乙类大型医用设备配置申请表

附件1 乙类大型医用设备配置 申  请  表 设备名称                       医疗机构名称                   所在设区市                    填报日期                           辽宁省卫生厅  制 填  表  说  明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称   法人代表姓名   联系人   医疗机构等级   联系电话   详细地址   编制床位数   卫生技术人员数   日均门急诊人次   年手术人次   二、申请配置设备情况 设备名称 （包括英文）   主要性能和用途 （可另附页）   主要辅助设备 名称及数量   资金来源   三、操作人员资质情况 姓名 性别 教育程度 职称 资格名称 证书编号                                                                                                             四、可行性研究（另附） 五、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 六、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 七、设区市卫生局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日                     附件2 乙类大型医用设备配置可行性研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 一、申请配置的必要性和依据 （一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况） 二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性） 三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用 四、申请设备预期使用情况分析 五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等） 六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。） 七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等） 附件3 乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书 编号： 市卫生局： 现已收到你局为                        申请配置（更新）                  的材料。 经核验，申请材料：（1.齐全；2.不齐全） 请于      月    日前补正以下材料：） 本次专家评审定于 年     月进行，具体时间和地点另行通知。请组织有关医疗机构认真准备评审材料，按时参加现场评审。 特此告知。 辽宁省卫生厅规划财务处 年  月  日 附件4 乙类大型医用设备信息登记表 序号 设区市 医疗机构名称 地址 专业 人员数 床位数 年门急诊量 所有制形式 医疗机构等级 医疗机构性质 设备名称 设备型号 生产厂家 购置金额(万元) 资金来源 出厂时间 配置时间 设备性质 1 2 3                                     填表人：                            年    月    日 填表说明： 1.序号：请以申报单位为单位。 2.医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 3.卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 4.床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。 5.年门急诊量：以上年度年底为准。 6.所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。 7.医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。 8.医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。 9.设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。 10.购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。 11.资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 12.出厂时间：指具体生产时间，到月即可。 13.配置时间：请按到货时间填写，到月即可。 14.设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。 附件5 乙类大型医用设备配置许可证审批表 证号： 配置机构   机构性质   详细地址   邮编   设备名称   规格型号   生产厂家   购置金额   资金来源   出厂日期   配置日期   设备性质   申报单位意见 负责人： （公章） 年 月 日 市卫生局意见 经办人： （公章） 年 月 日 承办意见 经办人： 年　月　日 复核 意见 经办人： 年　月　日 审批意见 审批人： 年　月　日                     说明： 1、证号由审批机关编号。 2、机构性质：分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。 3、资金来源：分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹（包括国内银行贷款）、捐赠、租赁、合作经营、其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准。 4、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。 5、须附购置合同、发票、验收检测评审合格报告、国家颁发的生产或进口注册证及批复文件（均为复印件）。 附件6 乙类大型医用设备更新 申  请  表 设备名称                     医疗机构名称                 所在设区市                    填报日期                         辽宁省卫生厅    制 填  表  说  明 1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。 3.“配置许可证号”指由省卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。 4.“出厂时间”指具体生产时间。 5.“配置时间”指设备具体到货时间。 6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。 7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。 8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。 一、基本情况 医疗机构全称   法人代表姓名   联系人   医疗机构等级   联系电话   详细地址   编制床位数   卫生技术人员数   日均门急诊人次   年手术人次   二、更新设备情况 设备全称   设备型号   配置许可证号   出厂时间   配置时间   使用情况 （包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）   更新理由 （可另附加页 说明）   对拟更新设备的处理意见   拟新装备设备型号及有关情况   三、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 　 四、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 五、设区市卫生局意见 负责人签名 单位公章 年 月 日