秦伯未论五脏辩证

f 一 =f ， [临床论著] 张 ，中 鑫 ， ，7 明中王杂葺 】997年苇 l期 秦伯未论肝辨证 辽宁中医 ⋯ 0032) 本同山 学 73 6 -(2I 辽宁中医附属医院(1l (日本同山吉备国再致学 ) 6 中医的理论以腑腑为核心，临床上辨证论 治，归根到底都是从脏腑出发。秦氏在脏腑辨证 方面．做了系统整理，又结合后世发展，提出许 多独到见解。《论肝病》、《脏腑发病及用药法则 提要》就属于这一类。遗憾的是 由于历史的原 因，他没能最后完成脏腑辩证理论。为了全面继 承他在这方面的中医理论，笔者将有关论述进 行整理。本篇正文及按语所列症状均出于原著， 望同道明察，现归纳如下： 肝藏皿，以血为体．以气为用，性主升发，宜 条达舒畅 若肝脏血亏，即引起供血器官缺血等 一 系列症状。如果谋虑不遂，情志不舒，肝脏不 能疏泄，便产生肝郁之症。肝在志为怒，努则伤 肝 ．发为肝气，肝火，不但本脏有病变，还往往影 响其他脏腑，如乘胃、克睥、侮肺、扰心、累肾等 等，出现各种各样的复杂症候。 1 肝血虚 常见特征：目眩，不耐烦劳，筋惕肉润，妇女 经少、经淡 经闭。 。 偶见特征：目干涩，视物模糊，雀盲，发脱， 头痛白眉梢上攻。 ，拘挛，膝屈伸不利“ 。 血虚共征：形瘦，面色不华，指甲少泽，舌质 淡，脉细[4]。 按语 肝血虚一特征+共征。这个症型结 构公式是笔者提出的。有了它，症型结构一日了 然，特别是在分析复杂症型的时候，可以化繁为 简，详情见后。秦氏在《脏腑发病及用药法则 中 指出：形瘦，舌质淡，面色不华常见于一般血虚 症，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉润 等肝症状的特征。提出特征概念，意义深刻，故 在此引用。一般血虚症简称共征，与特征相对 应。肝血虚牵涉面广，症状又比较复杂，如全盘 14 ’ 托出，常令人感到头绪纷繁，难于掌握 故笔者 将秦氏反复谈到的症状，归于常见症，偶尔提及 的症状，纳入偶见症。但偶见症不等于不重要。 目眩，不耐烦劳，筋惕肉润，是秦氏多次提 到的肝血虚特征。关于不耐烦劳，其表述的形式 有四种：不耐烦劳，不耐操劳，易疲劳和疲乏。疲 乏，多以为中气虚，为什么又见于肝血虚?这常 常使初学者迷惑不解 肝为罢极之本，肝主筋， 故肝血虚多见不耐烦劳等症。秦氏在《中豳临症 备要》中说：疲乏、浑身疲困、行动乏力，多属虚 症，宜气血双补，用八珍汤 但行动呼吸短促，偏 重在气；动时觉热．心悸汗出，偏重在血。笔者认 为，临床上多以为疲乏属于中气虚，实际上是一 种误解。上面引用的这段话 ，其中疲乏而见行动 呼吸短促，偏重在气，也不是指在中气虚。若是 指中气虚 ，补中益气就可以了，为什么还气血双 补?关于中气虚，秦氏常常换一种提法：精神疲 倦，四肢无力等。疲乏与无力是两个不同的意 思。疲乏多见酸、沉、胀、痛，或酸胀、或酸痛等， 表现不一。乏即是累，多在小劳后或工作到下午 及晚上出现，特别是下肢明显，有时不为休息所 缓解，俗称不解乏。中气虚症，由于食少便溏，从 而全身营养缺乏，面色萎黄，精神无法奋起，不 愿言语，行劝懒怠，四肢无力。也就是说，早晨醒 来就没劲。故疲乏从肝治疗，轻者偏重补血，重 者偏重补气}无力则从脾治疗，培补中气。肝血 虚可引起 目眩，不耐烦劳、消瘦 ，面色、指甲不 华，舌质淡、脉细等诸多主症，如何认识它们在 症型中的地位?正是针对这一实际问题，他提出 了特征概念，难题也就迎刃而解了。大慨秦氏的 辨证思路 ，抓住一两个特征，再具备两三个共 征，诊断就可以确定。是萎把握住特征，这也是 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床论著] 光 审匪杂志 l997主草l期 他反复强调的。 2 血虚发热 特征：小有烦劳即能引起低热，缺乏规律， 轻者身不发热，但觉头面轰热．手足心烦热出 汗 。 共征：胸中烦热，舌质红，咏细数。 基础症：目眩、不耐烦劳、消瘦、面色不华等 血虚症 。 按语 血虚发热一特征+共征+基础症、 肝血虚。血虚发热起于血虚，故肝血虚是其基础 症。血虚发热与阴虚发热相近，其特征为小有烦 劳即热，缺乏规律 ，有时亦下午发热，轻者身不 发热，但觉头面轰热，手足心烦热出汗，还见体 力疲乏异常 ，目眩，消瘦，面色不华等血症。阴虚 发热有规律 ，以下午为多 ，入夜逐渐降低，形体 赢瘦．五心烦热，骨蒸，盗汗等。 3 肝气虚 特征：意志萧索 ，胆怯善恐，卧不安．不耐 劳。或极度疲劳 ’，倏时头晕眼花无所见 ，胁 下一点痛不止，遗尿0“ 。 共征：气短，懈怠等气虚症“”。 基础症；多疑善虑，忧郁不欢，胸姆苦满等 肝郁症；目眩，消瘦，面色不华等血虚症。 按语 肝气虚=特征+共征+基础症、肝 部或肝血虚，气和血并重，更把气作为血的统 帅，这是中医生理上的一种认识方法。血液循行 脉内全身受其营养 ，气能改善血液的功能和帮 助血掖的正常运行，二者是构成人体正常生理 活动的重要因素。秦氏说，正常的肝气和肝阳是 使肝脏升发和条畅的一种能力，故也称作“用”。 假使气受到心理上、环境上的刺激，无论情志方 面的喜、怒、哀、乐，气候方面的冷、热，以及工作 方面的劳逸，都会影响到血。肝气虚多起于肝 部。肝郁症 ，先情志郁结，引起气郁，影响血行障 碍．成为血郁；气郁不舒，久则化热，热郁于内 不易发泄，耗气烁血，逐渐体力衰退成为气虚。 肝血虚亦能引起肝气虚。肝以血为体 ，气为用， 肝血不足，生气不强 ，肝气亦虚。故肝郁和肝血 虚是肝气虚的基础症。此外，疏气利气耗散太 过，也能造成肝气的功能损害．还与体质、大病 久病后有一定关系。 肝气虚的特征，在精神方面萎靡不振，意志 萧索，胆怯善恐，卧不安；体态方面不耐劳，甚则 极度疲劳，多见下肢酸软；见于局部，或者突然 头晕眼花无所见，或者虚甚者 ，胁下一点痛不 止，或者气虚则疏泄不禁而遗尿。懈怠一词，是 指懒散、松劲，与倦怠意思相近，在这里引申为 其它气虚症。秦氏在《神经衰弱》一节中谈到，肝 脏病变在神经衰弱中占着重要位置，肝病总的 表现可分为气和血两方面，在血多虚．在气有虚 有实，而以实证居多。他在谈慢性肝炎时叉说， 临床上遇到的肝炎大多有较长的病 史，而且也 有感到极度疲劳的，这决不能单从疏肝治疗 ，遇 到特殊情况 ，也能用黄芪、首乌、当归补肝。规律 有一般性和特殊性，不能只看到一般性而忽视 特殊性。他还进一步指出，气血不和，欲其流畅， 不宜用附子，只在峻补血气之内，加肉桂以为佐 使，固其入肝走血分，能助长生气，如十全大补 汤、人参养营汤之类。关于肝气虚，历来中医教 材书均未列症候，临床也颇少论及，对于此症又 怎样治疗，实是中医理论的空白。而在 6O年代． 秦氏就较系统地提出肝气虚的辨证治疗，至今 仍有指导意义。 4 肝阳虚 共征：四肢不 温，脉沉细 而迟。逐 渐 形 成。 。 基础症：懈怠不耐劳，忧郁胆怯等肝气虚 症；或兼见腰冷酸痛，畏寒，小便频数等肾阳虚 症 。 按语 肝阳虚一特征+共征+基础症、肝 气虚或肾阳虚。肝为藏血之脏，内寄相火为肝的 生发之气。肝阳虚多起于肝气虚，当辨认肝气虚 本症。肝阳虚还见于肾阳虚，因肾阳虚常累及 肝，导致肝阳亦虚，如骨髓痨即是。 笔者注意到，秦氏在论及肝阳症与肝阳虚 时，均有头疼麻术。初步分析，肝阳头痛，起于血 ‘ 1 5 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床论著] 明中呈杂吾 1997年苇1期 液不充、肝阳循经上扰，头痛偏重两侧，严重的 巅顶如有物重压，兼有麻木感。阳虚头痛，相火 不能温养头目而见头痛麻木．但不剧烈，得温轻 减。前者肝阳相对亢盛，所以用清滋柔镇；后者 肝阳本身虚弱，生气不强，必须在补体之中加入 温养。这和痰浊头痛与气虚头痛道理相近，可以 互参。头痛麻木，虽为肝阳虚的特征．但肝阳虚 初起或症状不典型时，也可以不出现。这时就必 须结合其基础的特征，如肝气虚的胆怯不耐劳， 肝血虚的目眩、筋惕肉润等症。总之，证是灵活 的，特征的意义不仅在于能确定它所归属的症 型，还能制约与之有关的其它症型。 5 肝寒直中 特征：头痛脑冷，少腹痛“ “”。 ． 共征：四肢厥冷，指甲青紫．脉沉弦或弦紧， 病来急骤 。 兼症：呕汪清挺粘沫．吐酸等胃气上逆症。 按语 肝寒直中一特征+共征+兼症、胃 气上逆。秦氏指出：四束不温常见于肾阳虚和一 般寒症。确诊为肝寒须与肝症状结合。厥阴头 痛，由肝经寒气上逆，头痛脑冷，畏风常欲禁被 而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，兼夹胃气上逆 而引起的呕吐清涎粘漾等。寒邪直中少腹，多见 少腹剧痛，肢冷，脉细，或吐清水酸水。胃气上逆 虽属兼症，但从侧面反映了该症的特点，也应重 视 。 6 肝郁 常见特征：多疑善虑，忧郁不欢，意志消沉， 胸胁满闷，妇女月经不调“ 。 偶见特征 ：头昏 ，痴呆，妇人小便频数， 量少窘急。 。 兼症 ：痞满，腹胀，大便不谓等脾胃不和症。 按语 肝部=特征+共征+兼症、脾胃不 和。肝郁的成囤，多为情志致病。由于性格内向， 沉默少言，多疑善虑，不便交流情感 ，情志郁积 而发病。还与思维方式有关，遇到困难和挫折， 不能正确对待 此外，受到意外事件的刺激一蹶 不振等，均可引起肝部。肝部，在气表现为闷闷 16 不乐．意志消沉，胸胁苦满，饮食呆钝 ；在血则增 胁痛如刺．肌肉消瘦，及妇女月经不调等。气郁 不舒，久则化热，出现急躁，忧愤，小便黄赤等， 甚则发热，或时寒时热，或心中不称意即觉浑身 轰热 面充血。热郁于内则耗气烁血，逐渐体力 衰退 ，出现潮热，盗汗，失眠，惊悸 ，妇女月经涩 少等虚劳证候。综合肝郁症的全部过程，其始在 气，继则及血，终乃成痨。但临床所说的肝郁，多 指气分病，兼见血虚，近于本虚标实。郁热及国 郁热转变成虚热，当 属肝热和血虚发热范围。肝 郁是作用不及，不能疏士，肝郁脾必郁，影响中 焦．出现痞满、腹胀、大便不调等脾胃症状。 7 肝气 常见特征：胸胁胀满作痛，步腹胀痛，先胀 后痛，时痛时止。 · 偶见特征：头胀，乳房胀痛，睾丸胀痛 ：。 兼症：胸闷太息，脘痞，腹胀，嗳噫，失气等 胃肠不和； 按语 肝气一特征+兼症。肝气病的形成， 多囤精神上经受刺激，肝脏气机不和出现横逆 现象，进一步影响到其他内脏。为什么同样受到 精神辩激，会有肝郁、肝气之别?秦氏早年说过 ， 性柔多肝部，性剐多肝气 肝气以作胀为特征， 先囤气机胀滞，然后作痛。故肝气病有胀而不痛 的，没有痛而不胀的。它们发病，多从本脏本经 部位开始，以两胁及少腹最为明显，然后循经扩 散，肝气横逆上及胸膺 ，下及前阴等处，再影响 胃肠。并囤气机郁滞使情志怫逆不畅+继发恼 怒，急躁等精神不安现象。笔者认为，肝气病是 囤精神刺激而生气，生气不等于恼怒。生气是不 快在心，恼怒是发泄于外，是肝火冲激上逆的特 征。肝气是囤气机郁滞，胸胁少腹胀痛而爱发脾 气，可以出现急躁、恼怒等，也可以不出现，故不 在主症之列。同样是恼怒，病因晴机却不同，也 应当注意。 8 肝热 特征：手足发热，目赤红肿。 ，胁痛而痛处 有热感，阴纵 ”。 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床论著] 屯 出匡杂舌 1997年苇1期 共征：烦闷．口干，口苦，小便黄赤等症 。 基础症：肝气或肝郁症。 按语 肝热=特征 共征+基础症、肝气 或肝郁。引起肝热的原因，有外感温邪传变的， 有因外邪伤肝和气郁化热的，当其化热内伏，或 有化火倾向而没有冲逆的时候，称为郁热或郁 火。肝热多见烦闷、口干口苦、手足发热、小便黄 赤等，无冲激上逆现象。有时见于局部热象，如 胁痛有热感，或目赤红肿及阴纵等。由于肝热特 征不明显，辨证时可以结合肝气等症状。 9 肝火 特征：头胀痛．昏沉觉热，头筋突起，耳鸣， 耳聋，多怒．狂乱 。 共征：面热，面红，口苦，口干，烦躁。 。 基础症：肝气或肝热症。 兼症：火能伤阴，伴咽干，大便秘结，小便短 赤；吞酸，口苦等胃不和症。 按语 肝火=特征+共征+基础症、肝气 或肝热+兼症、胃不和引起肝火的原因有肝脏 蕴热或由肝气转化，故其基础症状为肝热或肝 气症状。由于火性炎上，其症特点集中在头面多 见头胀痛，耳鸣，面热，面红等症。火能伤阴，营 血、津液受其消耗，往往伴见咽干，大便秘结小 便短赤等症。肝火冲逆无制可引动胃失和降，兼 见吞酸．口苦等症。还能影响其它内畦．出现更 多的病症。 l0 肝阳 特征：头晕偏头痛，目眩畏光，目眶痛．喜静 恶烦，严重的巅顶如有物重压，兼有麻木感” 。 基础症：肝热和肝血虚症。 兼症：泛漾恶等胃气不和症。 按语 肝阳一特征+基础症、肝热和肝血 虚+兼症、胃气不和。引起肝阳浮动的原因，一 是肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏，故肝 热和肝血虚是其发病的基础。肝热引起的肝阳 可兼血虚，血虚引起的肝阳亦多内热，两者不能 绝对分开。所以分别来说，前者偏于实，后者属 于虚；总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是 一 个虚证。它的主要症状：头痛偏重两侧．眩晕 亦更明显，目眶痛，眼皮酸重，怕见阳光．喜静恶 烦，睡眠不安，严重的巅顶如有物重压，兼有麻 木感。肝阳上扰，往往影响胃气和降，极易引起 呕恶。临床所见的肝阳症，大多由肝热、肝血虚 和胃气不和等症候构成的。把握住了病因病机， 即使很复杂的症状，也是多而不乱，不难识别。 u 肝风 ’ 特征：眩晕欲仆，手指蠕动，头、舌颤抖 全 身抽搐，甚至角弓反张 ”。 基础症：肝血虚和肾阴虚症 ： 兼症 ：易引起呕吐等胃气不和症。 按语 肝风一特征十基础症、肝血虚和肾 阴虚+兼症、胃不和。肝阳是血虚内热而阳浮的 一 种症候；肝风纯粹是一种虚象。不仅肝血虚而 且肾阴亦虚。由于阴血极虚而不能濡养空窍和 肢体，故出现震动不定现象，虽然与肝阳有共同 之处，实际上大有区别。肝阳仅见头晕目眩等视 觉浮动现象，肝风则见眩晕欲仆，手指蠕动，头、 舌颤动，全身抽搐，甚者角弓反张等震动现象。 前者浮动，后者震动。秦氏仅用浮震二字．就化 解了有史以来风阳混淆不分的局面，不愧为医 林高手。肝风还应当辨认血虚本症，如筋惕肉’ 瞒不耐烦劳，消瘦，面色不华，失眠等．以及深一 层的肾阴亏乏，水不涵木 ，腰膝酸软．潮热 ，盗 汗，两尺脉弱等 。中虚的患者更易引起呕恶等 症 12．肝阴虚 特征：头晕，目眩，目干涩，视力减退，目歧 视 。 。 共征：舌尖红无苔，或光如去膜猪腰者，脉 虚数。 基础症；肝血虚和肾阴虚症。 按语 肝阴虚一特征十共征+基础症、肝 血虚和肾阴虚。在《中医临症备要》一书中，有十 一 处提到肝阴，均是肝肾并提。其表述的形式有 四种：肝肾虚，肝肾阻亏．肾阴肝血不足和肝肾 阴血不足。因为血属阴，故血虚亦属阴虚范围， l7 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床论著] 光明中 杂志 1 997主第1增 统称肝肾阴亏。这一简捷表述方式，也是为了行 文方便。秦氏不单独提肝阴虚，其倾向是不言而 喻的。笔者理解，临床上没有孤立的肝阴虚症， 即使有，也是以肾阴虚存在为前提 它见于肾阴 虚不能养肝，肝血亦虚；或肝血虚累及肾，肾阴 亦虚。在此单列肝阴虚症型．有失秦氏本意，也 灾妥当。这实际上是变相讨论肝肾阴亏症型，望 读者留心。真阴虚只有一个，那就是肾阴虚，为 心烦、盗汗、手足心热、骨蒸潮热、遗精、腰酸、膝 胫无力等，当加以区别。从中可以看出，秦氏对 中医术语的理解和使用，十分严格而又细腻，其 精义也往往在于无字之中，这些都需要我们深 入理解，反复研究。 参 考 文 献 (1)寨伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技术 出版社 、1978：37 (2)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技术 出版社、]978：93 (3)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京：人民卫生出版 社 、1979：31 (4)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技术 出版社，1978：3 ‘5)吴大真 ．秦伯未医文集 ．长抄：湖南科学技术 出版钍 ，1983：77 (6)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技术 出版社，1978：19 (7)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ·上海：上海科学技术 出版社 ，1978：182 (8)秦伯未，等 ．医学见能 ．上海：上海科学技术 出版社，1 982；8 (9)秦伯未 ．中医临症备要 ．北京；人民卫生出版 社 ，1979：11 6 (1o)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京：人民卫生出 版社，1979：214 c1])秦伯未 ．谦斋 医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社，1978：94 (12)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社，]978：96 (13)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海 ：上海科学技 ● 18 术出版社，1 978：97 (14)秦伯未 ．中医l临症备要 ．上海：上海科学技 术出版社 ，1 979：36 (¨ )秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学 技 术出版社 ，1 978：1 85 (16)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社，1 978：97 (17)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海 ：上海科学技 术出版社 ，!：978：4 (18j秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社 ．1 978：98 (19)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社 ，1 978：202 (20)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京：人民卫生出 版社 ，1 978：1 92 (21)秦伯未 ．中医临症备要 ．北京：人民卫生出 版社 ，1979：211 (22)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社 ，1 978：94 (23)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版社．1978：4 (24)秦伯未．中医临症备要 ．北京：人民卫生出 版杜．1979{¨ 5 (25)秦伯未 ．中医临症备要 ．北京：人民卫生出 版杜，1979；166 (26)秦伯未．谦斋医学讲稿 ．上海：上海科学技 术出版杜，1 978：98 (27)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京：人民卫生出 版社．1979：27 (28)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京：人民卫生出 版社，1979：193 (29)秦伯未 ．谦斋医学讲稿 ．上海 ：上海科学技 术出版社，1978：95 (30)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京：人民卫生出 版社，1979：31 (31)李英躺 ．中医肝病理论在l临床上的应用 ．江 苏中医杂志．1 965：(5)：4 (32)秦伯未 ．中医l临症备要 ．北京 ：人民卫生出 版社，1979：34～37 (收稿日期：1996．6．17) 维普资讯 http://www.cqvip.com ．筛 落 氰扫 光明 秦伯未论心辨证 ． ． ． 型：兰 t 2． 辽宁中医附属医院 (110032) (日本罔山吉备国际大学716) 心生血．主藏神．心主火，火即心阳。为人 体生命活动的主宰。心脏血虚和阳气太亢、不 足，或受情志的刺激，或曰病邪的侵犯，均能影 响血液循环，致功能失常，出现心悸、惊惕、失 眠、健忘、喜哭失常，或谵语、神识昏迷等证。并 能影响其它脏腑的活动，使之发生紊乱。 1 心血虚 特征 心悸易惊，少气．健忘，失眠。【l’ 共征 形瘦，面色不华，舌质淡，脉细。 按语 心血虚=特征 +共征。心生血而藏 神．血虚而心失所养，神不宁舍，内心常有恐惧， 易于惊觉．闻响声或见异物即感心悸不定。秦 氏在<脏腑发病及甩药法则提要>中明确指出， 心血虚为面色不华，少气。笔者还注意到他在 其它文中反复提到心血虚为心悸气短。这样联 系起来看．少气即气短。临床多以为气短是气 虚见证，为什么秦氏从心血虚辨证?我们不妨 先看看他关于心病的一系列提法，答案也就清 楚了。心气虚为心慌气短；营行障碍为左胸痛。 不得息；心阳虚为心痛．胸阎；真心痛为大痛不 止，气闷室塞，不能言语。心主血脉，肺司呼吸， 心肺为君相之官，二者密切相关。这样看来．由 于心脏功能失调而引起的肺脏证状，已不仅仅 是一般意义上的兼证．而是心脏特征的组成部 分。笔者认为，心源性喘息常在夜间发作，西医 都从心脏着手，为什么中医不可以呢?中医不 但可以，而且早在西医投认识这病以前，中医就 是这样认识和治疗的。所以秦氏反复提示我 们，要注意因心病而同时出现的心肺证状特点。 为了牢记这一点，笔者把心悸少气称之为二联 证 。 健忘，亦为心血虚的特征。前人说，人之 神，宅于心，心之精．依于肾．而脑为元神之府， 精髓之海，实记性所凭也。故健忘轻者，责之于 心；重者，迷蒜善忘，多见老人糊涂忘事．归之于 肾。 2 血虚内热 特征 心悸易惊，轰热，手心热，虚汗。【2J’ 共征 胸中烦热，舌质红，脉多细数。 基础证 失眠健忘．面色不华等心血虚证。 按语 血虚内热=特征+共征+基础证· 心血虚 汗为心之液．血虚而内热扰．心液不能 敛藏出虚汗，其特点是，闻响声或见异物即感心 跳加速，并有轰热，头汗和手汗等证．脉搏多细 数，或呈不规律现象 由于心跳加速，并有轰 热，表现为悸而烦跳，有向上跃 出之势，病人常 叙述有跳到嗓跟的感觉。秦氏认为心脏以血为 体，以阳为用。笔者注意到，秦氏不提心阴虚， 其倾向是明显的。总之，血虚内热的心悸、轰 热、虚汗几乎是同时的。掌握了这一点，与其相 类似的证状如潮热、盗汗、自汗等就不难鉴别。 3 营行障碍 特征 左胸痛，不得息，牵及左肩与臂亦 痛，或手臂酸痛麻木。¨， 基础证 心血虚和心阳不足等证。 按语 营行障碍=特征+基础证·心血虚 和心阳不足 心生血而主脉。血液循行脉内周 流不息，须心血充盈，心阳鼓动有力。如果心血 不足，心阳衰微，便会使心脏功能失常，出现营 行障碍，多见左胸痛，不得息，牵及左肩臂亦痛。 瘀血内停和营行障碍不一样，它见于跌打损伤， 内脏出血而瘀血 内停的胸胁刺痛等，属于局部 现象，治疗以祛瘀为主。营行障碍是由于心脏 气血不和而出现的全身证状，应针对病因病机 11 上r， 寤 沦 牛 √， 一 ¨“ 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床论著] 光明中医杂志 1997年第2期 用药。秦氏主张在养血、扶阳的基础上活血，疼 痛比较频繁的，活血为主，佐以养血，用药多与 脏气相结合。换一个提法如心血瘀阻可不可以 呢?秦氏说，前人将心脏比作君主，周而认为心 不受邪，心不可疼，心受邪而出现疼痛时多死 亡。从中可以看出，秦氏是尊重中医传统理论 的，而中医术语的使用也是严格而有分寸的。 心与营是两个不等同的概念。关于心血瘀阻的 提法，人们不禁要问：心血瘀阻是心脏瘀阻还是 周围血脉褒阻了?心脏瘀阻时多死亡，讨论它 还有什么意义? 4 心气不足 特征 脉象细弱结代，¨)心悸心慌，气 短，( 或 胸 闷，( 或 太 息( ，多 汗，甚 则 胸 汗 ’- 。 共征 神疲，肢倦，乏力等气虚证。 基础证 形瘦，健忘，面色不华等心血虚 证 。 按语 心气不足 =特征+共征 +基础证· 心血虚 心以血为体。血虚而心气不强，鼓动 血脉无力，脉象细弱结代。气血运行不畅，神不 安藏，故见心慌心悸，是空虚而悸，有向下滑坠 之感，病人常说像坐电梯似的。这与血虚内热 的悸而烦跳、有向上跃出正相反。笔者认为，心 气不足的心慌气短，是稍有劳动，即心慌心悸， 行动呼吸短促，气短是客观的。而心血虚的心 悸气短，气短是自觉证状，多伴有动则觉热，汗 出等，应加以区别。再有，心气不足的气短，或 表现为胸闷，或表现为太息，三者意思相近，只 是由于看问题的角度不同罢了，均应引起重视。 多汗与自汗有别。自汗是无其他刺激因素而自 然汗出．主要是由于卫气不固，津液外泄。心气 不足的多汗是心虚不能敛液，常常由于活动、心 慌等因素引起．治以养心为主，不必固涩。甚则 胸部多汗，名为心汗，多见心气衰弱。 5 心阳衰弱 特征 轻则心慌心悸，重则左胸痛，牵及左 肩臂亦痛，胸闷【】”。进一步心阳衰竭，大痛不 止，气闷窒塞，不能言语．面青呼吸气冷，手足青 至节 。 共征 四末清冷，不耐寒冷，每逢阴雨、夜 间和冬季发作，脉或迟或紧。 基础证 心慌气短，脉细弱结代等心气不 足证 。 按语 心阳衰弱=特征+共征+基础证· 心气不足 心以血为体，阳为用。如果心阳衰 弱，便会使心脏功能出现障碍，血液循环不利， 轻则心慌心悸，重则疼痛。严重时心阳衰竭，大 痛不止，气闷窒塞，不能言语，面青呼吸气冷，手 足青至节，多致死亡。心气不足亦见心慌心悸， 与心阳虚弱的心慌心悸有何不同?笔者理解， 心气不足的心慌心悸，每与活动有关；心阳虚弱 的心慌与心悸，多在每逢阴雨，夜间及冬季发 作．便是心阳不足之明证，并有疼痛病史。 6 心火旺 特征 心烦，掌热．(”)，口舌糜腐生疮，(14 舌尖红刺，重舌。【】 共征 面红，口干．失眠多梦。 兼证 小便赤涩，尿血等小肠热证。 按语 心火旺=特征+共征+兼证·小肠 热 精神怫郁则心火动，心火内炽，扰及神明， 多见心烦、失眠、多梦、掌热。其华在面，开窍于 舌，故见舌尖红刺、面红，甚则口舌生疮。火邪 最易伤津动血烁阴，阴血津液损伤则火热必然 愈炽，故临床多虚实互见，须特别留意加以分 析。心与小肠相表里，心移热于小肠，小便赤 涩，尿血。 7 熟人心包 特征 舌尖红绛，烦躁，时有狂妄、谵 语【】 ，渐至撮空引线，循衣摸床等神昏证。(” 基础证 壮热，日晡更剧，口渴等中焦阳明 证 。 按语 热人心包=特征+基础证·中焦阳 明 外感证出现昏迷，多在伤寒或温病化热，邪 传心包．热入营分亦称邪陷心包。也有不循次 序，在上焦即见神昏证状者，称做逆传心包。热 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床论著] 光明中医杂志 1997年第2期 入心包，往往发生神昏证状。初见烦躁不安，舌 尖红绛，时有谵语，为昏迷前兆；渐至撮空引线， 循衣摸束等，已入昏迷。神识昏乱的表现，有阳 证和阴证，阳证多火邪，多系热入心包，阴证多 痰湿蒙蔽，常见于中风昏仆等证，由于伤寒或温 病化热，邪传心包。病邪婚根据地没有完全脱离 中焦。其基础证是中焦阳明证。故见壮热。日晡 更剧，口渴等证。 8 水气凌心 特征 心悸。胸闷，cl ，甚则胸膈窒塞，心 慌汗出‘ )。 基础证 水气停聚中焦或下焦证。 按语 水气凌心：特征+基础证·水气停 中焦或下焦 由于脾肾阳气不足，气化障碍，水 气停留体内，不能正常排泄，产生头眩，胸闷，小 便短少等水气证。水气上逆，停聚胸膈而阻碍 心阳，出现心悸，胸阎，重则胸膳窒塞，心慌汗 出。此证主要由于心阳不振。宜通阳利水，不须 安神。水气停聚中焦引起的，或有心下悸，头 眩，口渴不饮等证。肾脏寒水上逆，先有脐下 悸。再见胸闷。心悸，奔豚证即屑这一类。 9 心气不畅 特征 舌强语蹇，【2。 耳鸣怔忡【2”，胸闷太 息{ ， ，两臂挛急。(XX) 基础证 风痰，心气虚或心血虚证。 按语 心气不畅：特征+基础证·风痰、心 气虚或心血虚 心气不畅类似于肝气不舒，虚 证、实证都可以gf起。在清窍，舌强语蹇，是风 痰入络而心气不畅，多见于中风证；怔忡患者， 伴有耳鸣与心脏跳动相应，入夜更为清晰，妨碍 睡眠，为血虚而心气不畅。在胸膝，胸膈觉闷， 善太息，多见于心慌心悸患者。因心气不足而气 不畅通。在肢体，两臂挛急，见于心脏虚弱者往 往先心慌气短，胸闷窒塞，继而两臂挛急，必俟 心气渐畅，始渐舒展，治宜养血通脉。观秦氏治 疗，一方面对证治疗．宣通心气；一方面针对病 因病机，或化痰通络，或补气，或养血通脉等。 鉴于医著论及心气不畅少．故在此单列讨论。 参 考 文 献 1 奏伯未 ．谦斋医学讲稿．上海：上海科学技术出版 社；1978：6 、 2 秦伯未 ．金匮要略简释．北 京：人民卫 生出版社； 1963：23 3 秦伯未 ．谦斋医学讲稿，上海：上海科学技术出版 社 ；1978：6 4 秦伯未 ．谦斋医学讲稿。上海：上海辩学技术出版 杜；1978：6 5 秦伯未 ．谦斋医学讲稿．上海：上海科学技术出版 社；1978：6 6 秦伯未 ．中医临证备要，北京：人民卫生出版社； 1979：146 7 秦伯未 ．中医临证备要 北京：人民卫生出版社； 1979：113 8 秦伯未 ．中医临证备要。北京：人民卫生出版社； 1979 1舯 9 秦伯未 ．心绞痛诊冶一得．浙江中医杂卷；1981# (9387) 10 秦伯未 ．中医临证备要。北京 人民卫生出版社； 1979：114 ll 秦伯未 ．心绞痛诊治一得。浙江中医杂志i1981： (9387) l2 秦伯未 ．中医临证备要。北京 人民卫生出版社； t979：1l2 13 秦伯未等 ．秦伯未医文集。长沙：湖南科技出版 社 ；1983：214 l4 秦伯未 ．中医临证备要，北京：人民卫生出版社； 1979：68 15 秦伯未 ．谦斋医学讲稿．上海}上海科学技术出版 杜 ：1978：6 16 秦伯未 谦斋医学讲稿，上海：上海科学技术出版 社；1978：75 17 秦伯未 ．中医临证备要。北京：人民卫生出版社； 1979：157 18 秦伯未 ．中医临证备要．北京：人民卫生出版社； l979：184 19 秦伯未 ．谦斋医学讲稿。上海：上海科学技术出版 杜；1978：34 加 秦伯未 ．中医临证备要．北京：人民卫生出版社i l9 79：94 21 秦伯来 ．中医I临证备要，北京：人民卫生出版社l 维普资讯 http://www.cqvip.com 哆 。曰 [临床论著] 喑 蝣 饼 ．~2ff， 光明中医杂志 1997年第2期 1979：54 22 秦伯未 一 { 中医临证备要．北京：人 民卫生出敝社 1979：146 目 寒 证 治 河北省邢台市中医院 (054001) 目寒症为目内外端好，视力一般无减退，只 是病人自觉眼球发凉、寒冷怕风、酸困感、内昔 部似有一孔洞，有冷风吹入的感觉。指触患眼 与健眼温度无差异，一般常为双眼患病，亦有单 眼发病的。本症有时单独出现，有时与它病同 时发生，全身常伴有头晕、气短懒言、畏寒怕风、 肢体酸楚无力、喜温喜按、面色不华等症状，治 愈后一般不复发。 1 分型论治 1．1 气血双亏 多因产后或子宫肌瘤失血过 多，或久病不愈导致气血亏损，虚则生风，上犯 清窍。除见眼部共有的症状外，全身伴有面色 不华，头晕 目眩，倦怠乏力，饮食乏昧，妇女可见 月经不调，舌质淡苔薄白，脉细弱。治则：益气 养血，祛风通络。方用加味当归补血汤：黄芪 40g、当归、桂枝、川芎、熟地、防风、白芷各 lOg， 何首乌、干桑椹各 15g，羌活、芥穗各 5g。或I：1 服补中益气丸。如连某，女，34岁，武安县人， 1989年3月4日诊。自述去年吸宫两次．而经 常头晕目眩，肢体无力，近2个月自觉双眼怕风 畏冷，似有冷风由内昔角吹入眼内。诊见：右眼 视力 5．1，左眼 4．8，结膜无充血，角膜透明，眼 底无异常，舌质淡苔薄白，脉细。证属气血双 亏，风邪阻络，治宜益气养血，祛风通络，方用加 昧当归补血汤。服药 6荆，自觉双眼怕风畏冷 及冷风吹人眼内的感觉消失，头晕 目眩明显好 转，继原方去羌活、白芷、芥穗，加山药、杞果各 lOg，又进 6荆，双眼视力 5．2，自觉症状全除， 禽后观察2年，安然无恙。 1．2 脾胃虚寒 多因素体虚弱或饮食生冷，致 中焦虞寒，阴寒内盛，寒湿不化，浊阴上犯。除 l4 ． (收稿日期：1996．2．10) R ，7o 见眼部共有症状外．全身伴见有面色萎黄，胃痛 隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，进食痛减，呕吐酸水 或清水，神疲乏力或手足不温，舌淡苔白，脉迟 缓或虚弱。治则：温中健脾 祛风散寒。方用加 昧附子理中汤：干姜、党参、吴茉萸、白术、炙甘 草、白芷、玄胡各 log，附子、川芎、羌活各 6g。 如田某：女，58岁．邢台市人。1993年 5月 l7 日诊。自述患胃溃疡病 1O年，3个月前自觉双 眼视昏，寒冷怕风，左眼内皆部似有～孔洞，一 股冷风常由此孔吹入。诊见：双眼视力 4．8，双 眼外表(一)，裂隙灯下见晶状体密度增高，赤道 部楔形混浊，眼底(一)，舌质淡苔白，脉沉。指 触双眼球无凉感，伴见上腹部隐痛，喜温喜按。 证属脾胃虚寒，经脉郁滞，治宜温中散寒，祛风 疏络，方用加昧附子理中汤。服药6剂，左眼冷 风吹入感及双眼怕风寒冷消除，腹痛基本消除， 继服前方4剂，口服化障丸，点白内停眼水治疗 白内障。眼寒愈后未再发生。 1．3 肾阳虚衰 多因久病耗伤阳气，或生育不 节，房劳过度，久泄迁延不愈，以致肾阳亏损，命 门火衰；或因脾阳虚不能温养肾阳而致脾肾阳 虚。除见眼部共有症状外，全身伴有面色觥白， 精神萎靡，肢凉怕冷，腰膝酸困微痛，或见五更 泄，小便失禁或清长，舌质淡胖，脉沉迟。治则： 温补肾阳，疏经行气。方甩加昧肾气丸：熟地 2og，山药、山萸肉、泽泻、云苓、丹皮各 1og，白 芷、木瓜、海风藤各 15g，桂枝、炮附子、羌活、芥 穗各6g。如秦某，女，43岁，邢台市人，1992年 6月20日诊。自述 3年前息肾炎，经常腰酸困 乏，精神萎靡不振，近 1个月双眼球发凉怕风， 室内尚好，室外尤甚。诊见：双眼视力 5．0，外 l7) 维普资讯 http://www.cqvip.com 秦伯未论脾辨证 ． ⋯ 学 m 脾统血，．主运化，维持生命的力量主要是 营养，故脾被称为后天之本。倘脾的运化能力 不足，则食后作胀，引起肌肉消瘦，精神疲乏。 脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻， 出现胸闷呕恶，大便泄泻，肌肤浮胂。并能影 响其它脏腑的活动，多见脾胃不和、土不生金 及土克水等证。 1 脾虚 特征 不知饥饿，【l 食后嗳气频作， 食 后困倦思睡，【3 食后胀滞感即欲便，平时便 溏，或稍进油腻即大便不成形。¨】 基础证 食呆，消化不 良，脘腹胀满等胃 失和降。 按语 脾虚=特征+基础证·胃失和降 秦氏认为，脾虚即脾胃薄弱。脾和胃的功能不 同，但作用是统一的，故土虚上证往往并提。 病在脾而不在胃，则不知饥饿，食后暖气频作， 食后胀滞感即欲便，平时便溏，或稍进油腻即 大便不成形。饮食不节，先伤及胃，胃伤而后 脾病，脾病而胃同时受病，故脾虚多兼见食呆， 消化不良，脘瘦胀满等胃失和降。 2 脾虚血少 特征 面色萎黄；肤色黄而小便利，目不 发黄。(5·6) 共征 消瘦，眩晕，心悸等血虚证。 基础证 食少，便蒲等脾虚证。 按语 脾虚血少=特征 +共征 +基础证· 脾虚 脾虚，先见食欲不振，食后难化，大便溏 薄。日久营养缺乏，面色萎黄；或一身肤色黄 而小便利，目不发黄，常伴有消瘦、眩晕、心悸 等血虚证。前两节提到目眩心悸为肝心血虚 的特征，为何在此又说是血虚的共征?肤色萎 8 黄而小便利，目不发黄，伴有眩晕、心悸等，均 选 自原著。笔者理解，在这里 目眩、心悸是因 脾虚血少引起的。对于肝、心来说，仍然是特 征，说明已累及到肝、心；但对于脾虚血少来 说，目眩、心悸不是特征，只是一般意义的血虚 症状，故属于共征范畴。秦氏在其它文中又 说，血虚症状 以心、肝、脾三经为多。这样看 来，脾血虚已言在其_中了。笔者认为，秦氏只 是间接提及脾血虚，脾血虚的症状又少，常常 含于它证之中，与心肝血虚证比较，独立性相 对差一些。而脾虚血少与脾血虚意思相近，并 点明了病目病机及症状特点，便于掌握和应 用，故在此单列探讨。面色萎黄是由于脾虚而 引起的血少特征。那可不可称其为脾阴虚呢? 关于脾阴虚的争论，也是由来已久的。秦氏 说，中医以脾与胃为表里，两者一翻一阳，一升 一 降，性质不同 但作用是统一的。 并且惯常 把肠胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒 性归于脾。笔者认为，这是划分脾病、胃病的 原则a脾和胃，一阴一阳，与其相对应的，阴虚 只能有一个，阳虚也只能有一个。如果有两 个，其作用怎么能统一?脾和骨性质不同，胃 为阳土，热证较多，热又易伤津藏，临床亦称胄 阴虚。脾主中气，最易韫阻，损伤阳气，故多见 脾阳虚。笔者注意到，在秦氏论著里，没有脾 阴虚、胃陌鏖的提法 其倾向是显而易见的。 3 中气虚弱 ． 特征 中气不足为胸闷，自觉气短；[7· 大便额，或大便先干后稀，(’· 小便黄浊，有 粉样沉淀；老人脱肛。(“ 中气虚弱为神疲困 倦 懒言声低，四肢无力，自觉气短，甚则行动 喘促。 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床探讨】 光明中医杂志 1997年第3期 基础证 食少、便搪，面色萎黄等脾虚证。 按语 中气虚弱 =特征 +基础证·脾虚 笔者认为，秦氏关于中气不足和中气虚弱的提 法是有区别的。中气不足只见某一方面的功 能异常．初见虚象；中气虚为特定的证侯群，已 是虚证。由此可见用词的贴切。脾胃薄弱，往 往先见食少、便溏，从而营养缺乏，面色萎黄； 进一步少气．胸膈似闷非闷，四肢懒惰，不愿言 语，精神无法奋起。中气虚弱是在脾虚基础上 产生的，但脾虚不等于中气虚弱。中气虚弱的 特征是神疲困倦，懒言声低，自觉气短，甚至行 动啃促。 ’ 4 清阳不升 特征 痰湿见眩晕，头重胀痛，身重；气虚 见头痛昏沉有空洞感。(14,15) 。 基础证 胸闷，呕恶瘀挺，苔白厚粘腻等 痰湿证；少气无力，食欲不振，脉虚软等中气虚 弱证。 ‘ 按语 清阳不升 =特征 +基础证·痰温或 中气虚 痰湿中阻，阻碍清阳上升．出现眩晕， 头重胀痛；湿浊内阻，清阳不升，亦可见身重， 行动懒惰，同时伴有腌膈满闷、呕恶痰鞋、苔白 厚粘腻等痰湿证。久瘸或过度劳倦．中气不 足，清阳不升引起的头痛昏沉有空洞感，伴有 步气无力，食欲不振，脉象盘较。这种头帮与 痰湿中阻，阻遏清阳上升有根本上的区别，故 此用升补，彼用健中、化痰、利湿。 5 中气下陷 特征 行动喘促，脱肛．t 小腹坠胀 ． 大便溏泄不止，有时失禁遗裤．及妇科崩潺，白 带不断。㈨ 19】 基础证 懒息少气等中气虚弱证。 按语 中气下陷=特征+基础证·中气虚 中气虚弱证 多为神疲困倦，懒言声低，四肢 无力，自觉气短，甚则行动喘促。秦氏指出，中 气虚弱进一步发展，出现行动喘促，久泻不止， 方可认作中气下陷。笔者理解，行动喘促即是 中气虚的重证，又是中气下陷的特征。前面提 到老人脱肛是中气不足，这里又说脱肛，小腹 坠胀属于中气下陷，有何根据?秦氏说，老^ 脱肛，往往因大便困难，便后下坠，属于中气不 足；久泻久痢，亦能脱肛．见于中气下陷。 6 脾不娩血 特征 便血久不止，血色暗黑 及妇科崩 潺等证。( 0】 基础证 懒怠少气 行动疲乏；脉象虚细 等中气虚证。 兼证 面色不华，眩晕，心悸等血虚证。 按语 脾不统血=特征 +基础证·中气虚 +兼证、血虚 中气有提摄能力，因气虚而血 出不止，称为脾不统血，常见便血经久 止，血 色暗黑．及妇科崩漏等1正。气不摄血 根本由 于中气不足，多有懒怠少气，行动疲乏，脉象虚 细等气虚证。血出不止，兼面色不华、眩晕、心 悸等血虚证。 7 气虚发热 特征 子午之分发热，即下半1筻和上午常 见。t21) ‘ ： 共征 ．身热心颊等。． ‘ -。 ^ 基础证 中气虚和血虚。 、 按语 气虚发热=特征+共征+基础征· 中气虞和血虚 气虚发热的特点是在子午之 分为多，或仅见上午潮热，下午热退，恰恰与船 虚发热的时间相反。气虚发热多起子中气虚， 当见气虚本证，如神疲体困、懒言、饮食步味、 脉大无力等。秦氏反复指出，单纯的气虚不可 能引起发热，固气虚发热大多血分亦虚。治宣 甘温退热，血虚证状明显时，可在补 咿益气汤 基础上加重养血，用药如生熟地、白芍、丹参 等，既能达到养血日舳，l叉可帮助退热。 笔者 认为，这个阿题没人提过．应当很好研究。初 步分析，大概有两层意思。一是单纯的气虚不 可能引起发热， I起气虚发势的原 因不是一 个。二是气虚发热大多营血亦虚，以气虚为 主。在一般情况下，治宜甘温退热，用补中益 气汤。只有在血虚症状明显时，才照顾症状加 9 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床探讨] 光明中医杂志 1997年第3期 萤养血，但也不同于气血双补。如果气血两 虚，宜气血双补法如八珍汤。总之，治法必须 根据证侯，目标明确，用药才有分寸。为什么 气虚发热血分亦虚呢?笔者理解，气虚偏于 寒，单纯的气虚不可能引起发热。虚证发热， 亦称潮热，大多热能退清。根据阴虚则内热的 理论，阴血虚为虚证发热的常见原因。既然虚 证发热与血虚有直接关系，又为什么叫气虚发 热呢?从主证发热出现的时间来看，多在上 午，中医就认傲气虚、阳虚。上午潮热是个复 杂证状，原因不是一个。故秦氏才有“单纯的 气虚不可能引起发热，囡气虚发热大多血分亦 虚”的断言。气虚偏寒，是言其常；气虚发热， 是在特殊的条件下演变转化来的，是言其变。 在临床上不能看到一般性而忽视特殊性，也不 能强调特殊性而否定一般性。 秦氏又称气虚发热为阳虚发热，曾使笔者 迷惑不解。原来，他认为气虚发热兼见形寒、 恶风，‘方可称为阳虚发热 阳虚瑟风最怕门窟 隙风，怕冷得暖即消失。笔者理解，形寒恶风 是表寒虚证，卫气不充。秦氏在治疗卫气虚自 汗，汗后形寒等，自拟了补阳汤，方葑为人参、 黄芪、白术、五昧子。这样前后联系起来看，他 的阳虚发热即气虚发热兼见卫阳虚。 ‘廉斋医 学讲稿，是秦氏的晚年力作，集理论与经验之 太成，有许多内落需要反复理解，如心血虚少 气 就困惑了笔者十多年。秦氏在《调和营卫 退热》 节中，已经点瞪阳虚发势的要旨，详见 该文。 ’ 8 脾阳虚 特征 主脏在 胃，食后饱暖．多食不 化；c22)空腹胃痛，得食或温接缓解。主脏在 肠，大便水泄，完谷不化，腹痛缔绵隐隐，喜温 喜按，时轻时重。[2 痰饮，咳嗽痰多稀薄兼泡 沫，t,25~背心一片冰冷；水湿，肢体浮肿 脚 气。‘ - ’ 共征 畏冷喜暖，舌淡，质胖，天冷易发 作，病久。 · 10 基础证 中气虚弱证。 按语、脾阳虚；特征+共征+基础证·中 气虚弱 中医把肠胃病中热性、实性的病变属 ， 乎胃，虚性、寒性的归于脾。这样看来，中气虚 弱引起的胃痛，主赃虽在胃，但着重在脾，其特 征为痛时多在空腹，得食或温按缓解，伴有畏 冷喜暖，时轻时重，数年不愈，其病机属于脾胃 虚寒。脾阳虚弱，还可见食昏饱暖，消化不良 等证。虚证引起的大便水泄，完谷不化，腹痛 绵绵隐隐，喜温喜按，主脏在肠，但归于脾，其 病机属于脾阳虚弱。笔者认为，秦氏提出必须 先辨主脏，然后再从整体考虑即辨主脏的方 法 是秦氏脾胃论的一大特色。自(伤寒论)问 世以来，就有不成文的规定，把肠胃病中热性、 实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾，这是 脾胃病的划分原则。但由于没有相应的方法， 伴髓脾胃病划分原则也出现了脾胃肠相互替 代的新问题，如脾胃肠概念不清，症状不分等， 甚至出现指席为马的现象。 秦氏在临终前说 过，我有两个心愿没有完成，一是金元四家里 有宝藏可以挖掘，很想把它综合起来，去芜存 精⋯一-，去芜存耩，大概也含有这方面的意思。 秦氏就是针对这一实际问题，提出了辨主脏的 方法。首先从局部着手，在肯定病位的情况 下，然后从整体考虑，再次定位。这就从根本 上解决了脾胃病概念不统—的}可题．也解决了 长期以来关于胃阴虚与脾阴虚，脾阳虚与胃阳 虚的争论。脾主运化水湿，阳气亏乏，水湿停 留，出现疲饮、水湿等症。蔹饮病，多见老年 人，气候变化影哺最大．特别怕冷，精神疲惫， 活动后即觉气促，痰多咳嗽，随吐随生。脾虚 不运，水湿而停，肢体浮肿，腹胀，小便少，伴有 中气不足等证。或见脚气及足背肿，系脾阳不 摄，水湿下注所致。 9 轻麓湿阻 特征 胸闷，泛漾欲恶，舌苔自腻。(28’ 兼证 口淡，食皋等消化不良症。 按语 轻度湿阻=特征+兼证·消化不良 维普资讯 http://www.cqvip.com [临床探讨] 光明中医杂志 1997年第3期 秦氏认为，湿证 脾脏为主，但内湿多自饮 食不节得来，与胃有直接关系 并且湿证初起， 往往先见胃症状。因而治疗上脾胃并重。截 湿停胃，初见胸闷．泛游欲恶．舌苔白腻，影响 消化机能，出现口淡、食果等证。不论外感杂 病，经常伴见这些湿证，而且必须照顾。轻浅 的湿邪，既不需燥，叉不能利．譬如桌上镦尘． 只要拂而去之，治宜芳香化湿。 ， 10 中度湿阻 特征 胸脘痞闷，呕恶，身体困倦．舌苔厚 腻。c ) 兼证 口淡，食呆等消化不良证。 ． 按语 中度湿阻 =特征+兼证·消化不良 湿阻轻证进一步发展，湿浊停 胃盼证状 明 显，苔白腻变厚腻，胸闷扩展为胸脘痞闷．欲恶 转为呕吐，并出现了湿阻气机，身体困倦等证。 这时的湿证，既有轻湿在上的症状，治宜芳化； 又有湿浊在中的表现，治宜燥湿，=者结合．为 香燥化湿，除湿汤即平胃散加半夏、茯苓、藿 香，常用的化湿不能离开这一法贝 。 - l1 重度渥阻 特征 中脘痞闷，大便不实．苔滑粘腻 } 兼证 食呆．消化迟钝等消化不良证。 按语 重度湿阻：特征十兼证·消化不良 芳香化湿和进一步香燥化湿．都用于湿浊停 胃，苦温燥湿则偏在于脾。故见脘腹满闷，大 便不调，四肢沉困，舌苔白滑等寒湿在焉的硅 状，兼有食欲不振、食后饱闷、恶心暖气等消化 不良。胃湿和脾湿原是一种，因脾和胃韵性质 不同，根据脾 胃病 划分原其 胃湿多由湿浊暂 时郁遏，芳化宣通，郁滞即解；脾湿多由中阳虚 弱，不能健运，必须温化．所 以进一步可用桂 枝。用药只有与脏气结合，则疗效较速，这是 治疗中的一个关键。笔者认为，秦氏关于湿阻 的三个层次论述，是很精彩的。 12 中气滞 。 特征 脘痞、腹满(3”或脘腹胀满。(32’ 基础证 暖噫吞酸，大便不赛．舌苔白滑 _粘腻等脾湿；食少艰化、大便搪薄 面色萎黄等 脾虚证 。 一 。 按语 中气滞