收件號： 承辦人編號姓名： ＭＶ０１０１
大陸地區人民入出臺灣地區申請書
申
請
人
資
料
姓名
英文姓名
(正楷填寫)
□初次申請
□再次申請
原名
(別名)
性別
□男
□女
出生地
省 縣
(市) (市)
身分證明號碼
出生
年月
日
民國 年 月 日
(公元 年)
學 曆
統一證號(無則免填)
現 住
地 區
□大陸 □港澳 □國外
申請事由及 代 碼
所經第三地區
□香港
□其它（ ）
入出境證
證 別
□單次
□逐次加簽 許可證
□多次
現 職
本職：
兼職：無
經曆
(含曾任職務、具有何種專業造詣等)
居住
地址
電話
連絡
地址
電話
證照資料
□ 大陸地區所發護照
□ 其它
號 碼
發照日期及效期
何時由何地到僑居地
地點：
時間：
外國簽證資料
國別
種類
日期
效期
停 留
期 限
申請人親屬狀況
稱謂
姓名
出生年月日
存歿
職業
現 住 地 址
電話
父
母
配偶
子女
來臺地址 (旅 館)
電 子 郵 件 信 箱
探親探病奔喪對象資 料
稱謂
姓 名
出生年月日
身分證號
現 住 地 址
電話及手機號碼
代 申 請
人 資 料
1.照片請貼同式最近三個月內二寸半身正面脫帽白色背影照片一張。
2.照片背面請書寫姓名、出生日期。
代辦旅行社
1、
注冊
編號
2、
公司及負責人戳記
3、
4、
5、
本局局本部:臺北市廣州街15號 電話：(02)23899983
臺中服務處:臺中市南屯區幹城街91號1樓 電話: (04)22549981
高雄服務處:高雄市成功一路436號1樓 電話: (07)2823740
花蓮服務處:花蓮市中山路371號7樓 電話: (038)338029
金門服務站：金門縣金城鎮賢城路3號莒光山莊 電話：(082)323701
馬祖服務站：馬祖南竿鄉福澳村135號福澳港候船大樓二樓 電話：(0836)23736
條 碼 編 號 請 勿 汙 損
◆本局網址為:http://www.immigration.gov.tw ◆電子郵件信箱為：boi@ms1.immigration.gov.tw 請多加利用
窗體編號：QW2701-03
申 報 事 項
一、依臺灣地區與大陸地區人民關系條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」
二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。
□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。
□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於
□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於
申 請 事 由
(代碼)
社 會 交 流
探親(03)
奔喪(35)
團聚(53)
探病(64)
運回遺骸骨灰(76)
探親(77)
進行刑事訴訟(78)
兩岸會談或項目活動(81)
隨行駐華(87)
飛航任務(88)
項目許可(95)
公法給付(105)
隨行團聚(133)
大陸船員(135)
接待
單位
地 址
電 話
負責人
注意事項
1、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委托他人代為送件時，應檢附委托書。
2、 申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。
3、
文 教 交 流
4、
宗教活動(09)
文教活動(79)
傳習民族技藝(81)
大眾傳播活動(83)
衛生活動(91)
環保活動(94)
法律活動(99)
體育活動(102)
地政活動(112)
營建活動(113)
公共
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
活動(114)
學術科技活動(115)
學術科技研究活動(116)
消防活動(119)
社會福利活動(129)
大陸地區
居民身分證影本資料
經 濟 交 流
商務活動(金，馬)(16)
產業交流活動(82)
經貿活動(89)
交通事務活動(90)
農業活動(92)
財金活動(93)
勞工交流活動(106)
產業科技活動(117)
產業科技研究活動(118)
履行契約(126)
跨國企業內部人員調動(127)
消費者保護活動(130)
國際性會議(136)
以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。
申請人： 簽章 代申請人 簽章
核轉單位簽注同意與否意見及簽章
入 出 境 管 理 局 處 理 意 見
商 務 活 動
商務訪問(139)
商務考察(140)
商務會議(141)
演講(142)
商務研習、受訓(143)
履約服務活動(144)
參加商展(145)
參觀商展 (146)
備 注
中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號
機關名稱：
文號： 年 月 日 號函
裝
訂
線
文併 共計 人
貼 照 片 處
浙公网安备 33021202002483