脾胃论卷中的主旨与特色

《脾胃论·卷中》的主旨与特色 （一）脾胃内伤发病机理和主要证治 卷中阐述脾胃病的机理和证治。如劳倦所伤，发病时令，春生、夏长、秋收、冬藏之自然规律，及补脾升阳，木郁达之，安养心神，等用药与针刺等治法。其重点发明了甘温除大热的“阴火”论。 1．运气衰旺图说 本卷开始即阐明《运气衰旺图说》，示人以掌握病情变化和与此相应的用药 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。并概述人体与自然的关系。自然界有春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律，人体生理代谢功能适应自然规律的发展则健康，违反自然规律的发展则生病。既病，就要探索发病的机理进行治疗。 东垣扼要地指出“春夏乃天之用也；地之体也。秋冬乃天之体也；地之用也。此天地之常道，既病，反常也”。（《脾胃论·运气衰旺图说》）意思是说，“春风可以生物，夏热可以长物，这是自然界事物在上起的作用；春天木气升，夏天火气浮，则是自然界在下存在的本体；秋天金气降，冬天水气沉，这是自然界在上存在的本体；秋燥可以收物，冬寒可以藏物，这是自然界事物在下所起的作用。自然界的事物发生和发展，是互为体用的”（《脾胃论》注释139页）。 春夏秋冬，互为体用，概括了人与自然的关系，“春夏养阳，秋冬养阴”，例举春夏的体用，就可以推论秋冬的体用。特别是秋冬收藏之令，更应该保精以全神，不能纵欲以伤身，才能始终保持充沛的精力。这一图说与上卷《脾胃胜衰论》和下卷《天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》、《阴阳寿夭论》是一脉贯通的。 东垣恐医者犯实实虚虚之戒，在《饮食劳倦所伤始为热中论》中重行阐发外感与内伤的分辨。 2．外感内伤治法不同 东垣指出：“内伤与外感所得之症状颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论>）。 东垣在《内外伤辨惑论》中对内伤与外感病的辨证作了细致的鉴别，从辨阴阳，辨寒热，辨手足、口鼻、四肢以及辨脉象等十二个方面，列出了鉴别诊断的要点，这些论点对内伤外感病的辨证不仅有理论上的发挥，而且也有临床的参考意义。尤其对内伤中的气虚发热，更独具只眼，颇有创见，明确论述了气虚发热的病因、病机、临床证候及其治疗法则，应该说，这是东垣学术思想昀卓越贡献之一。“内外伤辨惑”的内涵主要是：①辨阴阳：这是《内外伤辨》的主旨。《素问·调经论》有：“邪之生也，或生于阴，或生于阳。”阳虚则外寒，阴虚则内热”之文。东垣抓住“阴虚则内热”的机理，加以论证发挥。②辨内外：外感八风之邪，手背热而手心不热，言高声厉，乃有余证也；内伤饮食不节，劳倦所伤，皆不足之病，由于损伤元气，令四肢不收，手心热而手背不热，无气以动，语怯声低而怠倦嗜卧，足以别之。③辨虚实：胃气久虚，而因劳役得之者，与阳明中热白虎证相似，必肌体扪之壮热，必燥热闷乱，大恶热，渴而饮水，以劳役过甚之故，即内经所谓“阳气者，烦劳则张”，故始受病时，与白虎证相似，若误与白虎，旬日必死。东垣内外伤辨十二条，都不能离开辨阴证、阳证的原则，在当时来说，是“辨证论治”的新发展。 至于内伤发热的治法，东垣云：“唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘温以泻其火则愈矣。《经》曰：‘劳者温之，损者温之’。又云：甘温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始得热中论》），主用补中益气汤。东垣指出：“饮食不节则胃病，胃病则短气，精神少而大热”（类似饥疲热），这种“大热”是脾胃气伤，升降运化失调之演变，多称之为“阴火”，治疗即不能用降火法，也不能纯用寒凉之品去清热，否则易伤脾胃而阴火更炽，要采取顾本求源之法，故云：“然则奈何？惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳。”<内经》亦云：“劳者温之”温能除大热”又因甘气入脾，故立甘温除热之法。 (二）“阴火”论 1．“阴火”命名的来源 “阴火”一词，东垣首创。他看到当时兵荒马乱，民不聊生，发热性疾病普遍流行，医从外感着眼，一般称为“阳火”。遣方用药，辛散苦泻，纷至沓来。在实践中他观察到，病由饥疲，热从内发，这些火都由饮食劳倦，七情所伤而引起，乃机体本身自病，实属内伤而非外感。故提出“阴火”之名，与外感发热病证所产生的“阳火”，有着本质上的区别。特以纠正当时昧于病因，忽于病机，盲于治疗之失。 2．“阴火”形成的因素 东垣引证《内经》：“阴虚则生内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气薰胸中，故内热”（《素问·调经论》）。细译经文，结合东垣实践所得，认为“有所劳倦”，言其因；“形衰气少”，言其果；“谷气不盛”，是致病因素的外部条件；“上焦不行，下脘不通”指病机，其症结所在属气机不利，郁遏不升，致“热气熏胸中”，是一种自觉的“内热”表现。东垣称这种“内热”为“阴火”，与“阳火”是相对而言的。他反复说明“外感六淫致病，属阳；饮食劳倦内伤为病，属阴。”（潘华信“论东垣阴火证治之名实”）阴火的形成因素，是“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛”，与“其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”（《素问·调经论》）有着内在联系。东垣借鉴古人，沿用“阴虚生内热”一词，实为“阴火’张本。 3．“阴火”的发病机理 东垣认为“阴火”是内伤之火，它产生的原因：“若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、愁，损耗精气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘土位”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。此段文字，乃东垣阐述阴火形成的病因病机，是难以理解的。我们将核心部分归纳如下： 病因：饮食不节，寒温不适则脾胃乃伤，是即《难经·十四难》：“损其脾者，调其饮食，适其寒温”的异义词． 病机：一方面，脾胃气衰，元气不足，则阳气下降．另一方面指心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦（肾），其系系于心，心不主令，相火代之．相火，下焦包络之火，病则阴火上升． 转化：相火，元气之贼，壮火食气，火与元气不两立，气升则火降，气降则火升．一胜则一负（即不两立之互词）． “阴火论”是东垣从《素问·调经论》“阴虚则内热”之文引申而来，而“阴火”犹言“内热”。有时又作离位的“相火”解释。“心火者，阴火也”。此句是“插笔”，解释上文“心火独盛”的。意即这里所讲的心火，并不是指心经本身的阳气，而是下焦冲脉之火郁而上逆，仍属内热的阴火。起于下焦（肾），其系系于心，指肾与心在经络上的联系。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，其支者，从肺出络心，注胸中。”又“足少阴之别，……其别者，并经上走于心包下”。“心不主令，相火代之”。源于王冰注《素问·天元纪大论》：“君火以明，相火以位”。包络之火，即冲脉之火，因为冲脉起于包中，所以又称相火为“包络之火”。 东垣提出“阴火”，无疑是一个病理学名词，后世见仁见智，特别是关于“火与元气不两立”纷争不已。因此，将《脾胃论》中对阴火的记载，作一简单的综合，以便进一步 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。 东垣提出：“火与元气不两立”。这是什么火？此火决不是温养脾胃生长元气的“少火”。少火发源于命门，又名“肾阳”或“元阳”。这种火与元气是互相资生的。此火“秉位则有益，离位则有害”。因此，肝肾离位之火，东垣从阳外阴内的经义，认为火自内生，名为“阴火”，即是“生气”的“少火”离根而变为食（蚀）气的“壮火”，既助心火上盛，又损脾胃元气。阴火越升，元气越陷，谷气下流，（营养的精华不能上达），这是产生脾胃病的原因，又是产生脾胃病的结果。东垣认为这种“食气”的“壮火”是元气之贼”（《脾胃论》注释14页）。说明这种火，不戢将自焚，所以称元气之贼。“治当从阴引阳，先于地（脾胃）中升举阳气，次泻阴火，乃“导气同精”(调整营卫机能的平衡）之法“（《脾胃论》注释274 页）。 4．脾胃气衰与“阴火”的关系 脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则上而至心肺，降则下而至肝肾，升降和调则体健无病。若脾胃因饮食、劳倦、情志所伤，则升降悖逆。脾气下陷则“阴火”上升而乘土位，东垣谓：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流。即清气不升，九窍为之不利，胃之一腑病，则十二经气皆不足也”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》）。这说明脾胃气衰，元气不足，则“心火”独炽，阴火乘其土位，便为内伤发热之病。阴火如何发生？是由于“脾胃水谷之气虚，郁而生热，便为阴火。阴火犹言内热，属于内伤病变。这些论述，反复说明了元气与“阴火”的矛盾，是升降失调，气虚下陷所致。关于元气与阴火的矛盾见于下表： 元气：升发则和煦心肺，下济肝肾；不足则清阳下陷，谷气下流，不能上煦心肺，迫使肝肾阴火上乘阳位。 阴火：降藏则温养肝肾，上滋心肺，上凌则元气陷而阴火升，元气越陷，形成生理过程中的矛盾对抗，变“生气”的“少火”为食气的“壮火”，反映着“火与元气不两立”。 东垣既认为“阴火”是内伤之火，其实质是气虚有火，它因饮食伤胃，劳倦伤脾，七情伤气而引起。热自内生故谓之“阴”。这种对内伤病强调治脾胃为主而不忽视辨证的原则，贯穿在东垣整个著作中。脾胃之虚是“阴火”产生之源，元气旺盛则“阴火”潜消，因此，甘温建中，益气升阳为治“阴火”之主导；甘寒泻热，苦寒降火，无非针对它脏之火而从权用之。但不能适燕而南其指，治宜审证求因，必须伏其所主。 5．“阴火”表现的症象“阴火”一词，在东垣主要著作《脾胃论》，《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明》四书中共出现43处（ 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 重复者未计）。一般皆指心、肝、脾、肺、肾等内脏之火，及五志所化，七情所伤，经脉所郁，皆由于饮食劳倦，喜怒忧恐，内伤脾胃，中气不足，所引起的内伤发热，自然就是由“气虚”所致的“发热”了，也就是东垣所说的“阴火”。其症征表现虽然是散在的，但也有其内部联系，它常以脾胃气虚和火热亢盛两大症候群交错互见为特征。归结如下表： 阴火的表现—— 脾胃气虚症状：①肌体沉重，少气懒言．②怠倦嗜卧，四肢不收．③气短精神衰少等。 阴火亢盛的症状：①火热上行，独燎其面。②气高而喘，身热而烦③口渴而脉洪大。④三焦。九窍郁热等证。这都是“阳气者，烦劳则张的表现。 阴火反映在脏腑：一是干心则心无所养，心乱而烦；二是冲肺则气高而喘，口渴脉洪；三是入肝则肝火妄行，胸胁满痛，口苦、作呕、淋溲，腹痛；四是侵肾则肾中伏火，足不任身，脚下隐痛等等。 阴火所表现的热象，常因人而异，有发热、恶热、烦渴、肌热如燎、扪之烙手，手足心热、倏热来去。虽热，其人宁静，舌淡口和，虽渴不多饮，二便无特殊，但应与“阴虚发热”“湿遏热伏”、“阴盛格阳”、“外感发热”等相鉴别。 6．“阴火”反映出来的特殊证候 (1)气虚发热类白虎证：东垣指出：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。主补中益气汤，益气升阳，甘温除热则自愈。更要说明的是，脾胃是元气生发之根本，又是内伏阴火的关键所在。补中益气汤健脾胃，升阳气，既是甘温除热法。又是气机调整法。或配合朱砂安神丸把益元气与泻阴火，调脾胃与养心神统一起来，“脾胃和则万化安”，这是东垣独特的见解。 (2)血虚发热类白虎证：东垣：“如发热，恶热，烦躁，大渴不止，肌热不欲近衣，其脉洪大，按之无力者，或兼目痛、鼻干者，非白虎汤证也，此血虚发躁，当以黄芪一两，当归二钱，水煎服。”此证类似白虎证，但白虎证得之外感，实热内盛，故脉洪大而长，按之有力；此证得之内伤，血虚发热，脉必洪大无力，即《内经》所谓“脉虚血虚也”。黄芪是补气药，何以五倍于当归而云补血汤?盖有形之血生于无形之气，即《内经》“阳生阴长’之义（方见<内外伤辨惑论》）附此比观（《脾胃论》注释248页）。阴火上升于脾胃，损伤胃中元气，火与元气是不两立的。因此，“身热而烦，其脉洪大而渴不止”。很象白虎证所见，从而探索病的实质，“皆脾胃之气不足所致”。 现将发热症状鉴别如下： 发热症状鉴别—— ①阳明胃热证一－大热，大烦渴、大汗出、脉洪大有力，舌质红，苔黄燥．宜白虎汤． @气虚发热证－一气高而喘，身热而烦，头痛时痛时止，口渴，其皮肤不任风寒而生寒热，“怠倦嗜卧，四肢不收’，脉洪大重按无力，舌质淡红，苔润薄。宜补中益气汤． @血虚发热证一－肌热，烦躁，困乏，口渴，耳赤面红，脉洪大而虚，重按无力，舌质淡红无苔而干．宜当归补血汤。 ④阴虚发热证一－发热、盗汗，五心烦热、梦遗，失眠、口燥咽干、大便燥结，脉细数，舌质红绛等。宜六味地黄汤加减． 此外，湿温发热，多见于夏秋之交，面色淡黄，身重体痛，胸闷不饥，午后发热，状若阴虚，汗粘腻，热持续，便溏尿黄，苔白不渴，脉弦濡而滑，属湿遏热伏，治宜清宣温化如三仁汤，甘露消毒丹之类。如果误为阴火，给以甘温除热，则无异火上添油。 更有真寒假热，表现为“下利清谷，里寒外热，手足厥寒（与手心烦热者异），脉微欲绝（与脉大为劳，脉虚极为劳者异），身反不恶寒（假热），其人面色赤（载阳）宜通脉四逆汤”。此与气虚发热的“阴火”，除“末传寒中”的变化外，其实质是根本不同的。 “甘温除热法”多运用于“阳气者，烦劳则张”。阳气外浮而引起发热的一种病理变化。《灵枢·终始篇》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，可饮以至剂”。《素问·阴阳大论》指出：“因其衰而彰之”，“形不足者温之以气”。<素问·至真要大论》更明确提出“劳者温之，损者益之”，至东垣根据临床实践，融会贯通。《内外伤辨惑论》中的当归补血汤，《脾胃论》中的补中益气汤均属此类。 有人认为“阴火是寒”，是“血虚有火”，“阴虚有火”，“实火”等都是值得商榷的。基于“阴火”的本质是气虚有火。气虚是主要矛盾方面，“阴火”是在气虚的基础上产生的；“阴火”的治法是以甘温建中，益气升阳为主。因此，认为“阴火是寒”，是“血虚有火”等都非东垣“阴火”的本意。还有从东垣用黄连、黄芩、黄柏等泻火之剂治“阴火”而立论，认为“阴火”是实火，这种观点更是值得商榷的。虽然东垣在一些方剂中用少量芩、连之属，但常与甘温之剂同用，这是泻“阴火”为升发阳气创造条件。且多数情况下是以甘温为主，其略佐苦寒则是从权用之。故东垣云：“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母、酒洗讫，火炒加之，若分量则临证斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。”(《脾胃论》注释71页)虽佐用苦寒，是加了限制词的。 归纳起来，首先是由于脾胃的升降失调而引起人体气与火的对立，而脾胃升降失调则多责之由脾阳不升而致，因此，升发脾阳便成为东垣的主要治法。这里的“阴火”有两种涵义，一是认为这种阴火属于“阳气者，烦劳则张”的“阴火”，治宜助阳益气，多用甘温以除热。如补中益气汤，黄芪人参汤（即补中益气汤加麦冬、五味子、黄柏、苍术、神曲）之属。与其相对应者，有属于气液虚的“阴火”，治宜滋阴养气，多用甘寒以清热，如生脉散之类。 东垣认为：“夏月宜补者，补天元之真气，非补热火也，今人夏食寒是也。为热伤元气，以人参、麦冬、五味子生脉。脉者，元气也；人参之甘补元气，泻热也；麦门冬之苦（甘）寒，补水之源而清肃燥金也；五味子之酸以泻火，补大肠与肺金也”（《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》）。 另一种认为“阴火”指病理的心火，与其相对应者多为阳火，此指正常的君火。李时珍曾对“阳火”，“阴火’作了进一步的解释，其观点与李东垣是一致的，如《本草纲目·卷六》中说：“诸阳火遇草而内，得木而燔，可以湿伏，可以水灭；诸阴火不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水益炽，以水折之，则火焰诣天，物穷方止；以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，火焰自灭”。这段论述对阴火的治法可谓精辟透彻，为甘温除热（火逐灰灭）作了形象的描述，更证明甘温除热法是《脾胃论》辨证用药的基本部分，亦是全书的一个重点，东垣所制诸方，大都是从这里演绎发挥的。 7．“甘温除热”的主方一一补中益气汤 黄芪（病甚劳役，热甚者一钱）；炙甘草五分，人参（去芦，有嗽去之）三分（以上三味，除湿热烦热之圣药也），当归身（酒焙干以和血脉）二分，橘皮(不去白以导气，又能益元，得诸甘药乃可，盖独用，泻脾胃)二分或三分，升麻（引胃气上腾，而复其本位。便是行春升之令）二分或三分，柴胡（引清气行少阳之气上升）二分或三分，白术（除胃中热，利腰脊（脐）间血）三分。本方要旨是：①人参、黄芪、炙草：益气，②白术：健脾，③当归：和血，④陈皮：导气，⑤升麻，、柴胡：升阳，合而用之，则补中益气甘温除热。上药F咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱、气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远稍热服，如伤之重者，不过二服而愈。若病日久者，从权立加减法治之。” 《<脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》) 东垣原方黄芪只有一钱，其余各三分。薛立斋常用参芪各钱半，白术、当归各一钱，陈皮七分，升柴各五分。如病甚者，参芪或三钱五钱，其余随证加用。东垣取轻清上升，故分量少，立斋每以济危急，故随证加多。 补中益气汤是甘温建中，益气升阳以泻“阴火”的代表方剂。方中黄芪、人参、炙草三味药，是甘温除大热的要药。脾胃一虚，肺气先绝其生化的泉源，故用黄芪益卫气而固腠里，人参补益脾气，炙甘草以泻火热而助元气；白术甘温以健脾，当归辛温入血分以配参芪，气为血帅，血为气母，当归质润以济白术之燥，陈皮行气以反佐参、芪，升、柴二味味之薄者，一以升举下陷之清气以还于脾胃，一以升少阳生发之气以上煦心肺。方中主药应足参芪，而黄芪更是主药中的主药，但如不用升柴，其升提之力便大为逊色。这就是本方组成的意义。 本方有二十四种加减法，可以治疗多种虚实相兼的疾病，如腹痛加芍药、炙草；如恶寒冷者加桂心；如能食而心下痞者加黄连；如大便秘塞不行者，煎成正药（指补中益气汤），先用一口调玄明粉五分至一钱，得行则止，此病不宜下，下之恐变凶证也。 可见本方适应范围广，而东垣运用非常灵活。 这种补气与行气的结合，使补而不壅，是互相促进的积极疗法，近年来不少药理实验证明，此方对子宫、胃肠、肛门的脱垂有显著提高张力的兴奋作用。尤其是气虚便秘，常被误诊为实证。屡用攻下，虽可获效一时，但时日稍久，脾胃中气受克伐，反致便秘益甚，证见头晕乏力，脘腹胀满，里急后重，欲便不畅，肠鸣转矢气，嗳气反胃等证。用此方加减可收良效。 东垣用药特点是药味多而用量轻，主次分明，立法严谨，并有时禁、经禁、病禁、药禁之说，很有可取之处。对于脾胃病，东垣还提倡食养，他说：“美食以助药力，益升浮之气而滋胃气。” 若有积食，则主张控制饮食，“损其谷（使胃气得修养），此为妙法。” 然而东垣郑重指出：补中益气汤加减，是饮食、劳倦、喜、怒不节，始病热中，则可用之。若末传为寒中，（阴盛生内寒，故为寒中）则不可用也。盖甘酸适足以益其病尔。如黄芪、人参、甘草、芍药、五味子之类是也。 8．补中益气汤 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 补中益气汤如何实际运用？试略举古今案例并详析之，以观大法： 案例1：罗谦甫治一儿，六月暴雨，因戏水衣服尽湿，其母肃之，至晚觉精神昏愦，怠情嗜卧，次日病头痛身热，腿脚沉重一医用发散药，闭户覆衾，以致苦热不禁，遂发狂言，欲去其衾，是夜汗至四更，湿透其衾，明日寻衣撮空，又以承气汤下之，其后语言渐不出，四肢不能收持，有时项强，手足瘛疚搐急而挛。延谦甫视之，具说前由，盖伤湿而失于过汗也，汗多则亡阳，阳主声，阳既亡而声不出也，阳气者，精则养神，柔则养筋。今发汗过多，气血俱衰，筋无所养，其病为痉，则项强手足瘛疲而挛。今气欲竭，热留于脾，故四肢不用，此伤湿过汗而成坏证明矣。当治时之热，益水之源，救其逆，补其上升生发之气。《内经》曰：热淫所胜，治以甘寒，以酸收之，人参黄芪之甘温，补其不足之气而缓其急搐，故以为君。肾恶燥，急食辛以润之，生甘草甘微寒，黄柏苦辛寒，以救肾水而生津液，故以为臣。当归辛温和血脉。桔皮苦辛，白术苦甘，炙甘草甘温，以益脾胃，进饮食。肺欲收，急食酸以收之，白芍药之酸微寒，以收耗散之气而补肺金，故以为佐。升麻苦平上升，生发不足之气，故以为使，乃从阴射阳之谓也。早晚各投一服，三日后，语声渐出，稍能行步，四肢柔和，食欲渐进，因志其方月人参益气汤（《卫生宝鉴·医验纪述》）。 评：罗谦甫是李东垣的入室弟子，其议病用药酷似东垣。此例外感湿邪，湿家忌发汗，今发汗过多，气血俱衰，表现为语声不出，四肢不能收持，故用补中益气汤加芍药、生甘草收津液以解痉挛，黄柏坚阴以救肾水，在复杂的现象中，抓住病的本质，东垣的学术思想为不朽矣。 案例2：薛立斋治一人，年六十余，素善饮酒，两臂作痛，服祛风治痿之药，更加麻木发热，体软痰涌，腿膝拘痛，口禁语涩，头目晕重，口角流涎，身如虫行，痒起白屑，立斋说，臂麻体软，脾无用也，痰涎自出，脾不能摄也，口斜语涩，脾气伤也，头目晕重，脾气不能升也，痒起白屑，脾气不能营也。遂用补中益气汤加神曲、半夏、茯苓三十余剂，诸症悉退，又用参术膏而愈。（《薛立斋医案》） 评：本例类似风痿，医给以祛风治痿药而增剧，说明只注意病的现象是不能解决问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的。立斋注意了病的本质——脾虚不运，而用补中益气汤加味，健脾胃，助消化，以复升降之常，坚持久服，病愈后，以参术膏巩固疗效，仍在于治脾胃也。 案例3:项彦章治一人，病发热恶风自汗，气息奄奄勿属，医作伤寒治，发表退热而益剧，项诊其脉，阴阳俱沉细，且微数，以补中益气进之。医曰表有邪而以参芪补之，邪得补而愈甚，必死此药也。项曰脉沉里病也，微数者五性之火内煽也。气不属者，中气虚也，是名内伤。经云：“劳者温之，损者益之”，饮以前药而愈（《古今医案》）。 评：外感风寒者伤其形，故曰伤寒，劳役过度，饮食失节者伤其气，此例“气奄奄勿属”是气伤的明证。东垣内外伤辨，大抵内伤之脉皆虚大无力，或微数无力，此即项彦章辨证的依据。其治宗东垣补中益气汤甘温为主，有风寒加入一、二味表药，有停滞加入消导之品，有火加一，二味凉药，医者见得真，才不为发热，恶风等现象所惑。 案例4:朱丹溪治一人，素嗜酒，因暴风寒，衣薄，遂觉倦怠，不思饮食，至夜大发热，遍身疼痛如被杖，微恶寒。天明诊之，六脉浮大，按之豁然，左为甚，因作极虚受风寒治之，人参为君，黄芪、白术、归身为臣，苍术，甘草、木通、干葛为佐使，大剂与之，至五剂后，通身汗如雨，凡三易被、得睡，觉来诸症悉除（《朱丹溪医案》）。 评：此例恶寒、发热、身体疼痛，与外感症状相同，丹溪根据怠倦，不食，六脉浮大，按之空虚，虽从外感着眼，但仍从内伤着手，放胆用参芪大补少加表药，以嗜酒多湿故用苍术，酒热内积故清之以干葛、木通，在补中益气的基础上，上下分消，使通身汗出，此整体疗法而又针对素质，自非明眼，实难收效于药到病除。 案例5:李士材治学宪黄贞父，患肠风，久用四物汤芩连槐花之属，屡发不止，面色颇黄。诊其脉惟脾部浮而缓，此土虚而风湿交乘也。苍术三钱，茯苓、人参，黄芪．升麻、柴胡、防风各一钱，变补中益气为升阳除湿，四剂而血止，改服十全大补汤调养而愈（<古今医案按·卷四》）。 评：此案是借鉴于李东垣治肠辟下血，用风药以胜湿，不用凉药以清热者，欲其行春升生发之令，使血不下走，未取苦寒沉降的方法。患者面色颇黄，脉浮而缓，认定是脾虚而风湿交乘，故用参、苓、苍术健脾以渗湿，是为善学前人经验者。 案例6：周慎斋治一人，患肠风，血大下不止，头晕倒地，三、四年不愈，皆曰不可治。周诊脉左手沉细，右手豁大，此因内伤寒凉太过，致阳气不鼓，故左脉沉细，血不归络，火浮于中，故右脉豁大。用补中益气汤十帖，再用荆芥四两，制川乌一两，醋面糊丸空心服之而愈（《古今医案按·卷四》）。 俞东扶按：此方名乌荆丸，恰与脏连丸为对待之方，一热一寒，判如裘葛，用得其宜，神应无比。 评：大下血而头晕倒地，既属血虚，也是气虚下陷，左手脉沉细为阳气不能鼓舞而阴寒下沉，右手脉豁大为凉药所激，所以重按必空，首用补中益气汤以补气统血，次用乌荆丸温下以法寒，与上案血止后用十全大补汤善后，是理法同而方药不同，区别在于个体差异。 案例7：薛立斋治一儒者，背肿一块，按之则软，肉色如故，饮食如常，劳则吐痰体倦，此脾虚而痰滞，用补中益气汤加茯苓、半夏，少加羌活，外用阴阳散以姜汁调搽而消。后因劳，头晕作呕，仍以前药去羌活加蔓荆子而愈（《<薛立斋医案》)。 俞东扶按：此即世人所谓“湿痰流注”也，劳则吐痰体倦，脾虚易明矣。 评：补中益气汤用于内科案例不胜枚举，今用于外证之湿痰流注，理由何在?盖人身脾胃贵健运，气血贵流通，观本例与此适相反，索其病本所在而治之，则不治痰而痰自愈矣。与王应震：“见痰休治痰，见血勿止血”之旨正同。 案例8:薛立斋治一儒者，因饮食劳役及恼怒，发脱落。薛以为劳伤精血，阴火上炎所致，用补中益气汤加麦冬、五味及六味地黄丸加五味子，眉发顿生如故（江罐《名医类案·眉发自落》）。 俞东扶按：发乃血之余，枯焦者血不足也，若忽然脱落，或头皮痒，须眉亦落，乃血热生风，风摇木落之象，酒客膏梁多患此，脉数者用通圣散宣泄郁热，次用六味地黄丸。由劳伤精血乃恼怒阴火上炎而致者宜用本条治法。 评：脑为髓海，发乃血余，病后营养不良及化学药物反应则此症多见，脱发见于局部，治疗关乎整体，补中益气鼓舞血行以营养发根，六味地黄补肾生髓以强壮脑海，均加五味子者以收耗散之气血而凑补益之功。 案例9:汪石山治一妇，年逾四十，两眼昏昧，咳嗽，头痛，似鸣而痛，若过饥则恶心，眼科治之病甚。翁诊其脉皆细弱，曰脾虚也，东垣云：“五脏六腑皆禀受于脾，上贯于目；脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。邪逢其身之虚，随眼系入脑，则脑鸣头痛，心者君火也，宜静。相火代行其令，劳役过甚则妄行，侮其所胜故咳嗽也。”医不理脾养血以苦寒治眼，是谓治标不治本，乃用参、芪各一钱五分，麦冬、贝母各一钱，归身八分，陈皮、川芎、黄芪各七分，甘草、菊花各五分，麦芽四分，煎服二帖，诸症悉除（江獾《名医类案·目疾》）。 评：（同案例10）。 案例10：薛立斋治给事张禹功，目赤不明．服祛风散热药，反畏明重听，脉大而虚，此因劳心过度，饮食失节，一以补中益气加茯神、枣仁，山药、山萸、五味子顿愈。又劳役复甚，却用补中益气汤加前药而愈。东垣云：“诸经脉络皆走于面而行空窍，其清气散于目而为精，走于耳而为听。若心烦事冗，饮食失节，脾胃亏损，心火太甚，百脉沸腾，邪害空窍而失明矣。”况脾为诸阴之首，目为血脉之宗，脾虚则五脏之精气皆失其所，若不理脾胃，不养气血，乃治标而不治本也（江灌《名医类案》）。 俞东扶按：此二案专治脾胃，并未治目，而目疾亦愈。盖治脾虚即所以治目，由其诊脉得其要领也。惟同用参芪，汪案则佐以麦冬、贝母、川芎、黄芩、菊花，因有咳嗽，头痛，尚带一、二分客邪耳。薛案则纯补兼佐酸收，因曾服祛风散热药，反畏明重听，迨补之得愈，而劳役复甚，其虚为尤甚耳。 评：东垣论脾胃虚则九窍不通的道理，抓住了问题的实质，而体现了全身病变在局部的反映。汪、薛二公皆善学东垣者，故其议病用药，已到升堂入室的境界。 案例11：张路玉治太史沈韩倬，患膏淋小便频数，昼夜百余次，昼则淋沥不通，时如欲解，痛似火烧，夜虽尿频而尿量倍常，溲中如脂如涕者甚多，先曾服清热利水药半月余其势转剧。面色萎黄，饮食艰进，张诊之，脉得弦细而数，两尺按之益坚，而右关涩大少力，此肾水素亏，加之劳心思虑，肝木乘脾所致。法当先实中土，使能堤水则阴火不致下溜，清阳得以上升，气化通而疼涩瘳矣。若用清热利水则气愈陷而精愈脱，尿愈不通耳。乃定补中益气汤，服二剂痛虽少减，而痛者求其速效，改进四苓散加知母、麦冬，甫一服，彻夜痛苦倍甚，于是专服补中益气，兼六味地黄丸，用紫河车熬膏代蜜调理，服参斤余而安（《张氏医通·卷七》）。 评：本例肾水素亏，加以劳心思虑，而“中气不足，则溲便为之变”类似于前列腺炎，用补中益气汤针对劳者气耗，用六味地黄丸针对肾水亏虚。但必须先实脾土，以复升降之机，如专以利药通淋，气机有降无升，是犹落井下石，故不愈反剧。 案例12：王肯堂治马参政父，年八旬，初患小便短涩，因服药分利太过，遂至闭塞，涓滴不出，肯堂认为饮食太过，伤其胃气陷于下焦，用补中益气汤，一服小便通，因先多用利药，损其肾气，遂致通后遗尿一夜不止，急补其肾，然后已，凡医之治是证者，未有不用泻利之剂，安能顾其肾气之虚哉（《证治准绳·第六》）。 评：此案类似前列腺肥大，与上条病机治法及其议论亦颇相同。细按之，王肯堂著《证治准绳》在前，张路玉著《张氏医通》在后，虽同受东垣升降浮沉、脾胃为枢机的理论启发，但调脾胃的同时，注意肾为先天之本，则是受明代肾命学说的影响，显然是一个进步。 案例13：薛立斋治蒋州判，中满吐痰，头昏指麻。立斋云：中满者，脾气亏损也，痰盛者脾气不能运用也。遂以补中益气汤加茯苓、半夏，以补脾土，用八味地黄丸以补土母而愈。后感于《乾坤生意》方云，凡人手麻软，三年后有中风之疾，可服搜风天麻丸以预防之。乃朝夕服之，以致大便不禁，饮食不进而殁。夫预防之理，当养气血，节饮食，戒七情，远帷幕可也。若服前丸以预防，适所以招风取中也（魏之绣《续名医类案》）。 评：“邪之所凑，其气必虚”此案调理后天，培养先天，使神完气足，则“正气存内，邪不可干”。如借预防之名，诛伐无过，使机体受损，适足以“招风取中”，“有病不治，常得中医”，（《汉书·艺文志》）信非虚语。 案例14：林观子治一人，头痛，身热，体痛，伤寒证也，然舌干燥，好沉睡，诊之，脉豁大无伦次，知其劳于房欲，复感邪也，与补中益气汤入人参一钱五分，服之得汗热减，三日内进八剂，渐起食粥则安。初服彼甚疑之，见药入口必小汗絷絷，周身和畅，始信而服之（《续名医类案》）。 评：伤寒发热，口舌干燥而用补中益气汤，非学有素养者不能。本例沉睡不起，知其困倦乏力，脉豁大无伦，知其外强中干，更审其得病之因，由于房劳致虚，虽形似伤寒，实乃内伤元气，故用补中益气汤甘温除热，如作伤寒治则殆矣。 案例15：陆养愚治韦汝经，天寒夜坐，怠倦倚几而睡，醒后觉寒甚，头微痛，天明自服参苏饮二剂未得汗，他无所苦，但头痛数日不止，或谓其体弱，必攻苦劳神，上气不足而痛也，今以补中益气汤，倍人参服之，便觉神昏闷，胸膈不舒，从早至夕，粒米未进，晚发呃逆，睡卧不安，医以脉带数是火也。用芩、连、知、贝、竹茹等投之，反遍身壮热，呃逆不止，陆亟诊之，面赤，戴阳，郁冒呕逆，左脉浮数而弦，右脉尚和，乃日病轻药误耳。不汗而剧，得汗即解矣。乃以火郁汤（柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、白芍、炙甘草、生甘草、葱白）。倍麻黄复大汗之，至晚诸证如失，明日索药，曰昨见几上尚有补中益气汤一帖，服此足矣(《续名医类案》)。 评：方无灵，用方者必须辨证，如本例用补中益气汤而增剧，问题在外寒郁而内火生，火郁则发之，东垣有升阳散火汤，而本例改用火郁汤，即升阳散火法，故汗出而诸症悉除。本例毕竟是劳倦内伤，故善后仍用补中益气汤，所谓“医不执方”是也。 案例16：马元仪治王亦林患劳倦，发热神昏倦怠，已半月，皆作外感治不愈。诊得两脉浮虚，右脉倍甚。此饮食失节，劳役过度，脾虚则胃气亦虚。气不上行于阳，反下陷于阴则郁而发热也。夫内伤脾胃之证，与外感风寒者不同，东垣言之详也。外感风寒，乃伤其形，为有余之证。内伤脾胃，乃伤其气，为不足之证。有余当泻，汗之，吐之，下之，克之是也。不足当补，温之，和之，调之，补之是也。经云：“劳者温之，损者益之”，又云：“上气不足者，推之扬之”。脾不足者以甘补之，当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，则愈矣。乃用补中益气汤，服后得微汗，然非发也，乃阴阳气和而汗自出也。一剂热退，再剂神清，不数剂而康复倍常(<续名医类案·内伤》)。 评：此案阐发用补中益气之义明白如画。气虚故用参芪，下陷故用升柴，此补中益气之旨也。设阴气亦亏，则升柴便当斟酌，用者详之。 案例17：薛立斋治一人，胃弱痰盛，口舌生疮，彼服滚痰丸而痰愈盛，反泻不止，恶食怠倦，此胃气受伤也，以香砂六君子汤数剂少可，再以补中益气汤加茯苓、半夏，二十余剂而愈。夫胃气不足，饮食不化，亦能为痰，补中以益气乃治痰之法也。苟虚证而用峻利之剂，鲜不危矣（《续名医类案·卷十六》）。 评：本案胃弱是病的实质，脾胃一虚则痰湿自聚。口舌生疮是病的现象，火空斯发则虚而上浮，医者不识，误投滚痰之剂，则胃气受伤，泻不止而痰愈盛矣，用香砂六君，温其中则浮焰自熄，补中益气加苓半，运其中促其化，不治痰而自愈矣。 案例l8：薛立斋治一妇人，经候过期，发热怠倦，或用四物黄连之类，反两月一度，且少而成块，又用峻药通之，两目如帛所蔽，薛曰脾为诸阴之首，目为血脉之宗，此脾伤五脏皆为失所，不能归于目矣。遂用补中益气，济生归脾二汤，专主脾胃，年余寻愈（《古今医案按》）。 俞东扶按：此案可比人天法眼，若不补脾胃，而用血药、凉药以治目，亡无日矣。 评：东垣云：“若胃气一虚无所禀受，则四脏经络皆病，况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神（十二脏腑功能活动正常）守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也”(《脾胃论》注释317)。立斋于本案议病用药深得其旨。 案例19：薛立斋治归大化之内患血崩，昏愦，发热不寐，或谓血热妄行，投以寒剂益甚，或谓胎成受伤，投以止血药亦不效，立斋诊之曰，此脾虚气弱无以统血耳。法当补脾而血自止矣。用补中益气汤加炮姜，不数剂而效。惟终夜少睡，惊悸，另服八珍汤不效，复叩立斋曰，杂矣，乃与归脾汤加炮姜以补心脾遂竟(《古今医案按·卷九》)。 俞东扶按：八珍汤亦气血兼补，而责其杂者，以血药太多，不专主心脾也，可见用药须与证恰对，一毫假借不得。 评：月经少而成块用补中益气汤，崩漏不止亦用补中益气汤，病异而治同理由何在？前者注重在脾主生血．后者注重在脾主统血，二例均有困倦发热的证征，均宜甘温除热法也。 案例20：李士材治学宪黄贞父，下血甚多，面色痿黄，发热倦怠，盗汗遗精，诊之曰：脾虚不能统血，肾虚不能闭藏。法当以补中益气，五贴并而进之，十日汗止，二十日血止。再以六味一丸间服，一月而安（<续名医类案·卷十二》）。 评：下病上取，故用补中益气汤，补气以摄血，恐病重药轻乃按东垣定量五倍以进，血止后即用六味地黄丸以固先天之本。其遣方用药，条理井然。 案例21：薛立斋治大尹王天成之内，久患血崩（子宫出血），自服四物凉血之剂，或作或辍，因怒发热，其血不止，服前药不应。乃主降火，更加胁腹大痛，手足俱冷，薛曰，此脾胃虚寒所致。先用附子理中汤，手足温而痛止，又用济生归脾，补中益气二汤，血崩渐愈。若泥痛无补法则误矣（《续名医类案·卷二十三》）。 评：治血崩凉血降火，为一般常识所及，然服之不止而增满，且手足俱冷，则“热病未已，寒疾又起”矣．在此时，服归脾、补中是无益的，（东垣告诫寒中不宜用）必须先进理中汤，使肢温瘸止，然后以王道见功。诫老将对敌，胸有成竹。 案例22：薛立斋治一产妇，阴脱（子宫脱垂），便闭下坠，形气倦甚，用十全大补汤而上。因怒仍脱，重坠寒热，小便淋沥，用补中益气汤加山栀、龙胆草，一剂重坠减而小便利，仍用前汤去二味，倍加参、芪、升麻而愈（《续名医类案·卷二十五》）。 评：子宫脱垂多见于劳累过度或临产努责太甚，致韧带松弛，气虚下陷使然。治宜建中气以举下陷之阳，用补中益气汤是适宜的。但症见热阻而且尿淋，必须兼清湿热，使肝之疏泄得畅，然后重用升补见功。此案化裁成方，甚有法度，可以借鉴。 案例23：薛立斋治一男子，年逾四十，胃气素弱，面常生疮，盗汗发热，用黄芪建中汤少愈，更以补中益气汤而平。东垣云，气虚则腠理不密，邪气从之，逆于肉里，故多生疮疖，若以甘温之剂，实其根本，则腠理自固，即无他疾也(《续名医类案·卷三十五》)。 评：《素问·至真要大论》云：“谙痛痒疮，皆属于心”。连、柏以清其火，银、翘以解其毒，病已成而后药之，此治标之法也。东垣着眼于“气虚则腠理不密，邪气从之，逆于肉里，故多生疮”。并且反复发作。故用补中益气之法，提高机体的免疫功能，以培其根本，则不治而治矣。 案例24：陈三农治夏夫人，年已八旬，忧思不已，偶因暑浴，遂患发热头痛，医者以为伤寒禁其食，而肆行解散，越三日气高而喘，汗出如洗，昏冒发厥，诊其脉大而无力，乃为之辨曰，外感发热，手背加甚，内伤发热，手心为甚。外感头痛，常痛不休，内伤头痛，时作时止。今头痛时休，而手背不热，是为虚也。遂用参、芪各五钱，白术、半夏各二钱，桔红一钱，甘草六钱，一剂减半，后倍参、木而愈（《续名医类案·卷十》）。 评：此证内伤作外感治，不愈反剧，陈三农引东垣《内外伤辨惑》条文，详加剖析，根据“热高而喘，汗出如洗”脉大无力的证征，用补中益气去升麻、柴胡，以当归易半夏，重用甘草，所谓“甘温能除大热”是也。 案例25：蒋仲芳治胡明甫，年五十余，患魔疮三载，沿皮瘙痒微肿，色紫黑，用膏药盖之，则流水鞋衩尽湿，去膏药即又燥裂痒痛难忍，此湿热下流也。人但知燥湿清热解毒，而不知湿热之源从脾家下陷耳。遂用补中益气汤升举其气，更加黄柏清热，苍术燥湿，茯苓、泽泻利水，盖治湿不利小便非其治也。外用陈石灰调柏汁燥湿，散瘀、清热，稍加火酒为从治，敷之次日疮干，数日而愈（《续名医类案·卷三十三》）。 评：本例患臁疮二载，前医并不是从本治疗，而是按“头痛医头，脚痛医脚”的方法，所以久久不愈。今抓住病的本质——“湿热之源从脾家下陷。，用“下病上取”的治则，建其中气，转其枢机，则源清而流自洁，结合外治法而收效更速。 案例26：易聘海治一人，腹痛阵发性加剧，西医院诊断为：“肠套叠”，患者右上腹绞痛，痞块按之不移，大便或间下红白血水，坠胀难堪，不能进食，精神萎顿，舌苔薄白，脉象沉弱，揆古人有“中气下陷”之论，宗《内经》“陷者举之”，拟用升麻一两（醋煮干焙枯），柴胡五钱，槐子五钱，组成“升槐升降汤”。方中升麻醋煮，寓意疏通气血以升清降浊，芪、柴、白术助温补以上提，木香、大腹皮行气化浊，槐子专入大肠，偏主下降，当归调肠间之气血下达，甘草协和诸药以共奏升阳举陷之力，备药四剂，48小时内服完。服上方后，腹痛增剧达六小时之久，即下泻黑粪水约1000毫升左右，右上腹疼痛顿然缓解，肿块亦见消失。经外科检查，肠套叠巳解除(《湖南省老中医医案选》第一辑)． 评：本例“肠套叠”原因，由于脾胃健运失常，食物剧增所致。所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”，升槐升降汤即补中益气汤加减，运转脾胃枢机，使清升浊降以收到疗效。 案例27：董德懋治一内痔便血，患者自用补中益气汤无效，余诊之为中气下陷，脾不统血，药证相符，又何以东垣方失灵?窃思痔疮尚有大肠血热一层，自古用槐花散凉血清热，故参合二方用之竞效。并试用其他痔血病人亦效，其处方为：黄芪15克、白术、当归各10克、升麻5克、槐米10克、地榆、侧柏叶各12克、陈皮5克，柴胡3克、甘草5克。每用五剂即血止，继续十剂巩固。自此，余习用补中益气汤参以他方，治中气下陷诸疾。如习惯性流产，用原方加阿胶，艾叶、续断、杜仲、桑寄生之补肾固胎；脱肛，用原方加防风、枳壳，即合三奇散（黄芪、防风、枳壳），能升提益气；原方加川芎、防风治脾虚久泻，源于尤在泾《金匮翼》，但总不出东垣补中益气升阳，可见古方关键在于师其心，用其法，灵活化裁，方可积累自己的经验（《名老中医之路》第二辑）。 评：张元素云：“古今异轨”，“古方今病不相能也”。罗知悌“用古方治今病，如拆旧屋揍新屋，不再经匠氏之手，其可用乎?”以上所选脾胃病医案，宜如董氏说：“师其心，用其法，灵活化裁，”此古今医家所见略同。 然而，离开补中益气汤的适应证，虽补中益气，非但无效，甚或有害，诚如魏玉璜所说：补中益气汤为东垣治内外感之第一方。后人读其书者鲜不奉为科律。然上盛下虚者，即遇内伤外感之证，投之辄增剧，非此方之谬，要知禀赋各殊耳。陆丽京曰：阴虚人误服补中益气，往往暴脱，司命者其审诸。以上正反两方面经验都值得参考。 9．用药必须因时因人制宜 东垣反复强调：“脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也。毫厘之失，则灾害立至。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也。后之处方者，当以此法加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。 补脾胃泻阴火升阳汤之要旨在于：①主药：人参、黄芪、炙草（甘温），柴胡（用量重）、升麻（苦辛），以上五味补脾胃升阳气；②辅药：苍术、羌活（辛温芳烈），祛散湿郁之邪；③佐药：黄芩、黄连（苦寒），生石膏（甘寒），泻有余之阴火，少用权用；④使药：酒炒芩连之属以变其性。 本方是在补中益气汤组方原则中加减而成，符合东垣所提出“惟当以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”之旨。柴胡分量独重，盖具有除大热的特殊作用，其机理非单纯甘温药所能解释。 然而，值得研究的是，柴胡升麻在补中升阳方剂中，一直居于次要地位，而补脾胃泻阴火升阳汤中柴胡用量独重，这就不仅是升举阳气了。<神农本草经》载本品：“主心腹肠胃中结气”，与荡涤肠胃之大黄，同有“推陈致新”的作用，但柴胡这一作用分量宜重，可以说是本方的主药而非佐药了。东垣对肠胃结气不用大黄而用柴胡，可谓解热通便，表里兼顾，实源于仲景《伤寒论，阳明篇》：“上焦得通，津液得下，胃气因和”之旨。 至于升麻，《神农本草经》称其“主解百毒”。宋·朱肱用犀角地黄汤治血证云，“如无犀角代以升麻”。两味药“升”、“降”不同，重在解毒也。东垣云：“升麻升胃中结气，又引甘温之药上升’，故元气不足者用此于阴中求阳，于是本品的解毒作用，为“升阳气于至阴之下”所掩盖了，如大、小柴胡汤，升麻鳖甲汤、升麻葛根汤。把“推陈出新”、“主解百毒”的主药纳入“王道”范围，这是东垣的妙用。且近人研究补中益气汤缺了柴胡，升麻则功效不著，可见参、芪、甘草为除热之体，柴胡、升麻为除热之用，实相得益彰。从补脾胃泻阴火升阳汤可以看出，甘温除大热不单纯指参、芪、甘草了，这是东垣未言之秘。 据上所述，“阳气”与“阴火”是相对之词。能损伤“阳气”之火称为“阴火”，能助“阳气者，可泻“阴火”，能泻“阴火”者，可助“阳气”，在于权衡轻重协调而用之。“心火”、“相火”、“下焦包络之火”是名异而实同的“离位之阴火”，来自下焦，它既可乘脾胃、犯心肺而产生脏腑之火，但主要矛盾是脾胃气虚，及气虚下陷，因此它的本质是气虚有火，因而甘温建中，益气升阳为治“阴火”之主导。甘寒泻火。苦寒沉降，无非针对它脏之火而从权用之。如肺热面赤加黄芩，痞闷心烦加黄连，口渴脉数加石膏。益元气是主要方面，益元气可以泻“阴火”，清阳的升发，有助于“阴火”的下降，“阴火”的下降则有利于清阳的上升，升降之间以升为主，以降为辅，东垣并指出：“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。 10．安养心神宣调理脾胃东垣云：《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”。“凡忿怒、悲、思、恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者七神之贼也。故曰阴火太盛，经营之气不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也。心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺。脉者，神之舍。若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣”（《脾胃论》注释259页）。 本论说明心理与生理、社会因素有不可分割的关系。如果外界事物的刺激，超出心神活动的正常范围，如“七情过激”所伤，都可能影响元气，导致阴火炽盛；扰乱心神，心火亢盛，反过来迫使心阴耗竭，津液不行，神无所养，表现心烦而乱、怔忡，兀兀（眩晕）欲呕、满闷不安之状矣。 东垣云：“善治斯疾者，唯在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然（心情开朗）如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也”（《脾胃论》注释260页）。 东垣受张子和的启示，注重精神疗法．（张子和《儒门事亲·内伤形》）所不同者，子和善治于病发巳然之后，东垣善治于病发未然之前。着重心理治疗，精神安慰，改善环境，增进营养，治病必须治人，治人必须治思想，然后以补中益气汤配合朱砂安神丸（朱砂、甘草、黄连、当归．生地），把益元气与泻阴火，调理脾胃与安养心神的治疗统一起来，是能收到良好效果的。得烦减，勿再服，以防阳气之反陷也。（且朱砂属汞剂，不宜久服多服）可见他对苦寒伤中的防范，是用心周到的。 11．“三焦元气衰旺”与脾胃虚的关系 东垣在《脾胃论·中卷》的结尾时，特别注意“三焦元气之衰旺”的问题。他引《黄帝针经》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之（苦）倾，目为之瞑（眩），中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则为痿厥心悦（闷）。”此三元（焦）真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。加之喜、怒、悲、忧、恐，危亡速矣”（《脾胃论·三焦元气衰旺》）。三焦元气的衰惫，归根结底，都是由于脾胃水谷之精气先虚，不足以上行“注肺”、“归心”所致，加之人的喜、怒，悲、忧、恐的五志过极，超越了精神上正常的生理活动范围，从而以脾胃病为中心的各种症征反映出来，如果诊治失当，就有导致疾病趋急趋重的危险性，东垣大声急呼，引起人们的注意。试以东垣临证实例说明之： 东垣治王善夫患小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬欲裂，甘淡渗泄的药用之无效，东垣对医生们说：“疾深矣。《内经》有之：膀胱者津液之府，必气化乃出焉。”今用渗泄之剂，而病益甚者，是气不化也。启元子曰：“无阳者，阴无以生，无阴者，阳无以化。”甘淡渗泄皆阳药，独阳无阴，其欲化得乎?乃与创制的滋肾丸，小便涌出而愈。东垣曰：“小便闭塞之病，一在上焦气分，而必渴；一在下焦血分，而不渴，血中有湿故不渴，此证是也。”（陈梦赉《中国历代名医传》）。 俞东扶按：“前贤之不可及者，以其善悟经旨，创立新法耳”（《古今医案按》）。 评：东垣此案说明两个问题：其一，三焦元气衰旺与脾胃虚的关系不是绝对的，果属虚则小便不通，为“中气不足则溲便为之变”，而用补中益气之类。其二，三焦有病，要抓住重点，尿闭而渴，病在上焦气分，尿闭而不渴，病在下焦血分，更要考虑中焦的虚实，才能立于不败之地也。 本卷重点发明了甘温除大热的“阴火”论；其次论外感内伤治法不同；三是从内因分析“阴火”的发病机理；四是脾胃气衰与“阴火”的关系；五是“阴火”表现的症征；六是“阴火”反映出来的特殊症侯；七是提出甘温除热的主方及其范例，最后是三焦元气衰旺与脾胃虚的关系，治病必须治人，注重内因是疾病的根据。