成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）

版)20o6年 12月第 27卷第 12期总第 323 ·治疗指南· 成人严重感染与感染性休克 血流动力学监测与支持指南(草案) 中华医学会重症医学分会 2006年 10月 工作小组成员(按姓氏笔划) 于凯江 马晓春 刘大为 许 媛 安友仲 汤耀卿 邱海渡 严 静 管向东 中圈分类号：R441．9 文献标识码：A 文章编号：1002—0772(2006)12—0020—09 严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克 (septic shock)和多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunetion syn drolne MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡原 因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点r1-2]。在美国。每 年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺 癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20％～63％， 和急性心肌梗死的院外病死率相近。且患病率以每年 1．5％的 比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93 万和 110万[卜2l。美国每年的相关治疗费用大约为 167亿美 元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元l2 J。在全球 范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐 年增加，全球每年有 1 800万人发生严重感染，每天大约有1 400 人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估 计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的 增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的 应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。 严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并 导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支持目标 的实现更为困难。因此，血流动力学的监测与 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 并根据血流 动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。显然，治疗 效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的 目标和治疗终点以评价当前干预的效果【4-5j。 为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流 动力学监测与支持的时机、 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 与目标有一个全面、系统的认 识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织 相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定以下 《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》(草 案)。推荐意见采用循证医学的方法，推荐级别依据见表 1。 1 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻 力下降同时伴有心输出量正常或增加[6-7 J，肺循环阻力通常略 有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力 学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严 重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制l 8_，可表现为心室 射血分数下降，心肌顺应性下降。 20 衰 1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 c 仅有 II级研究结果支持 D 至少有 1项 III级研究结果支持 E 仅有 Iv级或v级研究结果支持 研究文献的分级 ． 大样本、随机研究 ，结论确定，假阳性或假阴性错误的风 ’ 险较低 一 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和／或假阴性错 “ 误的风险较高 III 非随机，同期对照研究 Iv 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血 管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。在感染 性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循 环系统的低容量状态。经过容量补充后，血流动力学则表现为 高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高 流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点 9。 感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布 性休克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克 氧输送减少的特点有明确的不同。 严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。微 循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始 终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管 通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管 密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。这些改变直 接导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发 展过程中起着关键作用[10J。同时，炎症反应导致的线粒体功能 障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响l11-1 2l。这些改变的 共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重。加速了休克 的发展。 推荐意见 1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学 特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。(E级) Medicine andWnnosophy(CIinical DecisionMaking F0 Edition)。Dec 2006．Vo1．27。№．12·Total№．323 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学与哲学(临床决策论坛版)2006年12月第27卷第12期总第323期 2 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床 过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够 更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断，人们做了大 量的工作，并不断形成新的共识。 1991年8月美国胸科医师学会( CP)和重症医学会(sc— CM)联席会议对全身炎症反应综合征(sII坞)规定了明确的定义 和诊断标准[13]：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性 炎性反应。这些损伤可以是感染。也可以是非感染性损伤，如严 重创伤、烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表 现。可以认为有这种反应的存在：(I)体温>38℃或<36℃；(2) 心率 >90次／min；(3)呼吸频率 >2O次／min，或 P~C02< 32mmHg(1mmHg=0．133kPa)；(4)血白细胞>12 000／mm ，<4 oo0 ，或幼稚型细胞>10％。会议同时指出，由致病微生物 所引起的SIRS为全身性感染(Sepsis)；严重感染是指全身性感 染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可 以被认为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：(1)临床上有 明确的感染；(2)有SIRS的存在；(3)收缩压低于90mm~ 或较 原基础值下降的幅度超过 40mm~ ，至少 1小时或血压依赖输 液或药物维持；(4)有组织灌注不良的表现，如少尿(<30ml／11) 超过1小时或有急性神志障碍。这些指标在现在看来，尚不能 完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要 求。 2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证 l 4l，认 为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷，但尚无足够的 证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指 标(in生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行更为明确的 区分。会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的 诊断标准。PIRO系统包括易感性(predisposition)、感染侵袭(in． suh infection)、机体反应(response)和器官功能不全(organ dys． function)。该系统相应地反映：(1)病人的基础情况、对炎症反应 的基因特征；(2)致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征， 感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；(3)机体炎症反应特 点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细 胞相关性抗原、白介素等)的意义；(4)器官受累的数量、程度及 其相应的评分系统。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位。可以看出一 些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休克的诊断 和临床治疗的决策。 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发 展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。(E级) 3 严重感染与感染性休克血流动力学监测 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、 预后的判断以及治疗过程中效果的观察、 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的反馈与调整至 关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重 感染与感染性休克患者的治疗u 。常规血流动力学监测可 以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价u卜lgJ， 其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指 标的监测。 常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、 中心静脉压(cvv)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等；肺 循环监测参数：肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环 阻力(PⅥ )等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送(DO2)、氧消耗 (VO2)等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血 氧饱和度(svo2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测等。严 重感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如心 率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能 对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的 心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前 趋于稳定。因此。监测和评估全身灌注指标(1302、VO2、血乳酸、 Scv02或SevO2等)以及局部组织灌注指标(胃黏膜pH测定或消 化道黏膜 P0 测定等)很有必要。 临床上，CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏 前负荷的参数，体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的指标， 肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标，每搏输出量、心 室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情 况。 监测CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用。但在 反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。相比之下，PAWP与 左心前负荷的变化更具有相关性。但是，CVP与PAWP都是通 过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应 性的影响。从理论上讲，直接监测心室舒张末容积是最理想的 反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂浮导管(Swan—Ganz导管) 是血流动力学监测的有效手段，通过漂浮导管获取的参数资料， 可以更好地指导临床治疗。近年来有些研究显示肺动脉漂浮导 管会增加病人的并发症，使死亡率升高l19 J，但也有随机、多中 心、大规模、前瞻性临床研究表明，肺动脉漂浮导管在危重病治 疗中对病人的死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治 疗时间均无影响。研究者分析认为：医务人员对漂浮导管数据 的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 是肺动脉漂浮 导管不能给危重病人带来益处的主要原因‘2 2 2l。 综合评价D02、vch及两者的相关性可以实现组织氧动力 学的优化治疗，氧摄取率(O2ER)作为评价氧供需平衡的指标， 其效果比单纯应用D( 和 vch更敏感。正常情况下。D02改变 时，因为氧摄取率的变化，vCh保持不变，也就是说 vch不受 的影响。但当 下降到一I临界值时，vch依赖于 的 变化，02ER的增加也无法满足组织氧合。于是就发生无氧代 谢 23—2 4l。 另外，02ER可以作为判断患者预后的指标_2 5l。混合静脉 血氧饱和度(Sv02)反映no2和vch的平衡，当DO2不能满足组 织氧需要时S、，02下降。严重感染与感染性休克时，可因为血流 分布不均或组织氧利用障碍使 sv02升高，所以sv02值需要与 其他血流动力学指标一起解读。近期研究认为。监测中心静脉 血氧饱和度(Scv02)对于指导早期复苏有重要价值_2 。血乳酸 作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情 况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染 性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳 酸值更有意义[27-29 J。 临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现，如心 肌缺血，尿量减少，血尿紊氮和肌酐的升高，神志异常，血清转氨 酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原时间的延长等r3 。 严重感染与感染性休克病人组织灌注减少。O32积蓄与清除障 碍，消化道O02张力测定与胃黏膜pH值监测是临床评估消化道 MBdiclrIe and Phlloc~phy(CliniGsID~isionMaking FonJ"Edition)．Dee 2006。Vo1．27。No．12．TotalNo．323 21 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学与哲学(临床决策论坛版)2006年 12月第27卷第12期总第323期 灌注的方法之一，也是评价危重病患者预后的良好指标[3卜3 2l。 舌下二氧化碳图法测定组织 PCO2(PRO32)，因其无创，应用简单 且与胃张力计获得数据具有密切相关性而引起人们关注l33-36]。 最近出现了床边直视下监测微循环状态的技术，这种技术应用 正交极化光谱(orthogonal polarization spectral，OPS)成像可以观 察严重感染与感染性休克病人的微循环变化，包括血管密度下 降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高。这种情况的持续存 在与器官衰竭的进展和死亡密切相关[3 -3 。 由于技术和理论的进步，近年出现了一些新的无创或微创 血流动力学监测方法l39-42]，其中以食道超声技术、ICE；、NICO、 PiCSO及 LiI~_O等技术最具代表性。简单、相对无创是这几种 方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮导管。 推荐意见 3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入 ICU 并进行严密的血流动力学监测。(E级) 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指 导严重感染与感染性休克患者的治疗。(E级) 3．2 常用监测指标的选择与影响因素 3．2．1 临床表现：严重感染和感染性休克具有一系列反映组织 灌注降低的临床表现，如平均动脉压(MAP)和尿量减少、皮肤温 度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变，这些征象 可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标l4-5]，但是这些指 标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合。 作为治疗目标，一般认为尿量必须达到 0．5ml／kgdaE"叫 ] 以上。尿量的改变容易受治疗措施影响，利尿剂、补液速度和类 型、血管活性药物都可以增加尿量，临床医师在观察尿量变化时 应考虑这些因素。 相比收缩压或舒张压，MAP能更好地反映组织灌注水 平ⅢJ，故一般以MAP低于 65mmHg～70mmH_g视为组织灌注 不足，在感染性休克的血流动力学支持中需要维持 MAP在 65mmHg以上【"， 5I4 6_。血管收缩药的使用可以提高MAP，但 此时组织灌注仍可能不足。 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察 组织器官低灌注的临床表现。(E级)： 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导 管。(E级) 3．2．2 中心静脉压(cvP)和肺动脉楔压(PAWP)：CVP反映右 心室舒张末压，PAWP则反映左心室的舒张末压，都是反映前负 荷的压力 指标。一般 认 为 CVP8mmHg～ 12mmHg El7,4 3l、 PAwP12 ～15mmHg_47叫8j作为严重感染和感染性休克的 治疗目标。因此，中心静脉导管应在严重感染诊断确立时即早 期予以留置_4 ；而肺动脉漂浮导管的应用则需结合临床谨慎考 虑。 CVP和PAWP的临床价值也存在争议，如有研究[50]表明 CVP不能反映全身组织缺氧的情况；而即使是在健康志愿者中， CVP和 wP也与心室的充盈程度没有必然的关联l51 J。此外， 除去医务人员的技术原因，还有其他因素影响CVP与PAWP测 定，如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等l52]。正压通 气 和低于 lorr~ag的 PEEP不 会影响 PAWP，而高 于 10mmHg的PEEP则会使PAWP明显升高[540 5l。动物实验表 明腹腔高压或腹腔室间隔综合征可提高CVP和PAWP，腹内压 达到20mmHg以上时尤其显著[5 。因此，CVP和PAWP的单 个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变 化则有一定意义。 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静 脉导管。(E级) 推荐 意 见 8：CVP8mmI--I~～ 12mmFI~、PAWP~2mmHg～ 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、 动态观察。(E级) 3．2．3 混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉血氧饱和度 (Sc,O2)：SvO2是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之 一 。 SvO2是混合静脉血氧饱和度，反映组织器官摄取氧的状 态[ ’ 。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2 降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血 管分流增加时，可导致 SvO2升高，尽管此时组织的氧需求量仍 可能增加【加 。 在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注已经发生 改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，此时 可能已出现 sv02降低，提示 sv02能较早的发现病情的变 化【6 。 Scv02与 sv02有一定的相关性，在II缶床上更具可操作性，虽 然测量的Scv02值要比sv02值高5％～15％，但它们所代表的 趋势是相同的，可以反映组织灌注状态[64-69]。一般情况下， s,o2的范围约60％～80％。在严重感染和感染性休克病人， s,o2<70％提示病死率明显增加。临床上，s,o2降低的常见原 因包括心输出量的减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧 耗的增加l70—7 。 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重 感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。(C 级) 3．2．4 血乳酸：严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成 增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺 氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明血乳酸持续升高与 APACHEII评分密切相关[72 73]，感染性休克血乳酸>4mmol／1， 病死率达80％l74 J。因此，乳酸可作为评价疾病严重程度及预后 的指标之一。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合 并肝功能不全的病人，血乳酸浓度明显升高[75-76]。进一步研究 显示；感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10％者，血管 活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低 (47．2％VS．72．7％，P<0．05)；积极复苏后仍持续高乳酸血症者 预后不 良 7 ，故提出高乳酸时间(1actime)的概念，即乳酸> 2mmol／L所持续时间_2 。更多的学者认为连续监测血乳酸水 平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值[77,27,78]。 因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的 监测指标。 推荐意见 10：严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳 酸及乳酸清除率的变化。(C级) 3．2．5 组织氧代谢：严重感染与感染性休克时局部组织灌注及 氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容 量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后 更为重要。 胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧，H 释放增加与 co2积聚，消化道黏膜 pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状 22 Medicine and Philosophy(Clinical Decision Making Forum Edition)．Dec 2006．、，oI 27．№．12。Total No．323 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学与哲学(临床决策论坛版)2006年 12月第27卷第12期总第323期 况的指标，而 PtCO2的监测较 pHi更为直接、精确。研究显示： 严重创伤病人24小时连续监测pHi，phil7．30组存活率明显高 于pHi<7．30组l7 ；pHi<7．30持续 24小时，病死率可高达 50％_踟J。因此有学者认为以纠正 pHi为治疗目标，有助于改善 感染性休克的预后[81]。但最近一项大样本前瞻性研究却发现， 即使维持胃黏膜pHi-~．．--7．30，病死率也未获得显著降低(38．5％ vs39．6％)_8 2l。因此，尽管测定 pHi可以了解组织氧合，但是能 否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。有关黏膜内 eo32测定及黏膜一动脉 pco2差值(mucixsal—arterial Pco2 gap， Pr—aC02)监测判断感染性休克预后的临床研究显示，在尚未有 效复苏时，该项指标不能评价预后；而经早期复苏血流动力学稳 定的重症病人，死亡组黏膜PC02及 Pr—aC( 明显高于存活组， 说明此时的局部氧代谢状态与感染性休克患者的预后密切相 关l83 85]。近年来随着对休克病人局部氧代谢研究表明，舌下 P(X32与胃粘膜PCCh有很好的相关性，并且可以通过OPS在床 旁直接观察和实时监测，不失为一个实用、直观的方法了解局部 组织灌注水平的指标【86 。总之，局部灌注与组织氧代谢监测 可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标，但目前的研 究有待进一步深入。特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大 样本临床研究证据。 3．3 功能性血流动力学监测 严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌 注不足为特征的综合征。分布性休克的这种特点要求有充足的 容量补充以满足组织灌注的需要，但过度补液则将导致肺水肿， 降低感染性休克的存活率，这样的特征导致血流动力学支持方 案的复杂性。因此往往不能依据单一的监测指标来判断支持的 目标或终点。另外，临床上监测结果与病人真实的血流动力学 状态之间存在差异，从而给严重感染和感染性休克病人血流动 力学状态的分析判断及治疗反应的评价带来困难。评价单一指 标都有其局限性l90 J。 功能性血流动力学监测的概念，是指应用血流动力学监测 的各项指标，结合病人的生理状态，提示机体现有的和储备的血 流动力学情况，从而指导治疗_9 2l。它要求我们根据不同的病 人基础状态，不同的疾病，不同的疾病发展阶段与不同的治疗方 案的影响，全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。对于 严重感染和感染性休克而言，功能性血流动力学监测的意义在 于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需 要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。 对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏时，可以应用 血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性，当反应性 良好时，继续补液将带来益处，否则，则增加了肺水肿发生的可 能。如自主呼吸的患者，中心静脉压的动态变化是评价心脏对 容量反应的较好指标l93 J，当给予一定的容量负荷后CVP上升≤ 2mmHg时，提示心脏对容量的反映良好，可以继续输液治疗。 而对于正压通气的患者，CVP的动态变化有时不能准确预测心 脏对容量的反映，此时应用 SV (Stroke Volume Variation)与 PPV(pulse pros．sure variation)~lJ可能具有更好的评价作用【 叫7l， 需要注意的是，目前关于 PPV的报道，多局限于外科手术后的 患者，对严重感染或感染性休克病人的评估价值则有待进一步 证实。亦有文献报道，SPV(systolic pressure variation)和 dDown (delta down)也是评价正压通气时患者心脏对容量的反应性的 较好指标L98 99]。近期有试验表明中心静脉压变化指数 Cvci (％)也可以较好地评价心脏对容量的反应性_l 。这些I临床实 践体现了对严重感染和感染性休克病人进行血流动力学动态监 测与恰当支持的全面理解。 推荐意见 ll：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察 与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需 要。(E级) 4 成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 4．1 早期液体复苏：对于严重感染的病人，保持循环稳定的最 好的治疗是早期复苏，液体复苏的初期 目标是保证足够的组织 灌注[∞ 。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复 苏，6h内达到复苏目标：(1)中心静脉压(CVP)8～12mmHg；(2) 平均动脉压>65mmHg；(3)尿量 >0．5ml／kg／h；(4) 或 SvO2>7O％。若液体复苏后 CVP达 8mm~ -12mmHg，而 Sc— v02或 svo2仍未达到7O％，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达 到30％以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏 目标。按上述复苏 目标Rivers等人l”J对 263例病人进行一项前赡性随机对照研 究，其中130例接受早期目标指导治疗(EGDT)，133例接受常规 治疗，两组病人基本条件无差异，EGDT组病死率 3O．5％，对照 组46．5％；在同一时期，EGDT组平均 APACHEII评分明显降低 (13．0±6．3&15．9±6．4)，表明发生脏器功能不全的比率低。 出院的病人中，EGDT组平均住院时间缩短 3．8天，EGDT还使 突发心血管事件的比率下降5O％(绝对值减少 1O．7％)。 全身组织乏氧可以通过全身炎症反应综合征的表现、乳酸 的水平来早期识别，而不一定会有血压下降[102]。当病人有全身 炎症反应综合征的表现，且血乳酸>4mmol／I提示严重组织乏 氧。应接受EGDT。严重感染的病人，单纯提高氧输送可能难以 维持氧供和氧需之间的平衡，因此应尽量减少患者氧需求。机 械通气、镇静、镇痛既可以减少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗 氧[103]。在接受机械通气的病人，因为其胸腔内压较高，允许中 心静脉压达到 12mmHg～15m~aq_g，腹内压高的病人也是如 此[5 6l。 液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早期容 量扩充，并要严密监测病人的反应_1 j。在这个时期，要在短时 间内输人大量液体，但同时要严密监测病人的反应以防止发生 肺水肿。在可疑低血容量的病人可以先快速补液：30min内输入 晶体500ml--1 000ml或胶体300ml～500ml，并判断病人对液体 复苏的反应(血压增高及尿量增多)及耐受性(有无血管内容量 过负荷的证据)，从而决定是否继续扩容。同样是严重感染的病 人，其容量缺乏的程度却大有不同，随着静脉扩张和毛细血管渗 漏，大多数病人在最初的24小时内都需要持续大量的液体复 苏，入量明显多于出量，此时，不能再以入量／出量比例来判断对 液体的需求。 严重感染与感染性休克病人液体复苏时晶胶体的选择仍存 在很大的争议。目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究 显示，晶体胶 体临床应 用对病 人预后 的影响 并没有 差 异 1¨01,105 06]。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白 蛋白同样有效_l。 。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管 内容量[1o8]。 推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早 期液体复苏。(B级) 推荐意见 13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心 静脉压 812mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0．5ml／kg／h， tC~tioino and PhiI∞0phy(Clinical Docision Making ForLrn Edition)．Dec 2006．Vol 27。No．12。TolaI No．323 23 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学与哲学(临床决策论坛版)2006年 l2月第 27卷第 12期总第 323期 中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70％。(B级) 推荐意见 14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当 中心静脉压、平均动脉压达标，而Sc、，(]2中心静脉或混合静脉血 氧饱和度仍低于70％，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥ 30％和俄 多巴酚丁胺。(B级) 推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没 有证据支持哪一种液体复苏效果更好。(C级) 4．2 血管活性药物、正性肌力药物 严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指 导性的液体复苏，既便在容量复苏的同时，亦可考虑合并应用血 管活性药物和俄 正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注 压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包 括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压紊和多巴酚丁胺【4,109 J。 多巴胺(D ne) 作为感染性休克治疗的一线血管活性药物．多巴胺兼具多 巴胺能与肾上腺索能a和 受体的兴奋效应，在不同的剂量下表 现出不同的受体效应。 小剂量(<5p．g／kg／min)多巴胺主要作用于多巴胺受体 (DA)，具有轻度的血管扩张作用。中等剂量(5gg～lo~／kg／ mln)以岛受体兴奋为主，可以增加 tL,肌收缩力及心率，从而增加 心肌的做功与氧耗。 大剂量多巴胺(1O熘～20~g／kg／min)则以 a1受体兴奋为 主，出现显著的血管收缩。 既往认为小剂量(<5tag／kg／min)多巴胺还可以通过兴奋多 巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾 脏保护效应。但近年来的国际合作研究提示，小剂量多巴胺并 未显示出肾脏保护作用【110]。 去甲肾上腺索(Norepinephrine) 去甲肾上腺素具有兴奋a和B受体的双重效应。其兴奋 a 受体的作用较强，通过提升平均动脉压(MAP)而改善组织灌注； 对 受体的兴奋作用为中度，可以升高心率和增加心脏做功，但 由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部 分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。因 此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药 物⋯卜11 2l。其常用剂量为0．03pg 1．5~g／kg／min。但剂量超 过1．0~g／kg／min，可由于对 受体的兴奋加强而增加心肌做功 与氧耗。 近年来的一些研究还 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 [113-114]：对于容量复苏效果不理 想的感染性休克病人，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用，可以改 善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清 除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。 肾上腺素(Epinephrine) 肾上腺素由于具有强烈的a和 受体的双重兴奋效应，特男U 是其较强的 受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同 时也显著增加着氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使得组 织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感 染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其他治疗手段无效时才可 考虑尝试应用l l4一ll 5l。． 血管加压素(Vasopressin) 已发现感染性休克病人血中的血管加压素水平较正常显著 降低⋯ I1"]。某些观察显示在感染中毒性休克病人，血管加压 素通过强力收缩扩张的血管，提高外周血管阻力而改善血流的 分布，起到提升血压、增加尿量的作用；也有人推测其作用可能 与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。血管加压索还可以 与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂量血管加压素具有极强 的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩， 甚至加重内脏器官缺血，故目前多主张在去甲肾上腺素等儿茶 酚胺类药物无效时才考虑应用[¨ I1伸]，且以小剂量给予(0．01u— nit～0．04unit／min)，无需根据血压调整剂量。临床上现有的药 物目前主要是精氨酸加压紊(Arginine Vasopr~s,sin)以及特利加 压素(Terlipressin)l1 zU_。 多巴酚丁胺(Dobutamine) 多巴酚丁胺具有强烈的岛、 受体和中度的a受体兴奋作 用，其岛受体正性肌力作用可以使心脏指数增加25％～50％， 同时也相应使得心率升高10％～20％；而 受体的作用可以降 低肺动脉楔压，有利于改善右心射血，提高心输出量。总体而 言，多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加(特别是心肌的) 氧消耗，因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏 后心脏功能仍未见改善的病人[17,111,1l3 ；对于合并低血压者，宜 联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2／~g--20p．g／kg／min。 糖皮质激素 严重感染和感染性休克病人往往存在有相对肾上腺皮质功 能不足，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素 释放激紊(AcTH)反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。 曾有学者主张根据机体接受ACTH刺激试验后血清皮质醇的变 化区分“有反应组”与“无反应组”，并将“无反应组”视为相对肾 上腺功能不足，建议补充糖皮质激素[121 J。但近年来也有部分学 者主张即使没有 A研H试验，只要机体对血管活性药物反应不 佳，即可考虑应用小剂量糖皮质激素[122j。一般糖皮质激素宜选 择氯化可的松，每日补充量不超过300mg，分为3～4次给予。持 续输注。超过300mg以上的氢化可的松并未显示出更好的疗 效。 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用 必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。 (E级) 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克 治疗首选的血管活性药物。(B级) 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善 内脏灌注的作用。(B级) 推荐意见 19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人， 可考虑应用小剂量血管加压素。(C级) 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人。可 应用小剂量糖皮质激素。(C级) 5 成人严重感染与盛染性休克的集束化治疗 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。 血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段．目的是改善 血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能 害。作为严重 感染治疗的主要组成部分，早期目标性血流动力学上持治疗，已 经证实能够明显改善感染性休克患者的预后。但是除了血流动 力学支持治疗，还有其他一些重要治疗也显示出明显改善预后 的效果_4 J。规范严重感染及感染性休克的治疗，落实建立在循 证医学基础上的治疗指南，对最后降低其病死率具有重要意义。 早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性体克治疗 指南的关键性内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需 24 tC~llcine 8nd Philosophy(Clinical Decision Making F。nrn Edition)．Dec 2006。Vot．27．No．12．Total No．323 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学与哲学(1临床决策论坛版)2006年12月第27卷第12期总第323{}I 要同时联合其他有效的治疗，也就是形成一个联合治疗的套餐， 称之为“严重感染的集束化治疗”(sepsis bundle)。集束化治疗的 目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗 指南的各项措施，规范治疗行为，另一方面也是为了提高严重感 染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实 指南、改善病人预后的目的。 所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感 染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如 6h～24h)内必须迅 速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起，形 成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。一般认为，早期集 束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病 原学标本；急诊在3h内，ICU在 lh内开始广谱的抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸>4mmol／L，立即给予液体复苏(20rnl／ kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持 MAP≥ 65mmHg；持续低血压或血乳酸>4mmol／L，液体复苏使 CVP≥ 8mmHg，Scv()2≥70％。血流动力学监测和治疗是早期集束化治 疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可 能在 1h～2h内放置中心静脉导管，监测 CVP和 ，开始积 极液体复苏，6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血 流动力学的稳定。 在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还 包括：(1)积极的血糖控制；(2)糖皮质激素应用；(3)机械通气患 者平台压<30emil2O；(4)有条件的医院可以使用活化蛋白C (APC)。 尽早达到集束化治疗的目标，可以明显改善严重感染和感 染性休克患者预后。Rivers的研究显示，6h内实施并完成早期 目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死率_1 。 德国的一项单中心回顾性研究显示，30例感染性休克患者 采用标准化治疗，包括 6hEGDT、24h内完成强化胰岛素治疗积 极控制血糖。小剂量糖皮质激素和APC的应用，与常规治疗的 对照组比较，采用集束化化治疗的感染性休克患者，医院病死率 显著下降(27％vs53％)[124 J。而英国的另一项前瞻性、双中心的 研究显示，101个严重感染和感染性休克患者纳入观察，在 6h内 达到集束化治疗复苏目标组病死率为23％，而6h内未达标组病 死率为49％，也就是达标组医院病死率下降2倍。与 24h内未 达标组比较，24h内达到复苏 目标组病死率从 5O％下降到 29％[124] 。 可见，尽早达到集束化治疗目标可以显著降低严重感 染和感染性休克患者病死率，提示在临床上应积极推行集束化 治疗有助于治疗指南的落实。 虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染 和感染性休克患者病死率，但现有研究仍表明临床医生对集束 化治疗的依从性很低。最近的一项前瞻性、双中心的观察表明， 6h集束化治疗的依从性仅 52％，而24h集束化治疗的依从性仅 30％[124 J。最近．德国Sepnet的研究显示，临床医生对指南的认 知性不够，而且认知性与依从性之 间存在很大的差异。92％的 医生接受小潮气量通气，但只有4％医生实施小潮气量通气；而 对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在 5O％左右，但实 施率不超过20％[125j。强烈提示急需提高临床医生对指南的认 知性和依从性，才有可能最终改善严重感染和感染性休克患者 的预后。 通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化 治疗的认知性和依从性，从而达到降低严重感染和感染性休克 病死率的最终目标。最近研究显示，与回顾性的资料比较，通过 教育、培训，实施集束化治疗方案，ICU医生对集束化治疗的依 从性明显提高，严重感染和感染性休克 的病死率明显下 降[ 。因此，提高 ICU医生对集束化治疗的认知性和依从 性，有助于治疗指南的落实，对最终改善严重感染和感染性休克 的预后具有重要的临床意义。 推荐意见2l：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达 到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。(c级) (*通讯作者。浙江医院 ICU，浙江杭州，310013) 参 考 文 献 [1] K(X3HANEK K D，MURPHY S L，ANDERSON R N，et a1．Deaths： final datafor 20o2[J]。NadVitatStarRep 2004，(53)：1一l15． [2] ANGUSDC，LINDE-ZWIRBI．．EWT，L1DICKER J，e1．a1．Epide嘶幽 of s m s日)吕isintheUnitedStates：anal~sofincidence，Otl1．come，and ax,~ei- ated costsof care[J]lCritCareMed 2001，29：1 303—1 310． [3] SLADE E，TAMBER P S，VINCENT J L．The Surviving Sepsis Cam- paign：raising awareness to reduce mortality[J]．Crit Care 2003，7：1— 2． [4] DELLINGER R 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