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首页 8饲料质量安全管理规范实施概要-李祥明

8饲料质量安全管理规范实施概要-李祥明.ppt

8饲料质量安全管理规范实施概要-李祥明

tony
2012-08-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《8饲料质量安全管理规范实施概要-李祥明ppt》,可适用于农林牧渔领域

《饲料质量安全管理规范》《饲料质量安全管理规范》山东省饲料质量检验所李祥明lisdsjscom适用范围适用范围第三条添加剂预混合饲料、配合饲料、浓缩饲料和精料补充料生产企业(以下简称企业)应当按照本规范的要求组织生产实现从原料采购到产品销售的全程控制保障饲料质量安全。第五条县级以上地方人民政府饲料管理部门应当制定年度监督检查计划监督本行政区域内企业依法组织生产。特别提醒特别提醒《规范》第四条企业应当及时收集、整理、记录本规范执行情况和生产经营状况并按照年度备案要求报送相关材料。《规范》第四条委托生产饲料的委托方和被委托方应当分别向所在地省级饲料管理部门备案。《规范》第九条(四)无生产企业许可证明文件和产品质量检验合格证的不得使用。《规范》第二十八条企业产品标签应当符合《饲料和饲料添加剂管理条例》和农业部的规定。《条例》第四十条违反《规范》的由县级以上饲料管理部门责令改正处万元以上万元以下罚款拒不改正的没收违法所得、违法生产的产品和用于违法生产饲料的原料并处万元以上万元以下罚款情节严重的责令停止生产可以由发证机关吊销、撤销相关许可证明文件。一、原料采购与管理一、原料采购与管理概念概念原料:饲料原料、单一饲料、饲料添加剂、药物饲料添加剂、添加剂预混合饲料、浓缩饲料等。供应商:包括原料生产企业和经销商。产品:添加剂预混合饲料、配合饲料、浓缩饲料和精料补充料(一)原料供应商选择与评价(一)原料供应商选择与评价、原料供应商的评价评价程序包括供应商评价及再评价流程、选择评价原则、评价标准等内容。评价流程:先后顺序内容责任人评价频次定期评价和随时评价再评价:至少每年一次评价原则:合法质量信誉评价标准:指标让步接受(一)原料供应商选择与评价(一)原料供应商选择与评价、合格供应商名录包括供应商的名称、所供原料的通用名称和商品名称、原料生产企业生产地址、许可证明文件编号等信息。企业统一采购原料供分支机构使用的其分支机构应当复制、保存总公司的供应商评价记录和合格供应商名录。(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、原料采购与验收程序包括采购流程、查验或检验流程、不合格品的处置等内容。(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、原料的采购合同列明通用名称、商品名称、规格、数量、主成分指标、卫生指标、验收方法等内容。企业统一采购原料供分支机构使用的其分支机构复制保存总公司与供应商签订的采购合同。(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、原料的质量标准文本收集并保存的标准文本:包括现行的国家标准、行业标准、地方标准或者供应商制定的处于有效期的企业备案标准以及企业制定的内控原料标准。每个原料至少有一个质量标准文本所购原料执行企业标准的可能有多个质量标准文本(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、原料的接收标准原料接收标准应当根据原料的质量标准制定:包括原料的通用名称、商品名称、规格或等级、主成分指标的标准值和接收值、卫生指标等内容。每种原料对应有一个接收标准(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、逐批查验原料的“两证”(行政许可)供应商(供货者)随货提供的生产企业许可证明文件和产品质量检验合格证。查验范围:单一饲料、饲料添加剂、药物饲料添加剂、添加剂预混合饲料、浓缩饲料无生产企业许可证明文件和产品质量检验合格证的不得使用。(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、逐批查验原料的检验报告(未行政许可)应当逐批查验供应商(供货者)提供的质量检验报告供应商(供货者)无法提供质量检验报告的企业应当对所购原料的主成分指标逐批自行检验或委托检验。对接受委托的检验单位未作规定或限制(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、定期检验原料的卫生指标每个月应当至少抽取种原料对其主要卫生指标进行自检或委托有资质的机构检测委托检测的应当索取并保存受委托检测机构的计量认证证书及附表复印件。多于个品种的抽种定期更换原料品种和主要卫生指标少于个品种的每个品种个月检验一次定期更换卫生指标。被委托的检验机构应取得计量认证资质证书附表中应包含被委托的检验项目。(二)原料采购与验收(二)原料采购与验收、原料的进货台账和购货票据如实记录其采购原料的名称、产地、数量、生产日期、保质期、许可证明文件编号、质量检验信息、生产企业名称或者供货者名称及其联系方式、进货日期、经办人等信息。有的企业台帐信息不在一个部门:采购、财务、品管只要信息全也可以(三)原料仓储管理(三)原料仓储管理、原料的仓储管理仓储管理制度包括库位规划、堆放方式、垛位标识、出入库、库房盘点、环境要求、虫鼠防范、库房安全等内容。环境要求应与原料标签中的规定相一致。阴凉处系指不超过℃凉暗处系指避光并不超过℃冷处系指℃℃常温系指℃℃。《兽药典》(三)原料仓储管理(三)原料仓储管理、原料的垛位标识标识卡包括原料名称、规格或等级、产地或供应商代码、检验状态等信息。标识卡跟着原料走:流动式固定式一料一卡垛位间距:同原料的垛位之间应当保持适当距离。(三)原料仓储管理(三)原料仓储管理、特殊原料对温度有特殊要求的维生素、微生物添加剂、酶制剂等应当对温度进行监控并记录。按危险化学品管理的亚硒酸钠等饲料添加剂应当有独立的贮存间。贮存间应当设立清晰的警示标识采用双人双锁管理。药物饲料添加剂应当有独立的贮存间防止与其他饲料添加剂交叉污染。注意标签上的贮存要求(四)原料质量监控(四)原料质量监控、库存原料质量监控当根据原料的库存时间和保质期限制定库存原料质量监控制度:包括监控方式、监控频次、监控内容、异常情况处置方式等内容。长期保存的原料距离保质期限:天、天确定纳入质量监控的原料名单主要且行之有效的方法是品管员或保管员的每天巡查二、生产过程控制二、生产过程控制(五)生产过程控制文件(五)生产过程控制文件、工艺设计文件包括生产工艺流程图及其说明并附生产设备清单。用标准的饲料加工设备图形符号(GBT)绘制工艺流程图环模制粒机双轴桨叶混合机(五)生产过程控制文件(五)生产过程控制文件流程图应与实际生产相一致添加剂预混合饲料工艺流程图应体现有二级混合即有两台混合机流程图中的设备应编号编号应与申请书中生产设备明细表中的序号相一致流程图中应体现除尘风网系统。主混合一级混合设备序号按照加工顺序编排投料处除尘风机布袋除尘器风管打包处吸尘口除尘系统组成关风器(五)生产过程控制文件(五)生产过程控制文件、生产操作规程涵盖原料领料和配制、中控、投料、粉碎、混合、制粒、膨化、包装、生产线清洗、设备清洁等作业岗位。所有作业岗位都需要制定操作规程(五)生产过程控制文件(五)生产过程控制文件、生产工艺参数粉碎(筛片孔径规格等)混合(混合时间等)制粒(调质温度、蒸汽压力、环模规格、分级筛上下层筛孔径规格等)膨化(调质温度、模板孔径等)等等……工艺参数一般会是企业的技术秘密(五)生产过程控制文件(五)生产过程控制文件、记录表单涵盖小料称量配制、小料预混合、小料投料与复核、大料投料、中控岗位操作、制粒作业、膨化作业、包装作业、标签使用、生产线清洗、清洗料使用、设备维护保养、设备维修等作业内容。几乎所有的工作都要留下记录注意记录信息的完整性(六)防止交叉污染(六)防止交叉污染、生产计划企业应当按照“无药物的在先、有药物的在后”的原则科学合理制定生产计划。要有制定生产计划的原则如顺序要有每天的生产计划单(六)防止交叉污染(六)防止交叉污染、生产线清洗生产含有药物饲料添加剂的产品后继续生产不含药物饲料添加剂或改变药物饲料添加剂的产品的应当对生产线进行清洗。清洗料如需回用应当明确标识并回置于同品种产品中。(六)防止交叉污染(六)防止交叉污染、盛放器具或包装物盛放器具或包装物应当明确标识不得交叉混用。饲料添加剂、药物饲料添加剂、添加剂预混合饲料、含有药物饲料添加剂的产品、中间产品、设备清理规程设备应当定期清理及时清除残存料、粉尘积垢等残留物。(七)控制外来污染(七)控制外来污染、生产车间应当设立防鼠、防鸟等设施地面平整无污垢积存。、生产现场物料存放生产现场的原料、中间产品、返工料、不合格品等应当分类存放明确标识。、生产现场清洁保持现场清洁及时清理杂物。(七)控制外来污染(七)控制外来污染、润滑油、清洗剂的使用按照产品说明书使用润滑油、清洗剂。、称量和盛放器具材质不得使用易碎、易断裂、易生锈的器具作为称量或盛放用具。、设备维修作业不得在饲料生产过程中进行维修、焊接、气割等作业。(八)配方管理(八)配方管理、配方管理配方管理制度包括配方设计、审核、批准、更改、传递、使用等内容的。配方设计应符合国家法律法规和相关标准要求。品种:饲料添加剂目录、饲料原料目录、药物饲料添加剂目录、饲料添加剂安全使用规范、禁止使用的物质用量:推荐量、限制使用(动物种类、生产阶段、最高限量)(八)配方管理(八)配方管理按配方设计出的产品应严格符合国家法律法规及条例如感观指标、营养指标、卫生指标、包装材料等。尤其违禁药物及对动物和人体有害物质的使用或含量应遵照国家限制性、强制性规定。安全性是第一位的没有安全性就谈不上有效性。有效性原则经济性原则安全性原则市场性原则(十)小料配制与投放(十)小料配制与投放、小料称量、配制、投料、复核小料(中间产品)标识:包括产品名称、配制日期、数量、配制人员等信息。小料的配制、复核、投料是核心中的核心(十一)原料预混合(十一)原料预混合、原料预混合对配方中添加比例小于的原料进行预混合。是指某一原料在一个混合单元中所占的比例小于时应进行预混合。(十三)混合均匀度控制(十三)混合均匀度控制、最佳混合时间的确定应当根据产品混合均匀度要求确定产品的最佳混合时间。应该是多次试验的结果。记录检验日期、混合机编号、混合物料名称、混合时间、检验结果、混合次数、最佳混合时间、检测人员等信息。示踪物:左右的添加浓度(十三)混合均匀度控制(十三)混合均匀度控制、混合均匀度定期验证应当每个月按照产品类别进行混合均匀度验证并记录产品名称、检验日期、混合机编号、检验方法、检验结果、检测人员等信息。类别:添加剂预混合饲料、配合饲料、浓缩饲料、精料补充料(十三)混合均匀度控制(十三)混合均匀度控制、故障修复投产前的混合均匀度验证混合机发生故障经修复投入生产前应当按照前款规定进行混合均匀度验证并记录相关信息。应该结合混合机的维修记录查验(十五)生产设备管理(十五)生产设备管理、生产设备管理制度包括采购与验收、档案管理、操作、维护与保养、备品备件管理等内容。(十五)生产设备管理(十五)生产设备管理、关键设备档案包括基本信息表(包含名称、编号、型号、规格、制造厂家、联系方式、安装日期、使用日期、产能、主要参数等信息)、使用说明书和随机图纸、购置合同、维修记录、操作规程、维护保养计划和记录等内容。一台设备一个档案相关资料从购置到报废:购置合同、安装验收记录、使用说明书、随机图纸及相关资料、操作规程、维修记录、报废记录以及有关仪器技术性能的证明(十五)生产设备管理(十五)生产设备管理(十五)生产设备管理(十五)生产设备管理、生产设备及辅助系统应当确保生产设备、辅助系统处于正常工作状态。锅炉、压力容器等特种设备应当通过有关部门的安全检查。蒸汽系统:安全阀、减压阀、疏水阀温度表、压力表。计量秤、地磅、压力表等测量设备应当定期检定或校验。(十六)产品标签(十六)产品标签、产品标签应当符合《饲料和饲料添加剂管理条例》和农业部的规定。《饲料和饲料添加剂管理条例》农业部规定:委托加工定制饲料饲料原料《饲料标签》GB三、产品质量控制三、产品质量控制(十八)现场质量巡查(十八)现场质量巡查、现场质量巡查制度包括巡查位点、巡查内容、巡查方法、巡查频次、异常情况处置方式等内容。企业的实践证明:品管员每天巡查是行之有效的方法(十九)产品检验(十九)产品检验、产品出厂检验应当根据产品质量标准对出厂产品进行批批检验。《条例》第十九条饲料、饲料添加剂生产企业应当对生产的饲料、饲料添加剂进行产品质量检验检验合格的应当附具产品质量检验合格证。未经产品质量检验、检验不合格或者未附具产品质量检验合格证的不得出厂销售。只要签发了检验合格证就意味着对产品的质量安全负责。与检验项目多少没有直接联系。组批由企业根据产品的生产工艺自己确定(十九)产品检验(十九)产品检验、产品定期检验应当每周至少对其生产的个产品的下列主成分自行进行检验:维生素预混合饲料:两种以上维生素微量元素预混合饲料:两种以上微量元素复合预混合饲料:两种以上维生素和两种以上微量元素浓缩饲料、配合饲料、精料补充料:粗蛋白质、粗灰分、钙、总磷。多于个产品的抽个定期更换产品和主成分指标少于个产品的周周检验一个产品的天天检验。注意定期更换主成份指标。(十九)产品检验(十九)产品检验、产品型式检验每年应当在其生产的配合饲料、浓缩饲料、精料补充料、维生素预混合饲料、微量元素预混合饲料和复合预混合饲料产品中每类至少选择个产品进行次型式检验并保存检验报告。型式检验系指对产品标准中“要求”一章规定的所有指标进行检验:感观、加工、技术、卫生等指标可以企业检验可以委托检验可以两者结合(十九)产品检验(十九)产品检验出厂检验、定期检验、型式检验的异同出厂检验和定期检验必须在企业的实验室由企业的检验人员进行而型式检验可以由企业检验也可以委托检验更可以两者结合。如果出厂检验的指标满足了定期检验规定的主成份指标可以不再进行定期检验。如果出厂检验的指标既满足了定期检验规定的主成份指标又满足了型式检验的全部指标可以不再进行定期检验和型式检验。(十九)产品检验(十九)产品检验、检验记录和检验报告不仅看格式和信息量更重要是的是看内容的真实性结合仪器、人员、环境、设施等进行综合判断:如:检验报告中均匀度批批检验无检验记录有检验结果、检验报告无检验仪器有检验结果、检验报告检验设施未启用有检验结果、检验报告只有检验结果无检验过程变量检验结果均为整数有时连续几批都一样检验日期月份不同日期几乎一致(二十)检验仪器(二十)检验仪器、检验仪器应当制定分析天平、高温炉、干燥箱、酸度计、分光光度计、高效液相色谱仪、原子吸收分光光度计等主要检验仪器的操作规程。检验仪器使用记录:检验仪器档案:主要仪器一台仪器一个档案相关资料从购置到报废:购置合同、安装验收记录、使用说明书及相关资料、操作规程、使用记录、维修记录、报废记录以及有关仪器技术性能的证明(二十一)化学试剂管理(二十一)化学试剂管理、化学试剂管理管理制度包括采购、贮存、使用、处理等内容。化学试剂使用遵循GBT、GBT、GBT以及检验方法标准的要求。GBT《标准滴定溶液的制备》GBT《杂质测定用标准溶液的制备》GBT《试验方法中所用制剂及制品的制备》标准检验方法:(二十一)化学试剂管理(二十一)化学试剂管理化学试剂贮存需要低温存放的化学试剂、危险化学品、试验溶液贮存室应当配备空调或冰箱。GBT《标准滴定溶液的制备》,人各做四平行。℃℃保存个月。GBT《杂质测定用标准溶液的制备》,℃℃保存个月。GBT《试验方法中所用制剂及制品的制备》,当溶液出现浑浊、沉淀或颜色变化等现象时应重新制备。原子吸收和液相色谱用标准储备液、标准中间液的保存环境按照检验方法标准中的规定执行。如:维生素A、D、E检验方法标准贮备溶液:℃(二十一)化学试剂管理(二十一)化学试剂管理检验用水GBT《分析实验室用水规格和试验方法》,一般化学分析用三级水原子吸收分析用二级水液相色谱分析用一级水。蒸馏水:自制或外购检验废弃物处置无机化学废物:酸碱中和有机化学废物:收集后集中处理废弃物处理场活微生物废物:灭活高压蒸汽灭菌(二十二)检验管理(二十二)检验管理、检验管理制度包括对影响检验的关键要素(人员、仪器、样品、试剂及标准物质、方法、环境等)的控制要求以及抽样位点、抽样频次、检验项目、检验时限、检验结果传递、产品质量检验合格证的签发等内容。(二十二)检验管理(二十二)检验管理、验证检验结果的准确性同具有法定资质的检验机构进行检验比对利用购买的标准物质或高纯度化学试剂进行检验验证在实验室内部进行不同人员、不同仪器的检验比对对曾经检验过的留存样品进行再检验利用检验质量控制图等数理统计手段识别异常结果。利用上述方法每半年至少进行一次一个主要(或常检)自检参数的验证(二十三)产品留样观察(二十三)产品留样观察、留样观察制度包括样品留样数量、留样标识、贮存环境、观察内容、观察频次、异常情况的处置措施、到期样品的处理方式、观察责任人等内容。贮存环境应与市售产品标签中的规定相一致。阴凉、凉暗、冷处、常温。《兽药典》遮光系指用不透明的容器包装密闭系指将容器密闭以防止尘土及异物进入密封系指将容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入严封系指将容器严封以防止空气与水分的侵入并防止污染。《兽药典》(二十三)产品留样观察(二十三)产品留样观察、留样观察留样观察记录包括产品名称或代号、生产日期或批号、保质期、观察日期、观察项目、异常情况处置、观察人等信息。留样保存时间应当超过产品保质期个月。留样室的面积和留样橱的数量、空间要满足其产品(或原料)种类和数量的需要(二十四)不合格品控制(二十四)不合格品控制、不合格品管理不合格品管理制度包括不合格品的判定标准、标识及贮存、处理流程、处理方式、处理权限、处理人员等内容。不合格品包括不合格的原料、不合格的中间产品、不合格的成品四、产品贮存及运输四、产品贮存及运输(二十五)产品仓储管理(二十五)产品仓储管理、产品仓储管理仓储管理制度包括库位规划、堆放方式、垛位标识、出入库管理、库房盘点、环境要求、虫鼠防范、库房安全等内容。长期贮存的产品环境要求应与饲料标签中的规定相一致。阴凉、凉暗、冷处、常温、遮光、密闭、密封、严封《兽药典》。(二十五)产品仓储管理(二十五)产品仓储管理、产品垛位标识垛位标识卡包括产品名称或代号、生产日期或批号、检验状态等信息。垛位间距:不同产品的垛位之间应当保持适当距离。不合格产品和过期产品应隔离存放并有清晰标识。(二十六)产品运输(二十六)产品运输、运输车辆产品装车前应当对运输车辆的安全、卫生状况实施检查并保存检查记录。罐装车运输:直接销售给养殖者的饲料可以使用罐装车运输罐装车应当专车专用。随车附具产品标签和产品质量检验合格证。装运不同种类的产品时应当对罐体进行清理并保存清理记录。(二十七)产品销售(二十七)产品销售、销售台账和销售票据如实记录出厂销售的饲料产品的名称、数量、生产日期、生产批次、质量检验信息、购货者名称及其联系方式、销售日期等信息。有的企业台帐信息不在一个部门:销售、财务、品管只要信息全也可以五、产品召回与投诉五、产品召回与投诉(二十八)产品召回(二十八)产品召回、产品召回企业应当建立产品召回制度发现其产品对养殖动物、人体健康有害或者存在其它安全隐患的应当立即停止生产。通知通知经营者、使用者向企业所在地饲料管理部门报告。(二十八)产品召回(二十八)产品召回并实施召回召回处置建议每年进行一次模拟召回演练:即可检验真正召回时能否顺利实施。又能诊断现有追溯体系的缺陷或不足。(二十九)客户投诉(二十九)客户投诉、客户投诉处理制度客户投诉处理制度包括客户投诉受理、处理流程、处理措施等内容。任何一个规范和正常生产的企业几年内不会没有任何投诉只会没有投诉记录六、人员与卫生六、人员与卫生(三十)人员培训(三十)人员培训、人员培训人员培训制度包括培训内容、培训方式、考核方法、效果评价等内容。根据岗位的不同需求制定年度培训计划。每年对员工至少进行次饲料质量安全知识培训。(三十一)环境卫生(三十一)环境卫生、厂区环境卫生应当符合国家有关规定。《配合饲料企业卫生规范》(GBT)包括原料的质量卫生要求和环境卫生要求适用于配合饲料、浓缩饲料、精料补充料生产企业规定了厂房设计与卫生设施规定了生产车间的粉尘浓度和噪声规定了原料和成品管理的卫生要求《规范》未包含的内容:包装材料、室外存放原料、粉尘和噪声控制、计量仪器检定。七、文件与记录管理七、文件与记录管理(三十二)文件与记录管理(三十二)文件与记录管理、文件管理制度包括文件的起草、格式、编号、审批、印发、修订、存档、销毁等内容。记录管理制度包括记录表单的编制、格式、编号、审批、印发、修订、填写、存档、保存期限等内容。(三十二)文件与记录管理(三十二)文件与记录管理、记录保存期原料进货台账、原料购货票据等凭证产品检验记录和检验报告产品留样观察记录产品销售台账、产品销售票据等凭证等保存期不少于年。其余各种记录保存期不得少于年。档案室的面积和档案橱的数量、空间要满足其保存期限的需要四、检查与判断四、检查与判断现场检查现场检查检查内容:包括个方面个项目共个细目。按照重要程度个细目中有个关键项和个基本项。检查结论:合格、基本合格和不合格。合格:关键项全部符合基本项以上符合基本合格:关键项全部符合基本项以上符合不合格:关键项中有一项不符合或关键项全部符合但基本项不足符合。“不涉及”项不计算在内。检查原则检查原则程序规范原则按照现场现场检查方案、现场检查日程安排和现场检查细则进行。证据客观原则一切以客观证据为事实以《规范》为准绳不刻意拔高(如自己的见解或其他企业的做法)或压低标准尺度。企业有陈述权、申辩权但要举证。重在过程原则仪器、设施、记录固然重要但更重要的是过程控制有据可查。帮促提高原则检查是方式帮助是目的提高是结果。检查方法检查方法听:汇报、解释问:疑问、询问、质问(不同人员、不同角度)谈:有意约谈自由交谈从听、问、谈获得信息看:现场设施(仓库、车间、化验室)和现场资料查:过去的资料(制度、程序、规程、报告、记录企业的、别人的)从看、查获得证据检查方法检查方法制度、程序、规程等规定的具体内容可以多不能少。记录、台帐等规定的具体信息也是可以多不能少。由一个部门管理的应该在一个表格内体现其信息由二个以上部门管理的可以在不同的表格内体现其全部信息。任何一项规定往往不好以单纯的一种检查方式做出判断!如查看制度和记录有时需要结合现场查看来综合判断:查看对温度有特殊要求的维生素、微生物添加剂、酶制剂的监控记录时就要结合现场贮存环境进行。检查技巧检查技巧有备而来:熟悉国家法规标准了解企业基本情况入厂开查:从你踏入企业的那一刻检查就应开始前后印证:现场发现的问题有时需要在资料中验证资料中发现的问题有时需要在现场验证态度平和:威严使人设防平和易寻实情提问技巧提问技巧适宜的提问方式直接性提问:“请谈一谈……你是怎么做的”假设性提问:“如果出现……你该怎么做?”澄清性提问:“我没有听清楚你的意思你能否再说一遍?”印证性提问:同样的问题从不同的角度提问同样的问题向不同的人提问提问技巧提问技巧应避免的提问方式导致肯定回答的问题:“你们检测混合机均匀度了吗?”导致否定回答的问题:“你们接到过质量投诉吗?”含糊不清的问题:“你们定期检验卫生指标吗?”太大的综合性问题:“请你谈谈是如何保证产品质量的?”不该问他的问题:让检验员谈论产品质量控制问题问题判断问题判断不在意问题的多与少要在乎问题的轻与重听问谈看查五方面结合多渠道取证全方位印证对某一条款做出综合判断:偶然性失误系统性错误谢谢!

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