多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合症 多囊卵巢综合征 【别名】 多囊卵巢疾病、Stein-Leventhal综合征 【概述】 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)或多囊卵巢疾病(polysystic ovarian disease)是因月经调节机制失常所致的一种综合征，1935年由Stein and Leventhal首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。典型的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为月经稀发或闭经，多毛，肥胖，不孕和卵巢增大及多囊。因为卵巢增大，多囊是临床诊断的重要依据，因此定名为多囊卵巢综合征。但越来越多的临床观察和研究结果发现，多囊卵巢可出现在很多疾病以及正常人中，如库欣综合征，先天性肾上腺增生症，部分卵巢或肾上腺肿瘤患者以及正常儿童，相反，有些具有典型的多囊卵巢综合征临床症状的患者，卵巢却正常大小，因此，尽管PCOS的病因仍不明，但大多数学者已不把卵巢增大作为诊断PCOS的必备条件。导致多囊卵巢的原因现在已经很清楚，只要不排卵持续一段时间就会引起多囊卵巢，有多少不排卵的原因，就有多少个多囊卵巢的原因，多囊卵巢只是一个体征，是由一系列病因和疾病引起的具有不同临床表现的持续不排卵的结果，而多囊卵巢综合征目前认为是月经调节功能紊乱引起的综合征，而不是中枢或局部的病变。因它的特征是持续不排卵和雄激素过多，而卵巢增大和多囊性变不是特异性的体征，因此，一些学者建议更名为雄激素过多性持续无排卵综合征(the syndrome of hyperandrogenic chronic anovulation，HCA)。 【病因与发病机制】 一、PCOS的病因 什么引起PCOS是长期困扰妇科医生的问题，尽管对PCOS进行了大量的研究，但原因仍不明。PCOS的两个重要特征是持续不排卵和雄激素过多，但它是起源于下丘脑或垂体还是卵巢仍未确定。无论PCOS的原因是什么，都与过多的雄激素有关。这种功能紊乱的细胞基础是颗粒细胞功能低下，FSH受体不足，而卵泡膜细胞活跃，颗粒细胞发育不良而卵泡膜细胞增生。 对PCOS患者是否存在促性腺激素的异常，研究的结果并不一致。近来，Berga等发现，无排卵患者有特异的促性腺激素的异常分泌，LH分泌过多和LH和游离a亚单位脉冲频率增加而FSH水平降低。过多的LH一方面可直接干扰和停止卵泡的发育和排卵，另一方面刺激卵巢产生雄烯二酮，过多的雄激素通过改变代谢或胰岛素的作用间接地干扰卵泡的发育，也可直接作用于卵巢影响卵泡的发育，此外，雄激素在周围转变成E0，使垂体对GnGH更敏感，LH更增加，持续无周期变化的雌激素(E)又负反馈抑制FSH使FSH不足，FSH的抑制还部分由于抑制素的作用，抑制素与卵泡液中雄激素/雌激素的比例呈正相关。 升高的LH可能由于下丘脑GnRH分泌过多，也可能是垂体对GnRH的敏感性增加。但相当多的资料表明GnRH分泌增加是前提，那么GnRH升高的原因又是什么,GnRH分泌过多可能原发于下丘脑也可能由其它因素控制。资料表明，GnRH的脉冲频率主要是由类固醇激素环境来决定的。在灵长类，孕酮是GnRH的内源性抑制剂，孕酮可降低LH的脉冲频率。PCOS患者促性腺激素的异常是类固醇激素分泌异常的结果，特别是雄激素过多，而不是原因。 Porcu等近来发现，不排卵的青少年有血中LH有明显24h节律变化，LH水平和振幅升高，随着发育成熟，有排卵的青少年血中LH 24h节律变化消失，而持续无排卵的青少年LH的24h节律变化仍持续存在，表明发育成熟停滞。这种LH升高和持续的节律变化类似PCOS。近来强调生长因子及其结合蛋白在PCOS发病机制中的作用。IGFS，IGFS结合蛋白及IGFS受体通过旁分泌和自分泌作用精细地调节类固醇的合成。体外实验证明，IGF-1对颗粒细胞芳香化酶有刺激作用，而上皮生长因子(EGF)有抑制作用，PCOS患者卵泡液中EGF较高而IGF-1降低。PCOS患者的卵泡液与闭锁的卵泡液相同，IGF-1结合蛋白浓度较高，限制了IGF-1和IGF-2的活性。也有人认为，高胰岛素引起IGF结合蛋白下降，游离IGF增加，在升高LH的作用下，雄激素的产生增加，加重了PCOS的症状。 近来的研究还发现PCOS患者卵巢内的卵泡远比正常人多，大量的窦卵泡产生的雌激素和抑制素负反馈抑制了FSH的分泌，使FSH不足，卵泡不能正常的发育。随着患者年龄的增长，卵巢内卵泡减少，PCOS患者可能恢复正常排卵或诱发排卵较易成功。 还有人认为，部分PCOS是由于X性连锁显性遗传所致。 二、PCOS的激素特点 雄激素，LH，E和17OH孕酮增高。PCOS可看成是高T和高雌激素(E)的综合征，0 部分患者有胰岛素增高和耐胰岛素现象。 (一)高雄激素 PCOS患者血中睾酮，雄烯二酮，DHA和DHAS水平增加，其中睾酮，雄烯二酮均来自卵巢，DHAS几乎完全由肾上腺产生，睾酮是卵巢雄激素的指标。PCOS的睾酮增高程度往往中等，一般为100~150ng/dl，低于正常值上限的2倍，如高于上限2.5倍应考虑基质卵泡膜细胞增生症或卵巢肿瘤。 (二)高雌激素 PCOS患者卵巢并未增加E的分泌，E相当早期卵泡期水平，总E量的增加是由于雄2 烯二酮在周围转化成E增加。尽管E和E的量不多，但它持续分泌而无波动，在月020 经开始需要它降低以解除对FSH抑制时它过高，而在月经中期需要它升高以刺激LH峰时它又过低。此外，由于性激素结合蛋白的减少，游离E的水平上升，虽然血清总E正常，但未与SHBG结合的游离的E和E增加，由于E增高，使垂体对GnRH的2020 敏感性增加，LH增加，由于E增加，又刺激子宫内膜，可引起内膜增生甚至子宫内0 膜癌。肥胖的PCOS病人，雄烯二酮在脂肪组织转化成雌酮量增加。 (三)LH分泌增加 LH的分泌增加是大多数PCOS的特点，LH可达月经中期峰值或绝经期水平，而FSH正常或偏低，LH/FSH的比例?3。FSH对E的负反馈十分敏感，低水平即能发挥抑制作用。而E对LH的影响随E的浓度和接触时间的不同而变化，低水平E抑制LH，而高水平则发挥使LH释放的正反馈作用，PCOS患者LH的升高可能是高E水平使垂0体前叶对GnRH的敏感性增加，使LH对E的正反馈反应过度。卵巢和肾上腺分泌的0 激素都可能发挥对LH的正反馈作用，因此，用地塞米松可降低LH的分泌。另外，LH过高还以由于GnRH的脉冲频率加快，使LH分泌的反应加大。此外，生物活性的LH和免疫活性的LH比例增大也可能是PCOS的特点之一。 (四)高胰岛素和耐胰岛素血症 高雄激素与高胰岛素和耐胰岛素密切相关，高胰岛素可引起高雄激素，而高雄激素 不能引起胰岛素异常。胰岛素通过与IGF-1受体结合，放大了LH的刺激作用，使膜细胞产生雄激素增加，同时通过抑制肝脏合成性激素结合球蛋白和IGF-1结合蛋白，使游离睾酮和IGF-1增加。引起肥胖，脂肪呈男性分布，高密度脂蛋白下降，因此，使高血压和心脏病危险性增加。 【病理】 一、病理 PCOS患者的卵巢可增大或正常。典型的多囊卵巢综合征表现为卵巢增大，表面白色珍珠样，表面积加倍，体积增加2.8倍，含有大小不等早期发育和闭锁的卵泡，始基卵泡的数量正常，生长和闭锁卵泡的数量加倍，每一卵巢可有20~100个囊状卵泡，膜增厚50%，皮质增厚1/3，皮质下基质增加5倍，基质增厚是由于膜细胞的增生，卵巢门细胞增生4倍。多年来，都误认为增厚的包膜是排卵的机械障碍，而目前认为它是慢性不排卵的结果，是卵巢功能紊乱的形态表现。 二、PCOS的病理生理 排卵周期的正常，必须下丘脑垂体卵巢轴功能正常。过去认为在这个轴中，垂体是维持周期正常的主要腺体，新的概念又认为下丘脑居主导地位，近10~15年的观点则认为月经周期复杂的变化是受将要排卵的卵泡所产生的类固醇激素和多肽控制的。卵泡的命运是排卵还是闭锁，是由卵泡本身颗粒细胞，芳香化酶的活性，雌激素(E)的水平，以及生长因子如胰岛素样生长因子(IGFS)，上皮样生长因子(EGF)，激活素(activin)，抑制素(inhibin)等的精细调节决定的。 排卵的基础是促性腺激素(GnH)，雌激素(E)，孕激素(P)顺序地发生周期性变化，失去这个周期性的波动即引起不排卵。青春期后，FSH和LH开始以脉冲的方式分泌，其频率和振幅随月经周期发生变化，并且与GnRH的频率一致。正常的月经周期是受GnRH脉冲频率和幅度控制的，影响GnRH的脉冲幅度和频率就会引起月经异常，而GnRH的脉冲又受双重儿茶酚胺系统的调节，其中，去甲肾上腺素发挥刺激作用，而多巴胺和5-羟色胺发挥抑制作用，儿茶酚胺系又受内源性鸦片类的调节，而类固醇激素对下丘脑的反馈作用就是通过内源性鸦片类和神经递质而发挥作用。因此，FSH和LH的振幅和频率的变化是卵巢类固醇激素周期变化对下丘脑和垂体前叶反馈调节的结果。而PCOS患者正是失去了正常的雌激素(E)和GnH的周期变化，而呈现一种“持续稳定”的恶性循环状态。 正常排卵月经周期，如未孕，黄体退化，雌激素(E)，孕激素(P)和抑制素下降至低水平，解除了对FSH的负反馈抑制，使得FSH上升，刺激一批卵泡发育，激活芳香化酶的活性，使优势卵泡的雄激素(T)环境转化为雌激素(E)占优势。而PCOS患者由于无排卵，雌激素(E)维持高水平，在卵泡早期雌激素(E)该下降时而未降至一定水平，对FSH的负反馈使FSH相对不足，相应的颗粒细胞发育和芳香化酶的活性均不足，因此，雄激素(T)转化成雌激素(E)不足，使得月经中期雌激素(E)未能达到足以诱发LH峰的高度，所以不能触发排卵。 但FSH又未被完全抑制，新卵泡不断发育，但均不能发育到成熟和排卵的阶段，这些小卵泡可持续数月，形成直径2~6mm大小不等甚至15mm的囊泡，被增生的卵泡膜细胞包围，在高LH的刺激下黄素化，因此，类固醇的产生相当高而恒定。随着一批老的卵泡的闭锁，又被新的一批卵泡所取代，如此反复，恶性循环。卵泡闭锁后，颗粒细胞退化，而卵泡膜细胞在高LH的刺激下增生，形成卵巢基质，睾酮和雄烯二酮生成增加，后者使外周血转化雌酮(E)增加，通过负反馈抑制FSH。高雄激素又抑制了性激素结合0 蛋白(SHBG)在肝脏的合成，使游离雄激素和雌激素增加。无排卵妇女SHBG可减少50,，游离T增加2倍。此外高雄激素又阻止E对颗粒细胞的刺激作用，阻止卵泡发2 育成熟，因此，雄激素增高是维持持续不排卵的稳定状态的主要原因，卵巢楔形切除使雄激素下降能恢复排卵，证明了卵巢雄激素升高是阻碍排卵的重要因素。 有人认为，PCOS患者卵泡的募集和窦卵泡的形成过程均正常，问题是优势卵泡的确定异常。 卵泡的成熟和类固醇产生的基本生理原则是自我增强和优势永存(self-enhancement and perpernation of dominance)，优势卵泡由于局部产生雌二醇(E)的旁分泌作用，增强了FSH对颗粒细胞的作用，越来越雌激素(E)2 化，另一方面，含有较多的雄激素的卵泡则颗粒细胞减少，卵泡膜细胞增加，使雄激素的产生进一步升高，最后导致闭锁。PCOS的原因是由于雄激素转变成雌激素(E)的缺陷导致雄激素产生过多。 【诊断要点】 诊断要点概述 诊断PCOS的标准并不统一，如严格按照超声检查结果来诊断PCOS和按照生化标准如LH或胰岛素水平升高来选择PCOS，两组人群明显地不同。过去一般都结合临床症状，双合诊，B超及放射检查卵巢增大，化验检查LH/FSH>3，雄激素升高等来诊断PCOS。目前有人认为，单凭临床表现即可诊断。关键在于将这一疾病理解成排卵功能反复被阻断或干扰。症状是由不排卵引起的，因此要有不排卵的证据，如BBT，黄体期孕酮水平，子宫内膜活检和超声检查。典型的病人是无排卵，不孕，月经不规则，闭经，但孕酮撤药试验阳性。如无男性化和多毛，无必要测雄激素。卵巢增大已不是决定性的特点，也不是诊断所必需。 LH/FSH比例升高支持PCOS的诊断，但不是诊断的必要标准，因20,~40,的患者没有LH升高，10,~20%患者并无LH/FSH的比例变化，因此，也不需要常规查LH/FSH的比例。相反，即使有以上异常而无临床表现者也不宜诊断PCOS。 临床表现 典型的临床表现为月经稀发或闭经，多毛，肥胖，不孕和卵巢增大及多囊。但临床表现差异很大。月经紊乱中，50,~55%闭经，多为继发闭经，闭经前常有月经稀发或过少，28%~30,不规则出血或月经过多。由于不排卵而引起不孕。男性化少见，70%的PCOS多毛，多毛不仅由于雄激素过高，而且也取决于毛囊对雄激素敏感性及种族特异性。东方人80,的PCOS无多毛，多毛常见于肥胖的无排卵患者。肥胖变化很大。虽无诊断价值，但体重愈重，雄激素水平愈高，肥胖特别是上身肥胖(腰臀之比,0.85)常伴有耐胰岛素和雄激素过多，肥胖和高胰岛素降低SHBG的水平，使游离雄激素和雌激素上升。此外，PCOS由于高雄激素还可表现为脱发，痤疮和黑棘皮症，在颈背，腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，但较少见。 持续不排卵除导致不孕，月经不调，闭经或功能失调性子宫出血，多毛，痤疮外，子宫内膜癌的危险增加3倍，因此，长期不排卵应行子宫内膜活检。乳腺癌的危险性增加3~4倍，心血管疾病，糖尿病和高胰岛素血症的发生率增加。 影像学检查 PCOS典型的B超表现为包膜增厚，皮质下囊肿，呈车轮状，基质密度增加。根据生化或临床标准诊断的无排卵妇女，75%有多囊卵巢，但在无高雄激素和不孕的正常排卵妇女中，B超检查25,卵巢有类似PCOS的表现，如果包括月经紊乱的妇女，比例可上升至76%，服避孕药的妇女中也有14%表现为多囊卵巢，相反，有典型的PCOS 临床症状和体征者，卵巢却可表现正常大小。显然，单纯B超异常而不伴有其他PCOS的症状不能诊断为PCOS。 PCOS的腹腔镜下的表现:典型的PCOS可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下可见很多卵泡，但无排卵的表现，无排卵斑，血体和黄体。穿刺卵泡可见清亮的卵泡液流出。 鉴别诊断 (一)闭经患者应与其他原因引起的闭经鉴别 PCOS引起的闭经是高雌激素闭经，孕激素撤药应该是阳性，如孕酮撤药阴性，提示低雌激素闭经，应测血中的性激素。如FSH高于正常，应考虑卵巢早衰。如FSH和LH正常或低于正常，应考虑垂体或下丘脑闭经。如PRL明显高于正常，应考虑高PRL血症，但应注意，PCOS患者因为高雌激素常伴有轻度的PRL升高，应与高PRL血症鉴别。Arnhold等还报道了由于LH受体基因的异常而引起的闭经，临床表现也类似PCOS。闭经，孕酮撤药阳性，无排卵，不孕，LH升高，LH/FSH增大。 (二)高雄激素应与卵巢男性化肿瘤或肾上腺增生或肿瘤鉴别 当血清睾酮,6.9nmol/L时，应考虑卵巢男性化肿瘤，B超检查可以鉴别，男性化肿瘤多为单侧，实性和进行性增大。当血清脱氢表雄酮,18.2μmol/L时，应与肾上腺增生或肿瘤鉴别，前者对ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验时抑制率,0.70，后者对这两项试验反应均不明显。 【治疗概述】 成功的治疗取决于改变FSH和雄激素的比例，用氯米芬的目的是增加FSH的水平，而卵巢楔形切除的结果是降低了雄激素，解除了对颗粒细胞的抑制作用，刺激芳香化酶的活性，使卵泡的微环境变成雌激素(E)占优势。由于PCOS是功能紊乱，因此，有自然排卵的可能性。但PCOS患者有高雌激素，患乳腺癌和子宫内膜癌的危险性增加，因此，必须治疗。 药物治疗 1(黄体酮治疗 如不要求妊娠，月经稀发和闭经患者，可每40~60天用安宫黄体酮10mg，1次/d，共5天，引起撤药出血一次，以防子宫内膜过度增生。 2(诱发排卵 如需要妊娠，可先用氯米芬诱发排卵，如无效可改用促性腺激素。闭经患者，先用孕酮撤药出血，然后再用诱发排卵药物，如孕酮撤药阴性，不应用氯米芬治疗。年龄较大的患者，用氯米芬前，最好先测血中的促性腺激素，如血中促性腺激素较高，直接用促性腺激素诱发排卵。值得注意的是，PCOS患者本身LH水平较高，用促性腺激素诱发排卵易引起OHSS，因此，最好用纯FSH而且剂量应偏低，同时，注意密切监测卵泡的发育。也可先用GnRHa降调垂体。再用FSH，以防OHSS的发生。详见诱发排卵章节。 3(抗雄激素治疗 如有明显的雄激素升高的症状和证据，在诱发排卵时，可从月经的第一天加用地塞米松0.5mg，每晚1次，夜间服药以抑制夜间的ACTH峰，连用15~20天。有明显多毛而不需要妊娠者，口服避孕药是一种简单和相对较安全的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，其雌激素成分使性激素结合球蛋白浓度增加，可降低游离睾酮的水平，孕激素可直接抑制雄激素的作用。如无效，可用安体舒通200mg/d，症状控制后改为维持量25~50mg/d。由于安体舒通有保钾的作用，应注意血钾浓度的变化。 4(肥胖患者减肥十分重要，可降低基础胰岛素水平，使高密度脂蛋白，SHBG，游离雄激素恢复正常。 手术治疗 1(腹腔镜下手术 对明显增大和多囊的卵巢，可在腹腔镜下多点穿刺卵泡，放出卵泡液，或热凝，电凝，激光穿刺卵巢，可起到与卵巢楔形切除同样的效果。据 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，激光治疗6个月后，56,达到妊娠。穿刺必须深达基质，以破坏小卵泡周围的有功能的卵泡膜细胞。术后也有粘连的可能，再次腹腔镜检查，20,有轻度粘连。此外，如卵巢破坏较严重可致过早绝经。 2(卵巢楔形切除 楔形切除后排卵率可达60,~70,，对耐氯米芬患者排卵率可达90,。但术后25,卵巢有粘连。由于诱发排卵药物的使用，行卵巢楔形切除的患者已愈来愈少，因为氯米芬治疗已有较高的排卵率，特别是促性腺激素广泛应用于临床后，对耐氯米芬的患者，促性腺激素也可取得明显的效果，因此，已很少用楔形切除来治疗PCOS。此外，PCOS是多种原因引起的月经调节功能失常，存在自然恢复的可能性。这一点也支持非手术治疗 录入人: 审核人: 最后修改人: