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绿网先锋收藏版680-增补评注柳选医案.doc

绿网先锋收藏版680-增补评注柳选医案

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2017-12-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《绿网先锋收藏版680-增补评注柳选医案doc》,可适用于职业岗位领域

绿网先锋收藏版增补评注柳选医案绿网先锋收藏版中医瑰宝苑增补评注柳选医案评选静香楼医案两卷此案为尤在泾先生所著。先生名怡字在泾自号饲鹤山人江苏长洲县人。邃于医学于仲景书尤能钻研故训独标心得。时吴下以医名者如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接均煊耀一时。先生与之联镖接轸辉映后先于医道中可谓能树一帜者。所著有伤寒论贯珠集、金匮心典、医学读书记均刊行。惟此案未经授梓其附刻于读书记后者仅有三十余条非全本也。此本为吾邑吴氏所钞藏咸丰兵燹后诒于詹文桥张氏斋头见之假归钞录。复就其中选精粹者得十之五评录如左。分上下两卷。窃念近时医学荒废其简陋剽袭毫无心得者无论已。间有钻研古籍不知通变者动辄以仲景为家法而咎今人不能用古方目为庸陋。其实古方今病往往枘凿不相入执而用之偾事者多矣。及读先生此案而不觉憬然有悟也。先生博极群籍尤服膺仲景之书所著伤寒论金匮两注上溯仲景心传独抒己见。读其书者无不知先生之于仲景不啻升其堂而入其室已。乃观此案论病则切理餍心源流俱沏绝不泛引古书用药则随证化裁活泼泼地从不蹈袭成方。可见食古期乎能化裁制贵乎因时。彼徒执古书者不且与王安石之周官房琯之车战其弊适相当哉。是故读他人之案有不用古方者或犹疑其服古未深未能得力于仲景也。若先生则读书不可谓不多用功不可谓不切其沉酣于仲景之书尤不可谓其不深乃其论病之平易近情也如是立方之妥帖易施也如是。是则此案不第为治病之良规并可为读古之心法已。用书之以谛后之读此案者。光绪二十六年庚子二月下旬江阴后学柳宝诒识。评选静香楼医案上卷长洲尤怡在泾著内伤杂病门阴亏于下阳浮于上。服八味丸不效者以附子走窜不能收纳耳。宜加减法桂都气丸诒按:议论精细可为用药者开一悟境。邓评:附子既已不合则桂亦恐碍浮阳何不参介类以潜之。肝阳盛肝阴虚吸引及肾肾亦伤矣。益肝体损肝用滋养肾阴俾水木相荣病当自愈。生地白芍小蓟赤芍当归血余丹皮阿胶甘草茅根诒按:此必因肝火而见血者故方药如此邓评:论病明透。茅根似与肝阳不宜。左关独大下侵入尺。知肝阳亢甚下吸肾阴阴愈亏则阳益张矣。滋水清肝乃正法也知柏八味丸加天冬龟板杞子诒按:方中似宜再增清肝之品邓评:核参方案此病当有遗精、淋浊之类。孙评知柏、天冬皆清肝之品何必再增~阴不足者阳必上亢而内燔。欲阳之降必滋其阴徒恃清凉无益也。生地知母甘草黑栀麦冬玄参丹皮地骨皮诒按:案语精粹有名隽气。邓评:治病求本此之谓欤。孙评:必阴大伤而热炽者但清其热则阴愈伤。肾阴不足肝用推气法以理气化痰。按姜黄入脾能治血中之气蓬术入肝能治气中之血郁金入心专治心胞之血三物形状相近而功用各有所宜。诒按:久病中虚故转方用大建中法。邓评:想必痛时喜按故可大建其中。总嫌少通络之品。抑青者用吴萸炒川连仍去萸是也。腹左气攻胀痛上至于脘下及少腹久而不愈疝瘕之累也。痛极之时手足厥冷、呕逆当从肝治。当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤吴仙散吴萸、茯苓。诒按:病偏于左更加支厥此肝病确据也。邓评:此寒入厥阴之候其脉当见迟细弦象。再诊痛势已缓尚有时上时下之形邪未尽也。吴仙散合良附散二陈汤去甘草加当归小茴香炒白芍肉桂炒邓评:积寒渐解‎‎尚有时上时下之形者肝之厥气未和也。疝气门狐疝卧则入腹立跟出也。补中益气汤另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。原注:疝气一症论其本末有不由气虚而湿浊随之下陷者故以补中益气汤为主方俾脾之清气得以上升则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者方中柴胡借用亦妙寒加温药湿火甚加知、柏。诒按:此因下坠过甚故用补中以升清气其实亦非治疝正法也。邓评:《金匮》治狐疝出一蜘蛛散以攻阴毒之邪取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚故备方如此。可见良工治病应变无穷矣。孙评:柳氏指点确切可见治病不宜拘执。脾宜升主健胃宜降主和。此病气升而呕胃不降也j疝气下坠脾不升也。而所以升降不调者由脾虚下陷湿痰中结而冲逆于胃脘也。理其中阳则上下白调。六君子汤加干姜青皮小茴香萆薢九香虫诒按:此因呕吐有上逆之势故不用补中而变法治之。又按:此证若用乌梅丸则上下均在治中缘痛呕、疝气均由肝病故也。邓评:脾胃之升降不调者不独由于湿痰中结抑且因乎肝邪内扰也。再诊:治中胃痛已和疝气仍然下坠。拟于补脾之外佐以补肾使其火土合德则阳旺于中而生气勃然不升自升矣。香砂六君丸合金匮肾气丸诒按:此证从肝经着意似较灵动专补脾肾犹恐涉于果实。邓评:胃痛已平温中之效。疝气仍然下坠则失于治肝故也。虽佐补肾犹未尽然。狐疝原属肝经之湿随气下陷脾阳必衰。而今夏多食冷物阳气又被所遏苔白不干指冷脉小右睾丸胀大当以温散。大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归木香荔枝核诒按:此因生冷伤中故用大顺亦非治疝正法。邓评:纯属阴寒见象当以温散无疑。如肾气、理中以及补中益气丸类亦可随宜辅用。瘕癖门寒气客于肠外与血沫相搏脐下结瘕胀大下坠不时作痛痛则气升自汗脉形弦涩。此为臌‎‎胀之根。毋忽。吴萸茯苓当归川楝予橘红乌药香附楂肉诒按:既因于寒似可再加温通之品。既与血沫相搏似宜兼和营血。邓评。似尚可加桂、芍延胡、牡蛎之属。瘕聚脘中久而不化变为攻痛升逆妨食便坚理之不易川楝子延胡当归白芍陈皮鳖甲红花血余茯苓牛膝丹皮诒按此病之偏于血分者故方中兼用疏瘀之品。特所叙病情尚无瘀血的据。邓评:妨食便坚将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘必当兼理痰气专于导血尚未尽然最虚之处便是容邪之处。肝络本虚隐癖久踞中宫又弱隐癖潜入其间。欲治此病培补肝脾为主和化次之。归芍六君子汤加‎‎鸡内金另小温中丸诒按:此亦虚实兼治之法然而收效甚难。邓评:凡隐癖僭于中宫其脾土必弱故宜培补兼和化之法今更参用小温中丸想有成臌之患。脉来细而附骨者‎‎积也。已经半载不过气行作响而已。而其偏于胁下者牢不可破是寒食挟痰阻结于气分也。此等见证每为胀病之根。理中汤加神曲茯苓半夏陈皮麦芽旋覆花枳壳归身邓评:积于胁下邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂以平肝散结。再诊:胁下隐癖牢不可破其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根理中汤合二陈汤加川朴枳壳神曲竹油旋覆花白芥子:诒按:议论则见微知著用药则思患豫防此为高识。邓评:此症更必有痰饮留积白芥子亦为要品。惟竹油阴寒似属不妥苟其正气未衰控涎丹当用也。食入而痛是有积也。积非一端就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之必有湿热痰食互相阻滞经年累月无路可出无力以消。茅术川芎楂炭神曲川贝山栀赤苓枇杷叶露杏仁诒按:此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。邓评:据此症脉是火被寒郁为郁火腹痛之候。然食入而痛或有蛔动于中也以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。孙评:食入而痛痛在胃也。纵使有痰亦当从脾胃着想如二陈之类。何得用贝、杏治肺。寒热后脘左隐癖作疼脉形弦细舌苔浊厚。湿热痰食交相为患。二陈汤去甘草合鸡金散(砂、沉陈、鸡、香橼。)加苏梗楂肉青皮诒按:此尚是初起实证故用攻消法取效立方亦极平稳。邓评:起于寒热之后内有留邪可知。惟癖疼偏左脉细兼弦此湿热痰食之中更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。再诊脘左之隐癖渐消舌上之浊苔渐化。仍宗前法参入补脾之品。前方去苏梗加于术炙草另服水泛资生丸邓评:参入健脾之品以消余留之积是为合法。隐癖踞于胁下肝经病也。化肝煎诒按:此亦初起之病想由肝郁而起故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。原注:前证湿热居多此证肝火为重相机而治各有条理。邓评:如此分经辨络确无移易。化肝煎未始不合尚恐不足以消其隐癖再合金铃子散可也。疟久邪深入络结为疟母。疟母在左自下攻逆。加以右胁结癖上下升降俱窒无怪乎中宫渐满理之不易。鸡金散加枳壳姜黄白芥子竹油另鳖甲煎丸原注左属血属肝疟邪滞于血中主以鳖甲煎丸。右属气属胃或痰或食主以鸡金推气加竹油、白芥子。诒按:此两层兼治之法。邓评:左右结痞最易延成中满。而迎头施治理路肃清。肿胀门营血本亏肝火本旺责在先天。乃后天脾气不健肝木乘之。所进饮食生痰生湿贮之于胃尚可从呕而出相安无事迟之又久渗入膜外气道不清胀乃作焉。脾为生痰之源胃为贮痰之器。若非运化中宫兼透膜外则病势有加无已成为臌病亦属易易。夫脾统血肝藏血病久血更衰少不得不佐以和养。古人之燥湿互用正为此等证设也。归芍六君子汤去参草加白芥子莱菔子车前子川朴苏子腹皮竹油雪羹诒按:用药虚实兼到亲切不浮。邓评:久呕之后痰饮渗透膜外致成臌胀者甚众。此案论病透彻立法精当。陈朴、芥、菔、大腹等即景岳廓清饮能治湿热痰饮之胀。诸腹胀大皆属‎‎于热诸湿肿满皆属于脾。脾经湿热交阻于中先满后见肿胀肤热微汗口渴面红理之不易。防己茯苓石膏腹皮陈皮邓评:此《金匮》之木防己汤加减其所以去桂枝之温者为热多故也。然观其转方仍诸恙不减或者须藉桂枝以温通气化始能效耶。若谓病重药轻再加鲜地、知、麦等味恐究非胀病所宜既云湿满三焦何不竟用子和桂苓甘露饮治之。孙评:解书确合。再诊:湿热满三焦每多肿胀之患。如邪势偏于下焦小便必少前人之质重开下者原为此等证而设。然此病已久尚盛于中上二焦胡以中上两焦法施之诸恙不减或者病重‎‎药轻之故。将前方制大其剂。竹叶石膏鲜生地麦冬知母半夏五皮饮原注:此十二岁‎‎女子腹暴胀大面跗俱肿面红口渴小便黄。此证属热所见甚少。诒按:此等方治胀病非有卓见者不能存之为临证者增二见解。脘腹膨胀二便失调经络痠痛四肢无力脉形弦细舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。茅术川芎香附黑栀神曲腹皮川朴赤苓泽泻蒌皮诒按:此亦湿郁而化热者故兼用栀、萎清泄之品。邓评:纯乎湿胜见端何以知其湿中有热兼参栀、萎不用姜、桂。读案语二便失调其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医而用热药。脉细而弦是脾弱而兼木郁苔白而腻知湿胜且有热蒸俾湿热化解脾健木达则诸恙向安矣。再诊:诸恙向安肢体无力健脾为主。香砂六君子汤原注:此越鞠改方而加胃苓之半。本方治湿郁其眼在舌苔白腻而厚在所必效余每借以治黄疸亦效挟痰头项痛亦效。孙评:越鞠治疸想系气湿热三者交阻而成之症。若头项痛挟痰者必兼郁乃效且须加涤痰之味方妥。脾主湿湿因脾虚而郁郁蒸为热所以隐癖僭逆中宫大腹胀满纳少便溏面黄溺赤咳嗽身热时作脉息弦细极易成臌。越鞠丸附苍、芎、曲、栀。鸡金散加赤苓青蒿黄芩川朴原注:此越鞠证而兼隐癖。湿化热者故合鸡金消癖芩蒿化热。原注:以上越鞠丸证。大约越鞫治无形湿热之痞从泻心化出鸡金治有形食积之癖从陷胸化出。且如脘痛门中郁痰作痛脉数多渴者用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒干姜、川芎、童便炒黄连、姜汁炒苍术、童便浸切麻油炒香附、醋炒神曲、姜汁炒托红、姜、枣。治中脘火郁作痛发即寒热。中以寒热为主即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁信极妙矣。说者以栀主火术主湿香附主气芎主血曲主食分为五郁似可不必正如五音必合奏而始和也。邓评:大腹胀满臌之候也咳嗽身热劳之象也。乃营卫阴阳并伤用药则宁偏于燥未可偏滋如归、芍以养营制木亦正不妨添入耳。孙注:鸡金散砂、陈、沉、鸡、香橼。大腹胀满已经四十余日近来气更急促足跗浮肿溺黄口干脉形弦数。湿热之邪因气而阻因食而剧理之不易。廓清饮(廓清飲用芥陈朴枳泽茯苓同大腹菔子生研壅滞通气逆胀满均堪服。)去芥枳加黑栀猪苓苏梗川连香附原注:温药留手处在口干溺黄四字。邓评:大腹胀满是病也溺黄口干是证也脉形弦数是脉也。凭证脉以推求则是病之系乎何邪自无遁情矣。脾虚则湿热内郁为臌。从去郁陈莝例治之。廓清饮去芥加苏叶香附冬术另小温中丸朝暮‎‎各钱半诒按腹满由于脾之不运其所以不能运者痰也、湿也、浊也、气也、瘀也。故方中多用疏气化痰、清利湿热之品。邓评:此方亦仅疏化湿热胡必拘拘于芜花、戟、遂等峻以攻导欤。用廓清法去芥子者想病不重于痰饮故也。大腹主脾腹大而至脐突属脾无疑。然胀无虚日痛又问作舌苔薄白脉息沉弦见于经期落后之体显系血虚不能敛气气郁于中寒加于外而脾经之湿因而不消。逍遥散合鸡金散加香附诒按:沉弦与沉细不同沉细色萎则理中证。此证拈住郁字散用逍遥。邓评:脉息沉弦尚非血虚不能敛气之比。是病之大概不越中寒木郁立方之大意亦不外乎温中达木拟加吴仙散可也。单腹胀脾气固虚久则肾气亦虚大便溏者气更散而不收矣。所用之药比之寻常温补脾肾者当更进一层然用之已晚。惜乎。附桂理中汤加肉果当归牡蛎木瓜茯苓生脉散诒按:案云较之寻常温补更进一层观方中所加肉果、当归是启峻法也。邓评虚寒腹胀固当责之脾肾。至偏于肾虚或偏于脾虚须观其胀处之甚于小腹抑或脘腹矣。参入生脉者想其舌光苔微也。大腹胀满便溏舌苔冷白干喜热饮肤热脉数。脾阳大虚无力运化湿浊而成臌也。理之棘手。附桂治中汤加木瓜草果当归邓评:此阳虚挟湿热之候固宜理中汤为急然后兼清湿热层次未尝不合。予拟东垣升阳除湿法参入五苓为善。然不治者多矣。再诊:进温补四剂腹胀浙和其邪从下焦而泄所以大便作泻。然肤热未退小便未长干欲热饮胃不思谷白苔已薄舌质转红。中阳稍振湿热未清。理苓汤原注:舌苔冷白是桂附把柄。四剂而能便泄邪从下出中阳尚好脾气尚未衰尽。更以舌质转红知湿热壅甚所以转方减去附桂。参术己足扶脾外加四苓驱湿而己。大便作泻小水又长肝脾肾三经即有阴邪亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中腹胀不和是阳虚也。四君子汤加黄芪当归桂枝附子陈皮肉果沉香干姜牡蛎鳖甲鸡内金原注:此启峻汤也附子理中加黄芪、当归、肉罘比附子理中更进一层。邓评:阴邪之所以不消阳虚无力以运之也。于峻补之内存疏启之意故日启峻。太阴腹满寒湿有余真阳不足咏弦下体不温干不欲饮妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。附子茅术治中汤加川朴半夏诒按:此亦通补‎‎兼施之法。邓评:脉弦、妨食、气短似乎寒饮之内更挟木气之郁。温补元阳浮肿胀满有增无减阳之衰也极矣。脐平脉迟之候非温不可非补亦不可然温补亦不见长盖下泄者肾更伤耳。附子理中汤合四神丸来复丹诒按:此法较肾气丸更进一层。邓评:浮肿胀满每每有湿热风气之邪温补不合者恒多。此病何不进商禹余粮丸。太阴腹满寒湿使然阳若不旺势必成臌。附子理中汤加川朴大腹皮泽泻猪苓诒按:此脾阳不振寒湿停滞之证故用温化法。邓评:寒湿不化必用温热通阳譬若离照当空阴霾始散也。中满者泻之于内其始非不遽消其后攻之不消矣其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石而正气久伤终非易事也。治中汤五苓散原注:以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时问理中之变换如何曰:理中是足太阴极妙之方加以中宫之阳气不舒用干姜者取其散少腹之阳气下陷用炮姜者取其守其变换在大便之溏与不溏。湿甚而无汗者用茅术湿轻而中虚者用冬术其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中而胃家有火则古人早定连理一方矣。设气机塞滞古人早定治中一方矣。设脾家当用理中而其人真阴亏者景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者加附子固然矣其衰之甚者古人又有启峻一方矣。此外加木瓜则名和中必兼肝病加枳实、茯苓治胃虚挟实。古人成方苟能方方如此用法何患不成名医哉。因附录之以为用理中之法。邓评:单单腹胀脾阳必伤。虽有实邪慎勿速用攻泻。孙评:说得透彻可法。诸湿肿满皆属于脾。因劳倦所伤内湿与外湿合而为一郁于土中致太阴之气化不行。治病必求其本先以实脾法。川附于术茯苓陈皮草果大腹皮乌药木瓜泽泻诒按:案云实脾而方中仍属温通之品此非实脾正法也。邓评:此俾脾阳运而足以化湿之意毕竟湿兼寒者相宜。孙评:肿满因此而起者居多。初起痞满继增腹胀脐突筋露足跗浮肿大便溏泄。此湿热内壅中虚不化势从下走也。用药最为棘手且从口苦、舌红、小便短赤立方。桂心茯苓猪苓白术泽泻石膏寒水石滑石诒按:此河间甘露饮也。用五苓以降湿三石以清热。邓评:此等方法非洞彻病情者则不可浪用。必须脉形洪数者始能放胆用之恐其湿热未去而中阳已惫也。孙评:口苦舌红‎‎溺短是阴已大伤化源欲绝岂宜再以三石沉暴泻其实火。总之如此险征挽回非易虽有良法终于无济。咳而腹满经所谓三焦咳也。苔黄干苦卧难着枕肢冷阳缩股痛囊肿便溏溺短。种种见证都属风邪湿热满布三焦无路可出是实证也未可与虚满者同日而语。桑皮骨皮苓皮蒌皮大腹皮姜皮防己杏仁苏子葶苈子车前子诒按:湿热壅盛脾不输运肺不肃降故立方专用疏化仿五皮五子法。邓评:肢冷阳缩湿热阻遏其阳气故也。断其为湿热实证者全在苔黄干苦见出。盖一病有一病之关键不可移易之理。此方选药亦善。中阳不足寒湿有余脘痞纳少舌白便溏脉细小。法当温化即平为妙。茅术理苓汤加大腹皮鸡内金葛花川朴邓评:见证纯乎寒湿宜于温化无疑。方用葛花必系酒客。再诊:温化不足以消胀满阳之虚也甚矣。重其制以济之茅术钱半川附钱半干姜饯半党参三钱肉桂七分防风二钱茯苓三钱五加皮三钱陈皮一钱邓评:进此方而即效足征第一方尚是病重药轻。凡胀满系阳虚挟寒者非温热大剂不可。三诊:诸恙向安仍守前法以祛留湿。川附一钱桂枝一钱党参三钱生于术钱半干姜四分茯苓钱半诒按:茅术改于术想重浊之白苔已化也。此证纯以温化得效所谓阳运则湿自化也。隐癖日久散而为臌所以左胁有形作痛大腹渐满便出红色垢积。更兼脘中因食而痛久吐痰涎带瘀。元气益虚竟有不克支持之象。收散两难洵属棘手。香橼皮人中自桃仁泥鸡内金炙鳖甲射干牡蛎川贝母陈皮砂仁雪羹诒按:别录谓:射干治老血作痛。邓评:此乃痰、瘀、食积错杂为患再加元气益虚治之难矣。再诊大便之红积已除胃中之痰涎仍泛大腹之胀满如此何堪磨耐。前方去陈贝加瓦楞子延胡丹参鲜藕原注:此癖散成臌上下见血分明有瘀消瘀消癖一定之理。无如此证元气大亏不任攻消又不可补乃组织此化瘀化癣不甚克伐之方。病虽减半究属难痊。邓评:今红积已除痰涎仍泛何转方反去陈、贝之祛痰而加延、丹之导瘀不无背谬。素有隐癖肝脾之不调可知。去年血痢于下痞结于中久未向愈大腹胀满溺赤舌黄脉形弦细而数。湿热内聚脾虚无力以消极易成臌。毋忽。归芍异功散加川连川朴木香另枳实消痞丸小温中丸诒按:立方稳实。惟归芍异功似嫌补多消少。邓评:此症固必有湿热留积。拟于煎方内增入桃仁、楂炭以导之甚则酒制军亦可参用。柳师评语不啻当头一棒。胀者皆在脏腑之外。此病之胀不从腹起自足跗先肿而后至腹是由下以及上。因脾虚不能运湿湿趋于下尚在本经肿胀及中又属犯本也肿胀之处按之如石。阳气大伤理之棘手。附桂治中汤加肉果当归防己牛膝另肾气丸诒按方中防己外无治湿之品。据证情论似当兼参渗利。邓评:由足跗先肿其受伤并在肾阳故立方亦责重温助肾气。隐癖僭逆中宫脐虽未突青筋渐露势欲散而为臌。况大便时溏时结脾气久虚更属棘手。拟以攻补兼施法。枳实消痞丸枳、连、朴、术夏、苓、参姜、麦芽、草。加鸡内金当归鳖甲白芍牡蛎诒按:此已成胀病矣。而中宫先虚又难攻克。此等证最费经营而又最难得效。邓评:癖散成臌必土弱而木乘有虚中夹实之义。故治之最为棘手。此方有虚实兼顾肝脾并调之妙。孙评:凡有隐癖须加延胡、香附之类以宣通之。头痛门头痛取少阳、阳明主治是为正法。即有前后之别不过分手足而已。石膏竹叶生地知母甘菊丹皮黑栀橘红赤苓桑叶蔓荆子天麻诒按:此头痛之偏于风火者故用药专重清泄一面。邓评:此必有一派火盛见端。脉弦数大苔厚中黄头痛及旁。阳明湿热挟胆经风阳上逆也。大川芎汤川芎、天麻。合茶酒调散芷、草、羌、荆、芎、辛、防、薄。二陈汤加首乌归身白芍诒按:此亦少阳、阳明两经之病。但风阳既已上逆似当参用清熄之意乃合芎、辛、羌、芷未免偏于升动矣。邓评方案不甚‎‎融洽。高巅之上惟风可到到则百会肿疼且热。良以阴虚之体阴中阳气每易随之上越耳。生地归身白芍羚羊角石决明煨天麻甘菊黑栀丹皮刺蒺藜诒按:此阴虚而风阳上越者故用药以滋熄为主。邓评证惟风阳上升药惟滋熄和阳。而舌绛脉数亦从可知矣。肢体痛门肝居人左左胁不时攻痛甚则厥逆左关沉小带弦是肝气郁而不升也右脉弦滑舌苔薄白喜饮热汤又有湿痰内阻。当兼治之。推气散合二陈汤诒按:用推气散以疏肝郁合二陈汤以治湿痰竟如两扇题作法。邓评:肝气久郁必从火化。推气散内有肉桂若不与清肝疏郁之品并用恐其气火化燥。即使寒饮满积亦可暂不可久之剂也。盖痛在左胁大都挟肝经郁火耳。脉沉弦滑腿骱刺痛腰部疫疼背脊作响诸节亦然舌苔白浊。风湿痰三者着于肝肾之络也。肝着汤合肾着汤苓、术、姜草。桂枝汤诒按:此证病在于络当从经络着意。邓评:断其为风湿痰实邪者全于苔脉得之。惟风善上行今所以陷着肝肾之络者内被湿痰阻遏故也岂得拘一例论之。遗精门肾者主蛰封藏之本精之处也。精之所以能安其处者全在肾气充足封藏乃不失其职虚者反是增出胫痠、体倦、口苦、耳鸣、便坚等证亦势所必然。然左尺之脉浮而不静固由肾气下虚而关部独弦独大独数舌苔黄燥厥阴肝脏又有湿热助其相火火动乎中必摇其精所谓肝主疏泄也。虚则补之未始不美而实则泻之亦此证最要之义。天冬生地党参黄柏炙草砂仁龙胆草山栀柴胡诒按:此三才封髓丹加胆、栀、柴胡方与案若合符节。邓评湿热助其相火为此症之要旨于关尺脉与舌苔上见出。故肾脏虽虚尤必须参实则泻之之法矣。再诊:大便畅行口中干苦亦愈左关之脉大者亦小。惟弦数仍然尺亦未静。可以前方增损。三才封髓丹加茯神龙胆草柏子仁邓评:炎上作苦火能下降故口苦亦愈。惟脉尚弦数未静是以苦寒泻火还当着意。三诊:久积之湿热下从大便而泄。然久病之体脾肾元气内亏又不宜再泻当以守中法。异功散加白芍荷叶蒂秫米邓评:三诊似乎湿热已去当以守中。谁知邪势初衰之际须防余邪未尽所谓炉烟虽熄灰中有火故至此脉象复见弦数仍不能舍苦寒泻火之剂也。当邪势初衰速尔进补者每有此弊。四诊:大便已和脉形弦数数为有火弦主乎肝。肝经既有伏火不但顺乘阳明而且容易摇精。精虽四日未动究须小心。三才封髓丹加陈皮白芍另猪肚丸苦参、‎‎白术牡蛎、猪肚。原注:此证拈定左关独大、独弦、独数所以重用胆草、黑栀直折其肝家郁火俾湿热之邪从大便而出。孙评:此方当加生牡蛎重清肝火。金本制木今木火太旺反侮肺金肺金尚受其克则其吸取肾水疏泄肾精更属易易。此梦泄、咳嗽之所由来也。三才封髓丹加白芍龙胆草邓评:梦泄、咳嗽并患者非苦寒直泻其相火不可。无梦者大有分别。无梦为再诊:接来札知所言梦遗者有梦而遗者也比之虚有梦为实。就左脉弦数而论弦主肝数主热热伏肝家动而不静势必摇精。盖肾之封藏不固由肝之疏泄太过耳。三才封髓丹加牡蛎龙胆草青盐三诊。迭进封髓秘元而仍不主蛰。细诊脉息左关独见沉弦且数。肝经之疏泄显然。萆薢分清饮(菖、薢、草、乌药、益智、青盐)去菖合三才封髓丹加龙胆草邓评:左关独见弦数由于肝火之亢当无疑义岂得因无效而速尔变法故四诊则病已大减矣。设非手段老练其孰能之。四诊病已大减仍守前法。前方加白芍原注:病得萆薢‎‎、瞿麦而大减是湿重于火也。诒按:首案遗泄咳嗽并提方凡四易而未曾有一味顾及咳嗽想以肝火为本治其本而标病可置之耳。邓评:原注谓得萆薢、瞿麦而大减观前方并无瞿麦不识何敬想加胆草或即瞿麦之误否梦中遗泄久而无梦亦遗加以溺后漏精近日无精而小水之淋漓而下者亦如漏精之状。始而气虚不能摄精继而精虚不能化气。三才封髓丹加蛤粉芡实金樱子诒按此肾中精气两损之证再合肾气聚精等法较似精密。邓评:肾气不固亦云极矣理宜加重补肾。惟方用黄柏谅必有湿火未清也。曾经失血现在遗精精血暗伤当脐之动气攻筑漫无愈期肢体从此脱力语言从此轻微饮食从此减少无怪乎脉息芤而无神也。病情如此虚已甚矣。而舌苔腻浊中宫又有湿邪治须兼理。杞子熟地芡实楂炭石莲子当归茯苓金樱予莲须另清暑益气汤去术泻草原注:此九龙丹也吴鹤皋云:主治精浊。邓评:证见中虚挟湿与清暑益气法甚为合拍俾中枢有权饮食增进则自能化生精血默运湿邪又何取乎熟地之补肾莲须之涩精也。再诊:前方小效小变其制。九龙丹加于术半夏茯苓陈皮五倍子煎送威喜丸诒按:阴虚而挟湿邪最难用药须看其两面照顾处。邓评:浊腻之苔与熟地究不相宜。白浊久而不痊以致肾失封藏梦遗更甚少寐少纳面痿脉小。九龙丹合天王补心丹另猪肚丸原注:膏淋有便浊、精浊两种。便浊是胃中湿热渗入膀胱与肾绝无相干精浊牵丝粘腻不溺亦有是肾虚淫火易动精离其位渐渍而出治宜滋肾清心、健脾固脱。九龙丹方中杞地归滋阴以制阳樱莲芡涩以固脱石莲子苦寒清心心清则火不炽白茯苓甘平益土以制肾邪尤妙在山楂一味能消阴分之障。前一案气虚抉湿热故含清暑益气后一案心火挟湿热故合补心、猪肚。邓评:遗而有梦纳谷又少清理湿热一层还当着意。分别便浊、精浊两种自能了了。至宜滋肾清心、健脾固脱即九龙丹方意也。惟还须看其偏重那一边药即随之更换可也。孙评:便浊、精浊分清而治岂有不愈之理。气虚不能摄精精虚不能化气所进饮食徒增痰湿。六君子汤加菟丝饼炮姜炭韭菜子原注:纯从脾脏气虚立案。诒按:案语简洁老当方亦周到。邓评:补气为主固精佐之确与此等题旨相合。小便门阴虚之体心火下郁于小肠传入膀胱之府尿中带血时作时止左脉沉数小水不利。生地木通甘草竹叶火府丹另大补阴丸诒按:此用导赤散合火府丹以清心火即用大补阴丸以滋阴虚实兼到。邓评:论证有曲折之妙用药无牵拘之弊。经曰:胞移热于膀胱则癃溺血。又日:水液浑浊皆属于热。又日:小肠有热者其人必痔。具此三病于一身若不以凉血之品急清其热迁延日久必有性命之忧。导赤散合火府丹加灯心又丸方:固本丸合大补阴丸猪脊髓丸加萆薢诒按:火甚者阴必伤火清之后随进丸药以滋其阴。邓评:如此探源最属高见。惟证归一贯无所遁情耳。前此清热随兼补阴自能层次合度。孙评:柳氏火甚者阴必伤句是格致之言。膏淋、血淋同病未有不因乎虚亦未有不因乎热者。热如化尽则膏淋之物必且下而不痛始可独责乎虚。大补阴丸加瓜蒌瞿麦牛膝皿余诒按议论隽爽方亦切实。邓评:膏淋、血淋必因乎热不但同病使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同还当审察于间。膏淋为然可称要言不烦。孙评:不痛贵虚不独再诊:所下之淋薄且少矣而当便之时尚属不利既便之后反觉隐痛肢膝不温脉小弦唇红嗌干。热未全消虚已渐著。瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋诒按:便后隐疼、膝冷咽千皆虚象也似当兼用滋养。邓评病既偏于虚矣即有余热未清亦须补阴以和阳耳。曾患淋证小便本难近来变为癃闭少腹硬满小便肿胀苔白不渴脉小而沉。下焦湿热被外寒所遏膀胱气化不行最为急证恐其喘汗。肉桂五苓散加木香乌药枳壳另葱一把麝香三厘捣饼贴脐诒按:此温通法也。惟由淋变癃气分必虚补中、肾气等法亦可随宜佐用。邓评:苔脉属寒故宜温通为佐。治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精与是症为一举两得焉。孙评:贴脐无益细考自知:泄泻门飧泄不由乎胃滞即系乎阳弱此乃兼而有之脉迟嗳腐脘痛。附子理中汤合二陈汤加川朴吴萸防风诒按:嗳腐脘痛食滞颇重拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。邓评:未可以脉迟便谓系乎阳弱或者阳气窒滞有之。且脘痛之证不免木气内阻中挟相火附子一味极宜慎用。下利转泻肾病传脾脾因虚而受邪温化为宜。理中汤合四苓散加陈皮防风伏龙肝诒按:由利转泻或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝即此意否邓评:下痢转泻且必邪少虚多热去寒存此法极相宜。发热之余腹痛便溏。表邪下陷也。小柴胡汤加白芍木香茯苓泽泻诒按此时邪下陷之证邓评热余转泻表邪下陷固然阳不胜阴有诸方内宜增温化。孙评不发热者之妙法。若发热则不宣。便门大脾虚不能化湿焉能统血血杂于水湿之中下注不止。茅术地榆皮槐花炭郁金邓评:此等方案洵非老手不办。想缘营阴未损故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味例可加入。再诊:无毒治病不必愈半而不取也仍服原方可耳。原注:此茅术地榆汤。其人便血挟水而下已及半载人不团惫而面黄大约湿热有余之体。此病两帖愈半四帖全愈。诒按:审证的确用药精当有以匙勘钥之妙。肠游便血时重时轻或痛或否脉形细小饮食少。此虚也恐增浮喘归脾汤加荠菜花荷叶杭米诒按此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品如广皮、砂仁辈更为周密。邓评:痛则必有邪阻宜疏补兼施之剂此方未免太壅滞。便血之前先见盗汗盗汗之来由于寒热寒热虽已而盗汗便血之证不除脉小而数。气阴两虚之病也。归脾汤去桂圆加丹皮山栀地榆桑叶诒按:此证营分中必有留热宜于清营一边着意。但顾其虚犹未周到。邓评:便血、盗汗之来由于寒热固必有邪热溜陷于营分也拟将方内参、芪易入细生地、牡蛎乃妥。孙评:桑叶与盗汗不宜。阴络伤则血内溢为日已久阴分固伤阳分亦弱。而身中素有之湿热仍未清楚恐增浮喘。大熟地伏龙肝阿胶白术赤小豆附子黄芩炙草当归地榆炭乌侮肉诒按:此《金匮》黄土汤加味阴阳并治而兼清湿热立方颇为周到。邓评:凡血内溢者病源甚多。大都见证面黄兼白浮肿眩悸、肢痠力乏。惟血色淡红而非深赤脉象虚濡而不弦实阳分受伤偏重者附子始能合用否则有助火灼阴之弊。湿热伤营腹臌便血久而不愈左脉细涩右芤、寸大尺小加以浮肿气分亦虚不但不能摄血而且不能清化湿热。防喘。黄土汤草地、术、附、胶、芩土。加大腹皮桑皮五加皮党参槐花原注:原方之妙附子扶脾之母黄芩清肝之热熟地滋肾之阴白术培脾之本阿胶凉血之热各脏照顾非仲景不能作也。诒按:增入之药亦能与病机恰当。邓评:既至肿胀而用此胶、地浊腻之品惟血不维气者相宜如所云气不摄血究当责重气分用药。红白痢变为便血当时血色尚鲜后又转为紫黑或带血水而不了结。暑湿深入营中气虚无力以化降而不升也。驻车丸连、胶、姜、归。加广木香党参甘草伏龙肝荠菜花诒按:此证血分中有留邪尚宜参用和血之品。邓评:立方颇佳。拟再加地榆、乌梅炭以和营血。再诊:血虽渐止气犹降而不升。补中益气汤去陈皮合驻车丸加赤芍伏龙肝邓评:脾气久陷岂能遽尔升健。痔疾、下痢、脏毒三者皆属下焦湿热为患。地榆散合三奇散芪、防、枳壳。加广木香诒按:立方精到。拟再增银花、丹皮。邓评:单方有桂圆肉包苦参子七粒数服便愈。吡种症情最为相宜亦汤剂之一助云。大小便易位而出名目交肠。骤然气乱于中多属暴病。此症乃久病良由瘀血内阻新血不生肠胃之气无所附而失治故所食之水谷悉从前阴而出。所谓幽门者不司泌别清浊而闢为坦途比之交肠证有似是而实非者。此时论治主以化瘀润肠必大肠之故道复通乃可拨乱者而返之正。旋覆花猩绛葱管归须首乌柏子仁荠菜花另旧纱帽一只炙灰每服一钱五分酒下原注纱帽发漆胶粘而成其亦取通瘀之意耶。诒按:论证用药均有巧思特未知效否何如忆喻西昌《寓意草》中所载姜宜人交肠病与此相似特病原有虚实之异耳学者当参观之。邓评所谓病有千变用药亦有千变。如此症岂可执古法治交肠而守五苓一方乎。此瘀结肠燥气失附而迫趋前阴故粪亦从前阴而出矣。《爱庐》中仅用明矾一味腐衣五层包盐汤下日三服三日九服取其导痰涩大肠。孙评:后《爱庐‎‎》案是暴得者乃真交肠宜与喻氏书三证同参。发漆胶粘而成之帽近日未见。惟有棕漆粘成者或即是此欤。虫病门阳络曾伤阴气素虚更有湿热郁于营分日久生虫扰乱于上中下三焦以致咳嗽喉痹恶闻食臭起卧不安肛部不舒舌质深红其苔黄浊。即仲景所谓狐惑病是也。久延不愈即入劳怯之途。川连三分犀角兰分乌梅五分人中白一钱百部一钱丹皮一钱半甘草三分诒按:读《金匮》狐惑病一节此证之原委乃明。邓评:《金匮》狐惑病有蚀于上部则声嗄蚀于下部则咽干与蚀于肛者之不同。此证则上中下三焦被扰故见象如是方亦从《金匮》扩充而来。脘腹作疼满腹苦热初起得食则痛继而不食亦痛。此肝胃不和湿热生虫之状。乌梅丸加青皮白芍金铃子诒按:初起得食即痛得无兼有食积否。邓评:得食则痛固是蛔动一症惟有食积者亦能如此肝气横郁于中宫者亦能如此。再诊:服前方脘腹之痛而苦热者时作时止止则右胁下必有一块攻筑。是属蛔未安也。旋覆花汤合金铃子散加杏仁雷丸榧子治按:蛔未安者似宜仍用乌梅丸。此则固右胁攻筑故用金铃子散以泄肝耳。邓评:服前方不效而胁下一块攻筑岂非开气之不平乎。柳师评语道破。否则何用旋覆花汤以通肝络乎。孙评:旋覆花汤因右胁而用金铃子散左胁是专长。湿热挟风生虫作痒有似攻注之形无处不至。难治之证也。獭肝一钱磨开水冲服邓评:惟其作痒故谓有虫。再诊:攻注有形而不攻注时无迹。湿热风虫踞于痰中所致。推气散枳壳桂心、姜黄、草。加白芥子橘红羌活獭肝竹油另医通沉香化气丸大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油姜汁。诒按:獭肝治虫法本《千金》。惟案中所云攻注有形无处不到究竟或在肢体或在腹里均未叙明无从揣测也。邓评:此方重理湿热风痰或系疑其非虫乎。至云湿热风虫踞于痰中亦是影响之谈。孙评:汤丸与虫均不贴切。人之涎下者何‎‎气使然日:胃中有热则虫动虫动则胃缓胃缓则廉泉开故涎下。黄连丸连、萸、木香、诃子、龙骨(合乌梅丸诒按:方案俱高简稳实。邓评:用一段经文作案自是高古。既是胃热虫动又何取诃子、龙骨以摄涎评选环溪草堂医案三卷环溪草堂医案三卷梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林字旭皋世为无锡人。嘉道间有以疡医驰名江浙者日高锦亭先生著有外科心得集、景岳方歌括等书行世即旭皋先生之舅氏也。高先生殁后先生传其业。其始先以疡医行逮后求治者日益多寝及内科无不应手奏效于是遂专以内科行。门下士习业者每年以十数计。先生读书上自轩岐下迄国朝诸家无不精心贯串。于古书则研求故训于后人书则必分别疑似。所著有西溪书屋夜话录、医方歌括串解、及环溪草堂医案诸书均未梓行。其医案为门弟子随时钞录未经分别去取不免繁复者多。余所得见者盖有五六本详略互异。因属及门诸子删其繁乱重为钞辑。最后得王家桥顾君莲卿本系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本案甚繁富颇有方案足取而为他本所未载者一并补录简其精粹分为三卷。间有未尽之意随加按语以阐明之阅一年而竣事。先生居锡城去余家不百里余弱冠时犹及见之。吾乡有疑难证无不求治于先生者先生必沉思渺虑疏方与之厥后或效或否或有无力再往者先生必访悉之令其再诊以竟厥功。故其所存方案无不光坚响切无模糊影响之谈。盖较近贤之专以灵变取巧者不啻上下床之别矣。先生博极群书所用诸法如治小儿喘嗽之药枣从葛可久之白凤丹化出治上热下寒之八味丸用紫雪为衣从喻西昌外廓之论悟出。若此之类不胜枚举是皆因古法而变化出之。彼胸无古书者每读之而猝难领会。余于此等处均为一一指出学者苟能即是而得读书用古之法焉则庶乎不负先生之苦心也夫。光绪二十六年重阳日江阴柳宝诒谨识评选环溪草堂医案上卷无锡王泰林旭高著内伤杂病门病将一载肝气横逆而不平中气久虚而不振。惟肝逆故胸脘阻塞而攻冲惟中虚故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦是其证也四君子合逍遥、加左金是其治也。党参冬术陈皮茯苓归身神曲白芍柴胡盐水炒香附盐水炒川连吴萸炒谷芽玫瑰花诒按:案语爽朗方亦的当。拟再加沉香、郁金。邓评:论证明晰用药不紊。惟寒热而便溏脉细弦者总宜兼温理脾胃营卫如桂枝、煨姜、大枣之类肝逆攻冲金铃子亦在需用。方内川连或可删去。再诊:阳虚恶寒阴虚发热脾虚则便溏而乏力木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木肝气已平合以盖火生土、气皿双补。党参冬术苁蓉鹿角霜杞子木香菟丝子归身白芍陈皮茯苓杜仲砂仁玫瑰花诒按:肝气平后续用培补是一定层次。惟既有寒热见证似可参用桂技建中之意以和之。邓评:观及此诊可谓先得我心者矣。三焦相火挟肝阳而上升每日侵晨则气自脐左而上冲心胸痞塞自觉胸中热舌尖辣面色红过午则气渐下降至夜则安而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始由乎阴虚今则相火妄行蒸炼胃液成痰所以吐痰粘腻灰黑而咽嗌胃管之间常觉不流利也。法当清相火、导虚阳而下归窟宅更佐以化痰钲逆。病来已久难期速效。黄柏盐水炒一钱二分桂心三分砂仁炒三分蛤壳一两甘草三分知母盐水炒一钱二分川连盐水炒四分茯苓三钱玄精石三钱长流水煎诒按:此方取交济、封髓之法用意极为精到。惟病因肝肾不摄虚阳浮逆拟再加牡蛎、龟板以摄下旋覆、竹茹以清上似于病情更为周匝。邓评:推论病源不外乎是制方亦极精切不泛。脉虽未见而关尺想必弦大且数。孙评:牡蛎似须必加白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓川连、内桂多交济人参、枳实名补泻法川连、干姜名泻心法。此皆法之巧者也。痰之标在肺胃痰之本在脾肾肾虚则水泛脾虚则湿聚二者均酿痰之本也。经日:脾恶湿肾恶燥。脾肾两虚法当滋燥兼行而痰恋肺胃又宜标本同治。熟地茅术芝麻炒陈皮川贝茯苓半夏紫菀诒按:案语斟酌病机切实不泛用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾合二陈以和胃菀贝以利肺。药品无多而层层都到非有简炼工夫不能作此。邓评:治一病而标本虚实悉到且无浮泛牵拘之弊。孙评:川贝易杏仁何如凡脏邪惟虚则受之而实则不受惟实者能传而虚则不传。仲景云:肝病实脾治肝邪之盛也内经云肝病缓中治肝体之虚也。此证肝气有余肝血不足法宜两顾为得。归身白芍沙苑杞子冬术茯神青皮陈皮香附金铃子砂仁诒按:议论确凿非胸中有古书者不能道方亦精到。方中归、芍、杞、苑所以养肝血青、陈、香、铃所以疏肝气。药品看似平常用意恰已周到。邓评:此段议论引用未能的当。方尚平稳惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏肝用自旺廿润柔肝是所以补肝体即所以平肝用也。孙评:开口即从至情实理立论。肾水不足君火上炎相火下炽。心中如燔舌光如柿阳事易举阴精易泄。拟清君火以制相火益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸恐药力无权将亢阳为害而增剧耳。川连盐水炒黄芩黄柏阿胶生地甘草鸡子黄另大黄三钱研末将鸡子一个破头纳大黄三分蒸熟每日服一个。邓评:此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。此种丹方亦足取法。孙评:制相火、益肾阴须藉成寒前人明训第宜择介类以潜之庶为贴切。方中加煅牡蛎何如再诊t投苦咸寒坚阴降火以制亢阳心中之燔灼与舌色之光红俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退幸纳食颇增苦寒可进。再望转机为妙。川黄连阿胶生地玄精石黄芩甘草玄参蛤壳鸡子黄邓评:上午身热即偏于阳盛之征。若由乎阴虚者则热必作于暮夜矣。三诊:舌干红知饥善纳。水亏阳亢土燥于中咸苦坚阴之剂虽衰其燔亢之势而未能尽除其焰。时当炎暑湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法仍不出咸苦之例。洋参石膏知母甘草麦冬川连阿胶生地蛤壳黄柏猪胆汁丸每朝服三钱诒按:君相交燔肾阴被灼所谓一水不能胜二火此证是也。仅与壮水犹难胜任必得苦以泄之成以制之而火乃退更得苦以坚之成以滋之而阴乃复。邓评:此证每多挟湿热不徒为时令所致。孙评苦泄是大黄、川连苦坚是黄芩、黄柏成制是玄精石、玄参咸滋是阿胶牡蛎。营阴虚则气火易升肝木横则脾土受侮。腹满头晕肝脾之病耳鸣喉燥虚火之愆。阴虚生内热肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。生地砂仁炒四两‎‎茯苓烘三两山药炒三两萸肉酒炒三两丹皮酒炒二两泽泻炒三两龟板炙三两沙苑盐水炒三两党参炒三两杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两石决明煅四两上药为末炼蜜打和为丸晒干泛上后药:香附三两分三分一分盐水炒一分醋炒、一分蜜水炒陈皮盐水炒七钱沉香三钱神曲一两上药为末用橘叶汤泛上前丸为衣。诒按:以补药为丸而以和气之药末泛上为衣与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取而心思灵巧可备一格。邓评:药用外廓固一巧法。然证见腹满阴柔之品终虑碍脾。愚拟一方于下以备同学采择:川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。孙评:喻西昌外廓之法用姜附猛烈用参苓为衣过胃入下始露威灵其法本巧今则以呆滞为心而以流动为衣仿其意而变通之真善读书者也。夜凉昼热热在上午此东垣所谓劳倦伤脾之证也。上午热属气虚用补中益气汤补气升。补中益气汤加神曲茯苓诒按:论证立方如开门见山心目俱朗。邓评:热在上午责之阳气斯为不易之理。惟虚而发热当或有形寒见证。此病本尚未咳咳则升柴不宜用也。寒邪伤阳亦每多上午寒热。泄为脾病呕为胃病脾胃属土居中而司升降。脾宜升不升则泄胃宜降不降则呕土衰则木横木横而土益衰。高年当此颇虑土败木贼。古人治肝当先实脾。况兹土弱尤当先补其中稍佐平肝可也。理中汤加茯苓橘饼诒按:案语理明‎‎词达方法切实不浮。但既有呕恶见证则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。邓评:治肝实脾原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏柳师增味颇合如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味均可临时选用。孙评:木横则土益衰所以柳氏加瓜、芍平肝于土亦有益。大有见解有时惊悸有时肌肉顽木或一日溏泄数次或数日一大便而坚干惟小便常红。此心气郁结脾气失运失运则生湿郁结则聚火火则伤津湿则阻气而气机不利矣。拟荆公妙香散加味以补益心脾。山药洋参黄芪茯神赤苓桔梗炙草远志麝香朱砂木香川连麦冬上药为末用藿香陈皮汤泛丸每服三钱开水送下。诒按:专主心脾立论思路精确。邓评:此症心肝有亢火脾家聚湿饮大便之或泄或结即湿与火之造偏也。引用是方不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。血不养心则心悸少寐胃有寒饮则呕吐清水虚火烁金则咽痛肝木乘中则腹胀。此时调剂最难熨贴。盖补养心血之药多嫌其滞清降虚火之药又恐其滋欲除胃寒虑其温燥劫液欲平肝木恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法专治其胃以胃为气血之乡土为万物之母一举而三善备焉。请试服之。党参冬术茯苓半夏枣仁扁豆陈皮山药秫米诒按:于无可措手中寻出养胃一法自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝竹茹麦冬以清肺似更周匝。邓评:此种医案便觉强做无归束参合症情总由木火郁冲宜增疏泄之品治之方内山药、党参尚嫌其滞。孙评:牡蛎一味似属妙品。骨格瘦小先天元气不足。夏秋寒热至今不已脉细数弱气血两亏。头不痛而但身痛或口沃清水此胃阳虚惫也。当商温补仿东垣法。党参茯苓陈皮桂枝柴胡黄芪半夏神曲当归干姜砂仁诒按:少阳生气被郁故寒热不已。东垣升阳益胃法用之恰合加于姜者助胃阳也。邓评t脉既细数似宜兼养营阴。不及转方为妥善。孙评。认定身痛想法此系久病。若暴感宜疏邪而不宜补。似可从原方增白术。再诊前方补中益胃(温卫气开腠理诸恙皆减仍依前法。前方去神曲干姜加白术白芍卫气虚则洒洒恶寒营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃不必治肝而肝自驯矣。党参冬术当归川贝黄芪茯苓白芍陈皮玫瑰花诒按为虚损证探原立论方亦精到。邓评:观方论似挟肝经之气火荆金致咳、乘中作胀之义。营阴内亏头眩心嘈下午微寒内热能食无力。胃'中有热则消谷脾虚气弱则无力也。党参沙苑茯苓川连枣仁知母女贞子白芍冬术麦冬竹茹诒按:此虚损初萌之侯因脾虚气弱未便滋补耳。邓评:此症究属阴虚为重既以善消能食冬术宜易生地。左脉空大肾水亏也倦怠无力脾气弱也食少则阴虚阴虚生内热证属内伤。补中益气汤加黑山栀白芍另六味丸每朝服四钱诒按:补中益气补脾气六味补肾阴立法颇切实。惟左脉空大方中升柴两味尚宜斟酌耳。邓评左脉空大不但肾水亏更知肝阳旺若再投以升柴深恐阳升至极而卒致晕厥矣。孙评阴虚内热黑栀当商易骨皮何如思虑伤脾之营劳碌伤脾之气。归脾汤补脾之营也补中益气汤补脾之气也今将二方并合服之。党参黄芪冬术茯神归身炙甘草砂仁枣仁升麻柴胡木香半夏陈皮诒按:同是脾病而病原用药确有气营之别。一经指点便觉头头是道。邓评方用枣仁之酸敛想由神魂不宁。然势必难任升柴还望商诸博雅。孙评:伤营则午后内热伤气则倦怠乏力。'肾气虚逆非滋不纳脾弱运迟滋则呆滞。然则如何而可日补肾之阳即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。熟地附子三分炒五味子茯苓山药肉桂心麦冬元米炒牛膝盐承炒山萸肉陈皮紫石英补骨脂盐水炒胡桃肉诒按:补肾即可补脾益火以生土也用肾气丸恰合。邓评:若肝肾无亢火者惟以此法为上策。经是加减较原方更觉切实。孙评t须看其将两面合成一气之法。久病之躯去冬常患火升。交春木旺肝胆阳升无制。倏忽寒热头面红肿延及四肢掀热痒痛殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来肿势已减。四五日前偶然裸体伤风遂增咳嗽音哑痰多口干舌白续发寒热胃气从此不醒元气愈觉难支风火交煽痰浊复甚阴滓消涸阳不潜藏。此时清火养阴计非不善抑恐滋则碍脾化痰扶正势所必需又恐燥则伤液。立法但取其轻灵用药先求其无过。北沙参知母鲜生地蛤壳海浮石蝉衣豆卷青果海蜇地栗百合另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分原注:上方《金匮》百合知母地黄汤合本事神效雪羹取其清火化痰不伤脾胃}生津养液不碍痰湿。酌古参今归于平正。诒按:议病用药均归精细躁心人不能领取也。邓评。风火交煽恰合此病题旨。然不祛风而但清火其病根必不除否则亦冀其敷衍而已。紫菀、款冬应可加入就舌白论即蜜炙姜、橘亦为需用。孙评豆卷似不若桑叶之妙。中风门两手关脉皆见一粒厥厥动摇之象。此土虚木胜内风动跃之候也。左半肢体麻木不仁头眩面麻病属偏枯虑延仆中首乌当归白芍茯苓陈皮秦艽菊花天麻石决明钩钩刺蒺藜桑枝邓评:论病有卓识立方亦精到。再诊{动摇之脉大减内风有暗熄之机左手屈伸稍安左足麻木未和。拟补肾生肝为治本之计。地黄饮子(地、‎‎山萸、斛、苁、桂、附、麦冬、姜、五味、菖蒲、远志、茯、巴戟、大枣。)去桂附诒按:未雨绸缪故易于奏效。两方用药亦能与病机宛转相赴。邓评:前方既已中窾再诊何必更张。孙评:原方有薄荷。体肥多湿性躁多火。十年前小产血崩血去则阴亏而火亢肝风暗动筋络失养已非一日。去秋伏暑后变三疟疟久营卫偏虚遂致风痰扰络右半肢体麻痹而为偏废之象调理渐愈。今但右足麻辣热痛痛自足大指而起显系肝经血虚失养。据云腿膝常冷足骱常热此非足骱有火而腿膝有寒也。想由湿火乘虚下注故痛处觉热而腿膝气血不足则觉寒耳。至于左胫外廉皮肉之内结核如棉子发作则痛甚此属筋箭是风痰瘀血交凝入络而成。与右足之热痛麻辣不同。今且先治其右足。生地阿胶五加皮归身木瓜天麻冬术独活丝瓜络牛膝茯苓萆薢诒按:论颇明透方亦平稳。邓评:冷热异处论归一贯。左右虽各异状方药实堪并治。年已六旬肾肝精血衰微内风痰涎走络右偏手足无力舌强言涩类中之根萌也。温补精血兼化痰涎冀免偏枯之累然非易事也。耐心调理为宜。苁蓉巴戟茯神木瓜半夏枸杞盐水炒远志甘草汤制海风藤茱萸酒炒牛膝杜仲盐水炒诒按:此与下条均因有类中之萌作未雨绸缪之计故用药力求平稳不敢喜事以邀功也。邓评:老年得此务须温补兼化为治方从地黄饮子加减殊有斟酌。肾藏精而主骨肝藏血而主筋肾肝精血衰微筋骨自多空隙湿热痰涎乘虚入络右偏手足无力舌根牵强类中之根。温补精血宣通经络兼化痰涎守服不懈加以静养庶几却病延年。苁蓉党参元米拌炒牛膝半夏杞子盐水炒陈皮续断茯苓巴戟桑枝又丸方:苁蓉二两酒煮烂捣入党参三两元米炒熟地四两砂仁末陈酒拌麦冬二两去心元米炒枣仁三两炒研巴戟三两盐水炒归身二两酒炒萆薢三两炒首乌四两制炒茯神三两牛膝三两盐水炒半夏二两天冬二两去心元米炒陈皮二两五钱杜仲三两盐水炒虎骨三两炙菖蒲一两杞子四两盐水炒上药各选道地‎‎如法制炒共研细末用竹沥四两、姜汁三两捣入再将白蜜为丸如黍米大用磁器装好每朝服五钱开水送下。邓评方论均平正通达与上一案大略相同盖用古期乎能化者。丸方更为周匝。孙评:右偏手足无力有由脾胃气衰夹痰入络者用玉屏风散温胆汤而愈者又是一格。痿痹门先天不足骨髓空虚常以后天滋补栽培脾胃脾胃得补湿热壅滞形体骤然充壮而舌本牵强两足痿软不能行走上盛下虚病属痿壁。经云:湿热不攘大筋软短小筋弛长软短为拘弛长为痿是也。今拟法补先天之精气强筋壮骨以治其下扶后天之脾胃运化湿热以治其中。然必耐心久服确守弗懈庶克获效。倘朝秦而暮楚恐难许收攻也。附子三分煎汁炒茯苓三钱牛膝一钱五分盐水炒桑枝一两虎胫骨炙三钱川熟地四钱断二钱酒炒巴戟三钱盐水炒黄柏一钱姜汁炒苍术一钱五分萆薢二钱盐水炒竹沥二十匙姜汁一匙另洗方:独活三钱当归五钱红花一钱陈酒糟=两猪后脚骨二只葱白头三个煎汤日洗一次诒按:此等证本难奏效其立方仍从丹溪虎潜法加味用药固未尝不切当也。邓评:先天未足湿热已壅此种弊端医家最易犯及直可以东垣清燥汤治之。伏热留于肺胃胃热则消谷易饥肺热则躄痿难行热气熏于胸中故内热不已。延今半载节届春分天气暴热病加不寐。据述先前舌苔黄黑今则舌心干红其阴更伤。仿仲景意用甘寒法。生地三钱知母一钱五分茯神三钱枣仁一钱五分麦冬二钱滑石三钱夜合花五分沙参三钱百合一两泉水煎服诒按:《金匮》百合病篇有以百合配知母、地黄、滑石等法此方即用其意。邓评:痿躄一症本属阴虚挟湿热居多甚且有夹内风者。今见舌干易饥是风火内扰有灼阴化燥之象无湿壅之咎故立方专主甘寒以养阴清燥为主务。再诊。经云:肺‎‎热叶焦则生痿跫。前方清心肺而退热已能起床步履。但夜不安寐是肾气不交于心阴虚阳亢故也。清金丽水取坎填离为治。生地天冬麦冬枣仁山药玄参沙参洋参百合另虎潜丸三钱诒按:经云:肺热叶焦则生痿躄。又云:治痿必取阳明。经训照然守此二语治法不外是矣。邓评:不寐症每多挟痰或可参入二陈一或用半夏秫米法而于大剂甘凉内增此区区之辛燥当无劫液之弊。此丸为治痿之专方。(三诊阴虚未复夜寐未安热退不清仍宜养阴。自云腹中微微撑痛此属中虚。治当补益脾阴兼清心肺之热。生地沙参洋参山药麦冬枣仁薏米茯神甘草白芍赤苓百合另归脾丸邓评:腹之撑痛固属中虚木乘抑或前方纯用甘寒之咎乎。拟去洋参、山药增陈皮、木瓜、金铃子。冷雨淋背于先竭力鼓棹于后劳碌入房挟杂于中病起身热咳嗽至今四十余日。痰气腥臭饮食能进卧床不起形肉消脱是肺先受邪而复伤其阴也。经云:阴虚者阳必凑之肺热叶焦则生痿蹙。又云t一损损于肺皮聚毛落至骨痿不能起床者死。合经旨而互参之分明棘手重证矣。沙参紫菀茯苓地骨皮川贝玉竹薏仁另八仙长寿丸四钱邓评:肾虚精亏‎‎邪乃深入症情至此固亦难矣。计惟四十余日饮食能进养阴散邪并投犹可冀幸万一当时立方非不善也。窃思如葛氏保和汤或者较能着力耳。果系入房受寒而正气未至竭尽者则麻、辛用于地、麦、五味内尤属切实。再诊:肺为水源百脉朝宗于肺犹众水朝宗于诲也。肺热叶焦则津液不能灌输于经脉而为痿蹙。、卧床不能行动形肉消削咳嗽痰臭舌红无苔脉细而数。是皆津液消耗燥火内灼之象。考经论治痿独取阳明者以阳明主润宗筋胃为气血之源耳。‎‎今拟生胃津以供于肺仿西昌喻氏意沙参阿胶杏仁甘草玄参火麻仁天冬麦冬玉竹茯苓桑叶枇杷叶诒按:议病立方深合《内经》痿论之旨。邓评:据此苔脉火灼阴损已极。然风寒究竟闭郁倘痰粘厚而腥臭重者如萎蕤汤法亦可出入仿用乎。愚不揣鄙陋粗备法则以侯有识者采择。三诊投清燥救肺法病情稍安仍宗前制桑叶杏仁麦冬川贝百合玄精石阿胶沙参玄参枇杷叶野茭白根邓评:迭次三诊方法平稳有余但可以扶持时日未必能拔除根蒂。噫殆亦限于时势迫促耶。孙评:用茭白根谅因腥气未清。仍参紫菀、薏仁何如长斋廿载精血久枯大雨淋身湿侵入骨。腿股疫重不能举动。法以宣通关节佐以养血生津。绿网先锋淘宝网店:各种考试资源资源PDF格式电子书代理考试宝
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