扎实基本功在救治地震所致腹部伤中的重要性

扎实基本功在救治地震所致 腹部伤中的重要性 田伏洲 王瑞丰 刘科 骆助林 任建东 汶川大地震中，成都军区总医院在最初48 h内 收治的 1414名伤员中，明确腹部脏器伤共 31例，只 占2．3 。较其他地震报道的发生率为少。分析其 原因，可能是：①白天发生的地震，伤员弯腰逃生的 姿势对腹部有保护作用；②严重的腹部伤多已在现 场死亡，有机会能送人医院的为数不多。 地震中腹部损伤具有以下特点：①复合性：31 例腹部伤员中，有 30例合并有头面部及躯干四肢的 复合伤，医生的注意力往往集中在较显眼的头面部 及肢体创伤。②隐匿性：本组 31例腹部伤100 9／6为 闭合性损伤，有的甚至腹部看不到伤痕，加之伤后其 他部位的伤痛常常使伤员“忘记”诉说腹部的情况。 这些均为早期确诊带来极大的困难，更增加了漏诊、 误诊腹部伤的机会。③时限性：一般骨折只需要暂 时固定即可等候数小时甚至数天再作决定性处理， 但腹部伤，尤其是内脏破裂出血，哪怕多延迟几分钟 都会给伤员带来致命的危害，故快速检诊、快速处理 显得更为重要。以上腹部损伤的这些特点要求腹部 外科医生有熟练、扎实的基本功。 因当时艰苦的医疗环境，也要求医生基本技能 良好：①操场成为了上千伤病员的“大病房”，医生只 能跪在地上作检查治疗 ，医疗操作极不方便；②汽车 声、呻吟声、喊话声、临时发电机的轰鸣声，震耳欲 聋，大大影响医生听诊的质量；③吊在树枝上的电灯 由于电压不稳时隐时现，使医生的“视诊”大打折扣； ④医疗用房的受损、停电以及大型医疗设备本身的 损毁，使长期帮助医生的CT、磁共振、彩色超声等 “得力助手”突然丧失；⑤被震坏的实验室仪器所提 供的数据不知道是否还能准确反映伤员的病情；⑥ 仅有的两台野战手术车，大量病人在排队等待，只有 确诊最危重的伤员才能优先进入，而且每例手术时 I)()I：10．3969／j．issn．1003—5591．201 1．05．002 作者单位：61 0083 成都军区总医院全军普通外科中心 生 丝鲞第 5期 Fu Bu Wai Ke，Oct．2011，V．0l_24，No．5 · 专 家 笔 谈 · 间不能太长⋯⋯这 1400多名伤员是同时受伤，突然 涌入医院，就如同激烈战争后大批伤员一样。如何 从他们中间寻找出隐匿的腹部伤，并即时给予外科 治疗这是对普外医生严峻的考验!面对这些困难， 唯一能帮助医生的就是平时练就的基本功!我们提 出的指标是，出血性腹部创伤应在人院后 1 h内确 诊，穿孔伤4 h内确诊。确诊后应手术的，应在半小 时内上台手术，探查阳性率大于90 。不该手术的 应保守观察，每天评估一次手术指征。 有哪些基本功在大地震中发挥了作用呢? 1．视、触、叩、听基本功：这是各科医生最基本的 基本功，在地震的恶劣环境中更加突显其重要性，尤 其是腹部触诊，千万不能忽视这一个“触”字!比如， 粗心的触诊只能 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 “全腹有压痛”，而如果进行精 细触诊，即按照腹部体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的九个象限进行反复对比， 往往可以找到一处压痛最重的区域，而这个区域就 是穿孑L或出血最早发生的部位。即使伤者历经数小 时或数天后已经形成了弥漫性腹膜炎，确实有全腹 压痛，但这种“原发灶优势”现象仍然明显，它对判断 原发灶的部位和具体脏器、选择切口位置、缩短探查 时间及减少漏诊均有极其重要的价值。 2．腹腔穿刺基本功：近 1()余年来，由于大型医 疗设备的普及，腹腔穿刺逐渐受到“冷落”，这种看似 简单的小技术，若不经过认真培训，也容易发生错 误。最常见的错误是有液体却抽不出来，得出危险 的“平安”结果，使病人延误手术时机。多年前，笔者 曾观察 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 过我科 5年以下住院医生的腹腔穿刺成 绩：在手术证实腹腔内液体量为 500～1000 ml的46 例病人中，上述医生共有 74人次对其进行过“认真 的”腹 腔穿刺，结果 仅 52例 次成功 (70．3 )。 500 ml以上的腹腔积液，徒手穿刺 阳性率应该为 100 9／6 1并不需要彩色超声引导。为此，我们编写 了“急腹症腹腔穿刺技巧”教材，制成多媒体幻灯，反 复讲解，并利用腹壁模型及动物腹壁进行操作训练， 腹部外科 2011年第 24卷第 5期 Fu BuWaiKe，Oct．2011，Vo1．24，No．5 ·263 · 年轻医生利用腹腔穿刺诊断急腹症的意识得以加 强，一次成功率在95 9／6以上。在汶川大地震中，这 一 技术的威力得到了充分发挥。·本组31例经手术 治愈的腹部伤，就是通过上述检诊技术从1080例需 要普外医生过目的伤员中，逐一检诊出来的，分检时 间均未超过我们自己提出的上述指标。在 31例中， 经腹腔穿刺确定应该紧急开腹者 19例，1例送诊时 间较晚的肝破裂术前已经测不到血压，最终死亡，病 死率为5．55 ；1例手术探查未见损伤而关腹，阴 性探查率为5．26 。而据文献报告，美军在越南战 争中的阴性探查率为9．8 。本组包括探查阴性在 内的 18例手术病人均顺利康复。经腹腔穿刺明确 可以保守观察者 14例，经过多次穿刺前后对比及其 他生理指标的观察，证明确实无需开腹治疗，全部避 免了错误开腹，其中腹膜后及肠系膜血肿 7例，胃肠 挫伤 2例，腹部伤合并应激性溃疡 5例，最终经保守 治愈。 3．剖腹探查基本功：明确手术指征后，正确而有 效的手术是决定伤员命运的关键，而地震情况下手 术，更要求医生有扎实的外科基本功，在平时长期处 理腹部伤，不断总结经验的基础上，我们多年来在野 战应急轮训班上也对腹部伤的急救手术进行了强化 训练，分别提出了针对出血和穿孔的五句话要领。 (1)处理出血的五句话要领 ：①血块追踪，顺 藤摸瓜 ：即开腹后虽然到处出血，但寻找血块最多 处 ，往往就是出血原发灶所在之处。②清除凝血， “火力侦察”：即吸尽周边血水，找到血块最集中 处，dx,L"清除之，此时由于低血压而出血停止，千 万不要胡乱翻动，更不能用器械胡乱钳夹，以免造 成人为的“渗血假象”，可以用注射器，抽温盐水高 压冲洗创面，这时小的血痂冲走后即可见真正的 原发出血灶的“死灰复燃”。③快速指压，缓慢钳 夹 ：迅速先用手指压迫，再慢慢地小心钳夹出血 点，防止乱夹乱缝。④明确视野，准确缝扎 ：即在 良好的视野下，严密的缝扎好出血部位。⑤麻醉 配合 ，稳住血压：即台上操作时要与台下麻醉师配 合好 ，万一血压下降，台上应用手指临时压迫止 血，停止其他操作，台下采取扩容升压，待血压回 升后再恢复手术操作。如血压再次下降，则需再 次指压 ，暂停手术。有时要反复几个 回合才能完 成手术 ，每次伤者低压时间不得超过15 rain。 (2)处理穿孔的五句话要领：①判断部位，切 口 直达：即上台前通过上述“原发灶优势”现象，判断好 穿孔的大概部位，以便决定切口部位，防止两者相距 太远。②脓苔追踪，顺藤摸瓜：即脓苔最多处，常为 穿孔原发灶。③逐一探查，暂时钳夹：发现穿孔不急 于修补，先用止血钳夹闭穿孔处，暂时阻止胃肠液外 漏，再继续寻找所有穿孔或出血点。④补、切、造瘘， 酌情选拔：即单个小肠穿孔可以修补，大片坏死或小 段内多发穿孔可以切除，结肠穿孔则多需造瘘，要 “选拔”出最佳方式加以处理，既要有效，又要节省时 间。⑤大量冲洗，引流观察：即对腹腔的污染物，一 定要大量盐水冲洗，水量至少应在10 000 ml以上， 使最后的全腹冲洗液完全为清亮的盐水。这是防止 术后脓肿或全身感染的关键。最后在原发灶处置双 套管引流，尤其是结肠穿孔，需要放置10 d以上。 通过上述基本处理，本组 19例经手术抢救的腹 部伤，除 1例因向后方医院送诊太晚而死亡外，其余 18例均顺利恢复，仅 1例结肠穿孔者发生引流口切 口感染。救治过程说明，尽管大医院现代化设备齐 全，但对医生基本功的培训，还应象训练战士“野外 求生能力”一样，培养年轻医生在恶劣环境下救治伤 员的基本功。 (收稿 日期：2011—06—24) 本刊2012年各期重点 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 预告 第 1期：腹部外科再手术+并发症。第2期：微创技术在肝脏外科中应用+血管外科。第3期：肝脏良性疾病。第 4期： 门静脉高压症的外科治疗。第 5期：胆道损伤+内分泌外科。第 6期：腹部外科的基本问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 本刊为双月刊，逢双月 22日出版，作者拟投以上专题，请提前 4个月投稿。 《腹部外科》编辑部