鼓室成形术

鼓室成形术 王正敏 这是一例胆脂瘤慢性中耳乳突炎，在图像中间已经打开鼓窦，鼓窦内有白色的胆脂瘤，在器械剥 离的部位是外耳道，我用一个吸引管再用一个钩子把整个的外耳道皮肤的上壁、后壁和下壁给予 充分的剥离，然后用剪刀剪开外耳道皮肤的上壁，整个外耳道后2/3都要充分游离，现在用一把 微型剪刀继续把外耳道皮肤剪开，切口内侧离鼓膜大概3~4 mm,然后用一把弯形的刀片做一个 切口把外耳道皮瓣分离出来，但保持外耳道皮肤在底壁的蒂，使皮瓣血供不受很大影响，手术完 毕后再把皮瓣放回去。现在大家可以看到鼓膜处于“不张”的状态，完全“内陷”，另外我用一个小 的马口铁做的金属片，把外耳道皮瓣保护起来，因为手术过程中可能把皮瓣撕掉，特别是在用水 冲、吸，用电钻动手术的时候会发生这种情况。现在水打下去皮瓣不会受影响，这样用电钻操作 时不会把皮瓣卷掉。 大家看的左侧是乳突的天盖，在它的屏幕的下面是乙状窦，蓝色的是乙状窦骨板，这里红的颜色 是乳突的板障。外耳道已经部分的磨低了，现在继续把外耳道后壁去掉，充分地打开鼓窦。这个 手术过程中我们强调把鼓室和乳突的天盖、乙状窦的轮廓、乳突尖、面神经管的垂直段慢慢地把 轮廓显示出来，这个过程我们称为“乳突的轮廓化”或者叫“骨骼化”，英文叫“skeletonization”，或 者我们这操作的本身叫“outlined”。现在吸引管放的部位是窦脑膜角，窦脑膜角是锐角，应该充分地开放，在窦脑膜角的内侧，相当于外半规管的后面，有一个三角区，也是比较深，我们叫 trautmann三角区。过去呢，如果内面不正可以经过trautmann三角区向小脑、向中颅窝、向岩 骨方向发展。 现在我们可以看到胆脂瘤在鼓窦内占居了不小位置，我们继续使用电钻把鼓窦充分开放，现在可 以看到半规管、后颅窝前壁的骨性标志。现在我们的电钻尽可能要显露外耳道顶壁和脑膜之间的 这一段，把它磨的很薄很薄，可以隐约看到硬脑膜的血管的轮廓。这样把乳突天盖、外耳道顶壁 和鼓室天盖都能够显示出来，这样就不会有隐匿的坑坑凹凹部位。鼓室外耳道里面有些脱落的上 皮，用小的肉芽钳把它取掉一些。现在我们继续充分地开放乳突。大家可以看到，我的电钻向外 耳道的顶壁过去，那么，有些初学乳突手术的年轻医生，往往外耳道顶壁暴露不够，特别耳内切 口的时候，那是很难充分地暴露乳突。所以像这种有广泛病灶的慢性中耳乳突炎，特别是在伴有 胆脂瘤的情况下，应该充分地暴露。刚才我碰了一下，皮瓣要掉下来了，水冲了以后漂起来了， 要继续把它放好。用马口铁做的小铁片把它固定住。马口铁做的另一边放在乳突的拉钩上，大家 可以看到我是有三把拉钩，上一把拉钩、下一把拉钩，还有横开的一把拉钩，这样会充分的暴露 乳突，对耳后切口是非常必要的。手术在全麻下进行，这样就可以有一个充分的手术入路，显微 镜的投光也比较充分，操作比较宽敞，所以耳后切口全麻下面进行是很重要的。现在我们已经慢 慢到外耳道的顶壁，也相当于天盖骨。这里有个小的交通血管出血，我们也上去电凝，烫一下就 止血了。现在我们继续把外耳道的后壁和上鼓室的外壁去除。大家可以看到，显微镜下操作不应 该损伤面神经、损伤脑膜，一切都在掌握之中。显微外科就是这么一个特点，看得很清楚，手术 操作很稳妥。除了显微放大以外，还要设计一个象样手术入路，这样有充分的余地，可以看到全 貌，可以有两只手进行操作，而不是那种小的切口带有很大的盲目性。 现在我们开始把上鼓室的外壁磨掉。有好些人习惯在鼓窦入口用探针探一下，有时侯探针容易造 成砧骨脱位，砧骨脱位可以带出镫骨脱位，这不是一个安全的操作。探针的使用不完全是必要的， 在没有把握的情况下也可以使用，但应使用比较细的探针。这种情况下，从外耳道顶壁下去是不 会损伤面神经的乳突段或垂直段的。现在我把上鼓室外壁慢慢磨薄，不是一下把它磨穿，而是把 它磨薄。足够薄了以后再慢慢把薄片剥离掉。大家可以看到屏幕上面很清楚地显示外耳道后壁、 上鼓室外壁，这样慢慢磨下去，有时候确实能够暴露了一些面神经，这样也没有损伤神经外膜， 这也没有关系的，当然最好磨得很薄以后，隐约地看到管内的面神经，这是最安全的做法。现在 我们把鼓窦和鼓窦入口的鳞状上皮剥离掉。胆脂瘤的清除一定要包括胆脂瘤的所谓“包膜”，所谓 的“包膜”也就是有生命的上皮组织。胆脂瘤是由鳞状上皮产生的，所以要避免胆脂瘤的复发，必 须要清除鳞状上皮。过去做乳突根治手术并不太强调乳突腔上皮的去掉，因为乳突开放了，脱落 的上皮就可以从乳突腔流到外耳道排出，但是鼓室成形就不允许这样了，特别是鼓室内的鳞状上 皮必须彻底地清除。现在我们可以看到显微镜下很容易地把天盖表面的坑凹也就是气房彻底地清 除干净。现在我们可以看到胆脂瘤走向上鼓室，现在我们还要把外耳道充分地扩大，把外耳道上 壁磨掉，把上鼓室外壁也去除，暴露上鼓室。手术过程当中，难免有些小的出血，像这样小的出 血可以不必停止手术，用什么肾上腺素纱条去压没有必要，因为它不防碍手术的继续进行。如果 出血比较多的话，特别是在乳突的板障骨上出血，现在看到红红的出血是在板障上的出血，可以 用金刚石钻磨下去就很快止住了。现在可以看到我把外耳道后壁也磨掉一部分，它是一个隧道， 它已经比较接近面神经垂直段了。避免面神经损伤的最好的、最稳妥的一个办法，还是要熟悉解 剖，在显微镜下操作，使用电钻，有解剖地做手术，而不是害怕面神经损伤，不把病变的组织充 分切除，也不充分暴露需要暴露的那些部分，这样做手术就没有多大的效果。大家注意到外耳道 的下壁也大大地磨低了，这就是为什么我们要做一个皮瓣把它剥离到前壁去，这样我们可以把整 个的外耳道做的很大。刚才提到为什么要“轮廓化”，如果没“轮廓化”病灶就很难彻底取干净。为什么要把乳突的皮质充分地切除，做成盆子的形状，叫“盆形化”，盆形化可以使耳廓后面的软组织，皮肤、肌肉软组织手术后下沉到乳突腔里面去，这样可以大大地缩小乳突腔。所以 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的乳 突轮廓化或骨骼化，以及加上盆形化，反而有一个较小的乳突腔。术后愈合后像一个大的外耳道。 就像大家平常看到的，乳突根治后有一个很深的腔，里边经常会堆积痂皮脱落末，或者是像胆脂 瘤一样的堆积物。现在我们已经把顶壁磨得很薄了，只有这样才能充分显示上鼓室，才能显示半 规管周围的那些组织，才能充分地暴露，可以看到鼓室和上鼓室的一些重要构造。现在觉得下壁 打磨得还不够，乳突的尖端还不够，以及上面还有一些小气房。所以金刚钻头把这些小气房、出 血点把它磨掉，再打一打手术腔就显得很光洁，主要是病灶能够彻底地加以清除。 现在我们已经有了很好的视野，看到中耳，看到上鼓室，吸引管所指的地方外耳道下壁的一部分 皮肤，这里指的是半规管的位置，这里打钻是Trautmann三角区，还有些气房把它打掉，这里气房里面还有鳞状上皮，我们用金刚钻把它初步打开。这些病变组织只用刮匙、钩子很难彻底切 除掉，必须使用金刚钻头把它磨掉。这例胆脂瘤比较深，紧贴着半规管的上方，鼓室天盖的下方， 这个界限，从这进去，把这些胆脂瘤鳞状上皮彻底切除掉。这些鳞状上皮存在，手术后肯定造成 胆脂瘤复发。现在我们把胆脂瘤上皮从面神经管表面剥离下来，剥的时候这把钩子可以代替手的 感觉，如果下面硬的话是骨壁，如果软的话，想到是不是脑膜？是不是面神经？要注意到这些重 要的组织。现在可以看到鳞状上皮还贴在面神经的水平段上面，刚才我们用电钻磨了Trautmann 三角区的气房，打了以后就很干净了。现在还要在迷路周围用金刚钻轻轻地打一遍，把裁掉的上 皮统统去掉，钻头的大小按里面的深度大小来选择。现在用钻头把水平半规管的上方，上去的半 规管的外方周围的小气房做一个清扫。屏幕往上去的右侧就是面神经管水平段，现在表面有鳞状 上皮覆盖。现在我们要把鼓室看一看，大家可以看到鳞状上皮完全覆盖在鼓室的内壁上面，一般 来讲这是鼓膜与“内壁粘连”，或者讲“鼓膜凹陷”，这个词也可以用，但是最恰当的词是“鼓室不张”。 现在面神经管表面把鳞状上皮剥下来，注意：钩子的地方软的话呢，说明这里有面神经管的骨裂， 面神经管的裂孔脱落到鼓室的当中去，鼓室里面的上皮要一片一片拿，不要一下子拽，这样会把 镫骨、面神经搞伤。现在我们看到上皮完全是跟鼓岬表面粘连着，这里面肯定是没有空气了，所 以我们叫它“鼓室不张”，这样的病例我们会诊断为“不张型中耳炎”。不张型中耳炎往往会并发胆脂瘤，不张型中耳炎常常是中耳炎的后遗症，并不一定有咽鼓管的阻塞。像这种鼓室不张的情况 与平时我们看到的咽鼓管阻塞造成的鼓膜凹陷是不一样的，我们平常看到的凹陷很少是前下室含 空气的，这个地方相当于咽鼓管的位置，所以空气呢，在幕下有一个腔，这个腔没有粘连，说明 里面的粘膜还比较完整，咽鼓管是交通的，里边含有空气。 现在我们继续把鳞状上皮从面隐窝里面慢慢剥离下来，这里面还有鳞状上皮侵犯到后鼓室，这里 我们称为鼓室窦，充分地加以剥离，不留一个鳞状上皮细胞。这种上皮的粘连剥离要非常小心， 上面可能碰到暴露的面神经，它的内侧可能有镫骨足板。有的时侯镫骨足板没有，一下子把鳞状 上皮分离了，就暴露了卵圆窗，容易损伤内耳，这里要小心。这里钩子钩的地方是后下侧，这里 要当心高位的颈静脉球，所以每次剥的时侯用钩子探一下，下面是软的还是硬的，硬的没什么可 怕，软的就注意它会有些什么组织在里面。现在鳞状上皮继续在面神经管表面剥离下来，在往前 去很快就要到达膝状神经节。刚才这一块是把锤骨头和部分锤骨柄剥离下来了，现在在鼓岬上面 还有鳞状上皮，继续剥离。有的时候鳞状上皮可能爬在中耳的粘膜上面，所以可以在粘膜和鳞状 上皮之间进行分离，尽可能保留一些粘膜，当然，保留粘膜是以彻底清除鳞状上皮为前题的。这 里我们把下鼓室表面的鳞状上皮彻底剥离下来，当心，这里有的时侯会碰到高位颈静脉球。 这里搏血的是高位颈静脉球，高位的颈静脉球出血就更多了，一般这种情况很少见，手术当中要 充分注意。鳞状上皮侵犯到下鼓室，一边吸引一边用钩子慢慢加以剥离。如果没有充分暴露的手 术入路，没有很好的投照光线，很容易产生手术的意外。现在我们把鼓岬表面的鳞状上皮剥起， 可以见到舌咽神经的分支Jacobson神经（鼓室神经），因为Jacobson神经在鼓岬的沟里，有时 可以看到。一般来讲，把Jacobson神经切除问题也不是很大。大家可以看到钩子的附近就是咽 鼓管的鼓室开口，鳞状上皮剥起后大家还可以看到鼓岬表面还有些粘膜，还可以看到Jacobson 神经。现在用1 mm直径的塑料管试通一下，看看咽鼓管通不通。这是我做为一个手术的常规 进行的。手术以后咽鼓管不通还要做一些处理。一般来讲95%~97%的患者的咽鼓管是通的， 当然这里包括部分通或全部通，一般来讲70%以上的病例咽鼓管是很通畅的，15%~20%左右 的咽鼓管不太通。这例肯定咽鼓管是很通畅的，放进去很容易放，一般放进去6 cm就可以了， 说明咽鼓管是很通畅的。现在看看下鼓室怎么样，如果下鼓室没有什么病变的话，就可以暂时把 它压一下止血。 现在乳突、鼓室的鳞状上皮已经比较彻底地拿干净了。大家可以看到面神经骨管的水平段到垂直 段像个弧形的角度走向茎乳孔，这可以看到卵圆窗面隐窝的部位，也可以看到半规管的周围已经 没有什么多的病灶。有时侯在后鼓室还会有些眼睛看不到的地方，这样用一个直角的剥离子充分 地抠除一下，看看有没有眼睛看不到的部位还残留着鳞状上皮。一般剥离的时侯就会注意到鳞状 上皮是不是比较完整地取下来。好了，现在我们再用肾上腺素小纱条把它稍微轻轻地压一下，然 后我们可以开始做成形的工作。 这是一个大概0.6 mm厚的silastic，就是硅胶片，我喜欢在前面做了一个小的突起，这个突起 呢再来剪细，一般在0.3到0.4mm，有的时候到0.2mm这么细的一个突起，放到咽鼓管的口里面去，这样可以防止手术后咽鼓管口的闭锁。然后按照鼓室的轮廓尽可能剪成一个样子像中鼓室 形状的硅胶片，然后试放一下，看看形状怎么样，再做些调整。这个片放进去是非常重要的，可 以说是我们鼓室成形术的一大改进。硅胶片可以防止植进去的筋膜和鼓室内壁粘连，可以保持咽 鼓管口的通畅，形成含气的鼓室，特别是在鳞状上皮侵犯鼓岬粘膜的时候显得特别重要。如果鼓 岬粘膜被完全地剥离也不要紧，因为咽鼓管的粘膜会长到鼓室里面来，一般来讲没有必要再去植 什么口腔粘膜之类的东西。我刚才剪的显得有点大了，现在继续再修一下。刚才试了一下，我们 对整形的大小更加有数了。这个片不要太大，太大的话再次进入有困难。也不能太小，太小的话 还会造成粘连。然后我们做一个松弛的剪开，这样就可以使硅胶片不会太硬，可以保持一定的弧 度，如果要取出来的话也比较方便。像这种情况下我一般要做分期手术：这一期我们把病灶去掉， 把筋膜移植完毕，手术后才是一个没有感染的含气的鼓室，这是第一期手术。然后第二期我放一 个人造听骨。这个病例他已经没有镫骨的足弓，那么我们下次就要放一个TORP，全听骨的一个 赝复物，一副人造的全听骨。 现在我们修理几次后把它放进去看看大小、位置是否恰当，现在放进去是不错的。这样也用不着 放明胶海绵来替代硅胶了。硅胶不拿出来也没有问题，通常我们在第一期手术的时侯含气鼓室已 充分形成了，就把硅胶片拿掉，如果在第二期手术的时侯发现咽鼓管的充气量不是太够，还会造 成下陷时把硅胶片留着，起到支撑、防止鼓膜和鼓室内壁粘连的作用。现在我估计比例大小就差不多了，很好，放进去了。放明胶海绵应该是安全没问题的，但是根据我们最近的研究工作发现，我们国产的（但我不能说是全国哪个工厂），至少我们做了国内一些明胶海绵产品的检查，发现在明胶海绵里面含有各种有毒的物质，这些有毒的物质是因为消毒的时候有过氧乙酸或福尔马林这些气体吸进去的关系，所以使用的时候要充分谨慎。 现在我们看到的是在颞肌表面取下一块颞肌筋膜。通常的颞肌筋膜用的是另外一个切口，我们借助耳后切口的上方把它拉起来的很容易看到筋膜的位置，拿下来以后的一些出血点用双极电凝充分地止血。刚才我们取下了一块其他的组织，这是一个做镫骨手术用来压薄筋膜的压薄器，现在我们把软组织压薄，软组织压薄后可以弥补筋膜取的不够。这里压薄以后放在乳突腔表面，不让乳突的创面暴露，愈合时间比较短。乳突腔一般一个月左右就已经很好地上皮化了。现在我们看到3把拉钩这样放着，我们看到右边拉钩这有一个马口铁做的小的薄片压着外耳道的皮瓣。这 是刚才取下来的筋膜，这个筋膜我们要整理一下，上面有一些稀稀拉拉的东西像一些肌肉，这样不可以做鼓膜成形用，也不方便使用。这些肌肉没有很大的用途，很可能很快就萎缩了，所以应该把筋膜表面的肌肉用刀片刮掉。 现在我们可以看到这个筋膜是白色的，是一块生命力很强的组织，很容易在血供不良的情况下愈合，这是非常理想的组织。取下以后，把水分去掉，否则在放的时候不太方便。我们用纱球压住筋膜，用刀片挑一下把它贴在纱球的表面。然后我们再用一个纱球把它压在里面，把水分挤掉，稍微放几分钟。这样就可以有足够的硬度方便于操作。有人提出用酒精灯烤一烤、酒精泡一泡，是没有必要的，反而影响它的成活率。 现在我们用水冲洗一下后可以看到，整个乳突腔表面像盆形一样，乳突腔非常充分地开放。我们可以看到面神经的水平段、垂直段的轮廓也是很清楚，在面神经管拐弯地方的隆起就是水平半规管。那么再看一看面神经有没有暴露，没有，面神经骨管是硬的，没有裂孔，有裂孔的话这里就是相当软的了。鼓膜是个大穿孔，一般讲，不张型中耳炎把鳞状上皮鼓岬表面去了以后，周边的鼓环不是很宽的，一般来讲它也可以有些萎缩，尽可能地保留鼓环，能保留多少就保留多少，这样就方便于把筋膜放在鼓环的内侧，尽可能是内侧，不要做这个外移植。这里有一些凹陷的地方，我们用一些骨粉把它填起来。这骨粉是我们做手术时把它收集下来的。特别把上鼓室用骨粉把它填平。因为手术以后上鼓室凹陷存在的话，鳞状上皮也会长进去，如果这样长进去鳞状上皮不会形成胆脂瘤，但是在形状上不好看，多少还有一些上皮的堆积，最好用骨粉把凹陷完全填掉。填的时候要注意，如果有面神经过分暴露的话就不能有很大的压力。通常我们就可以用骨粉把它填紧一点也没什么关系。填了以后在愈合以后很好看，因为上鼓室外边好象还在一样，实际上已经没有空虚的上鼓室了，它已经被骨粉填充了。那么在没有听骨的情况下，上鼓室也没多大意义。 这是刚才取下的筋膜，我们做一个内植。这个内植做起来是很方便的。下面我们也不用放什么明胶海绵了。咽鼓管口突起放在里面，这个筋膜也不会塌陷，突到那个咽鼓管里面去。刚才还有一些皮肤再把它裁一块下来，贴回到筋膜表面去。这里的鳞状上皮很快地沿着筋膜长过去，形成新的鼓膜，这里尽可能放到鳞状上皮里面去，这里不能有稍许差错的。这里鼓环有些许萎缩，以这个鳞状上皮在的话呢，手术以后剩下一点点皮肤就可以很快地由鳞状上皮爬到筋膜表面形成新的鼓膜。这里要反复地看一看，不要让鳞状上皮卷进去，这里很薄、很容易翻转到内侧去，这样会形成一个上皮下的胆脂瘤。这样要特别小心把它放好，然后把这皮肤盖在上面，这样就没有问题了。上鼓室因为提的过分所以没有下陷，看起来很好看，愈合以后有一个比较象样的鼓膜，当然这样形成的鼓膜不可能是圆锥形的，它比较平，但是有很好的功能，在第二次手术的时候我们会把鼓膜翻起来，放一个TORP。有的时侯会放一个PORP，就看情况使用了。这个病例主要显示 了即使有胆脂瘤也可以做一个成功的鼓室成形术。也可以这样讲，胆脂瘤是一个非常好的鼓室成形术的适应症，倒是那些慢性炎症老是不干，没有胆脂瘤但乳突气房炎症比较广泛的，乳突干耳会受到一些影响，胆脂瘤的话是不怕的。刚才我们用针头浇了一些纤维蛋白元与凝血酶，这两个 合成以后会形成生物胶。然后前下方我们用明胶海绵把它压起来。这明胶海绵形状像一根香肠一样，这样就顺着鼓环或鼓沟把这个表面残留的上皮与筋膜很好地接起来。后面的一小块上皮非常重要，因为这里的上皮很快地长到筋膜的表面，形成一个良好的鼓膜。每一块位置都要充分地把它放得很平整。然后我们可以用球形的明胶海绵把它充分地填充起来。 这里是以前所取下来做成的外耳道皮瓣，现在我们把它放回去，放回去时注意正面和反面不要搞错了。按原来的样子把它放回去，仔细看好了，不要放错了。这个上皮卷进去了，以后用吸入器把它吸出来。这是刚才取下来的皮下结缔组织，放到下面，这样可以使外耳道的上皮很快地爬过去。外耳道上皮爬到软组织的表面要比爬到普通（组织）的表面快，这样可以使鳞状上皮早一点长满整个的乳突腔。一旦鳞状上皮长满了以后呢，就不会有什么分泌物了，乳突腔就干燥了，实际上鳞状上皮化的过程相当于二期愈合的过程。手术后大概在1至2个月的时间还会有一些分 泌物，因为有创面，一旦鳞状上皮覆盖了就不会有什么分泌物了。现在我们继续用明胶海绵把整个的乳腔填起来。手术做完了以后要注意，这么大个乳突腔我们需要一个大的耳道口，这么大个乳突腔这么小的耳道口是不行的，我们要做个大的耳道，做的时侯我们要把耳道口的软骨要去掉一些，也就是要把耳甲腔的软骨也要去掉一些。切之前用酒精再消毒一下，一般来讲软骨是不能感染的，一旦感染是非常麻烦的。 我们用刀子在后壁做一个切口，像这样的一个右耳下方9点钟做一个切口，将来越切的长了耳 道会越大，也不要太大。我们看后面，这是一个我们做切口的时候，我们做的一个肌骨膜瓣，现在看就是切穿的地方，然后我们把它剪过去，把切穿的切口连起来。连起来以后，我们再把它分离一下，把部分的耳甲腔软骨剪掉，一般相当于半个圆，半个圆也剪掉，我用这样的一种方法做鼓室成形术的大概有3000多例，包括胆脂瘤，包括有慢性感染的中耳乳突腔，都做过一个开放 的、完壁的耳甲成形术，也就是耳道口做大，没有一个发生软骨膜炎和软骨感染的。这里的关键要把软骨充分切掉，充分止血，不要让这个软骨暴露在乳突腔内，有软组织覆盖一般来讲软骨不会有感染的危险。下面看我怎么做的：从耳后进去把一些皮下组织剥开，再把表面的软骨膜也剪开，就暴露软骨了。这是下壁的软骨，这是外耳道上壁的软骨，稍微剪开一下，让软骨暴露得更加充分。然后，用刀片把软骨切开。切的时候只切开软骨，不要把皮肤给切破了。切开以后用小剪刀把它分离一下，把软骨剪下来，这也是手术当中的重要部分。有一个大的外耳道口将来可以避免乳突腔堆积脱落的上皮、耵聍这类的东西。剪开的时侯通常要注意保护好下面的皮肤，要把皮肤翻过来保护暴露的软骨。剪的时侯一定要当心不要把皮肤给剪掉了，皮肤和软骨之间往往粘得很紧，所以要耐心地把它开剪开，不耐心是很难剥离的。特别是外耳道底壁软骨，表面的皮肤很薄，所以要小心一些。底壁的软骨也要剪掉，不剪掉则这儿的皮肤不容易往下翻过去，耳道就显得比较窄。 我现在做的耳道就有点大了，软骨的耳道也要做大，要是里面大、外面小是不可以的。然后我们把这个软骨剪掉。剪的时候这里可能会有较多的出血，经常会有一个小洞出比较多的血，如果这样的话，我们一般用双极电凝可以充分地止血，不要用丝线来结扎。请注意，我们这里没有一个不能被吸收的东西，除了防止粘连的硅胶以外，一般不用丝线打结，用双极电凝止血。这里没有什么很大的血管，双极电凝止血是非常安全有效的。这里还是把它修一下，总体上是把外耳道下壁的软骨都剪掉，这个软骨有时候也可以做鼓室成形用的。剪掉以后呢，我们再用两根可以吸收的线把这皮肤贴在软骨的表面。现在已经做成一个比较宽敞的外耳道了，然后我们用一根可吸收的无损伤的缝线，上面我们就缝在颞肌上面，把这线先打结。这里缝在颞肌上面，然后再回过去，这是把它固定一下。然后我们再缝下面一针，下面这针穿过去以后，下面就固定在乳突肌表面，胸锁乳突肌的肌腱上面。大家可以看一看，我们把它固定以后外道口要比原来大上一倍到一倍半那么大。这样的乳突腔前后径相对就短了，对这很窄的耳道来讲，这个乳突腔的比例就大了。现在这个耳道口大了以后，像这个乳突腔前后又短了一些，那么盆形化的关系，耳后的软组织就下垂一些，内外径也短了一些，上下径我们刚才有肌骨膜瓣填充，也显得这个耳道大了。这个耳道 相当大了，如果有录像带，倒过去对比看一下，耳道大多了。这里尚有出血的话呢，我们再把出 血点止一下，一般来讲这个出血问题不大了。然后我们用油纱条，一般我们用红霉素的油纱条， 或者是四环素的油纱条把上下的皮片压一下，支持一下外耳道，然后把耳后缝起来，手术就算完 毕了。 一般来讲，我们在8个月以后倘若有很好的鼓膜、干燥的外耳道、不大的乳突腔，在这个基础 上我们可以做人工听骨的移植。耳后切口的缝合也要致密些，要保证不要有很厚的疤痕，缝的时 候把很厚的缝过去，把薄的再过来，这样可以打结以后呢不会把上皮卷进去，这是相当美容缝的 方法。这个缝合以后对起来，切口的皮肤不会卷进去，以后这个耳后刀口不会有很粗的、很厚的 疤痕组织的形成。手术到这里就基本结束了，一般来讲10天到12天，有的时候是14天、2周 后，把这个纱条拿掉，再过一天把明胶海绵取掉。换了纱条的时侯会有些出血，过一天没什么血 的时侯就把明胶海绵去掉，并不能完全去掉，在耳道口放一个干的棉花球，这样就是每天换几遍 就行了，手术到此结束。 录像在中华耳鼻咽喉科杂志光盘1999-2000里