ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2012年更新版，之四）

ESC2012 急慢性心衰诊治指南（译文之四） 10.1.2 节律控制 目前没有证据表明，节律控制策略(包括药物复律及电复律)在减少慢性心衰患者的死亡 率和发病率方面优于心率控制策略 171。这种策略可能最好保留给有可逆的继发原因（如甲亢） 或明显诱因（如近期肺炎）的 AF 患者、和在最佳心率控制和心衰治疗后，不能忍受 AF的患 者。胺碘酮是唯一的、对收缩性心衰患者应当使用的抗心律失常药 172，173。导管消融作为一 种节律控制策略，但对心衰患者的作用目前尚不明确 174，175。对于 AHF 患者，为了纠正严重 的血液动力学不稳定，可能需要紧急电复律（见 12.2节），而紧急复律要在血流动力学稳定 的状态下进行(参见 12.2节)。 对房颤、症状性心衰(心功能 II-IV 级)、左室收缩功能不全、和无急性失代偿证据的患者，节律控制管 理策略的推荐 推 荐 推荐 类别 证据 水平 参与 文献 对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的 患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态 II b C － 在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律 II b C － 不推荐使用决奈达隆,因为可增加心血管住院及过早死亡的风险 III A 176,1 77 不推荐 I 类抗心律失常药物,因为可增加过早死亡的风险 III A 178 10.1.3 血栓栓塞预防 心衰并 AF 患者的血栓栓塞预防应根据心衰（1 分）、高血压（1 分）、年龄≥ 75 岁（2 分）、DM（1分）卒中（2分）-血管疾病（1 分）、年龄 65-74岁（1分）和性别（女性 1分） （CHA2DS2-VASc）评分（见表 17），与 2010 年 ESC 的 AF 指南一致 166，179。大多数收缩性心 衰患者有肯定的口服抗凝剂适应症，其危险评分与之一致(≥ 2 分)，或危险评分倾向口服 抗凝剂（=1 分）。但出血风险也应当考虑，高血压、肝、肾功能异常（各 1 分），卒中、出 血史或出血倾向、不稳定的 INR、老年（≥65 岁）、合用药物/饮酒（各 1分）（HAS-BLED score） （表 18）被推荐用于评估出血风险，与 2010年 ESC的 AF指南一致 166，180。大多数心衰患者 评分≥3分,表明在开口服抗凝剂处方之前应予仔细权衡,如果开处了一种口服抗凝剂，必需 定期复查(包括可矫正的风险因素的控制)。 一些新型抗凝剂如口服直接凝血酶抑制剂和口服 Xa因子抑制剂，对严重肾功能损害（肌 酐清除率<30 mL/min)是禁忌的 181-183。这对很多心衰患者，显然这是一种担忧，如果用了这 些药物，就需要连续监测肾功能。尚无已知的方法可逆转这些新型药物的抗凝作用。 表 17 房颤患者卒中风险评估 CHA 2DS2 –VASc 分 值 充血性心衰或 LVEF≤40% 1 高血压 1 年龄≥75 岁 2 糖尿病 1 卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞 1 血管疾病(既往心梗,外周动脉病变或主动脉斑块) 1 年龄 65-74 岁 1 性别（即女性） 1 总分 9 CHA 2DS2 –VASc 分值=0 分;不推荐抗栓治疗 CHA 2DS2 –VASc 分值=1 分;推荐用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂 CHA 2DS2 –VASc 分值=2 分;推荐口服抗凝治疗 CHA 2DS2 –VASc= 心衰,高血压,年龄≥75 岁(2 分),糖尿病,脑卒中(2 分),血管疾病,年龄 65-74 岁和性 别(女性);LVEF=左室射血分数 表 18 房颤患者出血评估 HAS-BLED 分值 高血压(收缩压>160 mmHg) 1 肝肾功能异常(各 1 分) 1 或 2 卒中 1 出血史或出血倾向 1 INR 不稳定(如果用华法林) 1 老年人(＞65 岁) 1 药物(阿司匹林或 NSAIDs,)/酒精 1 或 2 总分 9 HAS-BLED 分值≥3 分,提示需要谨慎，推荐处方口服抗凝药并定期复查 HAS-BLED =高血压病,肝肾功能异常(各 1 分),卒中,出血史或出血倾向,INR 不稳定, (年龄＞65 岁), 药物/酒精;INR=国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比率;NSAIDs=非甾体类抗炎药。 10.2 室性心律失常 在心衰患者特别是有 LVEF 降低的患者，室性心律失常是常见的。实际上，对所有的心 衰患者，动态心电图都可检出复杂的室性早搏，而无症状、非持续性室性心动过速是常见的 143。病史研究提示心衰时“复杂的室性心律失常”（频发的室性早搏和非持续性室性心动过 速）伴有较差的预后。来自 ACC/AHA/ESC关于处理室性心律失常和猝死的某些推荐，对心衰 患者可能是特别相关的， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 于后。除了作为顽固性室性心律失常的一种辅助治疗外，导管 消融治疗心衰患者的效果不明确 186。请读者参考 ICD一节（9.1节）。 对有症状的心衰（心功能 II-IV 级）合并阵发性或持续性/永久性房颤患 者，预防血栓栓塞的推荐 推 荐 推荐 类别 证据 水平 参考 文献 推荐用 CHA 2DS2 –VASc 评分和 HAS-BLED 评分(表 17 和 18)确定口服抗凝剂可能的 风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险) I B 179 180 推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续 性/永久性房颤并且 CHA 2DS2 –VASc 评分 ＞1 分，没有禁忌症的患者,无论是采用心 率管理还是节律管理策略(包括成功复律 后) I A 184 房颤超过48h或持续时间不确定, 推荐在 电复律或药物复律前给予3周以上治疗剂 量的口服抗凝药 I C - 对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药 物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分 子肝素 I C - 对静脉注射肝素或低分子肝素的替代 对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物 复律的患者，可考虑经食道超声心动图指 导的策略 II b C - 对慢性（急性事件后>12 个月）冠心病或 其他动脉疾病患者，由于严重出血风险 高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药 物,单用口服抗凝药最好在 12个月以后 III A 185 CHA 2DS2–VASc= 心衰,高血压,年龄≥75 岁(2分),糖尿病,脑卒中(2分),血管疾病,年龄 65-74岁和性别 (女性)。 10.3 症状性心动过缓和房室传导阻滞 虽然正如 ESC 起搏指南所述，起搏治疗心衰患者的适应症与其他患者是相同的 165，但有 些问题对心衰患者是特殊的，包括： ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂;ARB=血管紧张素受体拮抗剂;ICD=植入式心律转复除颤器 · 在对 HF-REF 患者植入一个常规起搏器之前，应考虑是否存在植入 ICD、CRT-P、或 CRT-D 的适应症 (见 9.1和 9.2 节)。 · 因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对 HF-REF 患者应考虑 CRT 替代常规起搏器（见 9.2 节)。 · 对无论 HF-REF 还是 HF-PEF 患者，用 DDD 系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协 调性，故比 VVI 更好 165。 · 在缺乏常规适应症的情况下，不推荐仅仅为了便于启动或滴定 β-阻滞剂而起搏治疗。 11. HF-REF和 HF-PEF其它合并症的重要性和处理 11.1心衰与合并症 心衰患者的合并症是很重要的，有 4个主要的原因。首先，合并症可影响心衰的治疗（如 对某些肾功能不全的患者不能用 ACEI）（见 7.2 节）。其次，用于治疗合并症的药物可加重 心衰（如治疗关节炎的 NSAIDs）（见 7.4 节）。第三，用于治疗心衰的药物与用于治疗合并 症的药物还可能发生相互反应（如 B-阻滞剂与治疗 COPD和支气管哮喘的 B-激动剂）可降低 患者的依从性。第四，大多数合并症伴有临床状态不良，而且是心衰预后不良的预测指标（见 DM）。这已致某些合并症本身成为治疗的目标（如贫血）187。合并症的处理是心衰患者整体 护理的重要成分（见 14节）。 心衰患者室性心律失常处理的推荐 推 荐 推荐 类别 证据 水平 参考 文献 对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱, 致心律失常药的应用,心肌缺血等) I C - 对室性心律失常患者，推荐应用 ACEI(或 ARB),β 受体阻滞剂,醛固酮拮抗 剂优化药物治疗 I A 87- 100 对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗 I C - 对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推 荐植入 ICD，治疗目标是改善生存率 I A 144- 149 对植入了 ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性 心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮 I C - 对植入了 ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药 物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗 I C - 对不适宜植入 ICD，经其它优化药物治疗的患者, 可考虑用胺碘酮治疗， 以预防持续性有症状的室性心律失常复发 IIb C - 对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而 有潜在药物毒性 III A 172, 173 对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰,致心律失常及死亡)，不应 当用其它抗心律失常药(尤其是 IC 类和决奈达隆) III A 176, 178 11.2 贫血 贫血（定义为血红蛋白浓度：男性<13 g/dL、女性<12 g/dL）在心衰时是常见的，尤其 是在住院患者中。在女性、老年人和肾损害的患者贫血更常见。贫血伴有更多的症状、功能 状态更差、心衰住院的风险更大、且生存率降低。对贫血患者，应进行标准的诊断检查。应 以通常的方式治疗可纠正的原因，虽然在很多患者未能检出明确的病因。对心衰患者，用静 脉注射铁剂来纠正铁缺乏已进行了特别的研究（见 11.14 节）。促红细胞生成素治疗不明原 因贫血的价值未明确，但当前正在一项以观察发病率和死亡率为终点的大型 RCT中研究 187。 11.3 心绞痛 β-阻滞剂是治疗心绞痛有效的药物，对收缩性心衰也是基本的治疗。某些其它有效的抗 心绞痛药已在大量收缩性心衰患者中研究，显示是安全的（如氨氯地平 188，189、伊伐布雷定 112，122和硝酸酯类 114-116）。其它抗心绞痛药如尼可地尔和雷诺嗪的安全性不明，而另一些药尤 其是地尔硫卓和维拉帕米治疗 HF-REF患者认为是不安全的（但可用于治疗 HF-PEF）134。经 皮介入和手术血运重建是可选的治疗心绞痛的方法（见 13节）。CABG可降低 HF-REF患者的 发病率和死亡率。 11.4 支缺管哮喘：见慢性阻塞性肺病（COPD，见 11.7节）。 11.5 恶病质 恶病质是一个影响全身的过程，消耗身体所有部分[即瘦肉组织（骨髓肌）、脂肪组织（能量 储备）和骨组织（骨质疏松），可发生于 10-15%的心衰患者，尤其是 HF-REF 患者。这种严 重的并发症可使症状和功能恶化、反复住院和生存率降低。恶病质的定义是：在最近 6-12 个月内非故意地、非水肿性体重减轻大于总体重的 6%192。其原因未明，但可能包 对症状性心衰(心功能 II-IV 级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛 药物治疗的推荐 推 荐 推荐 类别 证据 水平 参考 文献 第 1 步 β 受体阻滞剂 推荐 β 受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的 治疗,能够明显获益(降低心衰住院及早死风 险) I A 92-98 β 受体阻滞剂的替代 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 对不能耐受 β 受体阻滞剂的窦性心律患者， 应考虑用伊伐布雷定缓解心绞痛（有效的抗心 绞痛治疗且对心衰是安全的） IIa A 112 122 对不能耐受 β 受体阻滞剂的患者，应考虑口 服或经皮用硝酸酯以缓解心绞痛，（有效的抗 心绞痛治疗且对心衰是安全的） IIa A 114- 116 对不能耐受 β 受体阻滞剂的患者，应考虑用 氨氯地平缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且 对心衰是安全的） IIa A 188 189 对不能耐受 β 受体阻滞剂的患者，可考虑用 尼可地尔缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但 对心衰的安全性不明） IIb C - 对不能耐受 β 受体阻滞剂的患者，可考虑用 雷诺嗪缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对 心衰的安全性不明） IIb C - 第 2 步 加用第 2 种抗心绞痛药物 以下可加到 β 受体阻滞剂（或替代）——考 虑如下组合不推荐 尽管用了一种β受体阻滞剂治疗仍有心绞痛， 推荐加用伊伐布雷定（或替代 β 阻滞剂）缓 解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安 全的） I A 112, 122 尽管用了一种 β 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛 时，推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代 β 受体阻滞剂）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治 疗且对心衰是安全的） I A 114- 116 尽管用了一种 β 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛 时，推荐加用氨氯地平（或替代 β 受体阻滞 剂缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰 是安全的） I A 188- 189 尽管用了一种 β 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛 时，可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解 心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全 性不明） IIb C - 尽管用了一种 β 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛 时，可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞 痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不 明） IIb C - 第 3 步 冠状动脉血运重建 尽管用了 2 种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛 时，推荐行冠状动脉血运重建(见 13 节) I A 对血运重建的替代: 尽管用了 2 种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛 时，可考虑从上述药物中选择加用第 3 种抗心 绞痛药物（排除以下不推荐的联合） IIb C - 以下不推荐: 1.任意联合伊伐布雷定, 雷诺嗪,尼可地尔, 因为安全性尚不明确 2.联合尼可地尔和硝酸酯,因为无叠加疗效 III III C C - - 不推荐地尔硫卓或维拉帕米,因为其负性肌力 作用和加重心衰风险 III B 134 括营养不良、吸收障碍、热量和蛋白质平衡受损、激素抵抗、促炎症免疫激活、神经激素紊乱和合成 代谢降低。可能的治疗包括食欲刺激剂、运动训练、同化药物（胰岛素、合成代谢类固醇）与营养补充品 联用，但没有一项被证明是有益的，且其安全性不明。 11.6 癌症 某些化疗药物可引起（或加重）左室收缩功能不全和心衰。这些药中公认的是蒽环类药 （如阿霉素）和曲妥珠单抗 193，194。右丙亚胺对接受蒽环类药的患者有一些心脏保护作用。 对接受心脏毒性化疗患者，按别处详细介绍的方法 193，194，进行心衰前后的评估是必不可少 的。发生了左室收缩功能不全的患者，不应接受进一步化疗，而应接受标准的改善 HF-REF 的治疗。纵膈照射也能导致各种长期心脏并发症，但因不常用大剂量，大范围放疗已使这些 问题减少。 11.7慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD 和支气管哮喘可引起诊断困难，尤其是 HF-PEF 患者 24，25。这些患者一般情况差, 预后不佳。β-阻滞剂，即使选用选择性β-1肾上腺能受体拮抗剂（即比索洛尔、美托洛尔 或奈必洛尔）195，对支气管哮喘也是禁忌症，对 COPD 则不是。口服皮质激素可引起钠和水 潴留，可能导致心衰恶化，但用吸入性皮质激素这就不成问题。COPD 是心衰预后不良的一 项独立预测指标。 11.8 抑郁症 抑郁症是常见的，并使心衰患者症状加重和预后不良，还可引起患者依从性差和社会孤 立。需要高度警惕抑郁诊断，特别是对老年患者。使用一种验证过的问卷常规筛选是良好的 实践。心理干预和药物治疗是有帮助的。选择性 5羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的，而 三环类抗抑郁药因为可引起低血压、心衰恶化和心律失常 196，故是不安全的。 11.9 糖尿病 血糖异常和糖尿病在心衰患者是很常见的，而糖尿病一般情况差，预后不良。糖尿病可 用 ARB来防治、可用 ACEI来治疗 197。β-阻滞剂对糖尿病不是禁忌症，对改善糖尿病患者的 预后象在非糖尿病患者一样有效，但不同的β-阻滞剂对血糖指标可能有不同的影响 198。噻 唑烷二酮类（格列酮类）可引起水钠潴留并增高心衰恶化和住院的风险，故应避免（见 7.4 节推荐）131-133。对严重肝肾功能损害的患者，因为有引起乳酸性酸中毒的危险，故不推荐二 甲双胍，但它广泛被用于心衰的其它患者，显然是安全的 199。新的降糖药治疗心衰患者的安 全性不明。 11.10 勃起功能障碍(Erectile dysfunction,ED) 勃起功能障碍应按常规治疗，除了正在服用硝酸酯类的患者外，5型磷酸二酯酶抑制剂 不是禁忌症。其实，短期研究已显示这些药对 HF-REF 患者具有有利的血流动力学和其它作 用 200。然而，有几项研究报道 5型磷酸二酯酶抑制剂对肥厚性心肌病患者可使左室流出道梗 阻加重，这对某些 HF-PEF患者可能是一个担心。 11.12痛风 心衰患者高尿酸血症和痛风是常见的，并可能因利尿治疗引起或加重。高尿酸血症与 HF-REF 不良预后相关 80。黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇）可用于预防痛风，但其对 HF-REF 的安全性不明 201。痛风发作用秋水仙碱治疗优于 NSAIDs，但不应用于严重肾功能不全患者， 它还可能引起腹泻。关节内注射皮质激素治疗单关节痛风是一种选择，但全身用皮质激至少 可引起水钠潴留。 11.13 高脂血症 HF-REF 时 LDL-C升高并不常见，重度 HF-REF患者 LDL-C水平常常降低，与预后不良有 关。在 2 项大型治疗心衰的 RCT 中 127，128，瑞舒伐他汀没有降低一级复合终点发病率和死亡 率。 11.14 高血压 高血压与发生心衰风险增高相关，降压治疗可显著降低心衰发病率（除外α-受体阻滞 剂，它对预防心衰不如其它降压药有效）202。负性肌力药 CCB（即地尔硫卓和维拉帕米）不 应用于治疗 HF-REF患者的高血压（但认为其治疗 HF-PEF是安全的），对 HF-REF患者，莫索 尼定也应避免，因为在一项 RCT中 203它可增高患者的死亡率。如果用一种 ACEI（或 ARB）、 一种β-阻滞剂、MRB和利尿剂血压未能控制，可加用肼苯哒嗪和氨氯地平（或非洛地平 204）， 对收缩性心衰是安全的。在高血压指南中推荐的血压目标对心衰是适用的。 对 AHF患者，推荐静脉滴注硝酸酯（或硝普钠）以降低血压（见 12节）。 对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐 推 荐 推荐 类别 证据 水平 参考 文献 第 1 步 推荐 ACEI(或 ARB),β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作 为一二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险) I A 87, 108- 111 第 2 步 尽管已联用了数种 ACEI(或 ARB)、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍 未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢 利尿剂) I C - 第 3 步 尽管已联用了数种 ACEI(或 ARB)、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类， 血压仍未达标，推荐氨氯地平 I A 188 189 尽管已联用数种 ACEI(或 ARB)、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类， 血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪 I A 114 116 尽管已联用了数种 ACEI(或 ARB)、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类， 血压仍未达标，应考虑用非洛地平 IIa B 204 不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率） III B 203 不推荐 α 肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体 潴留、加重心衰） III A 202 206 207 11.14 铁缺乏 铁缺乏可引起心衰患者肌肉功能障碍和贫血。在一项大型 RCT中，459 例 NYHA II-III 级收缩性心衰患者，血红蛋白浓度在 9.5-13.5 g/dL 之间，按 2：1随机分配到静脉用补铁 药含铁羧基麦芽糖（ferric carboxymaltose）或生理盐水。在这项试验中，当血清铁蛋白 <100μ/L 或铁蛋白浓度在 100-299 μg/L 及转铁蛋白饱和度<20%时 208，诊断为铁缺乏。经 6 个月治疗，铁治疗改善患者自我报告的整体评估和 NYHA 心功能级别（以及 6分钟步行距离 和健康相关的生活质量），故可考虑铁剂作为这些患者的治疗。对 HF-PEF患者治疗铁缺乏的 效果和对心衰铁治疗的长期安全性未明。 11.15 肾功能不全和心肾综合征 在大多数特别是重度心衰患者，GFR 是降低的，肾功能是心衰患者一项可靠的预后独立 预测指标。RAS 阻滞剂（ACEI、肾素抑制剂、ARB 和 MRA）常引起 GFR 轻度下降，不应因此 停药，除非显著降低（见附表 11）。相反，如 GFR迅速而大幅下降应怀疑肾动脉狭窄。已经 充分认识到钠水损耗（由于过度利尿或由于呕吐或腹泻引起的液体丢失）和低血压是肾功能 不全的原因，但尚未充分认识到容量负荷过重、右室衰竭和肾静脉充血可能也引起动肾功能 不全。肾功能不全的其它原因有前列腺梗阻和用肾毒性药物如 NSAIDs 和某些抗生素（如甲 氧苄胺嘧啶和庆大霉素），对肾功能恶化的患者，所有这些原因都应考虑（并予纠正或避免）。 噻嗪类利尿剂对 eGFR 极低的患者可能无效，某些经肾排泄的药物（如地高辛、胰岛素和低 分子量肝素）在肾损害的患者可引起积蓄。 有时“心肾综合征”一词被用于描述并发的心脏和肾脏衰竭（如果并存贫血则称为“心 肾-贫血综合症”）209。 在 AHF患者中，慢性或急性肾功能不全是一个特殊的问题，在 12节中进一步讨论。 11.16 肥胖 肥胖是心衰的一个危险因素，并使心衰的诊断变得复杂，因为肥胖可引起呼吸困难、 耐力下降、踝部水肿并可致超声图像质量差。肥胖个体利钠肽水平也可降低。肥胖在 HF-PEF 比 HF-REF 更常见，但误诊至少可解释一些这种发生率的差异。肥胖应按其它指南的推荐处 理 210。 11.17 前列腺梗阻 α-肾上腺能受体阻滞剂可引起低血压和水钠潴留，对收缩性心衰可能不安全（见 11.13 节）202，206，207。因此，5-α还原酶抑制剂一般为首选。对肾功能恶化的男性患者应排除前列 腺梗阻。 11.18 睡眠障碍和睡眠呼吸障碍 心衰患者常有睡眠障碍，原因是多方面的，包括肺充血（导致端坐呼吸和阵发性夜间呼 吸困难）和引起夜间多尿的利尿治疗。焦虑和其它心理问题也能引起失眠。复习睡眠史是心 衰患者整体护理的一部分（见 14 节）。高达 1/3 的心衰患者有睡眠呼吸障碍 211，212。心衰患 者的睡眠呼吸暂停是令人担忧的，因为它可引起间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感神经激 活。梗阻性睡眠呼吸暂停还可引起胸内负压反复发作和 LV 后负荷增高。这种症状在肥胖患 者更常见，与其同睡的伙伴会说患者睡觉打呼噜或白天打瞌睡（患者可能未意识到这些）。 然而，并非所有梗阻性睡眠呼吸暂停的患者都是肥胖的。心衰患者中枢性睡眠呼吸暂停（包 括陈-斯氏呼吸）的患病率未明，但自从 β-阻滞剂和 RCT 广泛使用以来其患病率可能已经 下降。睡眠呼吸暂停的筛查、诊断和治疗在别处详细讨论 211，212。目前诊断需要整夜多导睡 眠监测。夜间吸氧、连续气道正压通气,双层气道正压通气和自动适配服务通气可用于治疗 夜间低血氧症。 广西医科大学第五附属医院 柳州市人民医院心血管内科 陈 宇译 胡世红 黎荣山校 ESC2012 急慢性心衰诊治指南（译文之四）