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乙肝疫苗接种通知及知情同意书.doc

乙肝疫苗接种通知及知情同意书

二加二等于多少
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《乙肝疫苗接种通知及知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

乙肝疫苗接种通知及知情同意书(家长姓名):村(居)您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定,国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗,其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求,请于年月日(上午下午)带您的孩子(儿童姓名)到(单位)接种乙肝疫苗乙肝疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗,由政府免费向公民提供,公民应当依照政府的规定受种的疫苗。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的,补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力,用于预防乙型肝炎。【不良反应】常见不良反应:一般接种疫苗后小时内,在注射部位可出现疼痛和触痛,多数情况下于天内自行消失。罕见不良反应:一般接种疫苗后小时内,可能出现一过性发热反应,一般持续天后可自行缓解。接种部位轻、中度的红肿、疼痛,一般持续天后可自行缓解,不需处理。接种部位可出现硬结,一般个月可自行吸收。极罕见不良反应:过敏反应:过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后天左右,局部红肿持续时长,可用固醇类药物进行全身和局部治疗。过敏性休克:一般在注射疫苗后小时内发生,应及时抢救,注射肾上腺素进行治疗。【禁忌】已知对该疫苗的任何成分、包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。妊娠期妇女。患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。注射第针后出现高热、惊厥等异常反应者,一般不再注射第针。对于母婴阻断的婴儿,如注射第、针应遵照医嘱。为减少疫苗接种反应,避免偶合或加重其他疾病,医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况,请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡(IC卡)及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。保护儿童健康,关注疫苗预防让我们共同做好儿童预防接种工作。通知人:咨询电话:年月日家长填写以下内容、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详、既往重大病史①有(病名:发病时间:是否痊愈)②无、既往过敏史()药物过敏史:①有(药物名称:反应情况:)②无()疫苗过敏史:①有(疫苗名称:反应情况:)②无()其它过敏史:①有(过敏物质:反应情况:)②无、家庭病史①有(病名:发病时间:目前状况:)②无、目前健康状况()有无发热:①有(已发热天原因:体温:℃测量时间:)②无()有无腹泻:①有(已腹泻天次天)②无()有无其它疾病:①有(病名:)②无()是否服用免疫抑制药物:①有(药物名称:)②无、其它需要说明的问题:儿童疫苗接种前预检程序与登记(医务人员填写以下部分)、认真检查家长填写的内容、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检:①体温:℃②脉搏:次分③血压:Kpa④其它检查结果:、医生意见(请在所选选项后的括号内“√”,并在横线上填写具体内容):()未发现相应疫苗的接种禁忌症,可接种疫苗()()因应暂缓接种疫苗()因不能接种疫苗医生签字:年月日到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。在受种者或监护人充分理解上述内容后,自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种,请填写受种者信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档。本人(受种者监护人)已认真阅读并理解本知情同意书内容,同意接种该疫苗。受种者姓名:出生日期:年月日联系电话:受种者监护人签名:签名日期:年月日接种后请在接种门诊观察分钟无异常后方可离开。

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