【doc】1531例孕妇中高危妊娠脐动脉搏动指数测定联合胎心监护对胎儿预后的评估

【doc】1531例孕妇中高危妊娠脐动脉搏动指数测定联合胎心监护对胎儿预后的评估 1531例孕妇中高危妊娠脐动脉搏动指数测 定联合胎心监护对胎儿预后的评估 ? 206?安徽医药 1531例孕妇中高危妊娠脐动脉搏动指数测定联合胎心监护对 胎儿预后的评估 吴艳,谢穗 (安徽省合肥市第三人民医院妇产科,安徽合肥230022) 摘要:目的通过脐动脉搏动指数(PI)测定联合怡心护(NST)对高危妊娠胎儿预后进行评估,以寻求更为准确可靠的诊断方 法,方法将l531例孕l{1930例高危奸娠妇殳分为3组:PI组即PI?O.9;NST组即NST无反应型组;联合组即PII>0.9且 NST无反应型组进行比较;记录分娩疗式和分娩结局即羊水污染,新生儿Apgar评分等指标.结果联合组的羊水污染率,新 生儿窒息率及剖宫产率u月高j:组以及NST组.当PI/>0.9时,胎儿预后不良发生率明高于S/D及Rl的发生率.结论 在进行脐血流监测时,PI值优于S/D及}{I值PI值与胎心监护联合应用,为产科师正确评估眙儿宫内状况,判断胎儿预 后的估计提供可靠依据,不失为值得推广并加以重视的尤创,简便,动怠的胎儿监护方法. 关键词:脐动脉搏动指数;胎心监护;胎儿预后 Fetalumbilicalpulsatitityindexandnon.stresstestfortheevaluati0n offetalprognosisinhighriskpregnancy WUYan.XIESui (DepartnwntofGynecologicsandObstetrics,TheThirdPeopleSHospital,Hej}i230022,Ch ina) Abstract:AimToevaluateaboutletalprognosisinhighriskpregnancyinorderthatnloreaccur atelandreliablediagnosticmethods maybefound.Method930patientsweredMdedfortestingintothreegroups:thepulsatitityindexgroup(pulsatitityindex(PI)?0. 9),theNSTgroup(singlegroupofadiaphoriaNST),thecombininggroup(PI? 0.9andadiaphoriaNST).Allsubjeetivesofdelivery werepartlyrealized.Meconiumstaining,Apgarscoreetcwererec,orded.ResultsThecombininggrouphadasignificantlyhigherrate thanthepulsatitityindexgroupandadiapho,.iaNSTgroupinineconiunlstaining,asphyxiaofnewbornandabdominaldelivery.Therateof fetalpoorprognosiswassignificantlyhigherthanS/DandRI.whenP1washigherthanorequalto0.9.ConclusionPIispriortoS/D andRIinfetalumbilicalbloodflowexaminalion.Fetalumbilicalpulsatitityindexcoupledwithmonitoringofnon—stresstestcanprovide credibleevidenceforobstetricdoctorinthewayofcorrectevaluationforfetalconditionandjudgementforprognosis,SOitisasimple,no— invasiveanddynamicfetalsmweillance. Keywords:fetalumbilicalpulsatitityindex;non—stresstest;fetalprognosis 胎心监护已普遍应用于临『末,主要从r解胎盈功能及胎 儿氧储备能力进行监测.近2O多年来,利用超声多普勒技术 测定脐动脉血流速度足从血流动力学角度直接判断胎儿循环 情况,已开始在临床中应用.国内文献报道脐动脉血流监 测绝大多数是参考S/D,或者是S/D,PI,RI三者联合.国外 已有报道',在进行脐血流监测时,PI值优于S/D和RI值. 同时脐血流监测联合胎心监护可以提高对胎儿预后不良的准 确性.国内也有学者报道:当S/1)?2.5,Pl/>0.9,RI/>0.6 时胎儿窘迫,胎儿预后不良发生几率增加.本设计前瞻性研 究高危妊娠脐动脉血流PI值t>0.9时足否优于S/D及RI,以 及PI值/>0.9联合胎心监护能否作为 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 胎儿预后不良的 指标. 1资料与方法 1.1研究对象及分组 1.1.1一般资料所有研究对象来源于2006年1月至2008 年1月,在我院产科门诊做产检并在院分娩的孕妇1531例 孕妇年龄18,41岁,平均年龄(27.7?2.4)岁.初产妇1130 例,经产妇401例.单胎15l3例,双胎18例.孕剧34,44 周.正常妊娠583例,高危妊娠930例(592例剖宫产,338例 经阴道产). 1.1.2分组分别将930例高危妊娠孕妇分为1)l组即PI值 / >0.9组;NST组即NST无反应型组;联合组即PI值t>0.9且 NST无反应型组. 1.2方法 1.2.1脐动脉搏动指数(PI)测定方法采用美国飞利浦公 司生产的非凡影像多普勒超声诊断仪,超声频率是3.5MHz. 受检孕妇取平卧位或稍向左倾斜5.卧位,以四步触诊明确胎 儿腹部所在部位,在腹部探寻脐动脉,当闻及典型的脐动脉血 流音并于荧光屏上出型的脐动脉血流波形时,冻结波形并进 行分析,计算J0,l2个波形的S/D值(S/D=收缩期峰值流 速/舒张末期流速),PI值(PI=收缩期峰值流速一舒张末期流 速/时间平均最高流速),RI值(RI=收缩期峰值流速一舒张末 期流速/收缩期峰值流速). 1.2.2胎心监护监测方法采用广州三瑞公司生产的胎心 监护仪孕妇取半卧位,腹部胎心音区放置涂有耦合剂的多 普勒探头,在描记胎心率的同时,孕妇自觉有胎动的同时,按 机钮作I已号,至少连续记录20min,如20min内无胎动再延 长20min监护时问. 1.3检测指标及诊断标准 1.31胎心监护NST判断标准胎心率120,160次/分钟, 胎动?3次/20分钟伴有胎动后胎心率加速?15bpm,持续时 问?15S为正常,称为反应型.如胎动后胎心率基线无加速 安徽医药An7MedicalandPharmaceuticalJournal2011Feb;15(2)'207' 或加速<15bpm,持续时问<15s为异常,称为无反应型. 1.3.2脐血流S/T),Pl,RI判定标准S/D<2.5,PI<0.9,R1 <0.6为正常:S/I)?2.5,PI/>0.9,RI>10.6为异常. 1.3.3胎儿预后不良的诊断标准(1)胎儿窘迫:异常胎心 率:胎心率基线>160次/分钟或<120次/分钟持续10rain 以上;临产时胎心监护出现多发晚期减速及重度变异减速;羊 水I,?度污染.(2)新生儿窄息:分为轻度窒息即新生 儿娩出1min时Apgar评分4,7分,重度窒息即新生儿娩出 1min时Apgar评分0—3分.(3)羊水污染:I度为浅绿色 提示胎儿慢性缺氧;?度为黄绿色提示胎儿急性缺氧;Ill度 为棕黄色提示胎儿缺氧严重. 1.4统计学方法对计数资料间的比较用四格表X2榆验和 Fisherexaet法x检验. 2结果 2.11531例孕妇PI值与胎儿预后的关系统计学结果显 示:当PI>10.9时,接近第85百分位.胎儿预后不良的构成比 最高,为38.53%;胎儿预后不良的发生率为8.56%.见表l. 表11531例孕妇PI值与]flJL预后的关系 2.2930例高危妊娠构成比及PI/>0.9在各因素中的发生 率统计学结果显示:任卡日关高危因素中,胎盘脐带因素的构 成比最高为20.64%,双胎中的P1/>0.9发生率最高为50cA. 见表2. 表2930例高危妊娠构成比及PI?0.9在各因素中的发生率 2.3930例高危妊娠孕妇中三组间新生儿预后不良结局比 较统计学结果显示:联合组羊水污染率,新生儿窒息率及刮 宫产率明显高于NST组(=l9.08,P<0.001;确切概率法, P<0.05);联合组羊水污染率,新生儿窒息率及剖宫产率也 明显高于PI组(x=8.98,P=0.03;确切概率法,P=0.043; PI组羊水污染率,新生儿窒息率及剖宫产率明显高于NST组 (x.=4.75,P=0.029;x:3.91,P=0.048,确切概率法,P <0.05).见表3. 表3930例高危妊娠孕妇中三组间新生儿预后不良结局比较 2.4讨论 2.4.1脐动脉搏动指数在高危妊娠胎儿预后监测中的意义 脐血流测定是一种监测胎盘循环的无创检查.脐血流阻力 升高,能通过彩色多普勒检查出来.S/D,PI,RI就是测定胎 盘循环的指标.S/D反映的只是收缩期峰值血流及舒张末期 最低血流,而不能反映整个周期的平均血流.RI反映的是舒 张末期血流是否存在.PI不仅与峰值流速和舒张末期流速有 关,更是反映了整个心动周期的平均流速.因此,PI更能代 表整体情况.目前国际上很多产前诊断中心也都以PI来衡 量,评价胎儿的血流动力学,尤其是脐动脉.我们通过对1 531例孕妇彩色多普勒资料统计分析(表1)显示:当PI1>0.9 时,接近第85百分位.胎儿预后不良的构成比最高,为 38.53%;故我们以PI?0.9为分界值,进一步对表2中各高 危因素进行分析结果发现:无论何种高危因素影响胎儿一胎 盘血流动力学变,造成胎儿窘迫时,其PI频谱异常的发生 率明显高于S/D及RI的发生率(P=0.037,P=0.024,P< 0.05).其中在对高危妊娠中构成比最高的胎盘脐带因素进 行分析也发现,当PI?0.9时,新生儿预后不良的发生率高于 S/D及RI的发生率(P=0.028,P=0.013,P<0.05).从而 也说明了PI值在评估高危因素致胎儿脐动脉血流频谱异常, 间接反映胎儿宫内状况方面,优先于S/D及RI值,有积极的 临床意义. 2.4.2脐动脉搏动指数联合胎心监护对高危妊娠胎儿预后 监测的可靠性脐动脉血流监测和胎心监护应用于临床后大 大提高了胎儿预后不良的诊断率.但是脐动脉血流监测和胎 心监护各有其优缺点,单独使用其一种监测方法有其局限性, 也会影响诊断的正确性.国内外多种文献报道二者联合 应用,则能弥补二者的不足,提高了诊断胎儿预后不良的准确 率.如上所述,国内文献报道脐动脉血流监测绝大多数是参 考S/D,或者是S/D,PI,RI三者联合.国外已有报道,同时 根据我们的研究也发现PI值在反映胎儿宫内状况的敏感性. 为了进一步了解PI值联合胎心监护对高危妊娠胎儿预后诊 断的可靠性,我们将其与单一一种监测方法进行比较.在对 930例高危妊娠孕妇研究中发现:联合组的新生儿预后不良 发生率均高于PI组和NST组(P<0.05).联合组的剖宫产 率也明显高于PI组和NST组(P<0.05).说明了脐血流PI 值联合胎心监护能提高对胎儿预后不良的诊断率,降低围生 儿死亡.当PIi>0.9且胎心监护异常时更能提示胎儿预后不 良的发生,从而为适时终止妊娠提供了重要的诊断依据.正 基于此,我们及时干预,930例高危妊娠无1例围产儿死亡. 正常妊娠时,随着妊娠的进展,胎盘逐渐成熟,绒毛血管 增多,胎盘血管阻力下降,血流量增多,脐动脉血流波型无异 ? 208'安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2011Feb;15(2) 自体血填充治疗硬脊膜刺破后头痛1例 关键词:硬脊膜外麻醉;头痛 王俊,陈岭 (安徽省肥西县中医院麻醉科,安徽肥西231200) 硬膜外麻醉是临床L常用的一种麻醉方法,基层医院埂 膜外麻醉所占的比例甚至超过70%.硬脊膜刺破是硬膜外 腔穿刺过程中比较常见的并发症,由此引发的术后头痛发生 率可达50%,70%.笔者采用自体m填充治疗l例硬脊 膜刺破后头痛,效果满意,报道如下. 1病例介绍 患者女性,33岁,术前诊断为"盆腔包块",在连硬外麻醉 下行剖腹探查术.入室BP130/72mmHg,HR93次/分钟, SpO97%.左侧卧位于L.!椎间隙行硬膜外穿刺.当遇到 一 突空感后拔出穿刺针,发现有清亮液体从穿刺针流出., 考虑刺破了硬脊膜,遂拔出穿刺针,用胶贴纱布敷好穿刺点, 改平卧位气管插管全麻,手术顺利完成.术毕病人清醒拔管, 去枕平卧12h和适当予以输液.术后约20h病人起床诉枕 部头痛伴耳呜,卧床后好转.继续平卧增加输液观察一天,症 状没有缓解.在征得家属问意后将病人接人手术室,于L… 行硬膜外腔穿刺,并请助手于病人左肘正中静脉严格无菌操 作下抽10ml血注入硬膜外腔术后病人平卧611,10h后坐 起不再头痛,随访到出院(住院7d)也未发生头痛. 2讨论 硬脊膜刺破主要与病人脊柱畸形,椎间隙狭窄或韧带钙 化,多次接受阻滞导致硬膜外腔粘连,操作者的动作不熟练或 较粗暴,穿刺器具质量不好等因素有关.头痛通常发生在穿 刺后24,48h,年轻人比老年人发生头痛的机率较高.头痛 原因是颅内的持续漏出导致颅内的压力下降,引起脑血管和 颅神经受到牵张,头痛严重的可导致颅内硬膜下血肿.治 疗的方法主要是早期卧床休息,输液以及镇痛药的使用,头痛 严重和持续时间长的病人,可考虑行硬膜外注入自体血填充. 一 定量的血液可占据硬膜外腔,压迫硬脊膜囊,暂时提高蛛网 膜F腔压力,同时血液凝固后能堵住硬脊膜上的破孔,防止脑 脊液继续流出,从而提高了脑脊液压力,迅速缓解头痛. 此例病人坐起后头痛症状较重,明确了病因诊断后及时与病 人和家属沟通,及时行自体血硬膜外填充治疗,取得了满意的 效果.当然最重要的是在日常工作中小心严格操作,避免刺 破硬脊膜,对于穿刺困难或接受多次阻滞的病人可选择全麻 以减少并发症和意外的发生,保证病人的安全. 参考文献: [1]张静,王荣巍,孙雷.硬膜外腔注自体血预防误刺硬膜后头 痛[J].中华医学研究杂志,2004,4(5):461. [2]王俊科,王多友,王风学,等译.美国麻省总医院临床麻醉手册 [M].5版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:196—7. 3]庄心良,曾困明,陈伯銮主编.现代麻醉学[M].3版.北京:人 民卫生出版社,2003:1104. (收稿日期:2010—02—02) 常改变,预测胎儿宫内环境较安全;而在高危妊娠时,很多情 况可以引起胎儿缺氧,如病理妊娠,妊娠合并症,胎儿因素,胎 盘脐带因素等,均可使胎盘绒毛和绒毛血管分支减少,绒毛间 质/血管比例增加,纤维物质沉积,血管壁痉挛,栓塞,水肿,管 腔狭窄,血栓形成等,无形中使胎盘血管阻力增加,胎儿一胎 盘血流循环量减少,时间平均最高流速减低,血流动力学指标 改变,从而引起脐动脉流速波型的改变..有学者研究发 现:高危因素的存在可以导致脐动脉血流的异常,使胎儿处于 慢性缺氧状态,围产儿预后不良.我们也分别对高危妊 娠孕妇中部分高危因素如胎盘脐带因素,妊娠期高血压疾病, 过期妊娠逐一进行分析,我们分析发现:联合组的新生儿预后 不良发生率同样是高于PI组和NST组(P<0.05).联合组 的剖宫产率也明显高于PI组和NST组(P<0.05).再次说 明了PI值联合胎心监护对胎儿进行监护,不仅能弥补两者的 不足,提高诊断的准确性.而且特别是在高危妊娠中能提早 发现胎儿异常,为临床医生早期干预和积极处理,降低新生儿 窒息率和死亡率提供了可靠的证据. 参考文献: [1]吴玉华,林桂珍,谭小燕,等.头位妊娠脐带绕颈致胎儿窘迫的 预测研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):555—6. [2]SodowskiK,CnotaW.Bloodflowinductusvenosusinearlyuncom— plicatedpregnancylJ].NeuroEndocrinolLett,2007,28(5):713— 6, [3]张惜阴.实用妇产科学.[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2003:109—10. [4]乐杰.妇产科学.[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004: 144. [5]褚红女.关于妊娠中晚期脐动脉血流速度S/D值分布曲线图的 研究[J].中华围产医学杂志,2001,4(1):16—8. [6]严英榴,杨秀维,沈理.产前超声诊断学[M].北京:人民卫生 出版社,2003:477—502. [7]李红燕,邢光坤.胎儿NST与脐动脉血流联合监测高危妊娠210 例临床分析[J].中国优生与遗传杂志,2001,9(6):48—9. [8]NozakiAM,FranciscoRP.Umbilicalvenousbloodflowmeasure— ment:accuracyandreproducibility[J].ActaObstetGyneeolScand, 2009,88(3):350—4. [9]李卫玲,舒沪英.子宫胎盘血流量和宫内发育迟缓[J].中华妇 产科杂志,1998,2:108—10. [10]徐惠成,龙大亮.妊娠肝内胆汁淤积症患者脐动脉检测与围产 儿预后[J].实用妇产科杂志,2002,18(1):23—4. [11]张劲,杨瑞琦.彩超在产前监测中的作用[J].中国妇幼保健, 2005,20:2705—6. [12]赵亮,孟凡荣,陈谩字,等.超声多普勒监测妊娠高血压综合 征患者[J].浙江临床医学,2005,7(5):545—6. (收稿日期:2010—07—11)