脾胃学与常见疑难病诊疗举隅

脾胃学与常见疑难病诊疗举隅 （一）常见疑难病诊疗小识 南北朝名医褚澄说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”（《褚氏遗书》）。《先哲医话》载：“明太祖谕徐达云：‘更涉世故则智明，久历患难则虑周’，吾道最为然”。又曰：“医者必取镕医书而后识见正，必参酌经方而后手段精，必广疗疾病而后运用极”。可书为座右铭。 1．博涉知病 湿温时疫与肠伤寒。1965年夏，岳阳黄沙街公社黄沙街大队，暴发性“伤寒病”流行。计334例，初作钩端螺旋体病治疗，死5人，岳阳地区组织医疗队赴救，余任中医组长，首先是“寻原”，发现患者都系先后剥食从医院运来的粪水浸过的种花生7～14天而发病，肥达氏反应阳性，西医确诊为肠伤寒，属中医的湿温时疫范畴。分中西两组治疗，余运用叶、薛、吴、王治疗温热病的经验，“湿热乃阳明、太阴同病”，“热则阳明，湿则太阴”（《温热经纬·湿热病篇》），分顺、险、逆，初、中、终，卫、气、营、血辨证施治：凡在梯状热上升阶段，证见面垢神呆，发热汗出，胸闷不饥，午后壮热，大便不实，小便黄赤，恶心作呕，渴不欲饮，舌质红，苔白腻，脉濡缓，与发热不成正比，此属湿温邪在卫分、气分，形成湿遏热伏，治宜清宣温化。而热重于湿者，用王孟英“甘露消毒丹”加减（王孟英《温热经纬·方论》）。湿重于热者，用吴鞠通三仁汤加减（吴鞠通《温病条辨·上焦篇》）。5～7剂，可以减轻病势，缩短病的进程。凡在稽留热阶段的，高烧不退，神昏，面垢、直视、夜则谵语如见鬼状，胸部有散在的蚊迹蚤斑（玫瑰疹），腹热灼手，目赤唇焦，有裂纹，口渴喜冷饮，全不进食，大便如豌豆羹状极臭，小便如茶褐色，脉缓滑。如舌质深红，舌苔黄白相兼而带腻者，属气血两燔，而湿热并重，宜清营化湿双管齐下，用《张氏医通》的生犀饮：生地、犀角、苍术、黄连、金汁（人中黄代）。连服5～7剂，神清热减，收效甚速。如舌质深红，很少苔垢，神昏如蒙，谵语无伦，属邪陷心胞，入于营分、血分，宜“神犀丹”（王孟英《温热经纬·方论》）作煎剂，如无犀角即用水牛角以十倍量代之（先煎4小时），本方具清营解毒、凉血活血的作用，连服5～l0剂，能收到退热清神之效。在后期弛张热阶段，而出现痉厥神昏，舌质绛红，干光无苔，唇焦声嘶，口吐白沫，给水则咽，不知索饮，僵卧直视，脉弦细数，属气阴两亏，肝风内动，宜养阴潜阳，熄风定痉，用三甲复脉汤（《温病条辨·下焦篇》），去火麻仁加太子参等，5～7剂，痉定厥回，改叶氏养胃汤善后。 在稽留热期间，出现突然大便下血，或右下腹剧痛惊叫，腹胀满拒按，呆视，两目少神，连连加哕者不治。 本病初期宜清宣温化，治在卫分、气分，可缩短疗程，多属顺症；中期宜凉血活血，清热解毒，治在营分、血分，多属险症；如出现肠穿孔，腹膜炎，则为逆证。后期，痉厥神昏多属气阴两亏，肝风内动，仍属险症，投大剂养阴清热，潜阳熄风，尚可挽回。热退神清之后，舌红无苔，口干喜饮者，均以叶氏养胃汤养胃阴以善后。低热不退，怠倦嗜卧，口干便溏，舌淡红，苔薄白，脉濡缓者，以参苓白术散养脾阴以善后。 西医组，以氯霉素主攻，退烧较快，但有反跳，因白细胞降低，不宜再用氯霉素，仍按中医方案治疗，均获得治愈。329例中死于肠穿孔并发腹膜炎的1人，亦即《伤寒论》234条：“腹满加哕者不治”之例。可见正确的治疗，来源于正确的诊断，正确的诊断，来源于深入实际的调查研究。叶、薛、吴、王温病学家对于热性传染病之博涉，发展了《伤寒论》，成就是惊人的，能否正确的运用他们的成功经验，又在吾人今后一隅三反的临床实践。 沈仲圭老教授对上述治疗曾置评：“湿温（肠伤寒）最为难治，此文辨证精细，用药切当，能收到减轻病势，缩短病程之效。大作说：‘本病（指湿温）初期宜清宣温化，治在卫分、气分；中期宜凉血活血，清热解毒，治在营分、血分；后期多属气阴两亏，肝风内动，宜投大剂养阴清热，潜阳熄风’。以上所谈，均为经验结晶，弥可珍贵”! 2．多诊识脉 《素问·脉要精微论》曰：“持脉有道，虚静为宝”。虚者心空而无杂念，静者身静而不宣动。王叔和云：“心中了了，指下难明”。刘三点诊脉以手指尖触之，以其敏感度强，易于辨别微芒之际，如李濒湖《脉诗》：“浮而柔细知为濡，沉细而柔作弱持，微则浮微如欲绝，细来沉细近于丝”。以指尖诊则易辨，以指腹诊则难明。四诊必须合参，如越人视桓侯之疾，见其生而断其死；视虢太子之疾，见其死而断其生，皆疑难证也。能“视死别生”，“所以张仲景叹其才秀。晋·赵简子疾，五日不知人，扁鹊入视曰：“血脉治也而何怪，不出三日必间，间必有言也”《史记·扁鹊传》。事虽夸大，惟“血脉治也而何怪”七字，可为医家 的准则，并以明其切脉之巧。熟能生巧，俗云：“熟读王叔和，不如临证多”。要全面理解的话，就是要“临证不忘读书，读书不忘临证”。 脉书上载有“反关脉”，余曾遇l例冠心病心绞痛，一医诊之曰：脉巳绝，不处方，速予视之，虽环唇发绀，指头厥冷而青紫，寸口无脉，但细察之脉弦细而涩在反关，急针内关，留针，给苏合香丸一颗，痛解汗出，与苓桂术甘汤加远志、枣仁，心脾同治而愈。“反关脉”约l‰，属桡骨动脉畸型，不可误诊为脉绝。又诊类似脉绝的病人，发高热，逐渐神识昏沉，自利清水，四肢厥冷，脉伏不见，从表象看是四逆汤证，细察之则为阳证似阴，启口观其舌质坚敛紫赤，舌苔如沉香色有裂纹，舌尖起刺，四肢虽冷，胸腹之热如焚，大便虽泻水（热结旁流），而小便则茶褐而短，寸口脉伏不见（脉厥），而趺阳脉应指而坚，遵河闻法先用凉膈散，分消其怫郁蓄积之热，则汗出神清肢温脉显，以其舌红口干，与竹叶石膏汤清热养胃以善后。日医东郭氏云：“腹诊似较脉诊有据，舌诊尤较腹诊有据”（日本《先哲医话》）。久于临诊者，深知“独处藏奸”决不执偏以概全，必须舍脉从证，抓住病的本质，不为现象所惑。 前人有附子可以疗狂之说，验之信然。盖狂证有虚有实，证之实者，宜凉宜泻，白虎，承气，可以权衡用之，若阴极发躁，面赤唇焦，举动失常，察其脉，必大而无力，景岳所谓戴阳虚狂也。余曾治l例，男性，57岁，患者躁热，欲坐卧于凉地，口渴引饮，索水到前复不能饮，前医已处硝黄等药，余细察之，虽举止似狂，但禁之则止，脉虽洪大而重按无力，即《内经》云：“脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然”（《素问·至真要大论>）。舌苔虽黑，而舌质则淡，体表虽热而腹部久按则冷，此阴盛格阳之假象也，给四逆汤加黄连l克（开水泡浸取液兑药）以为反佐，冷服一剂，躁象消失而虚寒之证始露，再服一剂则静卧脉敛，据舌淡便溏，给附子理中汤，以温脾肾之阳而安。 妊娠脉诊，《内经》曰：何以知孕子之且生也，身有病而无邪脉也”。身有病，谓经闭，呕吐等症，无邪脉，谓脉象如常。崔嘉彦曰：“尺脉滑利，妊娠可喜，女腹如箕，男腹如釜”（如箕则腹园，如釜则上小下大）。曹仁伯曰：“若论怀胎，少腹似属有形，按之不痛，脉滑且疾，搏而有情，加以择食恶食，恶心喜酸，不中不远”。妊娠脉诊，重在一个“滑”字，濒湖脉诗：“滑脉如珠替替然，往来流利却还前”。妊娠代谢旺盛，血行加速，故脉来滑利，据近人观察约占早孕人数72％，可见妇女经停，出现早妊反应，脉来沉滑、缓滑、滑大等脉象。可判断为早妊。朱丹溪曰：“胎脉必滑（身体过于瘦弱，有时反应不出来）。“若得涩脉当作积治”。张子和曰：“脉涩而小，块病也，而非孕”。喻嘉言曰：“妊娠之脉，尺部微涩难推者其胎已坏也”。薛仲昂曰：“腹冷如冰即非好胎”。陈良甫曰：“有胎气上迫，两尺脉绝者不可误认胎死，须察面舌以决之”。妊娠药忌亦多，误诊动关人命，决疑难，起危笃，不可不慎。 脉重胃、神、根，《内经》曰：。人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”（《素问·平人气象论》）。“脉弱以滑是有胃气，命曰易治，脉实以坚，谓之益甚”（《素问·玉机真藏论》）。崔紫虚曰：“四时百病，胃气为本，脉贵有神，不可不审”。程杏轩曰：“诊脉之要，有胃则生，胃少曰病，胃尽曰无，乃一定之诊法。由此言之，所云胃气者，以脉之和缓言也，病虽甚而脉有胃气之柔和，必不致发生变故”。所以《三指禅》论平脉以“缓”字为主，古代医家，取名“和”、“缓”，是有一定道理的。神者无论何脉按之有条理，秩然不乱，至数分明皆为有神之诊，不仅有力为有神也。此外，更当注意有根无根。《难经·十四难》曰；“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死；上部无脉，下部有脉，虽困无能为害，所以然者，人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生，脉有根本，人有元气，故知不死”。此以尺脉为根之义也。《内经>曰：“诸浮脉无根者皆死”。《脉经》曰：“脉有表无里者死”。此以沉为根之说也。张山雷：“沉为至阴之分，尺亦至阴之位，阳生阴长，万物莫不以至阴为窟宅，故人生所恃者真阴耳，所以两尺脉绝及沉候而不应者皆不治，否则暴病卒至，阴阳之气偶然隔绝耳”。脉诊是祖国医学“四诊”中的重要组成部分，“能合色脉，可以万全”，它是“以常衡变”、“从变识病”的一种有效的诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。“保胃气，存津液”，治常见病如此，治疑难病更是如此。 3．屡用达药 《先哲医话》：“医有上工，有下工，对病欲愈，执方欲效者为之下工；临证察机，使药要和者为之上工，夫察机要和，似迂而反捷，此贤者之所得，愚者之所失也”。根据“临证察机”、“使药要和”的道理，在临床实践中，宜研究药的共性和药的个性，“用药如用兵”，“兵贵神速”，如黄芪这味药，《神农本草经》云：“味甘微温，主痈疽久败疮，大风癞疾，补虚，小儿百病”，余常用于冠心病之短气不足以息者，黄芪配丹参；风湿病之关节痛者，黄芪配防己、白术；高血压，短气不足以息者，黄芪配丹皮、珍珠母；脱影证，汗出如浸者，黄芪配白术、苓、泽、冬桑叶；尿频尿急，属阴虚气陷者，黄芪配桔梗、女贞子、旱莲、蒲黄、白茅根；慢性淋病遇劳累即发者，黄芪头30克，配白蜜30克，名玉屑散（见徐灵胎《兰台轨范》），胃及十二指肠溃疡，久不愈者，黄芪配芍药、饴糖；久败疮，黄芪配甘草；内脏下垂及睾疝久不愈，黄芪配升麻等等。以上诸证用黄芪的理由，正如刘潜江的《本草述》云：“阳得正其治于上，阴自顺其化于下”，《本经疏证》作者邹润安很赞赏这句话，认为是补脾胃，益中气，对黄芪实质性的认识。盖阳不升，则阴不降，阴阳升降之机，实本于脾胃之健运。黄芪之用与参术不同，彼长于守，此长于走，欲降者，必先升之，欲止者，必先行之，无馀蕴矣。 又如附子之用，徐灵胎曰：“凡有毒之药，性寒者少，性热者多，寒性和缓，热性峻速，入于血气之中，刚暴驳烈，性发不支，脏腑娇柔之物，岂能无害，故须审慎用之。但热之有毒者速而易见，而寒之有毒者缓而难察，尤所当慎也”（徐灵胎《神农本经百种录》）。余用附子之方甚多，因此对本品亦曾深究，不敢掉以轻心。尝治心衰血压下降，附子与人参同用，但强心回苏，附子用量不宜大，一般3-5克为宜，治风湿关节痛，本品可为防己黄芪汤的佐药，与白术并走皮中逐水湿；“风虚头重眩”本品佐白术、甘草，温其脾肾，而阳和自复，与东垣半夏白术天麻汤异曲同工；治头风目眩，头倾视深，用附子佐淮山、山萸，《千金方》名三五七散。张锡纯善用淮山、山萸以固脱，此加附子以温阳，即“炉中覆灰火不灭”之法，亦是从芍药附子甘草汤衍化而来，以恶寒汗出为用药的指征。余曾遇一例小腹冰冷，寒疝绕脐痛，胸膈灼热，烦渴尿黄，治寒则碍热，治热则碍寒，用《本草纲目》仓卒散，附片配栀子，两剂而愈。此则源于附子泻心汤法。解放前夕，在农村行医时，一童养媳被阿婆逐于户外，露宿一宵，次日声哑不能言，其家求治于余，令张口视悬壅垂，色淡白而下垂，乃寒客会厌，“阳亡则声不出”，给蜜炙附子噙之，次日声出而愈。凡遇慢性咽喉炎及慢性口腔炎，服清凉之剂而加剧者，宜反其道而行之，审视局部则正如《喉科紫珍》云：“虚大喉疼，不肿不红不壅塞；治非实例，忌寒忌刺忌攻风”。辨证特点，咽津则痛，吞硬物则不痛，口干不喜饮，或喜热饮，舌质淡而润，喉中常有痰涎粘滞，甚至口吐涎水，大便微溏，小便淡黄，两足清冷，脉象细弱，此属肾虚火浮，治宜六味地黄汤加附片、牛膝、炙甘草。从阴引阳，使火就燥而归根，此柔剂养阳法也。 然“附子无干姜不热”，此说须作解释。因附子本身就是热药，用之增加体温并不待于干姜。不过附子性走，干姜性守，走则温布全身，守则热集一处，附子得干姜能突增热药的效能，甚至影响机体的平衡，正如徐灵胎氏之所指，因此，除四逆、理中证外，我很少姜附同用，此亦扬长避短之意。 然而，近人徐仲才说：附子不愧为一味“温阳”要药，若能配伍得宜，力峻效宏。历代医家所以重视附子在临床上的应用，正是从强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。例如明代张景岳在《类经附翼·求正录·大宝录》中指出：“兄通体之温者，阳气也，一生之治者，阳气也”。他在另文对附子之评价又指出：“今之用附子者，必待势不可为，不得已然后用之，不知回阳之功，当于阳气将去之际，渐用以望挽回，若既去之后，死灰不可复燃矣”。赵养葵譬之“鳌山走马灯，拜者舞者，飞者走者，无一不具，其中间惟是一火耳。火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。而拜者、舞者、飞者、走者，其躯壳未尝不存也”。与此互发。 “若药不瞑眩，厥疾不瘳”。有毒之药也要具体 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。三年灾害时期，余承担了临湘云溪公社东方红大队的驱蛔任务，当时在山道年、派哔嗪缺乏的情况下，主张用苦楝根白皮驱蛔，该队反映：前一星期用苦楝根皮驱蛔巳毒死8人。余首先调查分析8例死亡原因，乃当地医生采用了屋前后大苦楝树肥根，成人用量超过了30克，只煎半小时就给药。故头晕呕吐，呼吸困难，麻痹抽搐，失去知觉，导致死亡。此非药之过，乃用者未达药性之过。说明道理，征得队上同意，即于大路两旁采取苦楝树根白皮，成人30克，小儿量减，统一煎熬四小时。大小按量排队服药，次日工地及屋场前后厕所，发现排出的蛔虫100余处，多则200余条，少则数十条，均安全无恙。社员们叹为神奇。可见，同是用苦楝根皮，用法不同，得出成功与失败两种不同的结局。关键在于①生药的种别：（入药当用雌树之白根皮）；②剂量的准确；③煎熬的火候，减毒以保胃气。唐代孙思邈说：“胆欲大，心欲小；智欲圆，行欲方”。真是医家的金科玉律。 治疑难病难，识疑难病尤难。先哲经验，“博涉知病”，故欲吸取直接和间接经验；“多诊识脉”，是谓用志不分，乃凝于神；“屡用达药”，即实践出真知。此是古今医家治疑难病的要诀。推而广之，无余蕴矣。 （二）脾胃学与胸痹心痛 各种心脏病均可出现胸痹心痛之症，而胸痹心痛症亦可见脘腹作痛，甚至以腹痛为首发之症状，余曾急诊1例卒然倒地的上腹部疼痛患者，他根据自己以往的经验以为是“胃痉挛”，中西医会诊确诊为“心肌梗塞”，象这样的病例，极易与消化系统疾病相混。因此，辨证论治应从整体出发，结合脾胃考虑，最常见的胸痹心痛，虽有寒凝、气郁、血瘀、痰阻等致病因素，但“邪之所凑，其气必虚”，首先是脾胃气虚，兹将余治疗冠心病辨证论治的体验分述于下： 1．寒凝 寒邪在痛证的发病诱因中占重要地位，“寒气胜者为痛痹”，作为以心痛为主的胸痹“冠心病”亦不例外。寒冷能引起外周循环障碍，同时遇冷时应激性增高，代谢增强，心肌氧耗增加，故心绞痛与心肌梗塞均好发于寒冷季节，且多发于夜间。此类患者多因中气不足，上焦阳虚，阴邪上逆，闭塞清阳，阳气不得宣通，或寒自内生，病从中发，表现为额汗，肢冷，环唇及爪甲青紫，舌淡苔白，心动过缓而脉迟无力。宜桂枝附子汤加减：党参15克，附片5克，肉桂2克，延胡索10克，炙甘草5克。如药有不便，亦可用丁香、肉桂等分磨汁灌服。同时针刺两手内关穴，脉厥不至，针尖向上，用补的手法；脉出痛不止，针尖向下，用泻的手法。针入则气通，痛止脉回，再给以参附桂草汤，则手足温而青紫消失。剧痛属虚脱者，多汗出，肢冷，舌淡，脉微细，宜用参附固脱，但附片以3～5克为宜。 2．气郁 在剧痛时昏厥，肢冷无痰（与中风区别处）、握拳、无汗、眼开，牙关紧，属闭证，宜芳香开窍、行气活血。如无苏合香丸及宽胸气雾剂，宜先用搐鼻法取嚏，继则针刺十宣以宣通经络，内服参须5克，紫苏梗、叶15克，桂枝10克，白蔻3克，公丁香2克，半夏5克，生姜5克，炙甘草3克，急火微煎数沸，缓缓灌下，宣肺温胃以振心阳，其人即醒。此由气郁而闭，用药一拨即应。《金匮要略》云：“大气一转，其气乃散”，《本草纲目》云：“紫苏行气和血，通心经，益脾胃，温中止痛”。并有宣通肺气，舒苏全身气机的作用，不可忽视。 3．血瘀 “心主血脉”，心病而有血瘀者，主要症状是，胸闷心痛，刺痛部位固定，心悸气急，面色萎黄，舌质黯紫或有瘀点，舌下青筋显露，脉沉细结代。治宜化瘀通络，但化瘀必须注意 “气”的作用。分析《医林改错》诸方，不外“理气化瘀”和“补气化瘀”两大法门。补气重用黄芪，使其力专而起推动作用；理气则分三焦配伍归经药以起协同作用。如在绞痛时属血闭者，证见爪甲乌紫，唇青，舌边青紫，宜重用丹参20克伍以田三七5克，灵脂10克，蒲黄10克，延胡索10克，川芎5克，草蔻霜5克。常加蛭桂粉以疏通瘀血，结合针刺内关，每每收到满意疗效。 如果属于气虚血瘀者，疼痛多为隐痛兼刺痛，气短乏力，面色无华，头晕心悸，每因劳累而诱发或加剧，善太息，深吸为快，气短难续，手足麻木，发病缓慢，病程较长，或用理气活血药治疗后病反增剧，以其气耗，无活血之资，视其舌淡体大，舌质瘀黯，脉结代或沉细，应考虑气为血帅，宜益气活血以促进循环，通常用补阳还五汤，宜重用黄芪30克，补气以行气，当归10克，川芎5克，赤芍10克，养血以活血，桃仁10克，红花5克，活血化瘀，地龙改为水蛭粉3g，掺入肉桂粉1g胶囊装吞（蛭桂粉有稀释凝血作用，为活血化瘀良剂）。其中寓有气行则血行的道理。 如证见形寒肢冷，舌质淡而青紫润滑，脉沉细涩者，用温阳化瘀法，宜附子理中汤加川芎、红花、郁金。因为冠心病常见循环阻滞而腹胀，与中焦健运有关，其中属脾胃同病者，未可概从心治。宜健其脾，温其中，心阳得振，则血自活，瘀自化，而通则不痛，此即远隔脏器疗法。亦即《伤寒论·少阴篇》通脉四逆汤，重用干姜，温中以通脉的道理。 4．痰阻 冠心病心区痛，常表现在胃脘部，易误诊为胃病。但冠心病出现胸闷，气短，胃脘部疼痛（嗳气后自感舒畅，疼痛亦可缓解），纳食差，有时呕恶，舌质淡红，苔白滑，脉沉弦者，可辨为痰阻中焦，气机不调。宜苓桂术甘合香砂六君子汤健脾助运，不治痰而痰自化。出现心绞痛者，再加炙远志，建菖蒲、郁金。如患者心悸阵痛，胸闷喘促，脘痞恶心，纳少形寒，唇甲少华，尿少肢肿，舌淡苔白，脉沉细弱，此属阳虚水泛，治宜温阳蠲饮。用苓桂术甘合真武汤加减：附片5克，白术10克，茯苓10克，肉桂2克，白芍10克，炙甘草5克。下肢肿甚，加黄芪20克，防己6克，五加皮6克。如冠心病“房颤”慢性心衰，证系心阳不振，心脉失养，兼脾虚湿阻，宜温阳化湿，亦宜此方。但“外饮治脾，内饮治肾”，“肾病者，……虚则胸中痛”（《素问·藏气法时论》）。冠心病多发于中年以后，在症状方面，多有肾虚表现，尤其是在并发心力衰竭时，出现汗冷、面白、肢厥、脉微等心阳欲脱的危候，更与脾肾阳虚密切相关，所以冠心病的病理基础虽在于心阳虚衰，但其发病根本仍在脾肾之虚损和阴阳的失调。所以二方有桂附，但肉桂的应用以舌淡口和为指征，附片的应用以脉微肢冷为指征。 此外，心脾气虚的患者亦为多见。心绞痛非发作期，隐性冠心病之心脾不足，气虚络阻，证见头晕目眩，心悸气短，胸闷神疲，纳少便溏，面色少华，舌质淡紫，脉细弱，时或结代，宜养心通络，方用归脾汤加减：党参15克，白术10克，茯神10克，炙甘草5克，黄芪15克，炙远志5克，枣仁10克，建菖蒲5克，生姜3片，大枣3枚。若久痛络塞，结聚为痹，于处方中加蛭桂粉活血化瘀以温经通络。治心绞痛，痛彻肩背者，多能取效更捷。此证以胸闷气短为特征，必须用黄芪益气活血，以营养心脏。 然而，寒凝、气郁、血瘀、痰阻，既为病之因，亦为病之果。胸痹心痛，是其临床表现，其病机是“痛则不通，通则不痛”。“痛随利减”是治疗的法则，或温其中而通其阳，则寒凝自去；或宣其中而疏其滞，则气郁自除；或益其气而活其血，则瘀阻自化；或健其中而温其肾，则痰饮自消。此皆执中央以运四旁，治从整体以调动机体的自然疗能是也。 （三）脾胃学与晚期血吸虫病 谚云：“吼，痨，气鼓，膈，神仙治不得”。“吼”，指哮喘，“痨”指肺结核，“气鼓”指单腹胀，类似肝硬化腹水，“膈”指噎膈，类似于食道癌。对疑难病，周总理早就指出，只要找出它的规律，是可以攻克的。上海市中医文献馆，在50年代末～ 60年代初，连续编写出《肿胀》、《哮喘》、《黄疸》等专辑，为疑难病的治疗，作了充分的资料准备。 然而，晚期血吸虫病肝硬化腹水，又为常见病中的疑难病，在50年代中期60年代初期，全国血防委员会和九人领导小组，集上海、江苏、浙江、江西、广东、湖南、湖北，安徽等省的部分名老中医深入疫区，面对病人，各展所长，群起而攻其保垒，多次集会总结治疗经验，摸出了规律性的东西（含民间单、验方）。余从役13年，足迹遍洞庭湖周围诸县市，亲诊2000余晚期病人的临床症征，吸收省内外治疗本病的实践经验，写成《晚期血吸虫病腹水分型与辨证论治》（载于湖南省岳阳地区1979年内部《血防参考资料》）。近10年来，作者经反复实践，所积累之方法不仅治疗晚期血吸虫病腹水，而且证明其用于对门脉性肝硬化、肝炎后肝硬化，凡病异而证同者，亦可收到良好的效果。但对于具体的事物，要作具体的分析，必须是三因制宜。 1．病机与分型 ①病机：晚期血吸虫病属于祖国医学的“蛊毒”范畴，从马王堆汉墓驮侯妻尸解发现虫卵，证明血吸虫病在我国流行已有两千多年历史。驮侯的封土在江夏（汉、郡名，在云梦泽的附近）及洞庭湖一带，现代仍属疫区。孙思邈说：“蛊毒千品，种种不同”。说明其症状复杂，临床表现亦不一样，有“单腹胀”，“蜘蛛蛊”等名称。感染本病后，由于“蛊毒’入络，长期损伤肝脏，导致经络阻塞，气滞血瘀“肝病传脾”，肝脾同病影响整个消化系统，不能正常地吸收营养，运化水湿，积聚而形成蛊胀（腹水）。同时，湿困脾机，脾胃受损，则不能运化精微，故“久病及肾”，“肾为胃之关，关门不利，则聚水而从其类”。气化不行则小便短少，水的代谢受阻，亦为腹水形成的重要因素。蛊毒由肝传脾，由脾及肾，是晚期血吸虫病腹水形成的主要病机。祖国医学还认为心、肺、三焦等也是机体输送营养，行气布津，维持体液代谢的重要脏器，明代的张景岳说：“水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”。“肺为水之上源”，如肺气不宣，则不能通调水道而将过剩的体液排除体外，又“三焦者决渎之官，水道出焉”，“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。这些脏器失职，就会出现小便不利，加快腹水的发展。此外如心力衰弱，体循环郁血，或因病营养缺乏，出现下肢或全身性水肿，亦为晚期血吸虫病肝硬化腹水后期常兼见的症侯，因此，对晚期血吸虫病腹水的形成，除注意肝脾肾外，要有病机变化的整体观。②分型：根据临床实践，中医治疗本病由单方（如胡芦、虫笋、腹水草，半边莲、九头狮子草，“车水丹”，“震天雷”，牛奶浆草之类）到复方（如加减胃苓丸、含巴绛矾丸、舟车丸、丑甘散，复方防己黄芪丸，开门净腑丸等）。对消除腹水改善症征，取得了显著的成绩，由于经验的积累，从1958年开始，对本病进行辨证分型治疗，从实践中提出分型依据，已经有效地指导了中西医结合治疗晚期血吸虫病腹水的临床。但这些分型，有的从病因（包括诱因）着眼，如瘀、湿、热之类；有的从病机着眼如络瘀、腹满、阴虚，阳虚，精竭之类；有的从脏器着眼如肝、脾，肾之类。长期的实践证明，分型是为了更好地指导辨证论治，而不是机械地印定眼目，这些分型由演绎到归纳，余认为，把病因病机与受损的脏器结合起来，既不割断历史经验，又能基本接近于现在的临床实际，即既要看到纵的发展，也要看到横的联系，可以综合为肝瘀（气滞血瘀，经络阻塞）；脾湿（湿寒生满、湿热化胀）；肾虚（阴虚、阳虚、阴阳两虚）这是一个简单的概括，是否符合分型的本质，有待实践中进一步研究。 2．辨证与论治 晚期血吸虫病的病理变化：从现代医学的角度来看，是由于门静脉高压及肝硬化，结缔组织增生等以致肝内血流不畅，症见面色晦暗，巩膜色素沉着（“两目黯黑”），毛细血管扩张，腹壁静脉曲胀，舌质两边青紫或有瘀斑，瘀点，舌底静脉如蚓状突出（为门静脉郁血之征）猪肝唇、鼻衄或齿龈出血、皮肤出现黑子或瘀斑或蜘蛛痣或朱砂掌（肝掌），后二者多见于门静脉性肝硬化，甚至上消化道出血等症状，这些表现，都是属于肝病。是瘀血内阻，血行失度的外在表现。肝病传脾，证见腹部肿满，胃纳受阻，面色晦黄，神疲乏力，尿少便溏，舌质淡而胖，边有锯齿纹（齿印），舌苔白腻或润滑而黄，此属“脾虚生湿”的症侯反映。同时要看到“肾为水主”，“肾气盛则水归于肾，肾气虚则水散于皮”（《中藏经》)。肾气虚则代谢受阻也是形成顽固性腹水的重要因素之一。因而体会到“肝病传脾”，“久病及肾”的规律。 在治疗上应遵照《内经》“必伏其所主，而先其所因”，“治病必求于本”的原则，同时，要根据本病的特点，抓住肝瘀、脾湿、肾虚三个关键。行气活血以养肝为主，运湿助化以健脾为主，清热利尿，化气利尿，育阴利尿，温阳利尿以益肾为主，但三者不是孤立的，也不是静止的，在病型上有外部的联系，在病机上有内部的联系，应根据中医的整体观进行辨证论治，这就是“具体地分析具体的情况，“用不同的方法去解决不同的矛盾”。 例如：①肝脾肿大型，过去称为“中满腹胀”即肝硬化气滞血瘀的表现。余在湘阴白塘巡回医疗时，此型病人甚多，临床症征为面色晦黄，腹满坚胀叩之呈浊音，饭后胀明显，晚间更甚，肝脾常因腹壁紧张扪不到，但肝区有压痛及自觉痛，无腹水征，食纳受限，大便不畅，小便黄短，舌质淡红，边带瘀紫或舌底静脉如蚓突出，脉弦缓。为制“软肝缩脾”丸，送药上门。几年后，当地血防干部来信索方，认为群众对此药反映良好。但我已根据近年的临床实践，将原方作了进一步修订，即：党参12克，丹参15～20克，紫参15克，鳖甲15克，水蛭3克，瓦楞子（煅红醋淬研细）15克，隔山消12克，白术12克，鸡内金5克，晚蚕砂12克，生北山楂10克，生麦芽10克，荜澄茄5克。以上诸药为1日量，以软缩肿大的肝脾，如制成颗粒冲服，则一日量可分三日服，既服药方便，又能节省药量。②肝脾失调腹水型：如沪、浙地区所谓其中的“一般型”，既未明显出现“湿从寒化”或“湿从热化’的症征，尿量500～ 800毫升/24小时，腹水波动在中、轻度之间，A／G比例倒置，病在进行性发展，由一般到特殊，这样的病例较多，要抓住关键时刻，做好转化工作。宗“见肝之病知肝传脾，当先实脾”四时百病，胃气为本”之旨，宜用健脾胃，助消化，行气活血，养肝利尿的治则，采用归芍六君汤（党参、白术、茯苓、炙甘草，法夏、广皮、当归、白芍）以养肝健脾为主，因脾胃功能是人体的“内燃机”，它是平衡阴阳，调节升降的枢纽，肝功能的改善，也在于胃纳脾运。但不能固执成方，如消化不好则于本方加鸡内金，生麦芽，生北山楂，肝区疼痛加灵脂，蒲黄、延胡索；肝脾肿大加丹参、紫参、鳖甲、瓦楞子；小便不利加忽木，半边莲；四肢浮肿加黄芪、防已、苡米，赤小豆。此作为平调治本的主要方剂，在健脾益气的基础上，化瘀利水。若湿从寒化，体温低于正常，面色淡黄，形寒嗜卧，神疲乏力，腹胀满，食纳少，不消化，口不渴或渴喜热饮，大便溏，小便少，舌质淡，苔白滑或黄滑，脉弦迟或沉细，此属脾肾阳虚，宜温运脾肾之阳，用附子理中汤（党参、白术、附片，炮姜、炙草）加茯苓或真武汤（白术、茯苓、白芍、生姜、附片）加肉桂，大便不畅者再加锁阳。以上两方均温阳利水，如出现咽喉疼痛，口舌溃烂，（白泡多涎），腹壁灼热（重按则冷）的阴证似阳假象，亦应根据上述主要症证坚持本方（附子理中汤），“气浮则生热，沉则生冷，温之则浮焰自收，养之则虚冷自化”，要抓住病的本质，不为现象所惑。如四肢浮肿者加黄芪、防己补气行湿。但温阳利尿之剂，用到形寒肢冷消失即适可而止，宜改用健脾养肝法（见上）索其病本而治之，以发挥自然疗能的作用。若湿从热化，低热或面目发黄、胸腹之热烙手、口渴不喜饮，小便黄短，大便不畅而溏臭，舌质红，苔黄白而腻，脉弦滑，此属湿遏热伏，湿热互结，宜清宣温化法。用茵陈四苓散（白术、茯苓、猪苓．泽泻、重用茵陈以解热、利尿，除疸），加藿香，薏苡仁、杏仁、白蔻仁，湿遏热伏必须清宣温化，湿热互结必须渗湿于热下，用药才能中肯。上述症侯缓解后，仍采用健脾养肝平调法。③肝病及肾：病到后期，往往出现“肝肾阴虚”证，亦即沪、浙地区所提示的“精竭、危重型”，肝肾功能严重损伤，证见面色苍黄，午后低热、手足心烧、咽干口燥、心烦、失眠、经常鼻衄、肝区自觉痛及压痛明显、腹大肢瘦、便秘、尿赤，尿量24小时少于500毫升，甚至出现无尿症—一肝肾功能衰竭，舌质红，舌尖起刺，或光绛无苔，脉细数。本症多见于病程长及峻泻导水，强迫利尿，过多放液，大汗亡滓或素质阴虚所致，测验阴份液耗，舌诊最为有准，“舌为脏腑之外侯”，如见此舌，往往认为“阴竭难医”，“组织水脱，腹腔水留”成为矛盾的焦点，利尿则阴更伤，补液则腹更胀，易诱发肝性昏迷，在这种情况下，中医采用“育阴利尿”法，用三参冬地汤（太子参、北沙参、苏丹参，麦冬、生地、白芍、女贞子、旱莲草、赤小豆、白茅根、忽木、半边莲）如腹胀甚加刘寄奴、楮实子、隔山消。坚持服药以舌绛转淡、小便增长为转机之兆。如若兼见下肢逆冷，虚火上浮（喉痛），痰鸣气促，舌质淡红，无苔而萎软，脉细弱无力，属肾阴阳俱损，宜柔剂养阳，壮火益水以利尿，济生肾气丸（熟地、淮山、茯苓、山萸、丹皮、译泻、附片，肉桂、牛夕、车前仁）加减主之。这都是晚期血吸虫病腹水的最后阶段，要争取在出现在这些危象之前，充分考虑它的发展规律，进行预防性治疗。在健脾胃，养肝肾，补充营养的前提下，控制腹水的形成和发展。其关键又在于胃纳脾运。纳与化，不能单纯责之脾胃之阳，久病消耗，更要注意脾胃之阴。胃阴虚以饥不欲食，食不知味，胃中灼热，干呕呃逆，大便秘结等为其主症，治宜甘凉、甘寒，如叶氏养胃汤之属，以养胃生津；脾阴虚以运化失常为主，脾阴不足，不能运食，以纳食不化，肌肉消瘦，四肢怠倦，低热焦虑等为主症，治宜甘淡、甘平，如参苓白术散去白术加玉竹、黄精等。此即《内经》“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”之理。与脾胃的生理功能更为密切相关。 此外，如因门静脉高压，食道静脉破裂，大呕血后，全血下降，白蛋白降低，迅速形成腹水及四肢浮肿，证见面色咣白、眼睑、唇、舌俱淡、爪甲失华、心慌、心悸、头晕，耳鸣、神疲气短、脉微细无力，此属气血两虚，治宜双补气血，坚持归脾汤加味：西党参15克，北黄芪20克，白术10克，茯苓12克，炙草5克，远志（炙）3克，丹参20克，枣仁10克，当归10克，白芍15克。枸杞子10克，广木香3克，赤小豆12克，忽木15克，半边莲15克。这就是“塞因塞用”之法，有提高血象，补充营养的作用，坚持久服，使“气内复而机自行”，通过整体疗法，改善肝功能，以达到利尿消肿的效果。 3．晚期血吸虫病人的食疗 饮食是营养人体，维持生命的物质基础。在医疗上亦有较好的预防和治疗作用。但食疗必须注意脾胃功能的强弱。故食疗的本身，即在于健脾胃助消化，以促进营养的吸收分布，才能做到“药补不如食补”之效。《内经》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。宜以“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。可见祖国医学对“食疗”非常重视。古有食医，专司营养。《伤寒论》的桂枝汤即其遗意，清代名医角直人说：“治积之法，养正自除，病非一日，难求速效，骤用下药，徒伤正气”。50年代末～60年代初，余在基层医院治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水时，即以食疗辅助药疗，主用猪肚。远在《吴普本草》上即有“猪肚治积聚瘕瘕”的纪载。清·陈修园《医学从众录》也收载猪肚大蒜汤治臌胀，民间单方一直认为猪肚是消水肿的食饵性药物，本品含有高蛋白和动物胶质，大蒜子有清洁肠道和利尿作用，余将猪肚大蒜汤加入党参15克，白术15克，以健脾，大桔饼1个，白胡椒30粒（布包同蒸，取气不取味）以助化。与疏肝理脾的方药相辅相成。常收到事半功倍之效。晚期腹水病人白蛋白低，采用食疗以补充营养，更属要着。常用的食疗方是：生姜煨子鸡；葱豉文柴鱼（乌鳢鱼）；紫苏焖鳝鱼；桂皮炖羊肉等。凡胃肠不健，消化不良的人，单纯进以富含蛋白脂肪的食物，由于吸收功能障碍，不仅无益，反而产生腹痛、吐泻的副作用，用姜、桂、蒜，豉烹调，能帮助消化，增进吸收，这是食疗实践中的宝贵经验，还有冬瓜煨雌鸡，丝瓜炖泥鳅，苡仁蒸肚片等，对阴虚胀满的病人，不宜姜桂辛辣之品者，颇相适应。这些含动物蛋白的食疗方法，确有利尿消肿的辅助作用，使用时仍须因人制宜，宜交叉进食，以改善口感，宜间歇食用，使胃肠休息。但蛋白质系含氮物质，在小肠内经菌族作用而产生氨。如晚期病人，须适可而止。要严密观察，达到食疗的作用，避免其副作用，辨证而施，以发挥药膳的功效。 4．固本与免疫 ①血吸虫病预防与免疫的关系：《本草纲目》载：“吴楚之地署湿郁蒸，多毒蛊及射工、沙虱之类（泛指血吸虫病的自然疫源），“但以雄黄、大蒜等分合捣一丸佩之（随身携带），或已中毒者涂之（用于初感染皮疹期）良”。端阳节，“家家户户饮雄黄酒少许以辟疫”（《荆楚岁时记》）。雄黄含三硫化二砷宜慎用。血吸虫病疫区，渔民、船民在下水前必喝酒一二蛊以增强抗力，符合“脾为之卫”的道理。均已成为群众性的防病免疫习俗。因此，对于血吸虫病的发生发展和转归不能只着眼于病源体一面，而忽视机体本身的免疫机能状态。对免疫机能低下的血吸虫病患者，尤其是晚期血吸虫病患者，应采用综合性防治措施，如近人研究黄芪、甘草之类，以提高机体免疫机能。对防治血吸虫病，特别是对不能接受病原疗法及伴有夹杂症的人群是具有极其重要的现实意义的。 在正常情况下。机体保持相对的动态平衡，并依靠免疫功能，抵抗各种感染，清除体内有害物质，这种作用是通过机体内因，也就是通过自身的作用来实现的。机体内部有一种能够识别“自己”（正气）与“非己”（邪气）的成分，并排斥异构物质的生理功能。这种功能失调就可以产生机体自身组织的损伤，抵抗力减弱。从这一观点分析，“正气’与“邪气”是免疫功能的正反两个方面，“邪气盛则实，精（正）气夺则虚”，“扶正是为了祛邪，所谓“养正积自除”，祛邪是为了扶正，所谓“邪去正自安”（祛邪药亦能提高免疫力，因为它可诱导正气的恢复。但正邪斗争是积极的，矛盾的主导方面在正气。故《内经》说：“正气存内，邪不可干”，“邪之所奏，其气必虚。”这就是说疾病的发生发展与人体抗病强弱是密切相关的。 “抗病能力强，病邪便无法入侵，或者侵而不害；抗病能力弱，病邪即乘虚而入。这两个论点是辨证的统一，可以说，它包含了免疫学的原理，特别是非特异免疫的原理。如人对人株日本血吸虫可产生获得性免疫力。（陈祜鑫《血吸虫病的研究和预防》）在流行区里，本地居民特则是年长者，粪便中虽有血吸虫卵，但临床表现不明显，急性血吸虫病发病率也比较低，“更有带病生存三十年以上无明显临床表现者。(163医院《冻干血球间接血凝试验》内部资料)这是应归功于获得性免疫，包括“防”与“治”两个方面：一是无病早防，人工地提高获得性免疫力，《内经》：“不治已病治未病”，指的是预防，防病不论用中草药、针炙、气功和体育或其他方法，都属于增强正气，协调阴阳，使卫固营守，脏腑坚强，这与健脾胃，助消化，提高免疫系统的防御作用是一致的。抗病能力增强了，“虽有大风苛毒，弗之能害。”（《素问·生气通天论》）另一方面，是有病早治，如“善治者治皮毛，其次治筋脉，其次治六腑……（《素问·阴阳应象大论》）。“乘其未集而击之”则事半功倍。②治疗与免疫的关系：近年的实验证明，益气、养血、滋阴、温阳（扶正），清热，解毒、导水、化瘀（祛邪）等都能提高非特异性的免疫机能，但它们的作用是因人而异的。治疗的前提是辨证，辨证与辨病都属于诊断范畴。祖国医学也有一些好的诊断方法，例如察舌辨证，“舌乃心苗”是“内脏的外候”，舌质舌苔能反映机体内部生理和病理的变化。如体质的强弱，病邪的浅深，律液的盈亏，气血的盛衰，一般都能在舌象上显示出来，对判断病情轻重，预后良否及指导治疗，均有一定的价值。这虽不能代替免疫测定，但至少也可以相当于免疫功能的直观测定。这是值得研究的。以传染性肝炎为例，在病的初期，舌质淡红，苔薄白，或薄白带腻，则通常表示病情轻，如舌质红降，或舌苔黄腻、黄燥、灰黑及舌画光绛无苔时，均提示病情趋向严重，特别是光剥无苔（气液两亏），应防止恶化如肝性昏迷等。反之，如舌质由绛红转淡红，苔由黄厚干燥，转为薄白而润，则表示病情有好转趋向。在晚期血吸虫病肝硬化（包括门脉性肝硬化）患者可见到一种“肝舌”，呈醒目的红色，多为蓝红色，边有带洋红或柿子样红色者，一般无明显舌苔而有充血肿胀，病情进展时，舌质红色明显加深，病情好转时，舌质变淡，舌体积缩小，舌质红肿的原因是：①门静脉侧枝循环血流瘀积影响舌的血管网，同时还表现舌边青紫、或舌底静脉曲张郁血；②可能与脱水、血液浓缩，利尿后电解质紊乱等多种因素有关。这些舌诊，用T细胞等免疫测定对照，符合率是很高的。血吸虫病肝硬化（包括门脉性肝硬化）、肝癌病人到了最后阶段出现绛红舌光剥无苔，中医认为是危象，免疫功能测定也非常低下，反之，在本病治疗的开始时，就注意它的脱水伤津，观察舌象，采取预防性措施，而延长了病人生命。日医和田东郭氏称：“舌诊较脉诊，腹诊为有据”（《先哲医话》卷上）。它与免疫测定的关系是密切的，应从宏观——微观进一步研究其病理生理变化在舌象上反映的实质。 治病必须治人。可否根据免疫学原理，贯彻一个预防思想和免疫疗法？我们认为是可以的，张仲景在他所著的《金匮要略》中指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这就是“先安未受邪之地”，即《内经》治未病的预防思想，“脾为后天之本”，通过调理脾胃防治疾病，是祖国医学治疗体系中重要特色之一。“脾旺不受邪”，可能由于机体营养功能和能量代谢正常，保证了免疫系统功能正常，亦提高了机体免疫功能力的一种体现。“肝病治脾”的辨证依据是什么？《内经》说：“肝病者两胁下痛，引少腹”，“肝热病者小便先黄”，“肝为罢极之本”，患者感到疲劳，虽休息也难恢复，“肝藏血，开窍于目”，“虚则目茫茫，如无所见”。“传脾”的症征临床常见的是“腹胀满，食不消，体重节痛，怠倦嗜卧”，“中气不足，溲便为之变”……，中医抓住这些客观依据，就采取肝脾同治，而重在健脾助化，通过增进饮食，改善消化，帮助营养的吸收，从而改善肝功能，这就是肝病治脾，提高免疫力的用意所在。 总之，血吸虫病的预防和寓防于治以提高其免疫功能，都与脾胃学的研究密切相关，特表而出之。