脑血管解剖-董可辉

null脑血管解剖及卒中影像学特点脑血管解剖及卒中影像学特点 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 血管分类血管分类弹性动脉（大动脉） 肌性动脉（中小动脉） 微动脉 毛细血管 微静脉 静脉（小、中、大）nullCTACTAnullMRA正常主动脉弓造影正常主动脉弓造影null脑动脉组织学特点脑动脉组织学特点脑动脉的主干和分支均位于脑的腹侧面，然后再绕到背侧面 脑动脉分为皮层支、中央支，二者间吻合甚少，皮层支间吻合丰富，中央支间较前者差 脑动脉为肌型动脉，血管周围没有支持组织 脑动脉内膜有丰富的内弹力膜，中、外膜薄，没有外弹力膜脑动脉几乎无搏动 脑实质内外动脉均有神经纤维分布nullnullnullnull脑动脉体系脑动脉体系颈内动脉系统 椎基底动脉系统null脑动脉体系正常颈内动脉DSA 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 （右侧）正常颈内动脉DSA表现 （右侧）正常颈内动脉DSA表现 （左侧）正常颈内动脉DSA表现 （左侧）正常颈外动脉DSA表现正常颈外动脉DSA表现正常椎动脉DSA表现 （左侧）正常椎动脉DSA表现 （左侧）正常椎动脉DSA表现 （右侧）正常椎动脉DSA表现 （右侧）脑血管DSA时项 （动脉期）脑血管DSA时项 （动脉期）脑血管DSA时项 （毛细血管期）脑血管DSA时项 （毛细血管期）脑血管DSA时项 （静脉期）脑血管DSA时项 （静脉期）脑血管DSA时项 （静脉窦期）脑血管DSA时项 （静脉窦期）Willis环Willis环构成： 经前交通动脉连接双侧前循环 经后交通动脉连接前后循环Willis环Willis环nullnullWILLIS环:脑动脉病变的病理学脑动脉病变的病理学颈总动脉造影颈总动脉造影nullnullICA分段：颅内前组动脉造影颅内前组动脉造影nullnullnullnullnullnull大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉的皮质分布大脑中动脉的皮质分布null大脑中动脉分布区大脑中动脉的功能分布大脑中动脉的功能分布nullMCA分段nullnullMCAnullMCAnullMCAnullMCAnullACA分段nullACAACA分布区ACA分布区大脑前动脉的皮质分布大脑前动脉的皮质分布大脑前动脉的功能分布大脑前动脉的功能分布null大脑后动脉分布区大脑后动脉分布区null大脑后动脉的皮质分布大脑后动脉的皮质分布大脑后动脉的皮质分布null大脑后动脉的皮质分布大脑后动脉的功能分布大脑后动脉的功能分布nullPCAnull卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 null卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查头颅CT头颅CT头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤； 头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段； 头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增强扫描一般意义不大。脑梗塞的CT表现脑梗塞的CT表现12小时之内可无明显异常改变 12-24小时病变密度略降低，轻度占位效应 2-3天病变密度明显降低，呈楔形，占位效应明显，可有脑回状出血 4-7天增强扫描出现强化，脑回状 2-8周，强化可持续至第8周，占位效应减退 陈旧梗塞 边界清楚的低密度，似脑脊液密度 局部脑沟增宽，脑室扩大 null脑梗死的CT影像表现CT早期脑梗征象CT早期脑梗征象溶栓治疗的要求，影响治疗决定； 包括以下表现：大脑中动脉高密度影—提示该区域有栓塞或血栓形成；皮层或豆状核灰白质分界模糊（特别是岛叶外侧缘）；脑沟消失（水肿或占位效应）； 大脑中动脉供血区的梗塞约82%（？）在症状出现6小时内可以发现上述早期征象，提示预后可能不良； 如果头颅CT有分布广泛的早期脑梗征象（>1/3大脑中动脉分布区），溶栓治疗后症状性颅内出血的危险增加。但如果发病时间明确在3小时以内，还是推荐进行溶栓治疗。头CT头CT头颅MRI头颅MRI常规MRI（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到50%； DWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-100%，特异性95-100%），PWI可以对脑的血流动力学状态进行测量； 缺血半暗区—DWI和PWI mismatch？超出溶栓时间窗的患者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺血区也是可逆的； 局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长、费用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。脑梗塞的MR表现脑梗塞的MR表现梗塞后数分钟：脑弥散和灌注MR显示缺血 6小时：T2像可见高信号，T1等信号，灰白质交界面模糊不清 24小时-3天：水肿明显，长T1长T2信号，增强扫描可见血管强化 亚急性期：水肿更明显，占位加重，脑回样强化，脑回样T1高信号 慢性期：与脑脊液信号相似，T2像边缘可有低信号 急性期脑梗死急性期脑梗死急性期脑梗死急性期脑梗死null脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中辅助检查null常用的ICA狭窄率测量方法：正常CCA, ICA, ECA 血流图正常CCA, ICA, ECA 血流图正常超声图像正常超声图像颈内动脉狭窄 颈内动脉狭窄 严重病变的超声图像严重病变的超声图像null血管成像方法血管成像方法CTA：受操作人员技术影响，周围骨质剪影处理困难，可观察血管外情况 MRA：间接成像，无创，图像细腻，成熟筛选技术 DSA：真实血管成像，金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，可进一步介入治疗CTACTAnullnullMRAMRAnullDSA传统MRA的不足传统MRA的不足饱和效应（慢血流，远端血管，信号降低，消失） 失相位效应（湍流：狭窄远端，分叉处，无信号） 长的扫描时间nullnullCE-MRA的临床应用 CE-MRA的临床应用 几乎所有的大血管系统可利用CEMRA成像，最常见的包括颅外颈动脉，胸腹主动脉及其主要分支及外周动脉 nullnullnullnullMRAnullCEMRA与DSAnullCEMRA与DSAnullnullnullMRACTADSAnull卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 脑血流量与脑血流阈脑血流量与脑血流阈影像表现、CBF和脑组织改变的关系影像表现、CBF和脑组织改变的关系血液动力学改变血液动力学改变rCBF=rCBV/MTT, =rCPP/rCVR rCBF：相对脑血流量 rCBV：相对脑血容量 MTT ：平均通过时间 rCPP：相对脑灌注压 rCVR：相对血流阻力 脑缺血的可复性脑缺血的可复性与缺血时间和缺血程度有关可恢复脑缺血不可恢复脑缺血脑血流与缺血损伤的关系脑血流与缺血损伤的关系低灌注无症状性血流减少缺血症状102545脑缺血影像检查脑缺血影像检查脑缺血的三个阶段 影像检查与缺血阶段 血流下降 脑血流 —— 大血管：MRA，CTA，DSA 微循环：脑灌注MR，PET，ECT 细胞功能——脑弥散MR：细胞膜钠钾泵功能异常 MRS：细胞代谢异常 组织结构——Flair, T2 null急诊临床评估平扫CT脑卒中MRI DWI FLAIR 梯度回波T2* 2D PC MRA 灌注成像 T1增强扫描 一般MRI DWI FLAIR 2D PCMRA CTA选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 静脉或动脉t-pA 神经保护 抗凝剂 处理高血压 保守治疗/ASA急性脑缺血的影像检查CT灌注成像－图像后处理CT灌注成像－图像后处理CT 灌注成像CT 灌注成像null脑血流MTT ，rCBV MTT ，rCBV 脑血流rCBV ， MTT 或消失无症状?有症状?脑梗死脑灌注MR评价急性脑缺血正常灌注MR表现正常灌注MR表现rCBV图 皮层>基底节> 白 质 高信号代表rCBV增加，低信号rCBV降低MTT图 白质>基底节>皮层 高信号MTT延长，低信号MTT较短或MTT消失 rCBV图和MTT图rCBV图和MTT图 脑缺血表现为MTT延长，rCBV正常或升高 灌注压下降，血流变缓 在脑血流下降时，MTT延长可维持脑血容量 rCBV正常或升高说明脑缺血的代偿状态 反应缺血脑组织的自身调节状态 脑梗死rCBV下降，MTT延长或MTT消失， 缺血脑组织失代偿，脑血容量明显下降或无血供 nullnullnullnullFMRI对急性脑梗死诊断及溶栓治疗的价值 FMRI对急性脑梗死诊断及溶栓治疗的价值 常规MRI、CT对于脑梗死6h后的诊断是非常有价值的，但对于最有治疗机会的梗死后6h内，这些方法的使用表现出其局限。功能性磁共振技术，在急性脑梗死的诊断和治疗中有其特有的敏感性和特异性。 FMRIFMRI明确病变是出血性还是缺血性，是新发性还是陈旧性，是持续性还是短暂性，只有对于新发的持续性缺血性中风才可以进行溶栓治疗 明确病灶是否有缺血半暗带，有缺血半暗带才有溶栓的价值 明确发生溶栓后出血的危险性 DWI/PWI明显优于传统的MRI和常规CT 功能性磁共振技术 功能性磁共振技术 弥散加权成像（DWI） 灌注加权成像（PWI） ADC与缺血时间ADC与缺血时间动物试验 ADC值下降可持续24小时左右，低信号 48－72小时，ADC值可恢复到正常，等信号 96－168小时梗死区可出现ADC值 增加。高信号人脑缺血的弥散系数变化慢于动物实验 48小时之内ADC逐步下降，低信号 4-10天恢复到正常，等信号 2周左右ADC增加，高信号ADC变化与临床 ADC变化与临床 ADC变化与临床症状及血管再通不平行 大脑中动脉闭塞后3分钟ADC值下降，若大脑中动脉在闭塞30分钟内再通，则ADC值可在1h内恢复正常；再通后2.5-4h，ADC值又再次出现下降；而实验动物的体征却在进行性好转 72h时ADC值可再次正常化。若闭塞30-60分钟再通，则72hADC值不能完全恢复 DWI诊断急性脑梗死的原理 DWI诊断急性脑梗死的原理 DWI是基于平面回波成像（EPI）技术，在体外对组织水的移动能力进行测量的一种手段 ADC值反映的是水分子在组织内的弥散运动能力 DWI图像的获得可通过测量近似弥散系数（ADC）来完成 DWI图像 DWI图像 弥散运动相对快的区域（如csf）暗于正常脑组织，正常脑组织暗于比正常弥散更慢的脑缺血损伤区 DWI高信号疾病 DWI高信号疾病 偏头痛 脑脓肿 脑肿瘤 多发性硬化等 与急性脑梗死鉴别： DWI病灶更亮一些，ADC值却没有下降ADC/DWI ADC/DWI 判定脑梗死的分期，以决定是否进行溶栓治疗 急性脑梗死：病灶区ADC值下降，DWI上出现高信号 亚急性期、慢性早期：ADC值开始回升，DWI图上仍可出现不同程度的高信号 脑梗死超急性期DWI 脑梗死超急性期DWI DWI图像上呈高信号 ADC图像上呈低信号 随梗死时间的延长，DWI信号强度呈下降趋势，而ADC值呈上升趋势。 脑梗死脑梗死DWI反映的是细胞毒性水肿 T2WI反映的是血管源性水肿，血管源性水肿的出现比细胞毒性水肿的出现晚6-12h CT反映的是脑组织的坏死和水肿 6h内在病灶的确认上，DWI明显优于头颅CT和常规MRI。 PWI诊断急性脑梗死的原理PWI诊断急性脑梗死的原理PWI是利用快速增强扫描技术，根据造影剂信号强度改变的大小描述脑组织灌注情况 通常用脑血流（CBF）、脑血容量（CBV）平均通过时间（MTT）参数来表达 rCBV是最直观的指标 在急性脑梗死发作早期，PWI显示病灶中心血流灌注严重减少，而周围血流灌注逐渐增加。 PWI的参数 PWI的参数 rCBF对于确定缺血半暗带具有活力，是最有效的指标 缺血半暗带具有活力的阈值为rCBF>0.59和MTT<1.63 缺血半暗带在该条件时是可逆的，积极救治可恢复正常，溶栓效果好。 脑缺血半暗带脑缺血半暗带脑缺血半暗带（penumbra）是指围绕脑缺血核心周围的具有潜在可逆性损伤的梗死周边区 该区如不能在短时间内使血流得到恢复或采取其它的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 阻止细胞的死亡过程，即可发展为梗死 脑缺血半暗带脑缺血半暗带超急性期脑梗死的DWI图像，病灶区呈高信号，但这并不意味着损伤不可逆 及时再灌注可使早期DWI高信号区缩小 高信号区有可存活组织，其是否可存活与缺血性损伤的严重程度和持续时间有关PWI / DWIPWI / DWI联合使用PWI和DWI技术有助于推测是否存在缺血半暗带 联合使用DWI和PWI较单独使用者明显提高了诊断的特异性和敏感性 match match DWI和PWI在所检测的病变组织体积上一致 即DWI=PWI； Mismatch意义Mismatch意义DWI和PWI “mismatch”多指PWI＞DWI者部分代表缺血半暗带 对于脑梗死患者，不管发病时间长短，利用PWI和DWI影像，可以判定缺血半暗带，以决定是否进行溶栓治疗 DWI和PWI所确定的缺血半暗带，扩大时间窗进行溶栓治疗。 mismatch mismatch 指DWI和PWI所显示的异常区域不一致 1.PWI＞DWI ： PWI所显示者可能包括了梗死核心和缺血半暗带, DWI所显示的异常区域可能代表梗死核心 2.PWI异常DWI正常：提示血流已有障碍，但还没有下降到造成组织缺血性损伤的程度，若血流得不到恢复，则最终的DWI缺损区与PWI相等 mismatchmismatch3.DWI异常PWI正常：提示PWI成像时栓塞等所致脑梗死的病因已自行解除，而不表现PWI灌注缺损 4.DWI＞PWI：DWI显示的异常区域大于PWI所显示者，提示可能为梗死核心产生的兴奋性毒物使周围组织发生继发性梗死所致。这种情况积极救治，最终梗死区不会缩小或增大 溶栓治疗适应症 溶栓治疗适应症 梗死后6h内 DWI异常区域小于该动脉供血区的1/3 PWI＞DWI PWI异常而DWI正常 预测缺血后出血预测缺血后出血病灶超过受累动脉供血区1/3 出血的区域ADC值显着低于整个缺血区的ADC值 溶栓者发生HT者明显早于不溶栓者 早期不能及时再灌注会增加出血的危险 缺血后迟发性再灌注者的HT较无迟发灌注者高 判断缺血的预后 判断缺血的预后 DWI和PWI技术能够为缺血预后提供客观资料 弥散异常的存在常常提示神经功能缺损的存在 tPA溶栓治疗后，剩余CBF大于正常值的55％时，提示预后较好 剩余CBF小于正常值的35％时，提示预后较差 脑梗死和TIA的鉴别 脑梗死和TIA的鉴别 溶栓治疗仅根据患者的发病时间和临床症状来决定，不够准确和客观 TIA ：DWI正常PWI灌注缺损？ 脑梗死：DWI正常，PWI异常，表示已有灌注缺损，只是尚未达到DWI异常阈值？ 鉴别新旧梗死灶 鉴别新旧梗死灶 急性、亚急性、慢性梗死灶 ：T2WI上均表现为高信号，难以分辨新旧梗死灶 超急性、急性、亚急性期：DWI呈高信号，ADC呈低信号 慢性期和恢复期：DWI呈低信号，ADC呈高信号 nullnullnull4h4h20h16d多发性脑梗死（不同时期/）脑梗死DWI/FLAIRnullnullnullfMRIfMRInull9512363/F 左侧半身无力三小时null9415768/F 左侧上下肢无力15小时null左侧上下肢无力3天null卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 纤维束成像纤维束成像纤维束成像纤维束成像