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013经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用.pdf

013经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用

刘栩升
2012-08-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《013经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用pdf》,可适用于自然科学领域

巢综合症等。经方本源剂量在型糖尿病治疗中的应用仝小林刘文科翟翌甄仲常柏姬航宇周丽波.中国中医科学院广安门医院.北京中医药大学仝小林中国中医科学院首席研究员国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人计划项目“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”首席科学家。博士研究生导师博士后合作导师。现任中华中医药学会糖尿病分会主任委员中华中医药学会博士学术研究分会主任委员承担、、十一五国家科技支撑计划等课题余项主持制定《糖尿病中医防治指南》与《糖尿病中医防治标准》获国家发明专利项荣获国家科技进步二等奖l项省部级科技奖项科普奖项。摘要:郁热虚损是糖尿病发展的四阶段经方应用于糖尿病不同阶段疗效甚佳。然经方收效的关键是其剂量的应用溯本求源回归经方本源剂量是提高临床疗效的关键。关键词:郁热虚损经方糖尿病可分为郁热虚损四个阶段代表了糖尿病发展的全过程。以经方为主应用于糖尿病不同阶段临床收效显著。经方最大的特点是药少而精药专力宏经方中%的方剂药味都不超过味其中%以上组方少于昧药。虽药昧少却效如桴鼓除组方精简配伍严谨外经方的用量是临床获效的关键。汪昂有言:“古人立方分量多而药味寡譬如劲兵专走一路则足以破垒擒王矣。”回归经方本源用量大剂量应用经方是我们多年临床获效的重要经验。年柯雪帆教授重新考证了东汉时期与现代药物剂量的换算关系⋯受此启发我们通过文献考据及药物实测考证并结合现代药理及临床实际认为仲景经方l两约合今克。临床中以此剂量为基本单位还原仲景用量常常收效甚佳。兹将回归经方本源剂量在糖尿病郁热虚损四阶段中的应用心得简介如下冀能抛砖引玉。一.郁的阶段.痰湿壅滞证主以半夏厚朴汤合承气汤郁的阶段痰湿壅滞证的主要临床表现为腹型肥胖活动后气促胸闷不舒呕恶痰多食肥甘油腻则加重或头眩舌体胖大边有齿痕舌苔白滑脉滑或濡未见明显热象。因肥胖者多痰湿壅盛同时又有胃肠积滞的始动因素故治当涤痰祛湿清理肠胃。主方以半夏厚朴汤合承气汤加减即半夏、厚朴、茯苓、元明粉、生大黄等。半夏厚朴汤于仲景原著中半夏用至一升厚朴三两茯苓四两遵仲景本意临床常用半夏~克厚朴,.克茯苓克生人黄宜单包根据患者每日泻下的次数调整大黄用量以防泻下太过挫伤正气。.随证加减有化热之象者可加黄连克大便不干者可减去元明粉气机郁滞之象明显者加柴胡~克、白芍"克、枳实~克乃四逆散之意以增强疏肝理气之功血行郁滞不畅舌底络脉轻微郁滞者可少加辛香疏络或辛润通络之品如红花、桃仁。水湿潴留明显偏于虚胖者重在健脾祛湿重用茯苓"克酌加薏苡仁""克甘淡健脾利水祛湿。二.热的阶段.肝胃郁热证主以大柴胡汤肝胃郁热证主要表现为肚腹胀大胸胁脘腹胀满或易饥多食口干苦心烦易怒便秘舌红苔黄脉弦数等。多数患者服用降糖西药的种类和剂量不断增加血糖却居高不下胰岛素抵抗明显。治当清泄肝胃郁热主方为大柴胡汤。柴胡、黄芩、黄连、干姜、白芍、枳实、大黄、清夏等此阶段因壮火内炽表现为一派火热之象故重在苦寒直折釜底抽薪同时辅以大量酸收之品以敛气敛阴防止气阴耗伤。《伤寒论》中大柴胡汤原方重用黄芩三两白芍三两半夏半升而收清泄郁热之功合制方之意临床中常用黄连克黄芩克干姜~克清夏~克自芍克。.痰热互结证主以小陷胸汤痰热互结证主要表现为形体肥胖腹部胀大胸闷脘痞心烦口苦口干渴喜冷饮大便干结小便黄舌红苔黄腻脉滑数等。实验室检查示高脂血症。痰热胶结在体则形体肥胖肚腹胀大入血则化膏成浊故痰热是肥、脂、膏、浊的病理基础唯痰热去方能使肥脂消膏浊降。治当清热化痰开结主方为小陷胸汤瓜萎仁、清夏、黄连、生大黄、生山楂、干姜等。《伤寒论》原著中小陷胸汤方用黄连一硒半夏半升瓜蒌实大者一枚以此方为基础用于糖尿病治疗重在清化痰热故临床常用剂量为黄连克清夏~克瓜萎仁克干姜"克生山楂克。.胃肠热结证主以大黄黄连泻心汤、三承气无形邪热聚结心下胃脘部位阻滞中焦气机则用大黄黄连泻心汤泻热消痞。方中大黄泻热和胃开结黄连善清心胃之火二药相合则邪热得去。热毒盛者还可见口舌生疮心胸烦热大便秘结或见吐血鼻出血。出现痈疽疮疖等可加金银花、蒲公英、紫花地丁等清热解毒之品。《伤寒论》原书中大黄黄连泻心汤用大黄一两黄连二两临床常用大黄~克黄连克黄芩克。若胃肠热结偏于肠热则大便干结难出。经曰:“燥淫所胜以苦下之”人黄、枳实之苦以润除燥“燥淫于内治以苦温”厚朴之苦下燥结“热淫所胜治以咸寒”芒硝之咸以攻蕴热。《伤寒贯珠集》云“大黄、芒硝、枳实、厚朴之属涤荡脾胃使糟粕一行则邪热毕出地道既平天气乃降清宁复旧矣。”其中生大黄用量.克单包为宜避免泻下太过。若实热兼瘀血者则以桃核承气汤加减年老者或实热兼阴津耗伤者则以增液承气汤加减方中麦冬用量宜大一般~克玄参克。.胃肠湿热证主以葛根芩连汤湿热盛则大便臭秽粘滞不爽。方中葛根从里以达于表从下以腾于上辅之以芩、连之苦苦以坚之坚毛窍而止汗坚肠胃以I}:泻。辅以甘草之甘辅中土而调脉道从而湿热泄利可止大便调畅。主药葛根《伤寒药性赋》称“阳明之的药脾渴可解而胃热能消”现代药理学也证实了葛根降糖的确切疗效。葛根芩连汤于《伤寒论》原’B中葛根用半斤黄连、黄芩各用三两每一味已经证实其降糖之功故以此参考应用于糖尿病的临床治疗未尝不效临床常用量为葛根"克黄连克黄芩"克。.随证加减兼痰火扰心不寐或寐少而恶梦纷扰者重用黄连加云苓、竹茹、陈皮、夜交藤等含黄连温胆汤之意清火化痰安神定志兼痰阻气滞者重用清夏加化橘红、云苓以行气消痰:肝胃郁热、痰热互结、肺胃热盛、胃肠实热等同时并见者可多方合用根据主证侧重不同配伍君臣佐使加减用量。临证用药需因性别、年龄、体质而异。年盛体壮者药量宜大年老者药量可酌减男性患者可比同龄女性应用的剂量大。三.虚的阶段.脾虚胃滞证主以半夏泻心汤脾虚胃滞的主要临床表现为心下痞满呕恶纳呆水谷不消便溏或肠鸣下利干呕呃逆舌淡胖苔腻舌下络瘀脉弦滑无力。治当辛开苦降斡旋气机运脾理滞。主方为半夏泻心汤半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、云苓、枳实、炒白术、大黄、水蛭粉等。芩、连大苦以泄其满姜、夏之辛能散其结芩、连、姜、夏辛开苦降使天气降地气升转痞而为泰:加大黄、水蛭活血通络为舌下络瘀之早期瘀血征象而设。半夏泻心汤原方用量半夏半升黄芩、人参、干姜各三两黄连一两临床中常用半夏~克黄连克黄芩克干姜~克党参~克炒自术克云苓~克。.随证加减偏寒者加重干姜合入肉桂"'克温下焦之寒或桂枝,一克温中上焦之寒:偏热者重用芩、连偏于脾虚者重用党参、炒自术偏于胃气壅滞中焦痞满者重用枳实加陈皮~克胃脘及腹部振水声者重用茯苓~克甚者克兼痰饮阻中者重用清夏加化橘红克。.火热耗气证主之自虎加人参汤火热耗气的主要临床表现为烘热汗出口干口渴心烦口苦气短乏力舌红舌下络脉瘀滞脉洪大无力。治当清热益气生津主方为自虎加人参汤生石膏、知母、党参、生大黄、水蛭粉、炙甘草等。石膏甘寒具金能生水之用知母气寒主降苦以泻火辛以润燥甘草为中宫舟楫能土中泻火寒药得之缓其寒大黄、水蛭活血通络为舌。卜.络瘀而设。此方偏适于中上二焦热盛火灼阴伤气耗者重在清泄火热兼以益气生津活血通络。《金匮要略》原书中自虎加人参汤石膏用量一斤知母六两人参三两临床中常用石膏"'克知母"一克党参或太子参克。.随证加减肺热甚重用石膏加桑白皮、黄芩各克兼胃热者加黄连克清胃火兼肠燥津伤便秘著者大黄加量酌加麦冬、生地。.寒热虚实错杂证主以干姜黄连黄芩人参汤虚实夹杂伴寒热交错主要表现为心烦口苦胃脘灼热或呕吐下利手足及下肢冷甚舌下络脉瘀闭。治当寒热虚实并治主方为干姜黄连黄芩人参汤。冈寒甚于下而格热于上故以芩、连苦寒直清在上壅滞之邪热以姜、参之温除下寒生大黄、水蛭活血化瘀通络。原方中干姜、黄连、黄芩、人参各用二两遵此意临床中常用干姜克黄连克黄芩克党参克水蛭粉~克。.随证加减下寒甚加肉桂克上热甚重用芩、连虚象著重用党参加黄芪克当归克或血虚明显者党参易为红参瘀血征象明显者加桃仁克。此基础方还可合其他方研粉长期服用适用于血糖趋于稳定期一般疗程为个月。四.损的阶段.阴阳两虚证治之以金匮肾气丸阴阳两虚的主要表现为小便频数夜尿频多甚则饮一溲一尿浑浊如脂膏五心烦热口干咽燥神疲耳轮干枯面色黧黑腰膝酸软无力畏寒肢冷四肢欠温阳痿或下肢浮肿甚则全身肿舌淡苔白而干舌下络脉瘀闭脉沉而无力。治当以温补命火为主兼以活血通络主方为金匮肾气丸淡附片、肉桂、山萸肉、知母、大黄、水蛭粉等。山萸、知母“壮水之主以制阳光”肉桂、附片“益火之源以消阴翳”生大黄、水蛭活血化瘀通络。方中肉桂、山萸肉、山药经现代药理证实均具降糖之功可谓一药多用。其中附子、肉桂、山萸肉、是方中主药既能体现金匮肾气之旨又具降糖之功故临床用量宜大肾气丸原方中附子、桂枝各用一两山萸肉四两由丸剂变汤剂用量应相应增大临床中常用淡附片~克肉桂克山萸肉、克知母克。.随证加减偏于肾阳虚者重用肉桂~克偏于肾阴虚者重用知母"克加生地克肾阳虚水肿甚者加云苓~克、益母草克利水消肿兼肝阳上亢者加天麻一克、钩藤克平肝潜阳。因此阶段变证百出故临证时还应兼顾不同并发症随证施治有的放矢。.抵挡汤及大黄蠊虫丸的应用脉损和络损是糖尿病的最终归宿治疗重在活血化瘀通络。虫蚁之类无血者走气有血者走血飞者升走者降灵动迅速使血凝著气可宣通从而根松透邪追拔沉混气血之邪。抵挡汤活血破瘀之力较强多用于瘀血较重络瘀、络闭者大黄蠊虫丸润以濡其干虫以动其瘀通以去其闭而仍以地、芍、草和养其虚攻血而不专主瘀血乃缓中补虚之良剂多用于后期络损较重正虚瘀实者。而抵挡汤、大黄蠊虫丸的应用并不局限于损的阶段热的阶段、虚的阶段都可从两方中化裁独取方中一、两味药功专活血化瘀通络宗早期治络全程通络之旨。大黄、水蛭是治络之主药抵挡汤原方中大黄三两水蛭三十个盖求其量宏力专临床中至后期络闭、络损阶段大黄可用至i~克水蛭可用~克。病案枚举患者高某男岁年月日初诊。患者半月前无明显诱因出现消瘦、乏力等症奄血糖升高确诊为型糖尿病口服格列吡嗪、格列喹酮、阿卡波糖空腹血糖波动在mmol/L左右。现症口干口渴易汗出周身乏力食欲不振胸闷胃脘胀满及矢气增多人便干结。夯体:空腹血糖.mmol/L舌暗边有齿痕苔黄脉沉略数。辨证属脾虚胃热痰热互结。治宜寒热平调化痰消痞。取半夏泻心汤合小陷胸汤之义:半夏克黄连克干姜克黄芩克瓜萎仁克天花粉克知母克生石膏克生山楂克生大黄克(单包)。剂水煎日剂分次口服。嘱糖尿病饮食。月日患者复诊。述自上次就诊后自停三种降糖西药控制饮食空腹血糖.mmol/L餐后小时.mmol/L口渴减轻明显胃胀及矢气多症状已消除仍觉周身乏力食欲较差。效不更方上方中黄连加为克干姜加为克知母加为克继服。月后患者诸症好转空腹血糖已降至.mmol/L餐后小时血糖为.mmol/L。经验小结.还原剂量胆大心细中医不传之秘在于量剂量恰宜往往是临床获效的关键。仲景之方虽药味单薄却能力挽沉疴并流传亘古除组方精简配伍严谨外药量之大是其屡起沉疴的关键。因此还原仲景剂量回归经方本源用量是提高经方临床疗效的重要途径以后世度革单位套用经方譬若以尺之短测寸之长临床疗效可想而知。然仲景用药虽大刀阔斧但其对药物配伍煎服方法等极其重视几乎每首方后都详细注明煎煮方法服药方式或药后反应如大乌头汤与白蜜同服桂枝汤药后啜热粥以及中病即止等可见仲景早已瞻顾到机体对药物作用可能产生的各种反应亦是力求将不良反应降至最低。恢复经方本源剂量固然是关键注重煎服方法、配伍比例等细节亦不能忽视即所谓胆欲大而心欲细。.早期治络全程通络糖尿病脉络损伤是诸多并发症的根源很多患者于肥胖阶段即可见血管内皮功能障碍。临床及动物实验证明早期介入于糖尿病治疗之初甚至未见并发症阶段即予以活血通络注重各阶段全程治络可明显延缓并发症的发生发展。生大黄、水蛭是治络的要药载自《伤寒论》大黄蠛虫丸二药可根据不同阶段络脉瘀滞的程度加减用量或配合其他辛香、辛润疏络活血化瘀通络之品。总之早期治络全程通络是防治糖尿病并发症的重要途径之一。.清火泄火莫忘收敛虚、损阶段冈气血阴精耗伤临证需注重酸敛收涩以防气血阴精进一步耗散故常用石榴皮、山萸肉、白芍等。郁、热阶段火热燔灼肆虐于内呈现一派火热之象虽无虚损之象治疗以清泄火热为本但仍需酌加酸收之品。缘因火热之邪其性耗散鸱张体内势必耗气伤阴故于气阴耗伤未见端倪之时即予酸敛气阴可顾护正气防其耗散亦是“未病先防”的治朱病思想体现。.中病即止改以丸剂李果言:“汤者荡也去火病用之。”“丸者缓也舒缓而治之。”病势较急病情较重多以汤剂峻急猛攻直挫病势病势缓解病入坦途则以丸荆缓缓图之剂型选择也是糖尿病分阶段治疗的体现。血糖波动较大宜用汤荆血糖平稳症状缓解则宜制丸荆经方与剂型配合协同提高临床疗效。(第一作者简介:仝小林(一)男教授主任医师从事中医糖尿病和内科疑难疾病的研究。通讯作者简介:刘文科(一)女在读硕十研究方向:糖尿病及其并发症的中医研究。)论冷僻经方的临床唤醒刘方柏四川省乐山市中医医院刘方柏主任医师年月生于重庆市巫溪县。少年从师习医后入成都中医学院深造再入全国名医江尔逊高徒班(研究生性质)学习。在余年的从医生涯中一直恭身于临床服务于患者诊治病人数以十万计。近二十余年来致力丁疑难病症临证思维和具体诊治的研究工作。临证思维方面的阶段性研究成果“疑难病症临证思维刍议”发表后深受好评。具体诊治方面对病因不明、病机难辨、病情复杂、表现怿异或辗转久治无效的各种疑难病患者从思维角度入手常另辟蹊径取效。主持乐山市中医院疑难病专科。先后在《中医杂志》、《医学与哲学》、《北京中医药大学学报》、《明通医药》等海内外近种学术刊物发表经典研究、理论研究、临床研究和临证思维研究论文余篇完成科研课题多项其中《中医治疗骨质增生临床研究》获省中医管理局颁证奖励。参编专著本、多次参加国际中医学术会议。先后被市政府命为名中医“有突出贡献的拔尖人才”生平与业绩人登《世界传统医学大系·传统医学杰出人物》教科书版、《世界名人录》、《中国中西

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