保险代理从业人员资格考试报名表
编号：□□□□——□□□□□□ （ 年 次）
姓名
性别
出生日期
民族
照
片
身份证件名称号码
学历
毕业学校
通讯地址
报名方式
个人
集体（注明拟属保险公司）
联系电话
邮编
本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委
员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。
申请人签名： 年 月 日
有
关
事
项
声
明
（一）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；
有（ ）， 无（ ）
（二）因欺诈等不诚信行为受到行政处罚未逾3年；
有（ ）， 无（ ）
（3） 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁止者，禁入期限仍未届满。
有（ ）， 无（ ）
申请人签名： 年 月 日
考点审核意见
经办人签字：
年 月 日
注：1、身份证明和学历证明复印件负载本表背面；2、报名编号前1—4位为机构统一代码，后5—10位为本次报名人员流水顺序号。
保险代理人民考汉考生资格审核表
（ 年 次）
编号：□□□□——□□□□□□
姓名
性别
出生年月
民族
照
片
身份证号
文化程度
毕业院校
邮政编码
拟属公司
居住地址
联系电话
公
司
审
核
经调查审核，考生身份证、户口簿原件与本人相符，真实有效。
录入员： 经办人： 复核人： 公司总经理：
民
委
意
见
兹证明 为 族
经办人：（盖章）
行
业
协
会
审
核
经办人： 复核人：
要求事项：
1、 提供本人身份证复印件和户口簿复印件（粘贴在本表背面）；
2、 填写项目必须真实准确、字迹清晰、不得涂改；
3、 请使用蓝黑笔填写；
4、 报名编号前4位为机构统一代码，后6位为本次报名人员流水顺序号（由各报名单位统一组织填写，并与上报数据盘编号一致）。
身份证、户口簿复印件（粘贴处）
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