牙博士口腔门诊部口腔科门诊各项规章制度

牙博士口腔门诊部口腔科门诊各项规章制度 赣州牙博士口腔门诊部 口腔科门诊各项规章制度 目 录 1、口腔门诊工作制度........................................2 2、口腔医生工作制度........................................3 3、口腔护士工作职责........................................4 4、科室医院感染规章制度....................................5 5、口腔科门诊消毒隔离制度..................................6 6、各类口腔诊疗器械、敷料，各类口腔........................7 7、口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度....8 8、吸唾管道、痰盂下水道消毒养护方法........................9 9、口腔器械消毒、个人防护等知识培训.......................10 10、放射工作人员岗位责任制................................11 11、X射线机操作规程......................................12 12、放射防护安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 .................................13 13、放射事故预防措施.....................................14 14、X射线受检者防护管理制度.............................15 15、受检者告知制度.......................................16 16、电离辐射危害告知.....................................17 17、放射事故管理及应急处理...............................18 18、用药查对制度.........................................19 19、药品医疗器械管理制度.................................20 20、心肺复苏操作流程.....................................21 21、过敏性休克抢救流程...................................22 1 赣州牙博士口腔门诊部 口腔门诊工作制度 1、严格遵守《医院员工守则》，遵纪守法爱岗敬业，坚守服务承诺。 2、科主任组织科室人员学习以提高业务水平;开展新技术、新业务;督促和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。 3、严格遵守上下班时间,不迟到早退。做好班前准备，准时开诊，工作时间不离岗,离开诊室向科主任请假，对迟到早退人员按医院相关规定处理。 4、严格执行各项规章制度和技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，严防发生差错事故。 5、严格遵守口腔科感染管理规章制度，避免交叉感染。 6、认真学习各种仪器设备使用方法,合理使用,避免损坏。检查并记录医疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告科主任。 7、保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的环境。 8、关心体贴病人,态度和蔼,解答问题耐心有礼貌。 9、按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。 10、按规定收取治疗费用。 11、按规定合理用药。 12、对疑难病例不能确定诊断时应请上级医生会诊。 13、下班前要关电闸，水门，气门，门窗，保证安全。 2 赣州牙博士口腔门诊部 口腔医生工作制度 1.全心全意为患者服务，以消除患者的痛苦为宗旨。 2.坚持工作岗位，按时开诊，着装整洁，招牌服务，对病人文明行医，礼貌待人。 3.严格按照各项操作常规进行检查诊治，做到认真、细致、写好门诊病历，并向患者预约复诊日期，做好交接班，防止差错事故。 4.严格执行消毒制度，凡口腔用物均严格消毒，在诊治前后均应洗手，必要时消毒液浸泡，诊疗时要戴手套，每周一更换器械消毒液、棉花罐等。 5.对易引起过敏的药物在使用前应对患者作过敏试验，阴性患者方可使用。 6.对易燃品、剧毒药以及麻醉药品下班后应加盖、加锁，妥善保存，确保安全。 7.爱护医疗器械，专人保管，定期检查，每天对综合治疗机清洁、消毒，对高速手机进行清洁加油并高压消毒。 3 赣州牙博士口腔门诊部 口腔护士工作职责 1.熟悉专业知识，必须具备本科常见病，多发病以及临床诊断，治疗和预防知识，学习口腔疾病的治疗过程及操作规程。 2.熟悉口腔医疗设备的性能，操作步骤，保养等。操作中的注意事项，确保医疗工作正常运行。 3.在工作中熟悉掌握"四手”操作对患者态度和蔼，详细询问病情做好解释工作及心理顾虑。 4.保存良好的就诊环境，做到一医一患一护，患者离开后及时清洁用物。 5.应随时对患者进行口腔卫生知识宣教。 6.严格无菌操作，认真进行器械的消毒灭菌，防止交叉感染。 7.不断学习创新，增强理论知识促进技术的发展。 4 赣州牙博士口腔门诊部 科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因,采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按规定更换，监测并登记。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗废物管理的法规、规章的规定进行处理。 5 赣州牙博士口腔门诊部 口腔科门诊消毒隔离制度 1、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理科的指导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及进报告医院感染管理科，并积极协助调查。有医院感染反馈，改进及处理登记本。 2、门诊布局合理，分区无逆流与交叉，各牙椅之间用适宜的隔帘分隔(高1.6米左右)，并有配套的流动水洗手设施、快速干手设备及手消毒液。有独立的器械消洗、消毒、灭菌室。各诊室加强自然通风，治疗前后用消毒液擦拭工作台面、座椅及地面。每日工作前后用紫外线或臭氧进行空气消毒30min-60min分钟;每周对工作环境进行一次彻底的清洁、消毒处理。 3、口腔科医务人员必须掌握疾病 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 预防和医院感染预防与控制方面的知识，加强工作人员及清洁器械工人的岗位培训，提高自身防护意识。严格执行无菌操作技术规程，医务人员进行口腔诊疗操作时必须戴口罩、帽子及手术隔离衣(小围兜)、防护屏、护目镜，接诊、治疗每个患者前后均戴手套，一人一换，戴手套前后均应洗手及手消毒。 4、进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一灭菌或消毒”的要求，各类诊疗器械按《医院消毒技术》要求选择适宜的消毒或灭菌方法。口腔检查器材尽量采用一次性用品，如一次性弯盘、一次性垫巾等，一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类诊疗器械必须达到灭菌。修复、正畸印模须用消毒液浸泡，石膏模型送技工室操作前必须置紫外线灯下一米距离内照射30分钟备用。 5、传染病患者就诊完后应严格按传染患者敷料、器械处理，防止污染，并严格按规定进行其他终末消毒。 6、口腔诊疗过程中产生的医疗废物分类正确，标识清楚，锐器放置正确。口腔医疗废物及使用后的一次性器具均按《医疗废物管理条例》要求由专人统一回收、运送、焚烧处理并有记录备查。 7、口腔科医务人员被治疗器械刺破或损伤后立即局部处理，申请保健科，按医院《针刺伤处理条例》进行进一步检查与处理，并备有记录。 各类口腔诊疗器械、敷料,各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度 6 赣州牙博士口腔门诊部 1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类诊疗器械，包括牙科手机、洁牙机、各类车针、根管治疗器械(牙锉、侧牙针、拨髓针、光滑髓针、测量尺等)、手术器械(组织剪、组织镊、持针器、血管钳、刀柄等)、拨牙器械(牙钳、牙铤、骨凿、骨膜分离器等)、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到有效的压力蒸汽灭菌。 3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等使用前必须达到消毒，或者使用一次性口腔检查器械者，必须标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。各类用于辅助治疗的物理测量仪器，热牙胶充填仪、牙胶棒、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须置紫外线、臭氧机灯下一米距离内照射30分钟备用。 5、光固化机头使用时必须用一次性薄膜套住，并一人一用一丢弃，纸尖、牙胶尖采用一次性用品，并使用后做无害化处理。 口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度 7 赣州牙博士口腔门诊部 1、诊室开诊前半小时开窗、开门，保持空气自然流通，开诊后严格控制人员流动，诊室结诊后中午、晚上定时用紫外线动态灭菌机进行空气消毒一小时。 2、治疗工作结束后，用含氯的消毒剂擦抹工作台和地面，每周对诊室内环境进行一次彻底的清洁消毒处理，用含氯消毒剂擦拭门窗、墙面、桌椅等。 3、牙科综合治疗台及附属设施(包括头托、扶手、各种开关、医师座椅等)用一次性垫巾覆盖并及时更换，不能覆盖者用含氯消毒液每天擦拭消毒，有污染时及时擦拭消毒。吐盆应在治疗每一病人后及时冲洗，每日下班前用含氯消毒剂清洗消毒。 4、每名病人治疗后均应采用合适的方式彻底清洗负压吸唾装置，必要时采用含氯消毒剂清洗。 吸唾管道、痰盂下水道消毒养护方法 8 赣州牙博士口腔门诊部 一.每日班前及病人间隔抽吸自来水1000ml以上，分别冲洗强、弱吸唾管及痰盂下水道。 二.每日班后及重污染病人清洁 消毒方法。 1.抽吸自来水1000ml以上，冲洗吸唾管道痰盂下水道。 2.抽吸500/1含氯消毒液1000ml，冲洗吸唾管道，痰盂下水道。 3.关闭牙椅电源，保持10~30分钟。 4.打开电源，抽吸自来水1000ml以上，冲洗吸唾管道，痰盂下水道。 5.空吸吸唾管道30s，保持管道干燥。 6.牙椅复位，关闭电源过夜。 口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度 9 赣州牙博士口腔门诊部 1、必须采用正规一次性用品，如一次性口腔检查盘，使用后毁形，禁止重复使用。 2、能够耐受压力蒸汽灭菌的器械全部应用压力蒸汽灭菌，包括玻璃板、牙钳、牙周治疗用物、根管治疗用物等一系列器械。 3、各类仪器及设施用一次性薄膜包裹后再使用，并一用一丢弃，包括光固化机、根管测量仪、热牙胶充填器、机扩主机等，牙科综合治疗台配合设施。 4、在治疗过程中工作人员必须遵守无菌技术操作规程，做好个人防护工作。着装整齐，操作时必须戴口罩帽子，围兜，头发不过肩，必要时戴防护镜，不佩戴手饰，不染指甲，不留长指甲，口罩污染随时更换，工作期间严禁吸烟。 5、治疗每位病人前后进行有效的洗手及干手。工作人员操作中的手不能够接触与治疗操作无关的物体及不能触摸持物钳、贮物槽、消毒液容器等医疗物品。 6、治疗用品应一人一用一消毒灭菌，使用中的一次性消毒手套发现破损立即更换。 7、工作人员从业中定期体检及预防接种。工作人员皮肤被治疗器械刺破或损伤后立即局部处理，申报保健科，按医院《针刺伤处理条例》进一步检查与处理，并备有记录以追踪。 放射工作人员岗位责任制 10 赣州牙博士口腔门诊部 1.必须根据临床医师透照申请单要求和自费收据，认真细致的完成透照工作。 2.遇有透照结果与申请矛盾时或次片应主动与医生联系，必要时复查。 3.透视发现问题，必要时可加拍片。一般次日发出拍片结果，急诊应尽早出结果。 4.按操作规程操作，减少不必要的照射，注意防护。 5.平时保养器械设备，定期维修。 6.下班前关好电源，检查好机械设备。 7.X光片建档、编号、妥善保存，以便查询，按借阅规定借出。 8.遵守医德规范，做好卫生宣传和咨询工作。 9.做好清洁卫生工作。 X射线机操作规程 11 赣州牙博士口腔门诊部 1.使用前必须了解机器的基本性能。 2.使用中严格遵守操作规程，严禁过负荷使用。 3.根据病人实际情况选择最佳拍片条件，讲患者摆放至所需的检查体位。 4.雷雨天注意防雷措施，下班关机。 5.做好患者等相关人员的防护。 6.经常检查机械电器部件性能。 7.发现异常及时停机并报告检修。 放射防护安全管理制度 12 赣州牙博士口腔门诊部 一、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组或配备专(兼)职放射防护管理人员，明确职责，制定放射事件应急处理措施。 二、从事放射诊断工作，必须向当地县级卫生行政部门申请 许可 商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可 ，取得《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作，并按规定时限申请校验。 三、每年对放射诊断工作场所、设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。 四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射;事先告知受检者辐射对健康的影响;对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护;尽量以胸部X,线摄影代替胸部荧光透视检查。 五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯;进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。 六、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量监测，定期进行防护知识培训，取得《放射工作人员证》后方可上岗。 七、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理使受检者转诊接受不必要的重复照射。 13 赣州牙博士口腔门诊部 放射事故预防措施 1(认真组织本单位放射工作人员接受放射防护法规及专业技术的知识学习和培训。 2(设立放射防护工作领导小组，并由组织落实放射防护人员及措施。 3(督促相关科制定并落实放射性防护管理规章制度。 4(定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查，如有不符合规定及时整改。 5(对放射工作场所设置电离辐射警示标志。 6(配备与使用场所相适应的防护设施、设备及个人防护用品，经常进行辐射水平检测。 7(放射诊疗工作应严格按照操作规程执行，严格控制受照剂量，并作好对患者和受检者的放射防护工作。 8(定期对放射工作人员进行健康体检，并由保健科建立健康档案。 14 赣州牙博士口腔门诊部 X射线受检者防护管理制度 1、重视受检者的防护工作，减少一切不必要的照射，可以预防或减少由X射线检查给予患者及后代带来的潜在性危害，对于降低来自X射线诊断的公众剂量负担，提高X射线诊断的效应有着重大意义。 2、受检者的医疗照射，必须遵循实践的正当化和放射防护的最优化，原则上科室工作人员有权退回不符合正当化判断的申请单。 3、必须根据受检者的具体情况选择最佳的工作条件。在不影响获得诊断信息的前提下，一般应采取“高电压、低电流、厚过滤”的原则。 4、照射面积不应超过胶片面积的10%。 5、根据投照方向选择恰当的体位，尽量避免非检查部位受到有用射线的照射。 6、必须注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护，特别应注意保护性腺、甲状腺、晶状体、活性骨髓、女性乳腺、胎儿及儿童骨髓等辐射敏感器官。 7、进行透视检查，必须十分注意缩短曝光时间。 8、科室配备的为受检者使用的屏蔽防护用品，如铅防护帽、铅防护衣、铅防护巾等，工作中要合理使用。 9、要做好陪护者、携扶者、侯检者的防护，机房内不得停留无关人员。 10、对受检者(特别是育龄妇女、孕妇、儿童)在受照射检查之前应告知其本人或监护人放射诊断的适应症，电离辐射的危害性及配合使用个人防护用品的必要性。 11、医院成立相应的监督管理小组，负责督导本制度的执行。 15 赣州牙博士口腔门诊部 受检者告知制度 X射线检查是现代医学诊断技术主要方法之一，但如果使用不当会对人体产生有害影响。合理使用适当防护，可以将影响降低到最低限度，希望受检者注意下列事项: 1.正确合理使用X射线照射，有利于疾病诊断，接受过量不必要的照射有损健康，请不要随意向医生提出X射线检查的要求。 2.受检者必须在制定的地点依次候诊，不要随意走动，更不可以在X射线机房门口逗留张望。 3.X射线检查时只能有一名受检者进入机房，其他受检者及陪检者不得在机房停留，以免接受不必要的照射。 4.如果受检者在医学上认为必须有人扶持，经医师同意可由一名扶持人员陪检，但该扶持人员应采取必要的防护措施。 5.受检人员应接受使用医生提供的防护用品，以便在X射线照射过程，对性腺或其他非照射部位实施屏蔽防护。 6.孕妇受X射线照射，可能影响胎儿发育，如您发现自己已经怀孕或育龄妇女，请务必事先告诉医师。 7.X射线不能作为婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目。 16 赣州牙博士口腔门诊部 电离辐射危害告知 1.人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程 度和接受辐射的剂量有关，小剂量放射对人体无明确的危害。 2.权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时采用放射线检查;非特殊需 要，受孕后孕妇不应该进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎查。 3.如果以孕或近期 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射 性检查。 4.检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房 内或靠近机房门口等待。 5.请妥善保存您的胶片，已方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。 17 赣州牙博士口腔门诊部 放射事故管理及应急处理 为加强放射事故的管理，及时有效的处理放射事故，减轻事故造成的后果，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》以下简称《条例》及其他有关法律、法规的规定，公司特制订本规定: 一(放射事故管理放射事故是指放射性同位丢失，被盗或者射线装置，放射性同位性失控而导致工作人员或者公众受到意外的非自愿的异常照射。对放射事故处理实行部门负责、分级管理和报告、立案制度。发生放射事故后单位工作人员及其上级主管部门，必须积极配合卫生行政部门、公安机关对放射事故的调查，做好善后处理工作。 二(事故报告发生或者发现放射事故后立即通知放射防护管理小组、安全环保部及公司有关领导，并尽快向卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过二小时。造成环境放射性污染的，还应同时报告当地环境保护部门。 三(事故应急处理 1.发生人体受超剂量照射事故时，应迅速安排受照人员受医学检查或者在指定的医疗机构救治，同时对危源应急安全处理措施。 2.发生工作场所放射性同位素污染事故时，应当: (1)立即撤离有关工作人员，封锁现场;切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展监测，严防对水源的污染。 (2)对可能受放射性核素污染或者放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下组织人员彻底清除污染并根据需要实施其他医学救治及处理措施; (3)迅速确定放射性同位素种类、活度、污染范围和污染程度; (4)污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。 3.发生放射源丢失、被盗事故时，保护好现场，并认真配合公安机关、卫生行政部门进行调查、侦破。 18 赣州牙博士口腔门诊部 用药查对制度 1.药品使用前必须严格执行“三查七对”制度。 2.备药时要检查药品质量，注意有无变质，药液有无裂痕，有效期和药品批号，遵医嘱用药。 3.抽取药物后严格同医师核对后方可执行。 4.易过敏药品，取药前应咨询有无过敏史，使用毒麻限制药品时严格核对后保留安瓿，以备再次查对，多种药物同时使用，注意药品配伍禁忌。 19 赣州牙博士口腔门诊部 药品医疗器械管理制度 1.购进药品应以保证药品质量为前提，向合法的企业购进药品。 2.首次从药品、医疗器械生产企业采购药品、医疗器械的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件或者《医疗器械生产企业许可证》、医疗器械产品注册证书;首次从药品批发企业、医疗器械经营企业采购药品、医疗器械的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件或者《医疗器械经营企业许可证》、医疗器械产品注册证书。 3.采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书;采购进口医疗器械，应当查验医疗器械进口注册证书，有进口质量检验要求的，应当同时查验进口检验质量报告书。 4.购进的药品、医疗器械必须及时进行验收，并做好验收记录。 5.药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。 6.医疗器械验收记录应当包括产品名称、规格型号、产品批号(生产日期)、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容;有灭菌批号、有效期的，应当记录灭菌批号、有效期;医疗仪器、设备的验收记录还应当包括相关配置和技术性指标。 7.验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。验收记录以及相关凭证应当至少保存,年;有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期,年。 20 赣州牙博士口腔门诊部 心肺复苏操作流程 首先评估现场环境安全 1、意识的判断;用双手轻拍病人双肩，问:“喂～你怎么了,”告知无反应。 2、检查呼吸:观察病人胸部起伏5-10秒(1001、1002、1003、1004、1005„)告知无呼吸， 3、呼救:来人啊～喊医生～推抢救车～除颤仪～ 4、判断是否有颈动脉搏动;用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动(数1001，1002，1003，1004，1005„判断五秒以上10秒以下)。 5、松解衣领及裤带。 6、胸外心脏按压;两乳头连线中点(胸骨中下1/3处)，用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次(按压频率至少100次?分，按压深度至少5cm) 7、打开气道;仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。 8、人工呼吸:应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。 9、持续2分钟的高效率的CPR:以心脏按压:人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。(心脏按压开始送气结束) 10、判断复苏是否有效(听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动)。 11、整理病人，进一步生命支持。 21 赣州牙博士口腔门诊部 过敏性休克抢救流程 1. 立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.2—0.5ml,此剂量可每15—20 分钟重复注射,肾上腺素亦可静注,剂量是1—2ml. 2.脱离过敏原,结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0.00596肾上腺素2~5ml封闭注射). 3.苯海拉明或异丙嗪50mg 肌注. 4.地塞米松5~10mg静注,继之以琥珀酸氢化可的松200—400mg静滴. 5.氨茶碱静滴,剂量5mg/kg. 6.抗休克治疗:吸氧,快速输液,使用血管活性药物,强心等. 7.注意头高脚底位,维持呼吸道通畅. 22