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张仲景用甘草心法管窥.PDF

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上传者: 天道酬勤 2012-08-25 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《张仲景用甘草心法管窥pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含名老中医临床荟萃【编者按】 从本期起,本刊开设“名老中医临床荟萃”栏目,旨在介绍名医用药心法、常见病、多发病的诊治经验及辨证用药技巧、疑难病案讨论等符等。

名老中医临床荟萃【编者按】 从本期起,本刊开设“名老中医临床荟萃”栏目,旨在介绍名医用药心法、常见病、多发病的诊治经验及辨证用药技巧、疑难病案讨论等,以满足广大临床医务人员尤其是基层医务人员的需要。本栏目首席撰稿人简介:何绍奇先生,年生,四川梓潼人,著名学者,中医临床家。届中国中医研究院首届研究生,从医至今年,撰写有多部中医专著。年应邀为《中国中医药报》专栏作家,今年应邀为本刊“名老中医临床荟萃”栏目首席撰稿人。张仲景用甘草心法管窥何绍奇  甘草是中医处方中用得最多的一味药。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》共方,用甘草者方《伤寒论》方中,以甘草作为方名(如炙甘草汤)或方名中有甘草者(如麻杏石甘汤)就有方。究其用意,有以下几个方面: 缓和峻烈中医学治法虽多,总的来说,不外补泻两个大类。虚实为察病之纲要,补泻为施治之大法,补者补虚,即所谓“虚者补之”实者祛邪,即所谓“实者泻之”。实证当用泻法,即祛邪之法,药多猛峻。一般地说,猛峻之药虽利于病,但正气也要受到不同程度的损伤。如何在不妨碍祛邪的前提下,尽可能地减少药物对正气的损害仲景选取了甘草。如伤寒太阳表实证,为风寒之邪束表,发热、恶寒、无汗、头痛、身痛、咳嗽、脉浮紧,当用辛温解表,所以选用了麻黄、桂枝,以解散在表之风寒,佐之以杏仁,和之以甘草。甘草在这里主要起缓和麻、桂峻烈之性的作用,虽非汗解不可,但要尽量做到“汗而毋伤”。又如寒邪直中,即寒邪不经三阳(太阳、阳明、少阳)而直接侵入三阴(太阴、少阴、厥阴),或伤寒之邪,在表不解,由于邪气重、体质弱、治疗又不当(如早用大剂清热药或泻下药)而传入三阴,证见四肢厥冷、下利清谷不止,脉沉微欲绝,这是少阴证的里阳衰微,急当回阳救逆,用四逆汤。方用干姜、附子,大辛大热,以消阴寒,而挽欲亡之阳,但姜附之性,非常峻烈,所以和之以甘草,使之成为“有制之师”,尽量减少姜附辛热伤阴的副作用(真的伤阴就要加人参,即四逆加人参汤)。再如白虎汤,主治阳明里热,证见身大热、口太渴、汗大出、脉洪大者,即用甘草、粳米来缓和大剂石膏、知母的寒凉,以顾护胃气。当然,仲景有时也用与甘草药性相近之药大枣来代替甘草,如葶苈大枣泻肺汤,即是用大枣去缓和葶苈之猛峻十枣汤,即是用大枣去缓和甘遂、大戟、芫花之峻烈,但大多数处方还是用甘草作缓和之用。 协调诸药甘草有调和百药的作用。当病情需要,一张处方中有寒热两种不同药之时,就要用甘草来协调。如桂枝汤治营卫失调,发热畏风,汗出脉缓,既要用桂枝、生姜激发卫阳,又要用芍药、大枣滋养营阴,再用炙甘草,桂枝得甘草辛甘化阳,芍药得甘草酸甘化阴,两组不同作用的药物,因此而协调起来了,营卫既调,阴阳自和,则其病可愈。 缓解急迫虽然和上述缓和之“缓”同是一个“缓”字,但用意不同。前者是缓和峻猛药的药性,是缓解急迫的症状、使之舒缓的意思。例如芍药甘草汤,治疗汗后阴伤之“脚挛急”,不可屈伸,就是取芍药、甘草缓急止痛的协同作用。后人用此方治疗头痛、胃痛、呃逆、痢疾,也都是取其缓急之功。《金匮要略》甘麦大枣汤,则用甘草合大枣、小麦甘润缓急,治疗“脏躁”,证见悲伤欲哭,数欠伸(频打呵欠)、忧郁恍惚或烦躁不安者。 逗留药性甘草之性缓和,所以有时用它来与干姜等药物配伍,逗留其药性,使之不至速下,而徐徐发生作用。例如甘草干姜汤,药仅二味,治疗泛吐清冷水,寒证胃痛、腹痛、遗尿、小便数,病属中寒,即用干姜大辛大热温其中,而用甘草缓以留之。四逆汤中用甘草,也有这样的意思。《伤寒汇要分析》指出:四逆汤用甘草,即寓“重剂缓投”之意,“其目的为使药力相继,缓缓振奋其阳气,而驱散阴寒,譬如春临大地,冰雪自然溶解。”当然,甘草本身也有“补中气、通经脉、利血气”的作用,在四逆汤以及炙甘草汤中则兼取它这样的功效。 补益中气甘草又有补益之功,补益用炙甘草则补力增强。(总)《中国临床医生》年第卷第期TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved《神农本草经》说它“长肌肉”、“倍力”、“坚筋骨”,李东垣说它“补脾胃、润肺”。《金匮要略》小建中汤、黄芪建中汤(即上方加黄芪),治疗虚劳腹痛,腹中拘急,气血阴阳不足,即以炙甘草配芍药、桂枝、生姜、大枣、饴糖、黄芪,今人用以治疗虚寒性胃痛、胃及十二指肠溃疡甚效。又如仲景治疗“脉结代、心动悸”的炙甘草汤,也是取炙甘草、大枣、人参补中气而充血脉,配伍生地、麦冬、阿胶、麻仁滋补阴血,再用桂枝、生姜、清酒行血气、通经脉。今用治病毒性心肌炎、冠心病、风心病,而见心悸、短气、早搏,每收捷效。又如甘草泻心汤适用于中虚、寒热错杂,证见乏力、干呕、胃部痞满、肠鸣、大便稀溏者,即用炙甘草、人参、大枣补胃之虚,黄芩黄连之苦降与半夏、干姜之辛开以除痞。再如“病痰饮者,当以温药和之”,苓桂术甘汤之桂枝茯苓同用,有通阳化饮之功,甘草白术同用,则意在崇土制水,这也是甘草用于正邪兼顾,补泻兼施处方中的例子。 解百药毒甘草“解毒”之说,见于《神农本草经》,后世认为甘草所解之毒,一是“百药之毒”,如《千金要方》说“甘草解百药毒,如汤沃雪,有中乌头巴豆毒,甘草入腹即定,验如反掌”。仲景治疗痹证、历节病,用附子、乌头者,必用甘草,如著名的太阳风湿三方(桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤)以及桂枝芍药知母汤等方,用甘草既以缓痛,又可以留恋乌附之性,使其缓和持久地发挥作用,也寓有解毒之意在内。二是用于中毒,如《金匮要略杂疗方》即用甘草解食牛肉中毒。后世更广泛地用甘草来作解毒之用。 泻火利咽生甘草有泻火之功,而“诸疮疡毒,皆属于心(火)”,故用于疮痈肿毒,咽喉肿痛,有利咽止痛之效。如半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)治疗“少阴病,咽中痛’,此外还有甘草汤及甘草配桔梗的桔梗汤。后世治风热上攻所致之咽痛,多以桔梗汤为基础方。临床常用于急性咽喉炎、急性扁桃体炎。此外,甘草也用于治茎中痛,如后世方导赤散(生地、木通、淡竹叶、甘草)。 止咳祛痰《本经》并没有甘草“止咳”、“祛痰”的记载,仲景治咳嗽方多用之,但随寒热不同配伍,如痰热咳嗽用甘草与麻黄、石膏、杏仁配伍(麻杏石甘汤),寒饮咳嗽用甘草与茯苓、五味、干姜、细辛配伍(苓甘五味姜辛汤),即并不用它作咳嗽专药。后世始有意识地多用甘草治咳,今人更有甘草片、棕色合剂“中药西用”,用了几十年,但效果却不尽如人意,这说明阴阳寒热虚实表里不可不察,单味药的作用不可能取代中医理法指导下产生的复方。事实上,痰湿壅盛之咳嗽多痰,胸闷苔腻,用甘草反而不好。上海就有人用平陈汤(平胃散合二陈汤),去甘草,效果不错。从上述可知,仲景是最善用甘草的。而仲景处方中不用甘草者,却更耐人寻味。纵观仲景全书,凡是痰、食、气、虫、水、湿、瘀,急需攻逐而正气抗邪尚有力者,都不用甘草。 里实热证急性热病、杂病都可见到,如大承气汤,痞满燥实四证俱备,更兼腹痛潮热汗出,为热邪与燥屎相和的阳明府证,急当逐邪又如大柴胡汤,心下胸胁满痛,寒热往来,腹满,大便秘结,舌红,苔黄,为少阳阳明合病,用小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药,以和少阳,泻阳明。都说明邪盛之际,无用甘草之理。 黄疸因湿热化火,小便不利,大便秘结,腹胀满,胁痛,身目黄而鲜明,急当泻热,用茵陈蒿汤(大黄、茵陈、栀子)病属湿热,用甘草则有壅中助满之弊,不利于祛邪。 水湿停聚水湿停聚,浮肿,小腹胀满,烦渴欲饮,水入则吐,急当通阳行水,以解膀胱之困,用五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)。黄疸而兼小便不利,腹水,用茵陈五苓散(即五苓散加茵陈)。阳虚水肿,脉沉,畏寒,用真武汤(茯苓、白术、白芍、附子、生姜),用甘草都会妨碍其利水的作用。 胸痹心痛胸中阳气为痰气瘀血阻遏,胸部憋满、疼痛、短气,治当宣痹通阳,逐痰化瘀,常用瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌仁、薤白、白酒)、瓜蒌薤白半夏汤(即上方加半夏)、枳实薤白桂枝汤(即上方加枳实、厚朴、桂枝,去白酒),酌加活血化瘀药。病当通利,用甘草则滞塞。即气虚者,用人参,也不用甘草。 瘀血阻络胸痛,肝脾肿大,肌肤甲错,善忘,或躁狂不安,不寐,口干但嗽水不欲咽,腹满,面目暗黑,女子闭经,为瘀血之象,治宜活血破瘀,用下瘀血汤(大黄、桃仁、地鳖虫)、抵当汤(上方加水蛭、虻虫,去地鳖《中国临床医生》年第卷第期(总)TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved虫)。 内痈仲景书所载内痈,一为肠痈,一为肺痈。肠痈常用大黄牡丹皮汤(大黄、丹皮、芒硝、冬瓜仁、桃仁)肺痈,脓未成,喘不得卧,用葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣),即用大枣来缓和泻水逐痰、苦寒滑利的葶苈。为什么不用甘草而用大枣就是因为甘草有碍于泻水的缘故。当然脓已成,就不在此列了。 肾虚炙甘草虽有补虚之功,但只限于脾肺气虚,不用于肾虚,故肾气丸不用甘草。考仲景用肾气丸者,凡五处,皆以小便不利为其见证,而甘草的作用,刚好与之相左。证之今日药理,用多、久用甘草,确有引起水钠潴留的反应。但是,就在上面提及的病证中,也有用甘草的,如肺痈之用桔梗甘草汤,风水之用防已黄芪汤,虫证之用甘草粉蜜汤,瘀血证之用桃核承气汤、大黄虫丸,腹胀满之用朴姜半甘参汤等,这就要从病之新久虚实来考虑了。新邪宜速散,宿邪宜缓攻。而正既不足,邪气又实,无论单攻、单补都不行,则须兼而顾之。例如朴姜半甘参汤之“腹胀满”,就是在“发汗后”出现的,此必其人脾气素虚,因汗而更虚,故运化不利,气壅,食亦不下,所以用人参、甘草补土助运,朴、姜、半夏行气宽中,消补兼施。( 收稿)陈志元 编发思考病案新生儿发热、皮疹、肝脾肿大(病案讨论见本期第页)孙金苹 胡跃华 北京市房山区良乡医院儿科  患儿,女,因生后青紫窒息分钟于生后分钟转入儿科。患儿母亲系孕产,第一胎人工流产,第二胎自然流产,第三胎系本患儿。患儿胎龄周,出生时皮肤青紫,哭声无力,肌张力低,分钟、分钟阿氏评分均为分。羊水混浊,有沉淀物,胎盘大,长形,约g,胎膜不全,行刮宫术。患儿出生时即表现全身皮肤干裂,脱皮,手足有白色干性脓疱。入院查体:T,R次分,P次分,BpmmHg。体重g。发育营养稍差,反应低下。全身皮肤干燥有裂纹,指趾端及足底有干疱及指套状脱皮,眼内多量黄色脓性分泌物,鼻腔内少量分泌物,口腔内上腭可见一条索状脓栓。呼吸急促,双肺闻及中性湿音,心音有力,律齐,未闻及杂音,腹膨隆,肝肋下cm,脾肋下cm,质韧,未闻及肠鸣音。四肢紫绀明显,肌张力低,新生儿反射未引出。实验室检查:血常规:白细胞L,中性粒细胞,淋巴细胞,红细胞L,血红蛋白gL。血气分析:pH二氧化碳分压mmHg,氧分压mmHg,动脉血氧饱和度,碱剩余mmolL,血浆二氧化碳含量mmolL。血生化:血清钾mmolL,血清钠mmolL,血清氯mmolL,钙mmolL,肌酐μmolL,尿素氮mmolL,血糖mmolL,谷丙转氨酶uL。乳酸脱氢酶uL,肌酸激酶uL,肌酸激酶同工酶uL,羟丁酸脱氢酶uL,巨细胞IgM()。脓性分泌物培养()。血培养()。胸片示:两肺斑片状渗出影,心影增大。腹平片示:腹部大部分肠管未见充气,仅髂区可见极少量气体影。消化道造影未见异常。肱骨及股骨X线片示:长骨干骺端致密,致密线下方出现较宽横形透亮带,考虑干骺端炎。入院后经过:患儿入院后给予吸氧,暖箱保暖,青霉素万u(kgd),静脉点滴。患儿呼吸急促,离氧后紫绀明显,腹胀,未闻肠鸣音,生后小时拍腹平片示大部分肠管未见充气,生后天胃肠道造影时,大部分肠管已充气,肠鸣音恢复,患儿生后天皮肤出现轻度黄染,体温左右,吃奶差,给予静脉营养,住院天,患儿家长要求转院。思考讨论题:本病例临床特点是什么应考虑到哪些疾病本病的防治(收稿 修回)陈志元 编发(总)《中国临床医生》年第卷第期TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved

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