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香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核表 - 医师执业注册

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香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf - 医师执业注册 姓 名: 申请级别: 申请类别: 填表时间: 年 月 日 - 1 - 1、本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使 用。表1-4由申请人填写,表5由有关部门填写。 2、一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实, 字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师。 5、申请类别请选填临床、中医或口腔。 6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7、“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8、学习简历应从预科填起。 9、如填写内容较多,可另加附页。 - 2 - 基 本 情 况 出生 姓名 性别 年月 6个月内二 现是何地 香港( ) 民族 永久性居民 澳门( ) 身份 来往内地通 寸免冠正面 证号 行证号码 学历 学位 半身照片 取得合法行 资格证书 医资格时间 编号 取得专科医 专科证书 现从事 师资格时间 编号 专业 现执业机构名称 通讯地址 联系电话 传真 申请医师资格级别 申请医师资格类别 有无不良执业记录 有无刑事犯罪记录 - 3 - 肄 学校及系、专业 毕 业 学历 学位 备注 起止年月 结 - 4 - 从事何专业 技术备注 执业机构 起止年月 职务 技术工作 - 5 - 本人签字: 年 月 日 - 6 - 级别: 类别: 负责人: 印 章 年 月 日 备注: - 7 -
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