null心 悸心 悸急诊常见心律失常的诊断与处理
江其敏急诊常见心律失常的诊断与处理
急诊常见心律失常的诊断与处理
心悸：由于气血阴阳亏虚，或水饮瘀血停滞，心脉不畅心失所养，而引起的心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要
表
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现的一种病证。
现代医学: (心悸)是一种主观感觉心跳，常伴有心前区不适，检查时常可发现心率过速、过缓或心律不齐等。
急诊常见心律失常的诊断与处理急诊常见心律失常的诊断与处理心律失常：
指各种生理或病理原因导致激动形成的起源的部位、频率、节律，激动顺序及传导速度异常的一组临床综合症。nullnull复习心电图复习心电图正常心电图
1、纵坐标1mm=0.1mV
2、横坐标1mm=0.04s
3、心率：1500/RR间隔
4、QRS电轴：正常-30度~90度，＜-30度电轴左偏，＞90度电轴右偏
5、间期：PR间期0.12~0.20s
QRS间期正常＜0.09s,异常＞0.12s
校正QT间期＜0.45s(QT/RR2)
复习心电图复习心电图 6 右房扩大 Pv2＞0.15mv，PⅡ＞0.25mv
(肺性P波)P波时间正常
左房扩大 PⅡ≥0.12s；或双峰，峰距＞0.04s。Pv1后段负性波＞0.04s，向下波幅＞0.1mv
左室肥厚 Sv1+Rv5＞3.5mv(女),＞4.0mv(男);心电轴左偏,0.09s＜QRS时间＜0.12s(只有参考意义);ST-T改变
复习心电图复习心电图9、右室肥厚 Rv1+Sv5＞1.2mv；V1导联R/S>1心电轴右偏（意义较大）；ST-T改变
10、右束支传导阻滞 QRS>0.12s；V1导联R`>R（rsR`或rSR`）ST段压低，T波倒置；I V5、V6导联S粗钝，ST抬高，T波直立
11、左束支传导阻滞 QRS>0.12s；Sv1深大r波低小，ST段抬高，T波直立；I和V6导联R波粗钝，ST压低，T波倒置。
nullnull心律失常的分类（二）心律失常的分类（二） 窄QRS波、节律齐
窦性心动过速
交界性心动过速
房扑成比例下传
房室结折返性心动过速（AVNRT）
房室折返性心动过速（AVRT）
房速心律失常分类（二）心律失常分类（二） 窄QRS波，节律不齐
心房颤动
心房扑动不成比例下传
多源性房速
频发房早心律失常分类(二)心律失常分类(二) 宽QRS波心动过速（0.12s)
室性心动过速
室上性心动过速伴束支传导阻滞
预激合并房颤null心脏激动的正常传导顺序及心电图表现心律失常的原因心律失常的原因心律失常的原因自律性异常传导性异常折返窄QRS波、节律齐窄QRS波、节律齐一、窦性心动过速：
心电图特点：
1、窦性P波特点P2 直立，PavR倒置
2、频率100-160次/分
3、P-R间期等于或大于是0.12秒。
窄QRS波、节律齐
窄QRS波、节律齐
一、窦性心动过速常原因与病因：
1、健康人：
情绪激动、运动、某些药物影响。
2、病人：
心肌炎、心肌病、心力衰竭、发热、甲亢、缺氧、脱水、感染等。窄QRS波、节律齐
窄QRS波、节律齐
窦性心动过速的治疗：
1、病因治疗
2、常用于减慢窦性心率的药物
β受体阻滞剂：倍他乐克、氨酰心安
洋地黄：西地兰、地高辛
钙离子拮抗剂：硫氮卓酮、维拉帕米窄QRS波、节律齐窄QRS波、节律齐二、房室结折返性心动过速（AVNRT）
病因：房室结内存在不同不应期的双径路
心电图特点：
1、可见逆行P`波
2、RP`间期
70ms
3、HR150~250次/分，多>180次/分
治疗：同上nullAVRT的发病机制nullnull
总结
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总结
AVNRT、AVRT
一、刺激迷走神经方法
二、药物治疗
异搏定、腺苷类、心律平、洋地黄、硫氮卓酮
三、电复律（同步）
四、经食道心房调搏
五、射频消融窄QRS波、节律不齐窄QRS波、节律不齐一、心房纤颤
二、心房扑动不成比例下传
三、多源房速
四、频发房早窄QRS波、节律不齐
窄QRS波、节律不齐
一、心房纤颤
心电图特点：
1、P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异、间隔不等的心房纤颤波（f 波）频率350-600次/分。
2、心室率极不规则，心室率100-180次分。
3、QRS波形态通常正常。null心房纤颤的发病机制null心房扑动的发病机制窄QRS波、节律不齐
窄QRS波、节律不齐
心房纤颤
病因：多见于器质性心脏病如：风湿性心脏病、高血压、冠心病、甲亢、肺心病、先天性心脏病
临床表现
症状：心慌、胸闷
体症：心音强弱不等、心律绝对不整、脉搏短绌窄QRS波、节律不齐窄QRS波、节律不齐心房纤颤治疗：
（一）、复律：
1、药物复律
a、胺碘酮
b、心律平
c、奎尼丁
2、电复律
3、射频消融窄QRS波、节律不齐
窄QRS波、节律不齐
（二）、减慢心室率：
1、 β他受体阻滞剂
倍他乐克、氨酰心安等
2、钙离子拮抗剂
硫氮卓酮、异搏定
3、洋地黄
地高辛
（三）、抗凝、抗血小板宽QRS波心律失常宽QRS波心律失常室性期前收缩
1、提前出现宽大畸形QRS波，其前无相关P波。
2、QRS时间大于等于是 0.12秒
3、T波与QRS主波方向相反
4、代偿间期完全null室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波，ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。 nullR ON T 室早 室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤 室早类型室早类型简单型室性早搏
1、无RonT现象
2、形态单一
3、单个出现，无室性早搏成对出现
复杂型室性早搏
1、室性早搏成对出现，甚至出现短阵室性心动过速
2、RonT现象
3、多源室性早搏室性早搏的处理室性早搏的处理1、无器质性心脏病中的简单型室早并不需特殊治疗。处理原则是发现可能存在的器质性心脏病及电解质紊乱。
2、复杂性室早可选用：β受体阻滞剂、I类或III类抗心律失常药物。最常用的是胺碘酮。宽QRS波心动过速（0.12s）宽QRS波心动过速（0.12s）室速、室上速还是预激合并房颤？
宽QRS波心动过速首先考虑室速
Brugada标准（按以下
步骤
新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤
分析）
1、是否V1~V6QRS波主波均向下，若是，诊断室速
2、是否V4~V6QRS波主波均向下，若是，诊断室速
3、胸前导联RS间期是否大于是100ms？若是，诊断室速
4、是否存在房室分离或房室传导阻滞？若是，诊断室速
宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速5、心电轴左偏有利于室速诊断，电轴不偏有利于室上速诊断，电轴右偏对鉴别诊断帮助不大
6、上述标准均不符合，则诊断室上速伴室内差传（较少见）
7、Brugada标准诊断VT敏感性97%，特异性99%
8、既往有WPW，心动过速节律不齐者，考虑预激合并房颤nullnullnull预激合并房颤急诊常见心律失常的诊断与处理
急诊常见心律失常的诊断与处理
非阵发性室速
1、具备阵发性室速的特点。
2、频率一般在100次/分以下，其频率与窦性节律比较接近。
null室性心动过速
室性心动过速
病因:
1、各种器质性心脏病是引起室速的常见病因，其中以急性心肌梗死最多见，心肌梗死并发室壁瘤常可引起顽固性室速,心肌病，风心病，先心病等。
2、药物中毒。
3、电解质紊乱与酸碱失衡。
4、麻醉与手术过程、严重缺氧、中心静脉插管等。室性心动过速
室性心动过速
临床表现:
1、心脏病病史
2、心动过速发作时易引起血流动力学障碍表现诱发心衰、心肌缺血胸痛、头晕、休克(注:室速也有不伴有血流动力学障碍的)
3、体检 心动过速心室率多为150-170次/分,节律规则或稍有不整，低血压、奔马律、肺部罗音。室性心动过速
室性心动过速
治疗:
一、药物治疗
1、利多卡因
2、胺碘酮
二、电复律
三、导管消融宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速处理原则
1、首先评估血流动力学是否稳定：不稳定—准奋电复律
2、血流动力学稳定的宽QRS波心动过速
明确室速按室速处理
明确室上速伴室内差传按室上速处理
预激合并房颤禁用房室结阻滞剂（腺苷、ß-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、洋地黄）选择胺碘酮、普罗帕酮、电复律
3、无法明确诊断时，先按室速处理宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速心功能损害者只能选择电复律和胺碘酮
应用胺碘酮之前必需 除外长Q- T综合症急诊常见心律失常的诊断与处理
急诊常见心律失常的诊断与处理
一度房室传导阻滞
1、P-R间期延长>0.20S
2、P-R间期多数固定不变，每个p波后都有一相关的QRS波，即无心室漏跳。
nullⅠ度房室传导阻滞PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。Ⅰ度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。 急诊常见心律失常的诊断与处理急诊常见心律失常的诊断与处理二度I型房室传导阻滞（文氏现象）
1、P-R间期逐渐延长，直至出现一次P波后无QRS波的心室漏搏现象（此称一个文氏周期）
2、每个文氏周期中第1个P-R间期最短，第二个P-R间期递增量最大。
3、R-R间距逐渐缩短，最后突然 出现一长R-R间距，此长R-R间距小于任何短R-R间距的2倍。
nullⅡ度Ⅰ型房室传导阻滞又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，QRS波群多为正常。 急诊常见心律失常的诊断及处理急诊常见心律失常的诊断及处理二度II型房室传导阻滞（莫氏II型）
1、P-R间期固定（多正常亦可延长）
2、QRS波呈周期性或不定周期性脱漏，房室间呈一定比例性下传如4：3或3：2或传导比例不固定。
3、QRS波型态多正常，亦可宽大呈束支阻滞型。nullⅡ度Ⅱ型AVB莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS波多增宽。 急诊常见心律失常的诊断及处理急诊常见心律失常的诊断及处理三度房室传导阻滞
1、P波与QRS波没有关系，各自按自己的规律出现。
2、心房率快于心室率。
3、心室律多慢而规则，40次/分左右，QRS波形态可正常，亦可宽大畸型。
4、心房颤动时，其心室律绝对规则，应诊断房颤合并三度房室传导阻滞。nullⅢ度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，Ⅲ度房室结传导阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫性心肌损害。null抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞剂
Ia：奎尼丁
Ib：利多卡因
Ic：心律平
II类： β受体阻滞剂
β1：阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
β1、 β 2：索他洛尔
III类：钾通道阻滞剂：胺碘酮、溴苄胺
VI类：钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓
谢 谢
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