Mirizzi综合征诊治进展

Mirizzi综合征诊治进展 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 Mirizzi综合征诊治进展 (作者:___________单位: ___________邮编: ___________) 【关键词】 Mirizzi Mirizzi综合征是由于胆囊颈或胆囊管结石嵌顿,引起胆总管的机械压迫或继发炎症导致肝总管狭窄、胆囊胆总管瘘的一组疾病。该病是少见的胆囊结石并发症,其发病率占0.7%,1.4%,1-2,。 1 发病机制 现在多数学者认为胆囊管较长、胆囊管和胆总管并行或低位汇入胆总管时易发生Mirizzi综合征,2,。其发病与胆囊结石的长期存在和慢性炎症有着直接关系。最初嵌顿在Hartmann囊的结石长期压迫胆总管,导致胆囊炎反复发作,并最终导致胆囊扩张、增厚及炎症形成。如果有炎症的胆囊和胆总管接近并且融合时,炎症及粘连将加重胆管的阻塞。随着时间的进展,结石造成胆囊压力性坏死和侵入到胆总管时,就引起胆囊胆总管瘘。由于胆总管瘘的存在,炎症反复发作,常导致胆囊管、胆总管、十二指肠、结肠的粘连,3,。另外,长期慢性 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 炎症的存在,还可能诱发胆道肿瘤。Prasad等,4,报道Mirizzi综合征并发胆囊癌的发病率为5.3%。 2 病理分型 根据Mirizzi综合征发生的病因、病理不同,不同作者提出了不同的病理分型,表1,。表1 Mirizzi综合征的不同病理分型,略, 1982年,McSherry等,5,建议把Mirizzi综合征分为2型, ?型包括嵌顿在胆囊管或胆囊颈部结石压迫肝总管,?型包括胆囊胆总管瘘,凡结石部分或全部侵蚀肝总管壁而进入肝总管,都归于此类。在此基础上,Csendes等,6,于1989年进一步修正。他们认为此综合征可分为4型,I型,胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管,?型,胆囊胆总管瘘形成,瘘管口径小于胆总管周径的1/3,?型,瘘管口径超过胆总管周径的2/3,?型,胆囊胆总管瘘完全破坏了胆总管。最近Colovi等,7,以病理学和手术治疗为分类基础提出了新的分型方法,?型,胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起肝总管狭窄,即Mirizzi综合征原型,?型,能够一期修复的胆囊胆总管瘘,?型,不能一期修复的胆囊胆总管瘘,?a型,在?型基础上合并有需要修补的十二指肠瘘,IV型,胆囊颈或胆囊管无结石,而是胆囊的炎症反应引起肝总管狭窄。我们认为Csendes分型法比较直观,在手术过程中不需额外辅助器材就能直接诊断和分型,方便临床诊断和治疗。 3 临床表现及诊断 Mirizzi综合征早期正确的诊断对于治疗及预防远期并发症有着十分重要的意义。因本病无特异性的临床表现与实验室指标变化,故要 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 在术前确诊比较困难。 本病常发生于胆道长期有症状的患者,近期常有黄疸史,也可表现为急性胆囊炎、急性胆管炎或胰腺炎。最为常见的临床症状是阻塞性黄疸,60%,100%,和腹痛,50%,100%,,8,。最常见的血清学指标异常表现为TB、ALP及转氨酶水平的升高,2,。而WBC升高并不多见,一般发生在炎症的急性期。 常用的影像学检查有B超、CT、ERCP、MRCP。B超是筛查Mirizzi综合征的首要诊断工具,它对肝胆系统结石、胆囊炎症及胆囊肿大的诊断有很高的敏感性。常规B超对Mirizzi综合征诊断的敏感性只有27%,9,。近年来运用导管内超声成像技术对病变局部进行检查,大大提高了超声对此综合征诊断的敏感性和特异性。Wehrmann等,10,报道导管内超声成像技术对该病的敏感性和特异性分别达97%和100%。CT对腹腔内器官解剖结构和毗邻关系显示清晰,并且不受肠道气体的影响,可以鉴别突发的肝总管狭窄是否由于肝管外包块压迫引起,并排除胆道内或肝门部的占位性病变。ERCP对胆道系统显影清晰,可以发现CT无法显示的细小胆管,在对Mirizzi综合征的诊断上有较高的敏感性,并可以确定是否有瘘道的存在,11,。此外,ERCP还可以作为一种治疗手段,包括取石、引流和放置支架等,特别对于没有手术指征的患者是最好的选择。MRCP对胆道系统显影清楚,对Mirizzi综合征的诊断敏感性和特异性几乎与ERCP相同,且为无创性检查,能更好的被患者接受,是诊断此综合征的最佳选择。但是它与ERCP比较有一些不足之处,不能精确地证实瘘的存在, DOC格式论文,方便您的复制修改删减 也不能进行治疗,12,。 Mirizzi综合征术前很难判断是否存在胆囊胆总管瘘,但是瘘的存在与否直接关系到手术方式的选择。易滨等,13,认为,在考虑Mirizzi综合征诊断的前提下,如下判断可能有助于胆囊胆总管瘘的诊断,,1,术前黄疸持续时间6周者可能不存在瘘,,2,黄疸持续6周以后,ERCP或MRCP检查若提示有肝外胆管狭窄,则可能未发生瘘或瘘口有结石嵌顿,,3,若发现无肝外胆管狭窄,并存在胆总管结石,则不能简单地诊断胆总管结石,可伴胆囊结石,,而忽略了瘘的可能。 Mirizzi综合征继发肿瘤的可能性较大,但由于胆囊癌早期常无特殊的临床表现,早期诊断率很低,5,。血液中CA19-9水平测定可能是胆囊癌早期诊断的有效指标。虽然Mirizzi综合征、胆道慢性炎症或黄疸也可使CA19-9水平增高,但超过1000 U/ml以上则多为恶性病变,最终诊断仍需要病理学检查,不能仅凭CA19-9的水平高低来判断其良、恶性程度,14,。 4 治疗 Mirizzi综合征的治疗原则,,1,以开腹手术为主,,2,术中仔细认清胆道解剖结构,切除病变胆囊、取尽结石、解除梗阻、通畅引流、修补胆管缺损。但对不同的患者、类型,需选用不同的方法。 目前?型和?型手术方法比较清楚,?型可行保留胆囊管的胆囊切除术,2,。对于极少数无胆囊管的患者,需保留足够的胆囊颈,并将其缝合,以避免结扎引起肝总管或胆总管扭曲狭窄。当胆囊三角炎症较重,难以解剖时,完全切除胆囊可能比较困难,可采用逆行切除胆囊 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 大部,将残余胆囊壁黏膜剥除或烧灼,缝合浆肌层即可。取出结石后,受压的肝总管即可自行复原。其缺点是胆囊黏膜可能破坏不完全,残留的胆囊管和部分胆囊组织可以造成胆囊管综合征或逐渐形成小胆囊或假胆囊,导致术后复发,需再次手术。对于?型患者,采用胆总管或肝总管空肠Roux-en-Y吻合术较为安全,术后较少发生胆道逆行感染或吻合口狭窄,11,。 ?型和?型的手术方式不是十分明确。部分学者认为?型中瘘口较小的可行胆囊大部切除+T管引流术,12,。过度的解剖胆囊颈和暴露胆囊三角将损伤甚至扩大胆总管瘘口,导致无足够的组织缝合瘘口。此时可先切开胆囊底部,取出嵌顿的结石,再使用残余的胆囊壁用可吸收线缝合瘘口。胆管成形使用的胆囊壁必须要保证良好的血供,其血供情况可直接由胆囊壁的出血情况来判断。缝合后于瘘口的上或下方安置T管,以防术后拔除T管后发生胆管狭窄。以T管的一臂支撑瘘口吻合处可起到支撑和引流的双重作用。大多数学者认为胆肠吻合术仍是治疗有瘘口存在的Mirizzi综合征的最佳术式,特别是瘘口较大或胆管损伤可能性较大的患者,8,。 Mirizzi综合征是否行LC一直备受争议,过去将其作为禁忌证。随着LC技术的提高,有学者认为此综合征的?型和?型在熟练掌握内镜技术和胆道外科基本操作技术的前提下是可行LC治疗的,1,3,。但一般认为此综合征使用LC将比开腹手术所致的胆管损伤率要高。大量的病例资料研究发现,经LC中转开腹的比例为0,100%,如果?型以上,或瘘比较大的患者,中转率可高达100%,并 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 发症发生率为0,60%,胆管损伤率为0,22.2%,住院病死率为0,25%,9,。有研究表明手助腹腔镜手术与单纯腹腔镜手术比较,具有手术时间短,并发症少的优点,可代替单纯腹腔镜手术进行比较复杂的胆石症手术,15,。 近来内镜越来越广泛的应用于Mirizzi综合征的诊断和治疗。处于急性炎症期的患者,立即行开腹手术风险相对较大,且对年老体弱或合并其他重要脏器功能障碍的患者,开腹手术为其禁忌证。可行逆行胆道造影明确病变类型,然后向胆道内放内支撑架或置管引流,待黄疸减退或急性炎症缓解后,再行开腹胆囊切除、胆管修补。若患者不愿或不能行开腹手术,则可再次用取石篮或气电碎石技术彻底清除胆道结石并更换内支撑架。此法对年老患者尤为适用,16,。 5 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 现有的检查手段对Mirizzi综合征还不能达到很高的术前确诊率,故术中明确诊断对减少医源性胆管损伤、术后并发症及病死率都显得十分必要。同时针对不同的患者选用适合不同个体的诊断和治疗以及医生警惕性和医疗水平的提高,将会使由Mirizzi综合征导致的胆管损伤明显下降。 【参考文献】 ,1,Kwon AH, Inui H. 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