《金匮要略》杂病辨治临床思维方法与应用

nullnull《金匮要略》杂病辨治临床思维方法与应用 姜德友 黑龙江中医药大学null一《金匮要略》杂病辨治的基本思维模式1、辨病与辨证相结合 内科杂病：痉、湿、暍、百合、狐惑、阴阳毒、中风、历节、血痹、虚劳、肺痿、肺痈、咳嗽上气、奔豚气、胸痹、心痛、腹满、寒疝、宿食、五脏风寒、积聚、痰饮、消渴、小便不利、淋、水气、黄疸、惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血、呕吐、哕、下利 外科疾病：疮痈、肠痈、浸淫疮 妇产科疾病：妇人妊娠病、产后病、妇人杂病强调辨病与辨证有机结合，二者互为经纬， 临床时先辨病后辨证，辨病是总纲，辨证是核心 2、方证相对2、方证相对 方证相对，即“有是证用是方”的独特的汤方辨证模式。 某方主之 可与某方 宜用此方null 脏腑失调 升降失调 阴阳失调 邪正相争 气血失和杂病基本病机 3、详审病机null二《金匮要略》杂病辨治思维原则 1、整体性原则 （1）对病因的预测与预防。 （2）对疾病的诊断。 （3）对疾病演变的预测。 （4）从整体出发灵活论治。 2、动态性原则 辨病后只有明晰病证的动态特征及动态趋势， 才能提高对疾病认识的准确性和预见性及治疗 的有效性。 3、常变观原则 （1）杂病辨治的纲领性、常识性、稳定性、 规律性、普遍性之常法。 （2）杂病辨治的无序性、无规律性之变法。 null三《金匮要略》杂病辨证思维方法 1、脏腑经络辨证法 肺系疾病： 肺痿 肺痈 肺胀 心系疾病： 胸痹 心痛 心悸 肝着 百合 脏躁 邪哭 脾胃系疾病:腹满 寒疝 宿食 呕吐 哕 下利 肝胆系病： 黄疸 中风 痉症 肾系疾病： 消渴 小便不利 淋病 水气病null 2、十纲辨证法 （1）以阴阳作为杂病分类纲领。 （2）以表里明病位。 （3）以寒热分病性。 （4）以虚实观邪正盛衰。 （5）以上下辨病势、识病性。 null3、平脉辨证法 种类：寸口诊法 趺阳诊法 少阳诊法 少阴诊法 意义：诊断疾病 推测病因 明确病位 阐述病机 指导治疗 判断预后null4、抓主症辨证法 《何颙别传》：“用思精而韵不高。”null 杂病症状可分为七类： ⑴全身症状：往来寒热 、白汗 、肌肤不仁等。 ⑵头面症状：头动摇、喉中水鸡声、气上冲咽等。 ⑶四肢症状：手足不仁、酸削不能行、但臂不遂等。 ⑷脏腑症状：喜悲伤欲哭，心愦愦，嗜甘等。 ⑸胸腹症状：雷鸣切痛、少腹拘急、膀胱急等。 ⑹二阴症状：尿血、小便色不变、阴痛等。 ⑺其他症状：阴头寒、妇人阴吹、女子梦交等。 null5、腹诊辨证法 （1）辨虚实 “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。 （2）察邪气 “脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。 （3）定病证 “腹满烦重”为脾中风，“哕而腹满”为胃病，“少腹拘急”为虚劳肾虚。 （4）判预后 “救自缢死”、“心下苦微满者， 一日以上犹可治”。 null6、鉴别比较辨证法 （1）比较法 ①通过对同一病证或相似 病证主症的对举比较，抓住关键性 的症状、体征来进行分析比较，从 而辨证诊断。 《百合狐惑阴阳毒病》篇曰： “阳毒之为病， 面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”； “阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。 null ②通过脉象变化的对照比较来判断疾病的病因、病位、病机，从而指导辨证、指导治疗、推断预后。 《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇： “咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”， “脉沉者，泽漆汤主之”， null ③通过对疾病发生的先后及临床证候表现的比较，从而对疾病的病因病机进行鉴别诊断的方法。 《水气病》篇曰：“问曰：病有血分、水分，何也？ 师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治； 先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？ 去水，其经自下”。 null （2）反证法 ①根据正常的生理变化规律，对患者临床表现进行鉴别，以判断其为异常、病态的方法。 ②根据疾病发生发展的基本规律和特征，反证其为某病而非彼病的方法。《脏腑经络先后病》篇曰：“师曰：寸口脉动者， 因其王时而动假令肝王色青，四时各随其色。 肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。 《水气病》篇曰：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛， 反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水”。 null （3）排除法 在叙述若干阳性症状的基础上，再列举具有鉴别意义的几个阴性症状，以排除某些病证，从而确定诊断的一种方法。 仲景在论述寒湿在上“其脉大”时，强调“自能饮食，腹中和无病”，则知湿邪并未传入于里，故此时脉大，是病邪在上之征。同样，在论述湿病风湿在表而表阳虚证时说“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。 null 7、反馈辨证法 根据初诊治疗后出现的各种变化而再次辨证，以把握病证本质的方法。用以验证辨治，判断病势，了解药效，提示治禁。杂病中有较多复杂和不典型的病症一时难以确诊。可先提出有根据的假设诊断，然后进行试探性治疗，以协助确诊。 《妇人产后病》篇曰：“产妇腹痛， 法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为 腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之”。 null 8、时相辨证法 即根据病证发生发展转归过程中的阶段性和时间性进行辨证。仲景不仅对外感伤寒提出了时相辨证方法，对内伤杂病也提出了时相辨证方法。《脏腑经脉先后病》“师曰： 寸口脉动者，因其旺时而动， 假令肝旺色青，四时各随其色。 肝色青而反色白，非其时色脉， 皆当病” null 9、体质辨证法 （1）在体质类型方面不仅强调“男子”与“妇人”体质有别，且把不同人群体质分类与病证联系起来。 强人 羸人 瘦人 盛人 素盛今瘦 平人 老小 尊荣人 null（2）各种疾病日久致机体阴阳气血、脏腑经络受损而形成的不同病理体质。 衄家 亡血家 中寒家 失精家 疮家 （3）因特殊生理而形成的体质差异。 妊娠病 产后病 妇人杂病四《金匮要略》杂病治略思维方法 四《金匮要略》杂病治略思维方法 1、治则思维 （1）调衡性治则 治则： 调整阴阳 调整脏腑 调和气血 扶正祛邪 治法： 寒者热治 热者寒治 纠偏救弊 脏腑补泻 表里互治 处方： 药物组合偏性与疾病偏 性的对立统一体 null （2）有序性治则 ①对于表里同病应根据表病与里病的轻重缓急来决定其治疗的先后。 常法： 表里同病 表病较急 当先治表 后治里 变法： 表里同病 里病较急 当先治里 后治表 兼顾法：表病与里病的急缓相同当表里同治 null ②对于痼疾加卒病，因痼疾为旧病、慢性病， 日久势缓病深，难速愈，故后治。而卒病为新病、急性病，势急邪浅，迟则生变，宜急治，又可避免新邪深入与久病纠合，使病情复杂化。当然若新旧病互相影响，又当新旧病同治。 ③对于本虚标实之证，则宜急则治标，如痰饮病，以阳虚为本，水饮为标。 ④有些疾病常呈阶段性、规律性病理变化，又当分期治疗。 ⑤五脏虚损，阴阳气血俱不足，应先调补脾胃，以助化源，益其元气。 null （3）适度性治则 ①效不更方 ②效也更方 ③不效也不更方 （4）个体化治则 ①因体质制宜 ②按年龄与性别制宜null （5）预防性治则 ①未病先防： 更能无犯王法、 禽兽灾伤，房事勿令 竭乏，服食节其冷、 热、苦、酸、辛、甘 使形体不衰，病无由入。 ②己病防传： “ 问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。邪风“适中经络，未流传脏腑，即医治之null（6）审因论治治则 水与热结 则利水清热 热与血结 则祛瘀除热 食与热结 则通腑泄热 水与血结 则化瘀利水 （7）治病求本治则 重视人体正气 固护脾肾 null（8）因势利导治则 按病邪所在上下表里部位，因其势就近引导，使之排出体外以免伤正。 “诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿， 当发汗乃愈”。 肺胀“咳而喘者”，宣肺发表，用厚朴麻黄汤； “咳而脉沉者”，当利水，用泽漆汤。 对“宿食在上脘”，有愠愠欲吐之势者，治疗“当 吐之”；宿食在下脘者当下之； 治疗酒疸，见“心中热，欲吐者”，是热邪有欲出 之机，故“吐之愈”。而逆其势治疗则可造成不 良后果， “呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。null （9）顺应性治则 ①以脏腑各有所喜所恶来说， “肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘”。 ②从个体喜恶来说，又有饮食起居习惯情志之异。 null2、治法思维 （1）内治法 第一 八法： 汗吐下和清温消补 第二 从脏论治：治肝法 治脾胃法 治心法 治肺法 治肾法 第三 对症治法：治呕哕法 治痈法 治热法 治喘法 理血法 安胎法等。 第四 其他治法：涩法 利小便法 null（2）外治法null（3）针灸法 （4）急救法：外治急救法、灸法急救法、以内服药为主的辨证急救法、人工呼吸法及溺死救治法 null（5）食疗法null3、救误思维 因杂病的复杂性、多变性、不典型性、疑似性，加之医者思维的固化性、片面性、绝对性，临床常出现误诊误治，从而造成变证坏病。正确的“辨误”及“救误”已被仲景纳入辨证论治体系及方法之中。 五《金匮要略》杂病的制方思维五《金匮要略》杂病的制方思维null 经方18类：null1、类方与合方 （1）类方： 桂枝汤类： 栝蒌桂枝汤 葛根汤 桂枝附子汤 小建中汤 桂枝芍药知母汤 黄芪桂枝五物汤 竹叶汤 桂枝龙骨牡蛎汤 黄芪建中汤等 麻黄汤类： 麻黄加术汤 麻黄杏仁薏苡甘草汤 越婢加术汤 越婢加半夏汤 越婢汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤 大青龙汤等 承气汤类：大承气汤 小承气汤 厚朴三物汤 厚朴大黄汤 栀子大黄汤 大黄硝石汤 大黄甘草汤 大黄牡丹汤等 白虎汤类：白虎加人参汤等 泻心汤类：泻心汤 甘草泻心汤 半夏泻心汤等 null 柴胡汤类： 大柴胡汤 小柴胡汤等 苓桂剂类： 苓桂术甘汤 苓桂甘枣汤 茯苓泽泻汤等 附子汤类： 附子汤 白术附子汤 甘草附子汤 桂枝附子汤 四逆汤 通脉四逆汤等 乌头汤类： 乌头汤 乌头赤石脂丸等 栝蒌薤白汤类： 栝蒌薤白白酒汤 栝蒌薤白半夏汤 枳实薤白桂枝汤等 百合汤类： 百合地黄汤 百合知母汤 滑石代赭汤 百合鸡子黄汤等 半夏汤类： 小半夏汤 小半夏加茯苓汤 大半夏汤 半夏干姜汤等 茵陈蒿汤类： 茵陈蒿汤 茵陈五苓散等 肾气丸类： 肾气丸 栝蒌瞿麦丸等 null （2）合方： 是两首或两首以上方剂相合而组成的复合方剂，复合病证而单一经方不能适合病情。 厚朴七物汤 －桂枝汤去芍药与小承气汤合方 桂枝去芍药加麻辛附子汤 －桂枝去芍药汤与 麻黄附子细辛汤之合方 黄芩加生姜半夏汤 －黄芩汤与小半夏汤 null 2、五味化合 ①辛甘化阳 － 桂枝汤 （桂枝甘草 ） ②酸甘化阴 － 小建中汤 （芍药甘草 ） ③辛开苦降 － 半夏泻心汤 （半夏干姜黄连） 3、相辅相成 茵陈蒿汤 （茵陈配栀子） 4、相反相成 ①寒热并用 － 大黄附子汤 （大黄与附子） ②刚柔相济 － 栝蒌瞿麦丸 （栝蒌根与附子） ③动静结合 － 小建中汤 （白芍与桂枝 ） ④散敛相合 － 小青龙汤 （麻桂与白芍五味） ⑤补泻兼施 － 肾气丸 （干地黄与泽泻）null六《金匮要略》杂病的用药思维 1、一药多用 （1）一方中恰合多种病机，起到药味少而药力精专的作用。 （2）很多中药兼多种功效，通过配伍、炮制，可扩大应用范围。 甘草达71次 桂枝35次 芍药42次 茯苓24次 大黄16次 2、专病用专药 百合主治百合病 茵陈主治黄疸 苦参外用治狐惑病阴部蚀烂 蜀漆主治疟疾 甘李根白皮治奔豚气null3、善用药对 ①寒凉相合 如石膏和知母 黄芩与黄连等 ②温热并用 如桂枝与附子 附子与干姜 ③寒热并用 如石膏与麻黄 黄连与干姜等 ④补泻兼施 如葶苈子与大枣 猪苓与阿胶 ⑤散敛结合 如乌梅与蜀椒 麻黄与五味 ⑥刚柔相济 如附子与地黄 芍药与桂枝 ⑦润燥互用 如半夏与麦冬 附子与栝蒌根 ⑧动静结合 如枳实与白术 ⑨相畏制约 如半夏与生姜等null4、根据脏腑特性及病证特点用药 1）根据脏腑特性用药，如肝体阴而用阳， 故治肝用药常刚柔相济，如酸枣仁汤用 酸枣仁补肝之体，用川芎理肝之用。 2）根据病症特点用药，如胸痹为阳虚阴 盛、胸阳痹阻，故用瓜蒌、薤白、桂枝 通阳宣痹。null 5、注意用量 以体质定量 以病定量 以证定量 以法定量 以方定量 6、善于用利远弊 炮制、配伍、煎服法等制约药物偏性或毒性作用，去性取用，发挥其治疗之功效。 7、处方用药灵活，随证化裁 如小青龙汤治疗支饮咳逆不得卧出现的的变证，改用桂苓五味甘草汤后又4次加减变化用药，均属药随证转、据证用药的范例。null 七《金匮要略》杂病的药物制剂、炮制与煎服法 思维 1、制剂 汤剂 丸剂 散剂 酒剂 洗剂 熏剂 坐药 2、炮制 修制法 （剉 切 擘 捣 杵 碎 研 去皮 去心 去节 去翅足 ） 水制法 （洗 浸 渍 ） 火制法 （炮 炙 炒 去汗 烧 熬 煨） 3、煎法 ①溶媒 如泉水、甘澜水、井花水、浆水、泔水等。 另外还有蜜、酒、醋、人尿等。 ②煎药法 急煎法、久煎法、去渣再煎法、煮汁纳药再煮、 同煮、先煮、 后下、分煮后再合煮等。nullnullnull