浅谈如何用好小柴胡汤的临床体会

中华中西医学杂志 China aI1d fomi~Medical Jo~fl 2006年第4卷 第墨 ·49· 浅谈如何用好小柴胡汤的临床体会 白东艳 黄小燕 杨巧红 刘步平 关键词 小柴胡汤 辨证施治 【文献标识码】 B 【文章编号】1728—3655(2O06)帽一o49—02 小柴胡汤源出于《伤寒论》，可谓是众多经方中最具魅力 的一首，其构成简洁，用药平淡无奇，颇有貌不惊人之嫌，然 千百年间为炎黄子孙之健康贡献殊多。小柴胡汤由柴胡、黄 芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣等 7味药物组成，具有和解 少阳、扶正祛邪的作用，主治外邪传人少阳，邪气郁于半表半 里之间的少阳证。少阳主枢，其气畏郁，治疗时重在和枢机， 解郁结。 小柴胡汤方义——柴胡解经郁；黄芩清腑热，清火；半夏 疏通气郁，助柴胡以解郁，化痰消饮去水；生姜和胃降逆止 呕；参枣姜助少阳正气以祛邪，补太阴脾气，防止少阳之邪内 传太阴，和枢机，解郁结，调气机，畅三焦，化痰浊。从上可知 小柴胡汤寒而不凝，温而不燥，补而不腻，真可谓：“左右逢 源，左宜右有之效。”故凡表里寒热虚实，气血津液各种病 变，可加减应用。现代临床多应于：1．发热性疾病；2．消化系 统疾病；3．精神、神经系统疾病：抑郁症和神经衰弱。 要用好小柴胡汤，辨证论治是关键。其中方证是辨证论 治的尖端。有斯证乃用斯方。要用好小柴胡汤，就必须掌握 小柴胡汤的适应证。小柴胡汤的或然证很多，仲景在辨证论 治的指导下，明确提出了加减法。如(96)条：“伤寒五六日中 风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利， 或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。⋯⋯若胸中烦而 不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参 合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三 两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利． 去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三 两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升， 干姜二两。” 小柴胡汤虽然好用，但若脱离了中医的理论指导和辨证 论治，就容易造成医疗事故，古训有言：“是药三分毒。”有关 小柴胡汤的副作用的相关报道值得我们深思和反省。 20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡 汤颗粒制剂，同时有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对 慢性肝炎有治疗效果”的报告，刹时间在日本引起不同凡响。 小柴胡汤成了畅销药，舆论认为日本汉方走向现代化。短短 的几年里，津村顺天堂便成了日本乃至世界瞩目的制药企 业，财富积累走向巅顶。但自20世纪9o年代初起不断爆出 小柴胡汤有副作用的新闻，l991年4月日本厚生省向医师、 药剂师下达了要注意小柴胡汤导致问质性肺炎的通告。 l994年1月一l999年 l2月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用 发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂 作者单位：51O4o5广州中医药大学 l99r7年破产，20o0年津村顺天堂社长津村昭被判刑 3年。 一 个药方可使一个企业兴旺，又可使其灭亡。但从中我 们也要清醒地看到：所谓日本小柴胡汤的副作用，主要原因 是应用时脱离了辨证论治理论指导的结果。 下面通过临床病历来看看小柴胡汤如何在辨证论治的 指导下灵活应用，如何“一方治百病”的。 1．感冒并非皆表证，治疗当忌都发汗(出白《中国百年百 名中医临床家丛书——胡希恕》) 例 1 唐某，男，35岁，病案号37867 初诊日期 l965年4月24日：感冒三天，咽痛，口干，恶 心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。 证属少阳阳明合病，为小柴胡加石膏桔梗汤方证。 柴胡 12g，半夏 lOg，黄芩 lOg，党参 lOg，生姜 log，大枣四 枚，炙甘草6g，苦桔梗 1og，生石膏45g。 结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶 心、腰痛，下肢凉，方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各 l0个，生龙 骨、牡蛎各 l5个，服三剂诸证已。 按：此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒，因多 数初起不来诊，故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳 证或少阳阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患 者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津 液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗 不当而长期不愈者屡见不鲜．这就告诉后人，感冒虽小病，治 疗也要辨证论治，一见感冒就解表，是非常错误的。 2．崩漏不止，小柴胡与之和之则和 (出自《中国百年百 名中医临床家丛书——胡希恕》) 例 2 赵某，女，22岁，学生 初诊日期20o4年4月5日：2年来月经淋漓不断。l6岁 即来月经，前三月不规律，但半年后大致正常。缘于年前撤 暖气时，过于劳累而感冒，适月经正行，没想到感冒愈后，月 经淋漓至今未止。曾到妇科多次检查 ，未查到病因，服用止 血药毫无收效。又找中医治疗，服汤剂、丸剂等，症有增无 减。托亲友介绍找胡老诊治。近来症状：月经淋漓不断，色 淡红，有时见小血块，时有腹隐隐作痛，常乏力、头晕、或头 痛，口干，纳差，或心烦，手足心热，舌苔薄白，舌质淡红，脉沉 细。胡老与小柴胡合当归芍药散加生地艾叶： 柴胡l2g党参 lOg黄芩 l0g半夏 l2g生姜 log大枣四枚 当归l0g川芎 l0g炙甘草6g茯苓 l0g苍术三 log泽泻三 log 生地 15g艾叶 12g 结果：上药服十剂血止，嘱继服原方巩固疗效。三月后 其同学告之其月经正常。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 50· 中华 中西医学杂志 China and fomi~n Medical Joumal 2006年第4卷 第 8 按：本例辨证用方实耐人寻味。一般而论，长期月经淋 漓不断，当首先考虑血虚、血淤，脾不统血、肝不藏血、肾不摄 血、气衰血脱等，本例何以用小柴胡汤?⋯ ⋯ 《伤寒论》第一 百零一条日：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉 具。”胡老在注解此条时写道 ：“外感初传少阳，柴胡证往往四 证不备，医者不知用小柴胡汤，因使风寒小病久久不愈，此例 甚多，宜注意。”又<金匮要略 妇人产后中风》“附方(一)：‘千 金》三物黄芩汤治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛 者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。”对此胡老注解 谓：“产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热，若兼头痛 者，与小柴胡汤即解。”⋯⋯由此也可体会到，胡老所提出的 “辨方证是六经八纲辨证的继续，亦是辨证的尖端”的观点是 一 生医学实践 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，是科学的论断。 3．慢性咳嗽 (出自《黄煌教授小柴胡汤治验三则》) 例 3 党某，女，58岁 患者体形偏瘦。2OO4年 4月 24日初诊 。主诉反复咳嗽 1月余。曾服用抗生素，改善不明显。现咳嗽，有黄痰咯出， 不发热，略有气喘。平索怕冷，受凉则加重。有疲倦感。睡 眠好，夜间有汗出。1991年患过敏性鼻炎，每于春季易加重。 20O4年 3月 31日胸透 ：两肺纹理增多、增粗。予以小柴胡汤 加味。处方：柴胡 20g，生甘草 5g，黄芩 12g，姜半夏lOg，北沙 参 15g，连翘25g，五味子5g，生石膏 15g，干姜6g，七剂，每剂药 自加红枣 lO枚，水煎，一日二服。 二诊(5月8日)：服药后咳嗽明显减少，患者感激不尽。 略感觉气短。处方：柴胡 15g，生甘草 5g，黄芩 lOg，姜半夏 lOg，党参 12g，北沙参 15g，五味子 lOg，生石膏 15g，连翘20g， 干姜6g，红枣 1O枚，十四剂，煎服法同前。 三诊(5月22日)：症状平稳。处方：上方去连翘，十四 剂。 按：该患者体形偏瘦，面色暗黄，曾有过敏性鼻炎病史， 每逢春季即加重，可使用小柴胡汤加减。《伤寒论》小柴胡汤 条下就有”若咳者⋯ ⋯ ．加五味子半升、干姜二两”的加减 法；宋代许叔微称赞”小柴治咳值千金”；《医学实在易》注小 柴胡汤时谓：”胸中支饮咳源头，方外奇方莫漫求，更有小柴 加减法，通调津液效优先”。本例中柴胡、黄芩、生石膏、连 翘、生甘草清解郁热；干姜、半夏散寒降逆，化痰止咳；五味子 收敛肺气，与干姜配伍，敛中有散；沙参、党参、红枣、干姜养 肺阴、护胃气，诸药合用，祛邪扶正结合，共奏清热化痰、散寒 止咳、养阴生津之功。由于慢性咳嗽病因复杂，既有良性疾 病，也有一些恶性疾病(如肺癌)。除少数患者近期因病毒感 染所致气道反应外，大部分患者是由于鼻后滴漏综合征、咳 嗽变异性哮喘、胃食道返流、慢性气管炎等四种疾病引起的。 因此。明确诊断和继续积极治疗原发疾病还是很重要的。 综上所述，小柴胡汤能和枢机、解郁结、畅三焦、达气机， 它不仅可以促进五脏六腑新陈代谢，而且可以调畅人的精神 情志，所以发热的疾病用它可退热；抑郁的精神状态，用它可 解郁消愁；那么脾胃肝肠和胰腺的病变用它，可促进代谢；妇 科病用它可调整月经和治疗带下，所以古人就说小柴胡汤这 张方子基本上可以左右逢源，左翼右有，临床上不管男女老 幼，外感内伤都可以用。但要想效如浮鼓，我们必须牢记中 医的特色本领——辩证论治。 当前，中医中药现代化是人们共同关心的问题。应当看 到，现代化代表了国内外对中医中药发展的一种急切心理， 也是中医中药在自身发展中的具体问题。但是，中医中药是 中华民族优秀传统文化的重要组成部分，它与西医是完全不 同的另一种医学科学体系。所以，笔者认为，在中医、中药的 现代化问题上，应首先认清中医中药的科学内涵，也就是说， 中医药现代化绝不能脱离中医的基本理论。20世纪，人们在 中医药发展上进行了探索，取得了一些经验和教训。但回顾 历史，我们惊奇地发现，中国国内也有很多像日方津村、有地 滋一样的人，即临床用药不是依据辨证，而仅根据西医诊断 病名。更值得注意的是，每种药都称经急、慢毒实验观察皆 无毒副反应，其意是让人们放心大胆地长期服用。更有甚 者，某一新药改剂型后生产、销售有一定规模，并推向国际市 场，便通过各种渠道，声称其产品的开发是中医药现代化的 结果。剂型的改革是否成功，当然取决于技术、工艺是否可 靠，中药的疗效是否能得到保证，但更重要的是不能脱离中 医理论指导来应用。 (收稿日期"．2006—05—14 责任审校：王道凤) 肠胃康冲剂治疗慢性结肠炎57例临床观察 安京雅 李 洁 杨 戈 【摘要】将5 7例溃疡性结肠炎、慢性结肠炎患者随机分成治疗组和对照组。治疗组总有效率达96．7％，对照组总有效 率达85．1％。两组比较经统计学处理有显著性差异 P