香港和澳门特别行政区医师内地医师资格认定申请审核
表
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- 医师执业注册
姓 名:
申请级别:
申请类别:
填表时间: 年 月 日
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1、本表供香港和澳门特别行政区医师申请内地医师资格认定使
用。表1-4由申请人填写,表5由有关部门填写。
2、一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请级别请选填执业医师。
5、申请类别请选填临床、中医或口腔。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。 7、“相片”一律用6个月内二寸免冠正面半身照片。 8、学习简历应从预科填起。
9、如填写内容较多,可另加附页。
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基 本 情 况
出生 姓名 性别 年月
6个月内二 现是何地 香港( ) 民族 永久性居民 澳门( ) 身份 来往内地通 寸免冠正面 证号 行证号码 学历 学位 半身照片 取得合法行 资格证书 医资格时间 编号
取得专科医 专科证书 现从事 师资格时间 编号 专业
现执业机构名称
通讯地址
联系电话 传真 申请医师资格级别
申请医师资格类别
有无不良执业记录
有无刑事犯罪记录
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肄
学校及系、专业 毕 业 学历 学位 备注 起止年月
结
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从事何专业 技术备注 执业机构 起止年月 职务 技术工作
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本人签字: 年 月 日
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级别:
类别:
负责人: 印 章
年 月 日 备注:
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