高血压概述

nullnull高血压概述原发性高血压原发性高血压 原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。null高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访 第一部分nullKerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数null我国高血压的地区、人群及时间分布2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%null中国大陆人群高血压控制率 (2000-2001年抽样调查资料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281null 第二部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访null缺血性心脏病死亡率(95%CI)IHD*风险随血压上升迅速升高IHD*：原发性高血压病中风风险随血压上升迅速升高JNC-780-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)中风风险随血压上升迅速升高null事件发生率降低(%)降压治疗可减少心脑血管事件的发生脑卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降>50%JNC-7null 第三部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访血压水平的定义与分类血压水平的定义与分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90 《2005 中国高血压指南》高血压患者的心血管风险分层 --2007欧洲高血压指南高血压患者的心血管风险分层 --2007欧洲高血压指南MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层null 第四部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访高血压的病因高血压的病因其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精神应激 null细胞膜离子 转运异常高血压的发病机制 高血压交感神经系 统活性亢进胰岛素抵抗 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活肾性水钠潴留null 第五部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等高血压的临床表现症状体征null慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压的并发症高血压危象null高血压高血压导致靶器官损害脑卒中 …动脉硬化 内皮功能受损 …GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … null 第六部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访高血压的诊断123高血压的诊断一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次 诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。不同方法测量的高血压阈值(mmHg)不同方法测量的高血压阈值(mmHg)《2005 中国高血压指南》实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目空腹血糖血清钾 血清总 胆固醇血清低密 度脂蛋白 空腹血清 甘油三酯 血清尿酸 血清肌酐估计肌酐清除率 或肾小球滤过率血红蛋白及 红细胞压积 血清高密 度脂蛋白心电图实验室检查高血压的治疗—改善生活行为高血压的治疗—改善生活行为戒 烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减 重运 动nullSource: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.生活方式改变对血压的影响nullJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.指南推荐特定人群需强化降压ESH/ESC 2007年高血压指南： 糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压<130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 优于 136/76mmHg) EUROPA (128/78 优于 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76 优于 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低单药治疗 vs 联合治疗单药治疗 vs 联合治疗血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用 低剂量治疗将剂量增加 至足量换用其他药物 低剂量治疗将联合用药剂量 增加至足量增加第3种药物 低剂量治疗2~3种药物联用 足量治疗足量 单药治疗2~3种药物联用 足量治疗若未达到目标血压高血压的治疗—药物治疗European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.常用降压药物种类 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等 常用降压药物种类利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利等β-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等降压药物的选择降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂CCB ACEI ARB 受体阻滞剂降压药物的选择降压药物的选择指南强调联合治疗指南强调联合治疗 “强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”null为什么要联合治疗？干预多种机制个体遗传差异添加/补充药理作用改善依从性降低剂量 减少副作用联合用药的意义单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%联合用药的意义CCB拥有最多的推荐联合CCB拥有最多的推荐联合ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益null传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 起始就用联合降压 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验ACCOMPLISH Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) null贝那普利/氨氯地平贝那普利/氢氯噻嗪16015014012011010090807060DBPSBP血压mm Hg0361218243036425740 5517 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5537 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042月Patients贝+氨贝+氢血压结果---氨氯地平更强效收缩压差值=0.9mmHg舒张压差值=1.1mmHgJamerson KA et al. New England J Medicine 2008 359 2417-28.P<0.001P<0.001null主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)ACEI/氨氯地平(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低 20%患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.nullASCOT 欧洲最大的高血压研究 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究nullDahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. ASCOT：氨氯地平组更强效null(氨氯地平±培哚普利 vs 阿替洛尔±苄氟噻嗪)* P<0.05降低百分比 (%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗 和冠心病死亡心血管 死亡总死亡总冠脉事件致死/ 非致死性 卒中总心血管 事件和 介入新发 糖尿病肾损害Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益nullnull 第七部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访高血压患者的随访高血压患者的随访随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长null1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物有明显副作用血压仍未达标考虑转诊初始药物治疗非药物治疗 生活方式改变中危及低危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式治疗后达到降压目标 高危及很高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式治疗3月后未达标 1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活方式 注：以上随访周期取自《中国高血压防治指南》（2005），实际随访周期详见各地相关要求药物治疗开始后的随访周期高血压患者的随访高血压患者的随访低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访 对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量 高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行社区实用 技能提示不遵医的原因1.来自病人的原因： （1）患者个人对所患疾病的认知程度 （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 （4）以往不良的就医经历 （5）经济、地理位置、社会文化环境等 （6）其他：如工作受影响等因素不遵医的原因不遵医的原因2.来自医务人员的原因： （1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 （2）医生对医嘱的指导不充分 （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当 （5）其他不遵医的原因提高患者顺应性的方法1.补充医务人员的行为医学知识结构 2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度 3.提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 4.简化医嘱，并且指导充分： 如，图表细说，让患者复述医嘱 5.调整患者对疾病的不恰当认知 6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素 7.其他提高患者顺应性的方法null与高血压的斗争之路，我们仍任重道远