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上传者: 傻瓜笨鱼儿 2017-10-15 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《病历摘要.docdoc》,可适用于综合领域,主题内容包含病历摘要doc病历摘要:患者男性岁身高cm体重kg高血压病史年长期服用尼群地平mg日及心得安mg日降压治疗血压控制在mmHg。年前曾有反复哮喘发作史符等。

病历摘要doc病历摘要:患者男性岁身高cm体重kg高血压病史年长期服用尼群地平mg日及心得安mg日降压治疗血压控制在mmHg。年前曾有反复哮喘发作史。烟龄年已戒烟年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈咳痰初为黄脓色后转为白色泡沫痰。近天来每晚时左右出现胸闷气喘在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)过分钟后症状缓解可重新入睡但每晚气喘发作连日来逐渐加重遂住院进一步诊治。(提问:患者初步诊断主要应考虑哪些疾病,A(支气管哮喘B(糖尿病酮症酸中毒C(呼吸道感染D(心包积液E(焦虑症所致通气过度综合症F(左心功能不全G(胸腔积液H(高血压病I(慢性喘息性支气管炎急性发作J(气胸(提问:针对鉴别诊断首诊医师应急下应重点完善哪些资料,A(胸部CTB(床边胸片C(心血管及肺部相关体征检查D(心脏超声E(详细追问心血管病、呼吸病史及用药史F(哮喘过敏源检测G(肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定H(心肌酶谱测定I(痰培养药敏试验J(心电图提示:体格检查血压mmHg双肺布满哮鸣音双肺底闻及湿啰音且右肺湿啰音较左肺多。心率次分钟心律规则第一心音低钝闻及增强第三心音三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。(提问:下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据,A(急性发作发病方式B(夜间出现呼吸困难坐位或站立后可缓解C(双肺哮鸣音D(吸入沙丁胺醇(舒喘灵)呼吸困难症状缓解E(舒张早期奔马律F(肺动脉第二音亢进G(高血压病、肥胖症年龄岁吸烟史H(双肺底湿啰音提示:住院后治疗:输入生理盐水ml日静脉滴注氧氟沙星和克林霉素另加口服克拉霉素抗感染口服尼群地平与心得安降血压喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶硷平喘。两天后患者病情恶化晚间呼吸困难急剧加重频繁咳嗽咳出粉红色泡沫痰呼吸浅快烦躁大汗血压达mmHg心率次分奔马律双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰同时静脉泵入硝酸甘油。(提问:该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误,A(用沙丁胺醇与氨茶硷平喘B(用尼群地平与心得安降血压C(静脉持续泵入硝酸甘油D(用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染E(静注地塞米松F(静注洛贝林和尼可刹米G(输入生理盐水ml日H(静注西地兰(提问:正确抢救措施包括哪些,A(高流量吸氧取坐位或半卧位B(滴注硝普钠μg分钟起始可逐渐增加用量C(血气分析床边摄片D(缓慢静脉推注吗啡mgE(舌下含服心痛定(硝苯地平)F(心电、血压、呼吸监护G(静脉滴注二磷酸果糖H(静脉推注速尿mg西地兰mgI(应用β受体阻滞剂J(舌下含服开搏通mg(提问:下列药物哪些表述是正确的,A(丁胺醇:为选择性βgif受体激动剂具有较强支气管扩张作用吸入后分钟起效小时达高峰持续作用小时可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。B(硝普钠:强有力血管扩张剂迅速降压分钟见效可用于高血压危象及心力衰竭抢救。静滴过程中应避光治疗心衰从μg分开始用药不宜超过小时。C(氨茶硷:具有松驰支气管平滑肌作用用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。静注成人常用量每次g日用量g。静滴过快或浓度过高可致心律失常血压剧降谵安和惊厥。禁用于心绞痛低血压及恶性室性心律失常者。D(尼群地平:属二氢吡啶类钙拮抗剂对血管作用比心肌者大可用于冠心病及高血压治疗。也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。E(西地兰:静脉推注分钟起效高峰小时临床用于急性和慢性心力衰竭房颤及阵发性室上速。本品主要由肾脏排泄清除所以尿毒症患者慎用以免药物蓄积中毒。过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。F(吗啡:是阿片受体激动剂具有镇痛、镇静、呼吸抑制镇咳可致使血压下降及颅压增高等作用常用于创伤、术后、烧伤的镇痛急性心梗止痛心源性哮喘及麻醉前给药也可用于支气管哮喘阻塞性肺源性心脏病过量时不能用钠络酮对抗。G(速尿(呋塞米):主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对CL~gif和Na~gif再吸收。静脉注射分钟起作用小时最高峰持续小时长期使用易产生耐药现象可升高血糖尿酸及引起低血钾。H(克林霉素抑制细菌蛋白质合成对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染还用于敏感的革兰阳性菌引起的肠道感染。本类药物与红霉素有拮抗作用不可联合应用。提示:经抢救病情缓解无呼吸困难哮喘音消失左肺湿啰音消失右肺湿啰分律规血压mmHg。音明显减轻但仍可闻及湿啰音。心率次(提问:下列哪些治疗药物是可取的,)A(倍他乐克(小剂量B(ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)C(利尿剂D(抗血小板制剂E(硝酸酯类F(强心甙G(αgif受体阻滞剂H(二氢吡啶类短效拮抗剂I(根据痰培养药敏试验结果选抗生素J(氨茶硷答题思路病历摘要:患者男性岁身高cm体重kg高血压病史年长期服用尼群地平mg日及心得安mg日降压治疗血压控制在mmHg。年前曾有反复哮喘发作史。烟龄年已戒烟年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈咳痰初为黄脓色后转为白色泡沫痰。近天来每晚时左右出现胸闷气喘在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)过分钟后症状缓解可重新入睡但每晚气喘发作连日来逐渐加重遂住院进一步诊治。(提问:患者初步诊断主要应考虑哪些疾病,A(支气管哮喘B(糖尿病酮症酸中毒C(呼吸道感染D(心包积液E(焦虑症所致通气过度综合症F(左心功能不全G(胸腔积液H(高血压病I(慢性喘息性支气管炎急性发作J(气胸答案:CFH归纳病历特点有:老年男性患者有高血压病史吸烟史及肥胖症有哮喘发作史但已年无复发长期服用尼群地平mg日及心得安mg日降压治疗长期未达标存在呼吸道感染诱发因素夜间发作性呼吸困难站立后并自行吸入沙丁胺醇缓解。可见其核心特点是每晚出现呼吸困难答题时首先必须抓住这一核心由此可推测出目的是考核呼吸困难的鉴别诊断。大家知道引起呼吸困难的原因有:呼吸系统疾病:如支气管哮喘阻塞性肺病肿瘤或异物压迫气管、支气管肺炎肺癌气胸、胸腔积液等心血管系统疾病:心力衰竭心包填塞肺栓塞等代谢性疾病:尿毒症糖尿病酮症酸中毒血液病:重度贫血神经精神因素:脑炎、脑出血焦虑症、癔症。同时答题时应准确理解题意抓住该提问的两个关键词即“初步诊断”和“哪些疾病”。在备选答案中病历所提供资料显然足以诊断呼吸道感染及高血压病。根据:患者有冠心病多种高危因素:男性老年患者吸烟史年肥胖体型高血压病史年且血压一直未控制至达标夜间发作性呼吸困难(这是左心功能不全较为特异的表现)存在心力衰竭诱发因素:呼吸道感染服用短效钙拮抗剂尼群地平。所以呼吸困难诊断首先应考虑左心功能不全这是正确答案。心包积液是由于心包腔内大量积液使心脏舒张受限血液回流受阻所以临床上较早表现为体循环淤滞它引起的呼吸困难通常呈持续性而非发作性故为错误答案。同样胸腔积液气胸和糖尿病酮症酸中毒所致呼吸困难均为持续性而非发作性且站立及吸入舒喘灵方式不能缓解呼吸困难故为错误答案。支气管哮喘较难排除患者有哮喘发作史本次呼吸困难呈发作性似乎吸入沙丁胺醇可缓解且有呼吸道感染诱发因素又有服用心得安史这些均支持支气管哮喘诊断但气喘每于夜间发作站立后可较好缓解能重新入睡这不符合支气管哮喘发作特点故为无效答案。类似理由可将慢性喘息性支气管炎判断为无效答案。焦虑症由于心理因素可表现为发作性呼吸困难但所供资料不足以做出诊断仍应归属无效答案。(提问:针对鉴别诊断首诊医师应急下应重点完善哪些资料,A(胸部CTB(床边胸片C(心血管及肺部相关体征检查D(心脏超声E(详细追问心血管病、呼吸病史及用药史F(哮喘过敏源检测G(肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定H(心肌酶谱测定I(痰培养药敏试验J(心电图答案:BCEJ本题目的测试进行进一步鉴别诊断的思路及应急下处理问题的能力。审题时应抓住“针对”及“应急、重点”几个字也就是说针对前面对呼吸困难鉴别诊断的具体考虑有的放矢地坚持简便有价值有助诊断又不加重病情的基本原则。资料收集过程中首先务必克服依赖高精尖仪器检查的倾向必须重视问诊及体格检查。心源性疾病与肺源性疾病是呼吸困难的主要病因。心电图可以反映心肌是否缺血及心电异常胸片可显示心脏大致形态结构与肺部变化两种检查简单易行均有助鉴别诊断故为正确答案。痰培养药敏试验及血液生化指标检查理应及早进行但这两种检查并非针对鉴别诊断不符合题意是错误答案。心肌酶学变化是心肌梗塞诊断主要依据之一患者虽无心绞痛表现且呼吸困难症状已天即使是心肌梗塞所致酶学检查也不是最好的时机因此不是应急重点检查的项目。但进行测定也没有错归为无效答案。胸部CT心脏超声及支气管哮喘过敏源检查虽然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鉴别但由于检查较为复杂费时有可能促发病情恶化故除非检查指征明确否则这些检查应安排在其它检查之后酌情进行不是应急项目故为错误答案。提示:体格检查血压mmHg双肺布满哮鸣音双肺底闻及湿啰音且右肺湿啰音较左肺多。心率次分钟心律规则第一心音低钝闻及增强第三心音三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。(提问:下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据,A(急性发作发病方式B(夜间出现呼吸困难坐位或站立后可缓解C(双肺哮鸣音D(吸入沙丁胺醇(舒喘灵)呼吸困难症状缓解E(舒张早期奔马律F(肺动脉第二音亢进G(高血压病、肥胖症年龄岁吸烟史H(双肺底湿啰音答案:BEGH心源性哮喘是由各种原因引致左心室功能不全心排血量不足肺循环淤血表现为呼吸困难可伴喘鸣。心源性哮喘临床上常存在四个因素:一是具有心脏病基础或高危因素二有左心功能不全症状三有左心功能不全的心脏及肺部体征四是通常还有促发心衰的诱因。支气管哮喘是由嗜酸性细胞肥大细胞参与的一种气道慢性炎症致使气道高反应性引起气道缩窄临床表现为反复发作呼吸困难和喘息。支气管哮喘特点有:一是反复发作多数与接触变应原或理化刺激、呼吸道感染有关二是双肺散在以呼吸相为主的哮鸣多呼气延长三是支气管舒张试验阳性(吸入肾上腺素受体激动剂后如沙丁胺醇后FEV增加>且FEV增加绝对值>ml)。回答问题时要围绕“鉴别依据”分析心源性哮喘与支气管哮喘共同表现与特异表现答案便迎刃而解。急性发作性起病方式是两者共同表现不能成为鉴别的依据为错误答案。夜间阵发性呼吸困难坐位或站位后缓解这是左心功能衰竭较为特异的症状是心性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断的重要依据之一。双肺哮鸣音及吸入沙丁胺醇后气喘缓解它们是心源性哮喘与支气管哮喘共有表现故为错误答案。舒张早期奔马律是心功能不全特征性体征可有力支持心源性哮喘诊断为正确答案。同样双肺底湿性啰音也是正确答案因为左心功能衰竭肺部的典型体征就是双肺湿性啰音。左心功能不全时肺循环淤血以及气管哮喘反复发作它们的体征表现均为肺动脉压力增高听诊肺动脉第二音亢进因此无鉴别价值。高血压病、肥胖症、吸烟史及老年人均是冠心病高危因素而支气管哮喘发病与这些因素关系不明显所以这条有助于鉴别是正确答案。提示:住院后治疗:输入生理盐水ml日静脉滴注氧氟沙星和克林霉素另加口服克拉霉素抗感染口服尼群地平与心得安降血压喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶硷平喘。两天后患者病情恶化晚间呼吸困难急剧加重频繁咳嗽咳出粉红色泡沫痰呼吸浅快烦躁大汗血压达mmHg心率次分奔马律双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰同时静脉泵入硝酸甘油。(提问:该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误,A(用沙丁胺醇与氨茶硷平喘B(用尼群地平与心得安降血压C(静脉持续泵入硝酸甘油D(用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染E(静注地塞米松F(静注洛贝林和尼可刹米G(输入生理盐水ml日H(静注西地兰答案:ABDFG患者兼有缺血性心脏病多种危险因素(老年患者、高血压病、肥胖症、吸烟史)存在呼吸道感染诱因有典型夜间阵发性呼吸困难奔马律双肺湿性啰音应考虑诊断为高血压病缺血性心脏病左心功能不全及呼吸道感染为心源性哮喘。心源性哮喘与支气管哮喘虽然都可使用氨茶硷平喘但前者通常忌用沙丁胺醇因为该药是βgif受体激动剂可兴奋心肌增加心肌缺氧加重心力衰竭属不当用药。尼群地平与心得安在降血压中是可行的组合方案但不适合该例是错误答案。理由:尼群地平为短效二氢吡啶类钙拮抗剂有负性肌力作用不适合用于心力衰竭者心得安为非选择性β受体阻滞剂也有心脏负性肌力作用且易于促发支气管哮喘发作而该患者既往有支气管哮喘发作史。静脉泵入硝酸甘油扩张动脉和静脉既可降低血压又减轻心脏前后负荷有利于改善心功能是合适措施。由于存在呼吸感染它是心功能不全重要诱发因素因此当然应当有效地抗感染治疗然而联合三种抗生素应用则有滥用嫌疑并且克林霉素与克拉霉素合用则有拮抗效应不符合抗生素合理用药原则。地塞米松可用于急性左心衰竭的抢救且有平喘和减少肺泡内液体渗出但它在急性的心衰中不是主要抢救措施它可升高血压增强应激作用该例血压达mmHg地塞米松应用价值值得怀疑因此属无效答案。患者急性左心衰恶化为肺水肿抢救的原则必须围绕纠正心功能的具体措施如扩血管、利尿、强心等抢救早期不需也不宜应用呼吸兴奋剂静注洛贝林和尼可刹米是错误的。抢救的关键用药应是滴注硝普钠推注速尿与吗啡应用西地兰也是正确的。老年心脏病患者任何时候输液都应控制入量即使临床上没有任何心功能不全的征象也要考虑心脏储备功能低输液过量易诱发急性左心衰对于已有左心衰表现的老年患者输入ml日是很不妥当的措施。(提问:正确抢救措施包括哪些,A(高流量吸氧取坐位或半卧位B(滴注硝普钠μg分钟起始可逐渐增加用量C(血气分析床边摄片D(缓慢静脉推注吗啡mgE(舌下含服心痛定(硝苯地平)F(心电、血压、呼吸监护G(静脉滴注二磷酸果糖H(静脉推注速尿mg西地兰mgI(应用β受体阻滞剂J(舌下含服开搏通mg答案:ABDFHJ急性左心功能衰竭主要病理生理基础为心肌收缩力突然严重减弱心脏压力负荷或容量负荷急剧增高导致肺静脉压快速升高肺毛细血管楔压随之升高血管内液体渗出形成肺水肿。抢救处理的中心环节在于强心降低压力负荷及容量负荷具有这些作用的措施都是正确的。硝普钠是强有力扩血管药能迅速降低血压减轻压力负荷应是该患者最有效的抢救药物因为该患者有高血压病史血压达mmHg压力负荷过重是肺水肿最主要问题。吗啡具有扩血管降压作用且具有镇静作用是一种用于急性左心衰很好的抢救药品。速尿可迅速利尿减少血容量降低容量负荷西地兰则具有快速起效起正性肌力及负性心率作用这两种药物是抢救急性左心衰的重要措施。含服开搏通简单方便可较快扩血管而降低压力负荷有助缓解心衰。舌下含服心痛定(硝苯地平)是传统的一种方法能迅速降血压降低压力负荷利于急性左心衰的抢救这一点算是正确的。但心痛定有心脏负性肌力副作用又不利于纠正心衰这是不恰当之处为无效答案。选择性β受体阻滞剂治疗慢性心功能不全是近年来研究的重要进展循证医学业已证实β受体阻滞剂具有延长慢性心衰患者寿命提高生存率目前β受体阻滞剂普遍用于治疗慢性心衰。然而由于其负性肌力的缘故仍禁用于急性心衰的抢救故为错误答案。二磷酸果糖有利于心肌能量代谢但不是急救药品属错误答案。抢救中当然要进行生命体征的监测高流量吸氧取坐位等辅助抢救措施。(提问:下列药物哪些表述是正确的,A(沙丁胺醇:为选择性βgif受体激动剂具有较强支气管扩张作用吸入后分钟起效小时达高峰持续作用小时可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。B(硝普钠:强有力血管扩张剂迅速降压分钟见效可用于高血压危象及心力衰竭抢救。静滴过程中应避光治疗心衰从μg分开始用药不宜超过小时。C(氨茶硷:具有松驰支气管平滑肌作用用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。静注成人常用量每次g日用量g。静滴过快或浓度过高可致心律失常血压剧降谵安和惊厥。禁用于心绞痛低血压及恶性室性心律失常者。D(尼群地平:属二氢吡啶类钙拮抗剂对血管作用比心肌者大可用于冠心病及高血压治疗。也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。E(西地兰:静脉推注分钟起效高峰小时临床用于急性和慢性心力衰竭房颤及阵发性室上速。本品主要由肾脏排泄清除所以尿毒症患者慎用以免药物蓄积中毒。过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。F(吗啡:是阿片受体激动剂具有镇痛、镇静、呼吸抑制镇咳可致使血压下降及颅压增高等作用常用于创伤、术后、烧伤的镇痛急性心梗止痛心源性哮喘及麻醉前给药也可用于支气管哮喘阻塞性肺源性心脏病过量时不能用钠络酮对抗。G(速尿(呋塞米):主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对CL~gif和Na~gif再吸收。静脉注射分钟起作用小时最高峰持续小时长期使用易产生耐药现象可升高血糖尿酸及引起低血钾。H(克林霉素抑制细菌蛋白质合成对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染还用于敏感的革兰阳性菌引起的肠道感染。本类药物与红霉素有拮抗作用不可联合应用。答案:BCGH熟悉药物是内科处置能力很重要的一个方面对药物掌握程度直接影响治疗抢救的效果用药无小事。这一提问的目的就是测试常用药物的使用能力。常用药物特别是急救药品要求广大医生不仅要掌握药理作用用途用法更应熟悉其药理学、药代学特点特别是副作用与禁忌证。沙丁胺醇系βgif受体激动剂也会兴奋心脏增加心肌缺氧加重心衰忌用于心源性哮喘。该答案是不正确的。硝普钠特点迅速起效扩血管作用强大需避光应短时使用避免形成氰基蓄积是正确表述。氯茶硷是一种经典的平喘药使用中应特别记住心绞痛低血压及严重心律失常是使用禁忌证。循证医学证实短效二氢吡啶类钙拮抗剂治疗心肌梗塞、心力衰竭有增加死亡率趋势因此不主张用于伴有心力衰竭降压治疗该答案错误。西地兰主要由肝脏灭活清除地高辛则主要由肾脏排泄清除前者在肝硬化中使用应注意药物蓄积。吗啡具有呼吸抑制作用故应慎用于支气管哮喘阻塞性肺病及肺源性心脏病过量时可用阿片拮抗剂钠络酮对抗。利尿剂速尿及抗生素克林霉素特点的描述均为正确。提示:经抢救病情缓解无呼吸困难哮喘音消失左肺湿啰音消失右肺湿啰音明显减轻但仍可闻及湿啰音。心率次分律规血压mmHg。(提问:下列哪些治疗药物是可取的,A(倍他乐克(小剂量)B(ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)C(利尿剂D(抗血小板制剂E(硝酸酯类F(强心甙G(αgif受体阻滞剂H(二氢吡啶类短效拮抗剂I(根据痰培养药敏试验结果选抗生素J(氨茶硷答案:ABCDEFIJ抢救成功病情趋于稳定该患者临床有待解决的问题有:高血压病冠心病慢性心功能不全呼吸道感染。治疗原则:降血压扩张冠状动脉抗血小板纠正心功能不全及抗菌素感染治疗。对于伴有心功能不全高血压目前循证医学研究结论明确:利尿剂及ACEI能延长寿命提高生存率两类药推荐首选用药。β受体阻滞剂能减少死亡率提高运动耐量用于心力衰竭这是近年心力衰竭药物治疗最重要进展之一。小剂量β阻滞剂应用的另一个理由是减少氧耗有利于缺血性心脏病治疗。冠心病心功能不全有较强服用硝酸酯类药及抗血小板药物的指征。虽然循证医学尚未证明强心甙能提高心衰生存率但改善心功能作用是肯定的而且证明强心甙也不升高死亡率故目前慢性心衰患者仍服用强心甙。αgif受体阻滞剂会增加心力衰竭死亡率短效钙拮抗剂也有增加心力衰竭死亡率影响因此这两种药物不宜用于伴有心力衰竭病症的治疗。培养药敏结果选择抗菌素是合理应用抗生素主要原则之一。因为患者稳定后无哮喘故不需服用氨茶硷。

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