湖北省护士执业注册体格检查表

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湖北省护士执业注册体格检查表姓名性别出生年月身份证号联系电话工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打?) 精神病有?无? 癫痫病有?无? 癔症有?无? 严重的神经官能症有?无? 吸食、注射毒品史有?无? 严重的心脏病、心肌病有?无? 慢性肾炎有?无? 尿毒症有?无? 传染性疾病有?无? 影响肢体活动的神经系统疾病有?无? 血压 ? mmHg 心脏医师意见内科腹部器官呼吸系统神经系统其它签字身高体重医师意见皮肤颈部外科脊柱四肢关节签字肛门生殖器其它医师意见矫正左左裸眼视力色觉功能右视力右眼科眼底签字其它听力左耳米左耳米医师意见唇腭嗅觉耳鼻喉科签字耳鼻咽喉其它心电图检查医师签名: 胸部X线检查医师签名: 腹部B超检查医师签名: 化验单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 主检医生签字: 体检医院公章: 年月日

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