耳内镜下外耳道胆脂瘤切除术
山西省文水县人民医院耳鼻咽喉科任和义 (山西文水,030000)
关键词:外耳道胆脂瘤;内镜;治疗
摘要:目的:探讨外耳道胆脂瘤治疗的手术
方法
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。方法:耳内镜直视下对41例外耳道胆脂瘤患者行手术治疗。结果:术后1~2个月每周复查1次,10例外耳道狭窄者,清除病变后行外耳道扩大成形术,术后3年未复发。11例外耳道胆脂瘤在术后3月行2次耳内镜局部清理,其中3例行3次以上的耳内镜局部清理,另有2例因破坏范围广而均行乳突改良根治手术。其余病例随访半年至3年以上均未见复发。结论:耳内镜直视下行外耳道胆脂瘤手术,术野明亮,且能观察病变与外耳道及中耳结构的关系,最大程度地避免了并发症发生。
外耳道胆脂瘤是临床上较常见的疾病,可造成压迫性骨质破坏,还因胆脂瘤产生一种蛋白分解酶,促使骨质溶解,致骨性外耳道腐蚀扩大,呈囊袋状向外耳道各壁及上鼓室延伸,或破坏外耳道后壁侵入乳突,除直接影响患者听力外,严重者尚可引发颅内外并发症,所以,应提高对本病的认识,以利早期诊治。2002年9月至2008年3月,我们采用耳内镜直视下对41例外耳道胆脂瘤患者手术治疗,效果满意,现
报告
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如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2002年9月~2008年3月收治的外耳道胆脂瘤患者41例(46耳),男24例,女17例,其中左耳25耳,右耳21耳,年龄最小12岁,最大69岁,平均年龄42岁。
临床
表
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现:耳闷胀感、耳痛、耳漏,耳鸣及听力减退。病程有3月至20余年不等;本组病例有不同程度的耳闷胀感、耳痛;36例患者有耳漏,其中25例有脓性耳漏,11例有血性耳漏;41例均有程度不同的听力减退,29例伴有耳鸣。
专科检查:外耳道内均有灰白色角化鳞状上皮所形成的团块积聚。2例外耳道内有耵聍栓塞,取出后可见白色团块状角化物。5例有外耳道肉芽,并已侵蚀耳道骨质,皮肤糜烂,伴脓血性分泌物,肉芽取出后可发现有白色团块状角化上皮。3例耳道胆脂瘤致外耳道腐蚀性扩大,呈囊袋状向外耳道各壁及中耳上鼓室延伸,或侵入中耳乳突腔。
纯音测听:38例为传导性听力下降,平均气导听阈在35~55 dB。
乳突X线或颞骨高分辨CT扫描:37耳乳突呈气化型,9耳为板障型。13例有不同程度的外耳道四壁破坏,后壁骨质破坏外耳道后壁骨质破坏的7例中,3例同伴前壁破坏,其中2例死骨形成;2例早期患者颞骨高分辨CT显示外耳道局限性骨膜炎性反应。所有患者骨性外耳道均有不同程度的扩大,伴软组织充填阴影。
1.2 治疗方法
成人一般在表面麻醉及局部浸润麻醉下进行。儿童及精神紧张的成年人,则需在气管插
入全麻下进行;麻醉后耳廓、外耳道常规消毒铺巾,直接插入0°耳内镜,仔细观察外耳道病变情况,然后在耳内镜直视下进行手术操作。
2例病变局限在外耳道,尚未侵入中耳乳突者,在耳内镜下清理耳道胆脂瘤及肉芽,碘纺纱条填塞耳道。10例外耳道狭窄者,清除病变后行外耳道扩大成形术。9例外耳道肉芽阻塞及胆脂瘤压迫破坏至骨性外耳道扩大至正常的2~3倍,其中1例胆脂瘤已造成面神经垂直段部分骨管破坏(未发生面瘫),3例伴有天盖的骨质破坏;3例耳道前壁骨质破坏,其中1例胆脂瘤与下颌关节囊相隔,另1例1cm×1cm骨片游离,死骨形成;2例外耳道胆脂瘤侵入上鼓室,致上鼓室听小骨完全破坏。以0°30°70°耳内镜观察病变与外耳道及中耳结构的关系,仔细清理耳道胆脂瘤及肉芽,轻柔操作,避免损伤周围组织。本组病例中38耳鼓膜完整, 3耳鼓膜松驰部胆脂瘤压迫形成凹陷,5耳鼓膜穿孔。
2 结果
术后1~2个月每周复查1次,10例外耳道狭窄者,清除病变后行外耳道扩大成形术,术后3年未复发。11例外耳道胆脂瘤在术后3月行2次耳内镜局部清理,其中3例行3次以上的耳内镜局部清理,另有2例因破坏范围广而均行乳突改良根治手术。其余病例随访半年至3年以上均未见复发。
讨论
外耳道胆脂瘤的病因目前尚不十分清楚。外耳道局部炎症,表皮损伤,使角化鳞状上皮的增生活性增高,可能为主要发病诱因。由于慢性炎症的长期刺激,使皮肤角化物质不断增加,聚集成团,其中产生胆固醇结晶,梗塞外耳道,而形成外耳道梗阻性角化病。胆脂瘤不断增大时,除可引起压迫性骨质破坏外,还因胆脂瘤产生一种蛋白分解酶,促使骨质溶解。两者的相互作用,终于促成一个扩大的腔,有的还可破坏鼓膜并侵犯中耳。胆脂瘤物质呈灰白色或灰黄色鳞片状层积。
角化鳞状上皮过度增生,骨性外耳道扩大,骨质破坏,听力减退是外耳道胆脂瘤的基本特点。其骨质破坏的方式与胆脂瘤型中耳炎不同,Holt(1992年)将其分成三个阶段:(1)胆脂瘤局限在外耳道较松散,骨壁局部形成小凹陷;(2)胆脂瘤局限在外耳道形成袋状,骨壁损害加重;(3)胆脂瘤破坏外耳道后壁侵入乳突上鼓室。本组9例破坏外耳道后壁侵入乳突,其中3例天盖破坏,3例外耳道前壁破坏;1例面神经垂直段骨管部分破坏,2例侵入上鼓室致上鼓室听小骨完全破坏。说明外耳道胆脂瘤致骨质破坏的严重性,并可由此导致相应的并发症。
本组病例表明,外耳道胆脂瘤可致传导性听力下降,其听力减退程度与外耳道骨质破坏及听骨破坏程度呈正相关。本组有7例耳道后壁骨质破坏, 3例行3次以上的耳内镜局部清理,另有2例因破坏范围广而均行乳突改良根治手术。
传统外耳道胆脂瘤手术,一般在额镜或头灯的照视下进行,特别是小儿,在这样的照视下,术野狭小,光线弱,耳道暴露差,因而操作相对困难;显微镜下行外耳道胆脂瘤手术,且操作较为复杂,价格昂贵,基层医院购置有困难。耳内镜直视下行外耳道胆脂瘤手术,可直接插入外耳道且接近鼓膜,使术野明亮,且能观察病变与外耳道及中耳结构的关系,最大程度地避免了并发症的发生。手术操作简便,若能接到电视监视器上,边操作边讲解,对临
床教学极为有利。耳内镜下行外耳道胆脂瘤手术,照明视野佳,放大成像清晰,可从不同角度观察病变与中耳及其他重要结构的关系,在基层医院资金缺乏不能购置手术显微镜的情况下,耳内镜是首选的替代器械。但是,耳内镜下行外耳道胆脂瘤手术也有其自身的缺陷:(1)由于显示的图像是二维图像,无立体感,对初学者难以适应;(2)手术时为单手操作,进一步增加了手术的难度。
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