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急 性 心 肌 梗 死
(Acute Myocardial Infarction)
内三科
急 性 心 肌 梗 死
(Acute Myocardial Infarction)
内三科心肌梗死(MI)心肌梗死(MI)心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。
临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现有严重持久的胸痛,发热,心肌酶谱增高,特异性进行性ECG变化;亦可发生心律失常、休克、心衰[病因和发病机制][病因和发病机制]基本病变:冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足
在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h 心肌梗死null泡沫
细胞
脂纹
轻度
病变动脉
瘤纤维
斑块复合病变
/ 破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程常见诱发血供进一步加重的情况常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞
2、CO骤降 冠脉血流量减少:休克、脱水、出血、严重心律失常
3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加:劳累、激动、血压剧增
4、血液粘附性增高:饱餐(高脂肪餐) 血脂增高,血粘度,血小板粘附性增高 血栓形成病理一病理一一、血管病变
血管狭窄>75%以上,单支或多支
LAD:LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌
LCX:LV高侧壁、膈面,LA
RCA:LV膈面、后间隔、RV,SAN,AVN
病理二病理二二、心肌病变
冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死
1~2小时——心肌凝固性坏死,间质水肿,炎性细胞浸润
6~8周——瘢痕愈合
全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死
<1/2全层——心内膜下心梗——非Q波
坏死心壁向外膨出——室壁瘤临床表现临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关
一、先兆:
1.其中不稳定性心绞痛最突出,要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛
2.尚可伴有胸闷、心悸,乏力、恶心、呕吐、BP,ECG等变化。null二、症状
1、心前区疼痛特点:重、长、汗、怕。
注意:非典型部位的AP,老年人可为无痛性MI(休克,HF)
2、全身症状:发热(1周,38℃)
3、消化道症状:恶心、呕吐、上腹痛
null4、心律失常(24h内常见,约75~95%可见)
前壁MI:室性; 当伴AVB时表明梗死面广,病情重
下壁:传导阻滞
警告性室性心律失常,当有以下表现时:
频发室早(>5次/分)、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。
null5、低血压和休克
表现:
疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg;②伴有烦躁不安、皮肤湿冷,脉细速、多汗、少尿,神志迟钝
原因:
心肌坏死,CO下降*
神经发射,周围血管扩张 null6、心力衰竭
原因:
心梗后心脏缩舒功能明显减弱,以及收缩不协调
表现:
主要表现为左心衰
当右室梗死可表现为右心衰,BP下降三、体征三、体征1、心脏体征:
心脏扩大,心率快,心包摩擦音,心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音
—乳头肌功能不全,各种心律失常
2、血压:降低
3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查实验室和其他检查一、ECG:
1、特征性改变:
宽而深的Q波——病理性Q波——坏死
ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤
T波倒置———————————缺血null2、动态性改变
数小时内:高大T波,二肢不对称
数小时后:ST段抬高,弓背向上
数小时~2天:病理性Q波,逐渐加深,
R波减低
数日~2周:ST段逐渐回落至基线,T波
平坦、倒置
数周~数月:T波倒置呈“V”形心梗ECG定位心梗ECG定位前间壁: V1~V3
前侧壁: V5~V7,Ⅰ,AVL
广泛前壁:V1~V5
下壁: Ⅱ,Ⅲ,AVF
高侧壁: Ⅰ,AVL
正后壁: V7~V8nullnullnullnull二、放射性核素:
TC——坏死心肌结合——热点
TI——与正常心肌结合——冷点
三、UCG:
作用:了解室壁运动,左室功能
乳头肌功能,室壁瘤
四、实验室检查:
1、WBC增高,ESR增快
游离脂肪酸增高
2、血、尿肌红蛋白,肌钙蛋白升高 心肌标记物及动态改变* 心肌标记物及动态改变*null五、急性冠脉综合征--冠脉造影并发症并发症1、乳头肌功能失调或断裂
轻者:HF——顽固性HF
重者:急性肺水肿,死亡
2、心脏破裂
游离壁破裂——心包积血、压塞,死亡
间隔穿孔——VSD
3、栓塞:
A栓塞:脑、肾、脾、四肢、
V栓塞:肺动脉栓塞null4、室壁瘤
临床表现及征象:
心界左侧扩大,
心尖搏动广泛,反常搏动
心尖区收缩期杂音(粗糙)
ECG:ST持续性抬高或恢复后再次抬高
UCG,心室造影——确诊
临床后果:
顽固性HF,顽固性心律失常
null5、心肌梗死后综合征
表现:
MI后数周~数月,反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎,发热、胸痛症状
机制:
机体对坏死物质的过敏反应治疗治疗
原则:
保护和维持心脏功能
挽救频死心肌,防止梗死扩大
缩小心肌缺血范围
处理严重并发症
提高生存率,防止SD
方法
TH+ABC
监护和一般护理监护和一般护理1、休息:身心休息
2、吸氧:间断、持续
3、监护(CCU)
4、绝对卧床1~2周,2~3周后鼓励下床
活动
5、低盐低脂饮食
6、保持大便通畅、避免用力排便null保持大便通畅:腹部按摩null一.解除疼痛
度冷丁 50~100mg 肌注
吗啡 5~10mg 皮下注射
可待因 30~60mg
硝酸甘油
中医药
再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛null二、再灌注治疗
发病6小时内,使闭塞冠脉再通,心肌得
以再灌注,使MI范围缩小,改善预后
一)、溶栓疗法:
静脉:尿激酶,20万静推,100~150万
静滴(30分钟内)
冠脉:4万推入,30~50万(30~60分钟)
目前不主张。
重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(r-tPA):8mg静推,42mg静滴(30-90分钟)
二)溶栓
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
二)溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服
2.NS10ml+肝素4000U静脉推注
3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注
4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注
5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)三)溶栓禁忌症三)溶栓禁忌症1、出血倾向
2、年龄>70岁,75岁
3、近期内有手术、活动性出血史
4、难以控制的高血压>160/110mmHg
5、发病>6小时,但来院时ST段仍抬高
6、肝肾功能严重损害
7、半年内有脑血管病史四)再通指标四)再通指标一、直接指标
冠状动脉造影
二、间接指标
1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%
2、胸痛2小时内基本消失
3、2小时内出现再灌注性心律失常
4、血清酶峰值提前(<14小时)峰提前(14h内),CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H)
四项中有2项或以上为再通,但二、三项组合不宜
三、经皮冠脉内成形+支架植入术
(PTCA+S)三、经皮冠脉内成形+支架植入术
(PTCA+S)适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者
类型:
急诊PTCA
补救性PTCA——溶栓失败后
延迟性PTCA——2周内
择期PTCA———三月内四、消除心律失常四、消除心律失常VPB或警告性VPB 利多卡因,胺碘酮
VT:利多卡因,胺碘酮,同步直流电律
Vf:非同步直流电复律
心动过缓:阿托品
AVB伴血液动力学障碍:起搏(一般不需要)
快速室上性:药物,同步直流电律五、控制休克五、控制休克
补充血容量
应用升压药
主动脉内球囊反搏
null六.心衰的处理(一)一般处理:限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。
血压正常或偏高时:
扩血管治疗:硝酸甘油、硝普钠、ACEI
利尿剂:速尿
正性肌力药物:24小时内慎用洋地黄,可选用米力农、多巴酚丁胺 null六.心衰的处理(二)血压低及休克时:
多巴胺
血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿
拉明
扩血管药物:在升压药同时加硝普钠
正性肌力药:首选多巴胺或多巴酚丁胺、
米力农,必要时用洋地黄
主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG七、其他处理:七、其他处理:
促进心肌细胞代谢、极化液疗法
β-阻滞剂,CCB,ACEI,
抗凝疗法
预后
预后
无并发症——较好
有并发症——较差
预防
预防
预防动脉粥样硬化和冠心病
冠心病者应长期药物治疗
小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附,预防梗死
应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗
普及心肌梗死知识,及早发现和治疗
保健指导一
保健指导一
1.活动指导
急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息,一切日常生活有护士及家人协助,无并发症科再第2周做起,在床上活动,第3周科离床站立,并逐步由室内至走廊内行走,二便自理,但应有护士或家人陪同,第4周后逐步室外适当活动,有并发症者可视病情而定。 null心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持 护士
保健指导 二
保健指导 二
镇静止痛 疼痛时告诉病人放松,避免用力屏气,应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂,以预防因疼痛而致的心律失常或休克。
保健指导 三
保健指导 三
合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降,吸氧可以改善心肌缺氧,缩小梗死面积。持续高流量吸氧,流量6L/min为宜,疼痛减轻或消失后可将流量减至3~4L/min,维持2~3日。
保健指导四
保健指导四
其他
休息
病房环境 干洁 安静 舒适
饮食null