谦斋脏腑辨证法则浅解——当代名医秦伯未辨证论治精华（11）

第30卷 第7期 2003年 7月 辽 宁 中 医 杂 志 LIAONING JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE M EDICINE VoI．30 No．7 Ju1．，2003 谦 斋 脏 腑 辨 证 法 则 浅 解 当代名医秦伯未辨证论治精华(11) 孙其新 (辽宁中医学院附属医院，辽宁 沈阳 110032) 关键词 ：辨证论治 ；脏腑辨证 ；秦伯未 中图分类号 ：R249．6 文献标识码 ：B 文章编号：1000—1719(2003)07—0527—03 5 肾 肾分 阴阳 ，功 能 是 统 一 的 ，且 多 出 现 相 对 的 偏 盛 偏 衰 。 肾 藏精 ，主作强 。 肾脏 对于 人 的精 力充 沛起 着积 极 作 用 。肾 虚则 脑转 、耳 呜 、腰 痛 、胫 酸 等 证 均 起 。 肾为 男 子 的 先 天 ，故 性 欲衰退 及 滑精 、精寒 、早 泄 ，都 从 肾脏 治 疗。 肾还 能 影 响其 它 脏 腑的功 能 ，出现水 不 生木 、水 不 克 火等证 。 5．1 肾精不 足 特征：眩晕、脑 鸣【”、耳 呜、耳聋【引、迷惑善忘【引、齿 浮动 摇 、腰酸 、背痛 【 、腿 弱 、足软 、阳 萎 、早 泄【 、小 儿五迟 【 。 基础 证 ：咽 干 、五 心烦 热 、遗 精等 肾阴虚 。 兼证 ：喘促 、呼多 吸少 等 肾不 纳气 。 按语 肾精 不足 等 于特 征 加基 础证 (肾阴虚 )加 兼证 (肾 不 纳 气) 精 虚 之证 ，多 由长期 遗 泄所 致 ，而 患有 遗 精 的人， 往 往 肾 阴亦虚 。故 肾 阴虚 为其 基础 证 。谦 斋认 为，肾精亏 虚 多 因先 天 发育 不 良、长期 遗 泄和 用 脑 过 度 所 致，而 用脑 过度 这 一点 ，是 一般 医 书所 不 逮 的，应 当引起 重视 。 从 谦 斋 归 纳 的精 虚证 状来 看 ，大 致分 为 3个 方 面 ：① 脑 力不 足 ，多 头眩脑 呜 、耳 呜、迷 惑善 忘、思 维迟 钝 ；② 主 骨 、作 强 的作 用 低 下 ．多 齿 浮动 摇、腰酸 、背痛 、腿 弱、足 软 ；③ 性 功 能衰退 ，多 阳 萎、早 泄等 。 一般认 为。阳萎 多 见 于 肾阳虚 。而 谦 斋 则 从 肾精 虚 辨 (亦从 肾阳虚辨 ，详 见“肾 阳 虚”条 文)，其 机 理何 在? 笔 者 认 为 ，阳萎 之证，阳虚不 能 亢奋 实 为重 要原 因，也是 临床上 常见 的一种 证候 ；但 肾精亏 乏 ，往 往精 液 亦少 而 导致 阳萎 。这 在 临 床 上 也 比较 多见 。 根 据 <内 经)人 年 40阴 气 自然 衰 退 的说 法，50岁 左右 的男 子 ，多 见 阳萎 。 而他 们 大 多 肾 阳不 虚，其 道 理就 在于 人 的 自然 衰 退很 少有 偏 寒 偏 热 的现 象 。 自然衰 老 是老 人 的常 态，多属 于 肾精 不 足 ，这 一 临床 现 象 也验 证 了 谦 斋“肾精 虚 者 多 阳萎 ”的基 本 观 点。 谦 斋 辫证 常 常 角度 新 颖 ，乍看起 来 令 人费解 ，但 仔细 品味 。却有 拨 云开 雾 之感 。 对 于 肾精 虚的 辨证技 巧 。笔 者 有两 点体 会 ：一是 肾精在 脑 力 、主 骨和 性功 能上 ，出现 了两方 面异 常证 状者 ，印 但见其 二 ，便 可 认 定 为 肾精 虚 ；一是 肾主 骨 的作 用 出 现 了两 个 异 常 证 状 者。 只要 但 见其 二，也可认 定为 肾精 虚 。为 什 么要 强调但 见 其 二 呢? 如 一般 多认为 。腰 酸 是 肾精 虚 的特征 。但 肾 阴虚、肾阳 虚 也可 见 。这样 看来 ，单 凭 一 个腰 酸证 状就 判 断为 肾精 虚。显 得不 充 分。也不 周 密。 只有 具备 了肾 主 骨 的 两个 证 状 、或 肾 精 的两 方面证 状者 ，判断 起 来 才 比较 稳 妥 而 有 力度 。 总 之 ． 辨证 是 有一 定客观 指 标 的，同时又 是 灵活 的。 5．2 肾 阴虚 特 征 ：眩晕 、耳 呜 、夜 间 咽 干 【 、腰 酸 膝 软 、足胫 无 力 、遗 精 、头 面轰 热 【 、颧 红 、五 心 烦 热 、盗 汗 、骨 蒸 潮 热 【3】、舌 光 无 苔 【zl。 基础证 ：温 邪恋 肺或 肝 血虚 内热。 按 语 肾 阴虚 等 于特 征 加 基 础 证 (温 邪 恋 肺 或 血 虚 内 热) 温邪 久恋 。肺 阴亏乏 ，常 常累及 肾阴 ；或肝 血 虚。血 虚 能 生 内热。日久 亦能 损及 阴分。 故 温邪 恋肺和 血 虚 内热 为其 基 础 证。 肾阴虚。堪 称 中 医 的难 解 之 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 一 般认 为。肾 阴 虚者 肾精亦 虚 ，可 是 肾阴 虚 多见 遗精 ，而 肾精 虚 反见 阳 萎。这 又 如 何 解释 ? 肾 阴虚 与 肾精 虚 到底 是 一种 什 么样 的关 系 ? 对 于 这 些 问题 ，笔者 试 作如 下 探 讨 ：① 肾 阴 虚 的证 候 组 成 ：肾阴 虚，往往 先 见眩 晕、咽 干 、腰 酸 ；进 一 步 头面 轰 热 、颧 红 、骨 蒸 潮 热 ；兼 见遗 精 、盗汗 等 阴虚 热扰 之象 。所 以。肾阴虚 作 为 一 个完 整 的证候 。应 当 由单 纯 的 肾 阴虚 (无 明 显 内热 现 象 )、内 热及 阴虚 热 抗等 3组证候 组 成。② 肾阴 虚 内热 的典 型特 征 ： 肾主五 液，为 汗、涕 、泪 、涎 、唾 ，如 咽 干就 是 明显 的例 子，其 特 点是 卧后 觉 燥。 如果 肾主 水 的功 能 与 肾 阳 温 煦 的作 用 失 去 平衡 ，就会 出现 内热现 象 。轻 者 头面 轰热。重则全 身 发 热，下 午体 温上 升．自觉从肌 骨之 间蒸 发。 至于 其 它脏腑 与 津 液 之 间的 关系 ，只 与局 部 津 液 有 关，而 它所 引起 的 内 热 也 是 局 部 的。如肺 津 不足 为 口渴、干 咳 ，其 内热 多 为 颧 红 、痰 内 带 血 等 。 肾阴 虚所产 生 的 内热，其 典 型性 就 在 于 发 热 是 全 身 的。 有 规律 ，即午 后 潮热 。③ 肾阴 虚 与 肾精 虚 的矛 盾 证 状 ：遗 精 与阳 萎，是截 然相 反 的证状 。 可是，肾阴虚 多见 遗精 ，而 肾精 虚 反见 阳萎 前 者 由于 阴 虚 热 扰 精 室，故 出现 遗 精 现 象 ．属 于性 功能 亢奋 ；后者 肾精亏 乏 ．往 往精 液亦 少 而导 致 阳萎 ，属 于性 功 能低 下。④ 肾 阴虚 与 肾精 虚 的相 同证 状 ：肾精 虚 ，多 见眩 晕 、耳晦 、腰 酸等 ，肾 阴虚 亦 见 这 些 证 状 。于 是 ，一 般 多 以为 肾阴‘虚 包含 肾精 虚 、肾 阴虚 者 肾精 亦 虚 。谦 斋 指 出，津 液亡 脱 ，在 津为 腠 理开 、汗大 泄 ，在 液为 身体 萎枯 ，毛 发 憔悴 ， 耳 呜、胫酸 。骨属 屈 伸 不利 u】。他 在这 里 已点 明 了津 液 亏 损 亦 能 出现 耳呜、胫 酸 、屈 伸不 利 。这样 看 来，肾阴虚 与 肾精 虚 尽 管这 些证 状相 同，但病 理 却各 异。 一 为 肾脏 阴 液 亏 乏。脑 与筋 骨失养 ；一 为精 亏 髓 脑 空 虚，脑 与筋 骨 疲 惫 。⑤ 肾 阴 虚 与 肾精 虚 的变化 趋 势 ：肾阴虚 ，多 由温 邪 恋肺 或 血虚 内 热发 展所致 ，经过 单 纯 的 肾 阴 虚 阶 段 ，进 一 步 演 变 为 阴 虚 内热。 所 以，从 肾阴虚 的形 成和 发展 过 程来 看，多 从热化 。 肾精 虚。 多 由性欲 不 节、长期 遗 泄所致 ，主 要表 现为 主 骨、脑 力 和 性 功 能 异 常。又 因精 与气 有 不 可 分 割 的 关 系，精 虚 者 气 亦 衰 。往 往 兼 见气 短、形寒 等 肾不_蚋 气 及 阳 虚现 象。 所 以。从 肾精 虚 的形 成和 转 归来 看，多从 寒 化 。为 什 么 肾 阴虚 多 从 热 化 、肾 精 虚 多从 寒化 ? 笔 者 揣 测，关键 在 于 肾精 是 命 火 的物 质 基 础 ，而 肾 阴有 制衡 命 火 的 阳热 作 用。 一 旦 二 者 功 能 失 职 。各 自就 会 向寒 、热 方 面 转化 。⑥ 肾 阴虚 与 肾精 虚 的方 药 对 比： 治 肾阴 多用 滋 液 养 阴，治 肾 精 多 用 厚 味 填 补。 前 者 偏 于 清 补，方如 六味地 黄丸 、大 补 阴丸 ，常 用 药 为 生 地、龟板 、鳖 甲、 天冬 、女 贞子、旱 莲草 、石斛 等 ；后 者偏 于 温补 。方 如 河 车大 造 丸 、七 宝美髯 丹 ．常用 药为 熟 地 、黄 精、桑螺 蛸 、菟丝 子 、沙 苑 蒺藜 、紫河 车、补 骨脂 等 (详 见 病 因十 四纲 辨 证用 药 )。 ⑦ 肾 阴虚 者 肾精 亦虚 的逻 辑 反 思 ：一 般 以为，肾阴 虚 者 肾精 亦 虚 的理 由，一 方 面 由于精 属 阴，故 肾精 虚亦属 肾阴虚 ：另 一方 面 收稿 日期 ：2003—03—08 作者简介：孙其新(1947一)，男，辽宁沈阳人，副主任医师。从事辨证论治的整理及虫类药临床应用。 · 527 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 辽 宁 中 医 杂 志 30卷 由于 肾阴虚 与 肾精 虚均 有 眩 晕、耳呜 、腰 酸等 相 同证 状 ，故 肾 阴虚包 括 肾精 虚。 笔者 认为 ，以 阴 阳属 性 而 言，则精 属 阴，气 属 阳 ；但从 中 医 辨 证 而 言，肾 精 虚 、肾 阴 虚 为 特 定 的 证 候， “精”不 等于“肾精虚”，“阴”不等 于“肾阴虚”，所 谓“肾精 虚 亦 属 肾阴 虚”的逻 辑 ．是站 不住 脚 的。 虽 然 肾阴 虚 与 肾精 虚 均 见 眩 晕、耳 鸣 、腰 酸等 相 同证 状，但其病 理却 各 异。 一 为 肾脏 阴液乏 乏．脑 与 筋 骨 失养 ；一为 精 亏 髓 脑 空 虚，脑 与 筋 骨疲 惫 。 所 以，不能 因为 两者 的 某些 证 状 相 同，就 因 此 而得 出 肾 阴 虚包 括 肾精 虚 ，其推理 也是不 充 分 的。笔者 曾在 病 因十 四 纲“内风 ”一 节 中，举 过“书 写痉 挛 症 ”验 案．该 病 人 患 有 书 写 痉 挛症 已经 3年 ，证 见 阳 萎、腰 酸、齿 浮 、尿 频 、便 溏、思 维 迟 钝 等 ，舌 嫩 红、苔 薄，脉 略带 弦象 ．重按不 足。 综 合分 析 ：病 人 一 无 阳亢 ；二无 阴虚 ；三无 热 盛。那 么，风 从何 来 ? 患者 有 明 显 的 肾精 亏损 见 证，还有 肾阳不足 的表现 。 由于 肾阳 虚可 以 累及 到肝 ，肝 阳虚 而 不 能养 筋 ．筋脉 失养 就 会 出现 震 动不 定 现 象。这 个病 例 ，尽 管 病机 是 火不 归水 ，虚 风 上扰 之风病 ，但 它反映 了肾精 虚 往 往 不 向 肾阴 方 面 转 化 ，而 向 肾 阳 方 面 发 展，出现 寒化 现象 。 在 临床上 ，肾阴虚 的病 人 比较 多见 ，常见 于各 科疾病 ，且往 往 肾精 不 虚 ；而 肾精 虚 的病 人就 比较 少 见． 它见于 遗精 患者 的后 期 ，或有 骨髓病 变的，且 往往 阴 虚不 显 。 这样 看来 。所谓“肾阴虚 者 肾精 亦 虚”的逻 辑 ，是 需要 我们 进 一 步反 思 的。⑧ 肾阴虚 与 肾精虚 的关 系：笔 者 以肾阴 虚 与 肾 精 虚 的矛 盾证 状(遗 精 与阳 萎)作 为切入 点，比较和 分 析 了二 者 的相 同证状 、变化 趋势 、选 方 用 药等 ，这 已经接 继到 了问题 的实质 。 肾精 虚。可 以是 肾阴虚 的或 然证 ，但不 是 必见 证 ；肾 阴虚 多从 热化 ，肾精 虚 多 从 寒 化 ；肾精 虚 往 往 不 直 接 向 肾阴 虚方 面 转化 。而 肾阴虚 有 时却 向 肾精 虚 方 面“逆 传 ”、成 为 肾 精 虚 的基础证 。 5．3 阴虚 发 热 特 征 ：头 面 轰 热 【 、颧 红 、五 心 烦热 【3】、盗 汗 、骨 蒸 潮 热 、 舌 红光 剥 Ll J。 共 征 ：心 烦 、舌 红 、脉 细数 。 基 础证 ：肾阴虚 。 按 语 阴虚 发 热等 于 特 征 加 共征 加 基 础 证 (肾 阴虚 ) 阴虚发 热亦 称虚 热，多起 于 肾阴虚 ，由于体 内阴 液亏 乏，难 以 秘 阳，则虚 热 内生 。虚 热。多在 阴虚 的基础 上 产 生 的，几 乎都 兼 有 肾阴虚 证状 ，所 以．也 可 以把 虚 热 看 成 是 肾阴 虚 的 继发 证 。而 单纯 的肾 阴虚，往往 不 具 有 明 显 的 内热表 现，这 是 肾 阴 虚病 理 演 变的 两个 不 同 阶段。 虚热 ，多指 阴 虚 发 热 ，而 血 虚发 热和 气虚 发 热 亦属 虚 热 范 围。 阴虚 发 热 与 血 虚 发 热相 似 ，血虚 发 热则小 有 烦 劳 即热 ，有 时 亦下午 发 热。轻者 身 不 发 热 ，但觉头 面轰 热，手 足 心 烦 热 汗 出 ；阴虚 发 热 多在 下 午 。自 觉 热在肌 骨之 问蒸发 而 出，并 有五 心烦 热，盗 汗 等。 5．4 虚火 上 炎 常 见特征 ：面热 、咽 痛 、齿 痛 、下肢 反 冷【4】。 偶见 特 征 ：面 红 、耳 鸣【21、目赤 、头 痛 【5】、口疮 、齿 衄 、咯 血 [2l。 共 征 ：上 热下 寒证 。 基 础证 ：肾 阴虚 或 阴虚 内热 。 按语 虚火 上 炎等于 特征 加 共征 加基 础证 (肾阴虚 或阴 虚 内热 ) 虚火 ，多起 于 肾 阴亏 乏 ，水 不 制火 ，火性 炎 上，出现 面 热、咽痛 、齿 痛 、目赤 、咯 血 等 冲 逆 现 象。 虚 火 与 实 火 有 些 相 似 ，均见 面 红、咽疼 、齿痛 、目赤 、齿 衄 、咯 血 等。 但 实火 其 势 急，多 为 红 、肿 、疼 痛 ，出 血 较 多 ；虚 火 其 势 缓 。多微 红 、微 肿 、微痛 ，出血较 少。 如 虚火 之咽 喉 证状，多微 痛 、微 有 红肿 ； 口疮 有 白斑 ，但色 淡 红 ；齿 衄 为睡 时牙 缝 渗 血 。牙 龈 不 肿 ；咯 血 为偶有 血 丝，或痰 带血 块等 。谦 斋指 出，虚 火 犯上 ，病位 在 肝 肾，尤 以 肾为主 ，证 见 面 红、目赤、咽痛 、不 眠 头痛 、下肢 反 冷 。 治宜 一方 面滋 养 下元 ，药用 ：生地 、白芍 、玄参 ；一 方 面 潜 降虚火 ，药用 石 决明 、牡 蛎 、龟 板 ；虚火甚 时，以少 量 内桂 引火 归 原 [5]。 5．5 浮 阳上 越 特 征 ；面 泛红 如妆 ，咽 喉微痛 、不 红不 肿 ，喘逆 头 汗【 、舌 · 528 · 尖红 L引、足胫 寒冷 2I。 共 征 ：上热 下寒 证 。 基 础证 ：肾 阳虚和 阴寒 内盛 。 按 语 浮 阳上越 等 于特 征加 共征 加 基础 证(肾阳 虚和 阴 寒 内盛 ) 浮 阳上越 ．多起 于 肾阳虚。 由于 肾阳衰 弱，阴 盛于 下。使微 弱 的阳 气浮越 于 上，即火 不 能藏 于原 位 而浮 游 ．亦 称 “火不 归原 ”。那 么，浮 阳上越 的主 因究竟 是 肾 阳衰 弱 呢? 还 是 阴寒 内盛? 阴寒 内盛是 从 肾阳虚 而 来，转 而成 为致 病 的因 素，引起 虚 阳上 浮 ，出现 下 真 寒 而上 假 热 的证 候 。 肾 阳 虚 是 疾 病 的原 始病 因，而 阴寒 是 继 发 的，并成 为 浮 阳上 越 的直 接 原 因．所 以应 以 阴寒 内盛 为主 因。 很 明显 ，如 果单 是 肾阳虚 ， 不 会有 上 热下 寒 的证 候。 浮 阳上越 的证状 比较 复 杂，这 一 方 面 由于 其病 因不是 一 个 ，而且 原 始 病 因又 不 是 主 因；另 一 方 面真假 寒 热错 杂，难 以辨 认。 浮 阳上 越 ，多见 面 红 、咽 痛 、舌 红等 上热 ，又 见足 胫 寒 冷，大便 泄泻、小便 清长 等 下 寒 。若 痰 饮 兼 见 喘逆 头 汗，亦 为 浮 阳 外越 现 象。 在 剖 析 寒 热真 假 时， 应细 心 辨别 。如舌 虽红 而 口不 涡．或 口渴 而不 欲饮 ，咽 虽痛 但 不 红不 肿等 。 舌尖 红 是谦 斋辨 认浮 阳 上越 的 眼 目。望 初 学者 留意。 近代 名 医程 门 雪在 ll缶证 中，凡 遇偏 头痛 见 头 热足 冷 或 头痛 子夜 尤甚 者 ，多辨 认 为 肾厥 头痛 ，每 每 用 玉 真 丸 (硫 黄 、· 生石 膏 、半 夏、硝石 )，往 往取 得 满 意效 果 。 肾厥 头 痛 则 发 于 子夜 ，或子 夜较 甚 ，头热足 冷 。其脉 浮 弦，而沉按 无 力 ，舌 淡 ， 是 辨证 的特 点【6】。 其病 机 为下 焦 肾脏 虚寒 ，浊 阴之 气 夹 浮 阳 上 逆所 致。 浮阳上越 。多 用 引火 归原 法 ；虚 火 上 炎，亦 用 引火 归原 法。那 么，引火 归原 的主要 适应 证 是什 么? 引火 归原 的用 药 基 本 特 点又 是什 么? 这 些问题 如摘 不 清 楚，就 仍然 存在 着 认 识 误 区。谦 斋 认 为，虚 火 上 炎，轻者 仅 见 面热 、咽痛 、目赤 等 上热 。初 用 滋 阴 降 火 ；效 果 不 显 时，进 一 步 酌 加 内桂 引 火 归 原【 】；虚 火甚 时，下 肢 反冷，以少 量 内桂 引火 归原 。笔 者 理 解 ，谦 斋 治疗 虚 火，分 为 三步 ：① 虚 火上 炎 轻证 ，仅 见上 热 ，用 滋阴 降火 ；⑦ 效 果 不 明 显 时，反 佐 内桂 引 火 归原 ；③ 虚 火甚 时，阴损 及 阳，下 肢 反 冷 ，以少 量 内桂 从 治。 前 者 用 肉桂 反 佐，则 是配 伍之 反 ，是 在 滋 阴降 火无效 的情况 下，从相 反 的角 度用 药来 增 加疗效 ，同 时又 可 防 止 寒凉 药过 用 伤 阳；后 者 用 内桂 反 治，则是 治 法 之反，是 与虚 火 的一 派热 象相 反，并针 对 下肢 反冷 而有 的放 矢 。 两者 同为 引火 归原 ，但 意 义 有 别，不 可 不知 。治疗 虚 火。为 什 么 独 用 内桂 引 火 归原 呢? 谦 斋 指 出。这 是 由于 在 温 阳 药 中，内桂 独 入 血 分 。它有 生血 的作 用 【 。笔 者分 析 ：虚 火 的根 本 原 因是 阴血 虚 ，用 内桂 既 能 照 顾 到 血虚 (内桂 生 血 )，又 能 同 气相 求，起 到 反 佐 、反 治 的 作 用。谦 斋认 为，浮 阳上越 ，轻 者 咽痛 ，不 红 不 肿 ，用 八 味 地 黄 丸 引火 归原 【2 ；重 则 面 红 如 妆 ，足 胫 寒 冷 ，系戴 阳证 ，急 用 白 通汤 回阳【 ；骨髓痨 夹 虚 阳上 扰，以地 黄 饮 子 温补 命 火【3】；痰 饮兼 喘逆头 汗，可 用 黑锡 丹破 寒 回阳L2 ；虚 阳上 浮 之水 肿 ，用 真 武汤温 阳利水 。 总之，浮阳 上越 ，用 引 火 归原 法 的基本 药 物为 熟地、附 子、内桂 、五 味 子⋯。 可 以看 出，同 是 浮 阳上 越， 轻重有别 ，兼证 各 异，或用 引火 归原 (八 味地 黄 丸、地 黄饮子 )， 或回阳逐寒 (白通 汤、黑 锡 丹 )，或 温 阳利 水 (真 武汤 )，或寒 热 并用(玉真丸 )，不但 治疗 手段 不 一样 ，目的也不 一样 。说 明 处 方用 药都有理 论指 导，不 能固执于 一端。 总 的来说 ，在 浮 阳上 越 的初 期，或轻证 用 引火 归原 ，在严 重 阶段用 回阳逐 寒。 笔者 认为 ，浮 阳上越 ，用 引 火 归原 属 于 正 治，是 常 法 ；虚 火上 炎。用 引火 归原 属 于反 佐 、反 治 ，是 变法。 所 以。作 为 正 治 的 引火 归 原 适应 证一 浮 阳上越。理 所 当然 应 当 成为 引火 归原 的主要 适 应证 。 引火 归原 的主 要适 应 证 明确 了，其 用 药 的基本 特 点 也 就好 理解 了。 药 以熟 地、附 子、内桂、五 味 子 为 主，熟地 、五 味 子补 肾阴而收敛 ，内桂 、附子 引 浮 火下 行 于 肾．使 命 火不 再上 行 ，上热 下寒诸 证 皆消。 其 中滋 阴的 药量 较 重 、作 为 基本 药。 温肾 的附子、内桂 作为 主药，佐 以收敛，方如 八 味地 黄丸 、地 黄 饮 子就 是这样 组成 的。推 而广 之，凡 是处 方 的基本 药、主 药和 收敛 药符合 这 一 特 点，就 可 用 于 引火 归原 。 否 则。方 如 白通 汤、黑锡 丹 、真 武汤 、玉真 丸等，均不 在此 列。 维普资讯 http://www.cqvip.com 7期 孙其新：谦斋脏腑辨证法则浅解 5，6 相 火 偏 旺 特征 ：耳 鸣 、梦 遗 、早 泄 、咽 干 、喉 痛 、腰 酸 L3l、面 热 足 冷⋯。 共征 ：上热 下寒 证 。 基础 证 ：肾阴 虚或 心火 旺 。 按语 相 火偏 旺等 于特 征 加共征 加 基础 证 (肾阴虚 或 心 火旺 ) 谦 斋 指 出，相 火有 二，一为 肝 胆之 火，一 为 命 门之 火。 生理 违 反正 常 时亦 能为 害 。 常见 肝 胆 火 升则 头胀 、狂 乱 、胸 胁苦 满 ；命 门 火逆 则梦 遗、耳 鸣、面 热足 冷 等⋯。 引起 相 火 偏 旺 的原 因。主要 由于 肾 阴虚 和 心 火 旺。 肾 阴虚 则 相 火 旺，出 现 梦遗 、耳 鸣、喉痛 、咽 干等 。心 火 动则 相 火 亦 动，动则 精 自 走 ，相 火扇 然 而起 。故 肾阴虚和 心 火 旺为其 基础 证 。 心 火 引 动的相 火 可兼 阴虚 。阴虚 引起 的相 火 亦 多 心 火 ，两者 不 能 绝 对分 开 。所 以分 别 来 说 ，前 者 偏 于 实 ，后 者 偏 于 虚 ；总 的 来 说 ，相 火偏 旺是 一个 本 虚 标 实证 。 相 火 与 肾精 虚、肾阴 虚 均 见耳 呜 ，这 如何 鉴 别，相 火 之 耳 鸣 近 于 实，肾精 虚 、肾阴 虚 之 耳呜属 于虚。 谦斋 鉴 别 耳呜 的经验 ：无论 耳 呜如 蝉 、如潮 、如 风等 ．用 手 按压 之 ，呜减者 属 虚，按 之如 故者 属 实。 笔者 注意 到，在 肾阴虚 辨证 中提 到 遗精 。而在相 火 辨证 中又 提 到 梦 遗， 如何 理 解? 遗精 ，包括 梦 遗和 滑精 。 肾阴 虚经 久，往 往 梦 遗、 滑精 互 见，说 明虚 实 夹杂 ，有 转化 的倾 向。而 相 火之 梦 遗，近 于实 火。相 火亦 见 面 热足 冷 ，其机 理何 在 ?笔 者为 此 思考 良 久，仍有 所 惑。初 步认 为 ，一方 面 由于相 火偏 旺则 肾 阴亦 虚， 阴虚 于 下而 下肢不 得 濡养 ，可 以足 冷 ；另 一 方 面，由于相 火偏 旺，火性 炎上 而 循经 上 扰 ，导 致相 火本 身 的阳 热 在 体 内上 下 分布不 匀 、上 多 下少 ，出现 面热 足冷 现 象。 总 的来说 ，相 火 之 面 热足 冷 的发 病 机理 ，应 当 以后 者为 主。 面热足 冷 与腰 酸 有 些相似 。腰 酸是 肾病 的特 征 ，不 仅 见于 肾精 虚，肾 阴虚 、肾阳 虚也 可见 ；面 热足 冷 亦 是 肾病 的特 征 ，不 仅 见 于相 火 旺，虚 火、浮 阳 也可 见。 只不 过 面 热足 冷 见 于这 3种 证 候 ，而腰 酸 可见 于 肾病 的各 种 证候 。这 些特 殊性 的规律 ，都 是前 人 的 临 床 经 验 ，应 当细 心 观 察 。 5．7 肾气不 固 特征 ：小 便 频 数 、夜 间 多尿 、小 便 余 沥 、小 便 失 禁 、或 遗 尿 、小便 夹 精 、滑 精E 。 共 征 ：倦 怠 、乏 力等 气虚 。 基 础证 ：肾精 不 足。 按 语 肾 气不 固等 于特 征 加 共征 加 基 础证 (肾精 虚 ) 肾气 不 固多起 于 肾精 不足 。 肾气 不固 则膀 胱 失约 。多见 小便 频数，小便 后 滴 沥不 禁，甚 则小便 失禁 。 肾气虚 则精 关不 固。 小便 后 流 出精 液 ，不 觉疼 痛 ，或滑 精。 5．8 肾 不 纳 气 特 征 ：气 逆 喘促 、呼多 吸少 【3】、汗出 、小 便 频 数 、或 小 便 不 禁⋯。 共 征 ：气 短 、乏力 等气 虚 。 基础证 ：肺 气 虚或 肾精 不 足。 按 语 肾不 纳 气等 于特征 加共征 加 基础 证 (肺 气 虚或 肾 精虚 ) 肾不 纳 气，常见 于咳 喘 经久 之肺 气虚 患者 ，肾精 虚 者 气亦 衰 ，故肺 气虚 和 肾精 不 足 为 其 基 础 证。 一 般 医 书 多 认 为，肾不 纳气 为 气短 喘促 ，而肺 气虚 亦见 气短 喘促 ，二者 有 何 区别 ?肺 气 虚是 呼 吸短促 ，呼 气、吸 气均 短 ，频 律 加 快 ；肾不 纳 气则 呼 气延长 ，吸 气 缩短 ，频 律 往往 不 快，也就 是说 。肾不 纳气 之 呼吸 ，既短 又 长，所谓 “气短”是 不 确 切 的。 谦 斋 也 从 不提 肾不纳 气 为 气短 ，望初 学者 留意 。 笔者 还 注 意到 ，关 于 肾不 纳 气辨 证，谦 斋 有个 明显 的特 点，认 为 肾不 纳 气和 肾 气 不 固往 往并 见 ，多表 现 为 气逆 喘促 ，呼多 呼少 ，同 时又 兼见 小 便 频数 、小 便 不禁 等 肾气 不 固。这 将启 发 笔者产 生一 种新 的 思路 ，详 见本 刊今 年 第 l1期 。 5．9 肾 阳虚 特 征 ：腰 冷 、背 冷【引、腰 背 冷【 、腰 背 酸 痛 B1、下 肢 畏 寒 J、足冷 ⋯；小便 清 长 ，或 小 便 不 利 、泄 泻 、或 便 秘 、二 便 不 禁 、或二 便 不通 ；阳萎 、阴囊 冷[8】、精冷 无 子[2l。 共征 ：畏寒 、四末 不温 等 阳虚 。 基 础证 ：脾 阳虚 或 肾气 虚 。 按语 肾 阳虚 等于 特征 加 共征 加 基础 证(脾 阳虚 或 肾气 虚) 肾阳 虚，常 见 于脾 虚水 肿 、痰 饮 经 久 之 患者 ，肾阳 虚 亦 多起 于 _肾气虚 ，故脾 阳 虚和 肾 气虚为 其 基础 证 。 肾阳虚 牵扯 面 广。证 状又 矛盾 复 杂，如全 盘托 出，常 令初’学者 发 蒙。 笔 者 思 考 多年 ，终 有 所悟 。现 将 肾阳虚 的证 状 ，简要分 为 4类 ：① 全 身证 状 ：畏 寒 、四末 不 温(见 共征 )；② 肾经循 行 部位 ：腰 冷、 背 痛 、下肢 畏寒 、足 冷 ；③ 二 便 异 常 ：小 便 清 长 、或 小 便 不 利 、 泄泻 、或便秘 、二便 不 禁、或 二便 不 通 ；④ 性 功 能 衰 弱 ：阳 萎 、 阴囊 冷 、精 冷 无子 。畏 寒 、肢 冷 ，亦 见 于 一 般 寒 证 ，确 诊 为 肾 阳 虚须 结合 肾阳虚 的特征 。 关于 肾 阳虚 的腰 背证 状，谦 斋 表 述有 4：腰冷 、背 冷 、腰 背冷 、腰 背 酸痛 。 腰 部 的表 现 。有 腰 酸 而不 痛 的 ，没有痛 而不 酸 的。 故轻则 腰 酸 ，重 则腰 痛 。腰 冷 ， 有 时往 往与 酸 、痛 同 时出 现。如 腰 冷痛 、腰 冷 酸 痛。 腰 酸、腰 痛 ，多见 于 肾精 虚 、肾 阴虚 和 肾阳 虚，是 肾病 的特 征 ，而腰 冷 是 肾阳虚 的特 征 。 对于 肾阳 虚 来说 ，腰 酸 、腰 ，|i虽不 如 腰 冷 的特 异性程 度 高 ，但在 没有 腰 冷 证 状 情 况 下．仍 有 一定 的 诊 断意 义。 笔者 还 注 意到 ，谍 斋 在 肾 阳 虚 辨 证 时，常 常提 及 脊 背证 状，俗 称 背冷 、背痛 、腰 背 冷 、腰 背 酸痛 ，这 是 为 什 么?初 步分 析 ，督脉 主一 身 之 阳，循 于脊 内，部 分 与 肾经 会 合 ，与 肾 命有 密切 关 系。 故谦 斋 特 别 看 重脊 背 证 状，即使 脊 背 不 冷 ． 而 见 酸痛，也 可认 定 为 肾阳 不足 。 需要 说 明 的是 ，这 里 所 说 的腰背 的 背，实 际上 是 背部 的脊 。 当脊 背与 腰连 在 一起 表 述 时，只能 说成 是腰 背冷 、腰 背 酸痛 ，若 说 成腰 脊 冷、腰 脊 酸痛 ， 那 就词 不 达 义 了。 肾阳 虚有 多方 面 的证 状 ，它们 之问 并 非有 主次 之别 。有 时l临床 但见 其 一，便 可认 证 。 肾阳虚 还 可 以 出 现 完 全相 反 的证 状，如 小便 清 长与 小便 不 利，泄泻与 便 秘 ，二 便 不 禁与 二 便 不 通 等 。 然 而 同 出 肾阳 虚 之病 理 ，其 病 机 不 同，证 状亦不 同。 如 肾阳虚 不 能约 柬 二便 ．则 二便 不 禁 ；相 反 地 肾气虚 寒 则 气化 不 及 ，亦能使 二便不 通 。 5．10 阳虚水 泛 特征 ：水 溢 肌 肤 ，全 身 浮 肿 、下 半 身 明 显 、小 便 短 少 、腰 冷 、腰背 酸痛 【3 ；水泛 为 痰 ，痰 饮 咳嗽 、气 喘 、甚 则 头 汗、足 冷 、 小便 频数 不 禁 L‘J。 共征 ：舌淡 胖 、苔 白腻 、脉 弦紧 等 阴寒 。 基础 证 ：脾 阳虚 。 按语 阳虚水 泛 等 于特 征 加共 征 加 基 础 证 (脾 阳 虚 ) 阳虚水 泛 ，多见 于脾 阳虚水肿 、痰 饮 经 久不 愈之 患者 ，故脾 阳 虚为其 基础 证 。命 门之 火，有 协 助 脾 阳温运 和 司膀 胱 气化 的 作 用。 水 湿停 留，本 应 从燥 湿和 通 利 小 便 来 直接 治疗 。但 由 于命 门 的功能 衰 弱 而 影响 脾 和 膀 胱 的功 能 ，致使 水 湿停 留， 溢 于肌肤 ，出现 全 身 浮 肿 、下 半 身 明显 、小 便 不 利 、腰 酸 等。 痰 饮 病多 见 于 老 年 人 ，特 别 怕 冷，精 神 疲 惫，活 动 后 即 觉 气 促 。痰 饮 轻者 咳 嗽 、气喘，甚 则 气急 喘促 、汗 出、足 冷 、小便 频 数等 。 阳虚水 泛 引起 的水 肿 是本 虚 标 实，水 泛为痰 所 致 的痰 饮 是 上 实下 虚。 很 明 显，如 果 单 是 脾 肾阳 虚 ，就不 会有 水 肿 和 痰 饮等 实 证。 参 考文 献 ： [1] 秦伯未 ．中医入门[M]．北京：人民卫生出版社，1963．29—83． 【2] 秦伯未．中医临证备要 [M]．北京 ：人民卫生出版社，1979．8— 216． [3] 秦伯未 ．谦斋 医学讲稿[M]．上海：上海科学技术出版社．1978． 1O一218． [4] 秦伯未 ．秦伯未医文集[M]．长沙：湖南科学技术出版社。1983． 83—234． [5] 王凤歧，吴大真，吴伯平．秦伯未治疗格律研究[J]．中国医药学 报，1988，3(6)：50． [6】 何时希，莫雪琴。程焕章．程门雪医案[M]．上海：上海科学技术 出版社，1982．102． 【7] 李英麟 ．谈谈 白血病 ．再生障碍性贫血及血小板减少性 紫癜的 辨证与治疗[J]．江苏中医，1963，(11)．7． [8] 秦伯未 ．金匮要略简释[M]．北京 ：人民卫生出版社．1963．24． 编辑：董克伟 · 529 · 维普资讯 http://www.cqvip.com