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[专题]二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_Word_文档.doc

[专题]二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_Word_文档

只想自私拥有妳_
2018-03-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《[专题]二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_Word_文档doc》,可适用于领域

专题二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录Word文档评审标准评价要点自评结果支持材料【C】支持材料目录:依据《医院感染管有医院感染管理部门,xxx任职红头文件及理办法》建立医院配备专兼职人员负责医人事部的职称通知感染管理组织负院感染管理工作。、院感委员责医院感染管理工有医院感染管理组会~、、作。织。至少每年召开两次工年院感管理委员会会议作会议有会议记录或会记录议简报医院感染管理兼职人员名单科室有兼职的医院感染医院感染管理制度、管理质量控制人员。医院感染管理委员会工作制度~医院感染管理有上述组织的工作制度职责等与职责。医院工作报告~(医院感染管理纳入医院医院工作要点总体工作规划和质量与安、年工作计全管理目标。并依据上级划~、工作总部门与医院感染的有关要结、求制定工作实施计划并、医院感染管理年规落实。划、医院感染管理组织体相关人员知晓本部门、系本岗位职责并履行。【B】符合“C”并支持材料目录:有对院科两级医院感染、科室医院感染管理手管理组织工作及制度落实册或反馈表、科室督查情况的监督检查定期召原始记录开专题会议对感染管理、医院现状进行分析对存在问感染委员会会议记录题有反馈及改进措施。、医疗废物管理会议记对上级主管检查中发现录的问题及时整改并调、手术部位感染分析改整完善工作计划和内容。进会议记录、卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录、院感科对各科室考核绩效、院领导提问院感科科长职责简报、提问各科室兼职人员职责汇总。【A】符合“B”并支持材料目录:、院感科工作人员基本院科两级医院感染组织信息、医院感染管理委机构健全人员配置满足员会名单临床需求由院长或业务副院长任主任。无重大医院感染责任事件。【C】支持材料目录:有相应的规章制有根据相关法律法规不、《医院感染制度、职度将医院感染的责、预防措施流程、应断修订和完善医院感染的预防与控制贯彻于急预案》部分~《医院所有医疗服务中。预防与控制制度。感染管理制度、法律法规基本知识》有针对医院所有医疗活、专、兼职人员熟知职动和工作流程而制定的具责体措施并落实。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行。【B】符合“C”并支持材料目录:职能(医务处、护理部、医院感染管理质控等)部门有计划和相关制原始记录及、度对科室医院感染管理工年《医疗质量管理通讯》作进行指导保障医院感、科室医院感染管理染管理工作落实。手册质量持续改进、督院科两级医院感染管理导单部分组织对相关制度落实情况,科室提供,有监督检查对发现问题、多重耐药菌督察记及缺陷及时反馈有持续录改进措施。、、工作计划、工作总结。、科室质量改进由科室提供、院领导提问院感科科长职责简报、提问各科室兼职人员职责汇总【A】符合“B”并支持材料目录:持续改进有成效年内、科室医院感染管理手无重大院内感染暴发责任册及重点科室督查结果事件。反馈、分析、改进、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进、供应室改建总结【C】支持材料目录:有医院感染管理培有针对各级各类人员制、材料目录:训计划、培训大纲定的医院感染管理培训计、培训计划和培训教材实施划、培训大纲和培训教、培训课全员培训。材。件、签名及考核原始试有培训责任部门根据卷不同人员设计相关知识与、医院感染知识考核成技能等培训内容并有考绩核。相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”并支持材料目录:除达到“C”要求外还应材料目录:落实培训计划有完善、医院感染培训管理的培训、考试及考核管理考核标准相关资料完整。院感科绩效考核方鼓励将培训及考核成绩案纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B”并支持材料目录:除达到“B”要求外还应科室医院感染管理手对培训效果进行追踪与成册及重点科室督查结果效评价培训后的医务人反馈、分析、改进员医院感染预防与控制知落实手卫生设施改造识与技能达到岗位要求。手卫生检查反馈与改进【C】支持材料目录:医院感染专职人员医院感染管理专职人员院感科工作人员基本和监测设施配备符和监测设施配备符合要信息表。合要求开展目标求。、医院感染监测规范性监测、全院综合有医院监测计划有目、检测设施与微生物性监测。标性监测、全院综合性监室共用测监测的目录清单范、、监测计围符合《医院感染监测规划及监测目录清单范》要求。、医院感染监测小组每年开展现患率调查职责、组织、成员调查方法规范。、、年现患科室能按照制度和流程率调查方法及调查总结要求监测《医院感染监、年细菌耐药监测规范》要求的全部项测方法、分析、反馈目并有记录。,每季,室内质控覆盖全部医院、科室监测记录由科感染监测项目及不同标本室提供类型。、手术部位、ICU目标监测方法、室内质控由微生物室提供【B】符合“C”并支持材料目录:、、环境监测有医院感染监测记录与反馈、病例监测反馈分析报告有失控原因、,年《医疗质量管理通信》,处理方法及影响程度分、年B液透析液超析提出预防及改进措标分析、改进、年无菌物品监测施。超标分析、改进职能(医务处、护理部、目标监测、现患率调等)部门对数据来源、数查总结、分析、改进据真实性和可靠性进行追、ICU目踪和分析、总结与反馈标监测分析、措施改进对存在的问题进行督促整、手术部位感染分析、改。改进支持材料目录:【A】符合“B”并、院感软件正在调试阶医院信息系统能够提供对段医院感染危险因素监测及分析其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用并取得效果。【C】支持材料目录:有针对重点环节、重点材料目录:有重点环节、重点人群与高危险因素管理与、、年监测计人群与高危险因监测计划并落实。划及目录清单。素的监测。对下有对感染较高风险的科、重点科室风险评估呼吸道、手术部室与感染控制情况进行风、《医院制度汇编》重位、导尿管相关险评估并制定针对性的点部门感染防控措施尿路、血管导管控制措施。、手术部位不同风险切相关血流、皮肤手术部位感染()按手口感染率,月份,及软组等主要部位术风险分类年手术量原始资料、手术病人切感染有具体预防切口感染率数据来源追口感染率,、控制措施并实踪。年,施。(重点)重症医学科导管相关性、类切口感染率血源感染(CRBSI)千日感,年,染率呼吸机相关肺炎、目标性监测(手术切(VAP)千日感染率尿路口、ICU等)汇总及原始感染(UTI)千日感染率(工资料作量感染率数据来源、年感染病例汇总追踪)。、年每月感染病例有对下呼吸道、手术部汇总位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。【B】符合“C”并支持材料目录:材料目录:科室落实自查情况及存、科室院感质量自查情在问题总结、分析、报告况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供机制有改进措施。,科室医院感染管理手职能(医务处、护理部册,等)部门对科室监测情况、、病例监测进行定期核查指导对存反馈在的问题及时反馈并提出整改建议。【A】符合“B”并支持材料目录:材料目录:对重点环节、重点人、ICU目标性监测总结群、主要部位的特殊感染、血透B液检测超标~原因分析、改进控制有效。措施及效果评价。医院信息系统定期对重、手术部位目标监测总点环节、重点人群与高危结险因素监测及分析满足临床工作需要对医院决策提供支持作用并取得效果。【C】支持材料目录:有医院感染暴发有医院感染暴发报告、医院感染暴发应急报告流程与处置预流程与处置预案。预案报告、处置案。有多种形式与渠道使、获得医院感染信息医务人员和医院感染的相渠道,《医院质量管理关管理人员及时获得医院通讯》、院内网,感染的信息。、医院感染应急预案演有医院感染暴发的报告练脚本、山东省医院感染暴发和处置预案控制的有效措报告处置流程施。、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院按要求上报医院感染暴用户名发事件。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到【B】符合“C”并支持材料目录:材料目录:根据医院感染暴发确应急演练预案定、指挥系统、重点科应急演练方案室、重点人员情况制定各类演练的脚本并进行演练。有医院感染暴发处置演练效果评价报告对存在问题有改进措施相关资料可查询。有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“B”并支持材料目录:、医院感染应急演对医院感染暴发事件练总结、演练简报上报流程及处置预案及时更新修订。有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。【C】支持材料目录:执行手卫生规范、医务人员手卫生规范定期开展手卫生知识与实施依从性监管。、医务人员手卫生基本技能的培训并有记录。(与标准原则要求相同)、医务人员手卫生制度手卫生设施种类、数、医务人员洗手标准操量、安置的位置、手卫生作规程及图示、医务人员卫生手消毒用品等符合《医务人员手标准操作规程卫生规范》要求。、医务人员外科手消毒医务人员手卫生知识知标准操作规程及图示晓率。、我院手卫生设施汇总、改建手卫生设施的申请、年、、月全院工作人员手卫生知识及“六部洗手法”培训【B】符合“C”并支持材料目录:有院科两级对手卫生规范、手卫生知识检查执行情况的监督检查有汇总整改措施。、年手卫生依从性调查原始材料、手卫生操作考核原始试卷、手卫生质量评价实施方案支持材料目录:【A】符合“B”并、手卫生依从性调医务人员手卫生依从性不查结果逐渐提高~普通断提高洗手方法正确率科室,~重点科室,。。、六部洗手法考核准确率【C】支持材料目录:针对多重耐药菌医院感、我院感染监测设备设有多重耐药菌医染的诊断、监测、预防和施院感染控制管理控制等各个环节结合实、多重耐药菌感染管理规范与程序实际工作制订并落实多重及培训制度施监管与改进。耐药菌感染管理的规章制、多重耐药菌感染预防度和防控措施。控制措施有对多重耐药菌控制落、MRSA预防控制措施实的有效措施包括手卫、VRE感染控制措施生措施、隔离措施、无菌、铜绿假单胞菌感染控操作、保洁与环境消毒的制措施制度等。、接触、飞沫、空气隔根据细菌耐药性监测情离措施况加强抗菌药物临床应、医务人员手卫生措施用管理落实抗菌药物的、多重耐药菌隔离措施合理使用。、无菌技术操作原则有落实耐甲氧西林金黄、多重耐药菌环境消色葡萄球菌(MRSA)或耐毒与保洁制度万古霉素肠球菌(VRE)的、医院感染标准预防控制措施。制度、感染手术应急流程多重耐药菌监测报告处置流程、细菌耐药监测预警流程、山东省医院感染暴发处置流程、常见多重耐药菌感染患者隔离措施【B】符合“C”并支持材料目录:、多重耐药菌监测方案有对多重耐药菌感染患、多重耐药菌监测者或定植高危患者监测、多重耐药菌督察记录细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员并方便查询。有职能(医务处、护理部等)部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”并支持材料目录:、年细菌耐药性监多重耐药菌医院感染控测分析制有效抗菌药物使用合、多重耐药菌管理、分析、整改理。医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。【C】支持材料目录:、多部门协作机制有多部门共同参有临床科室、微生物实、多重耐药管理联席会与的多重耐药菌验室或检验部门、医院感制度管理合作机制。、多重耐药菌感染控制染管理部门等在多重耐药联席会组织及职责菌管理方面的协作机制、多重耐药菌目标监测计划及实施方案并有具体落实方案。、多重耐药菌隔离措施微生物室定期为临床、多重耐药菌环境消毒提供耐药菌的趋势与抗菌与保洁制度、细菌耐药药物敏感性报告。性监测分析【B】符合“C”并支持材料目录:、多重耐药菌联席会会有医院感染管理部门、议微生物实验室(检验部、多重耐药菌管理知识督查门)、药剂科门、临床科、多重耐药菌感染管理室对多种耐药菌管理定期督导检查结果、分析、改进联席会制度有牵头部门分工明确职责清楚。各部门信息通报渠道畅通有对存在问题定期分析、反馈有持续改进措施。【A】符合“B”并支持材料目录:多部门合作机制有效、细菌耐药性监测医院信息系统能够支持相分析关信息快捷获得。、科室从《医疗质量管至少每半年向全院公布理通讯》及院内网获得一次临床常见分离细菌菌细菌耐药监测信息株及其药敏情况包括全、前位细菌耐药趋势院和重点部门多重耐药菌图的检出变化情况和感染趋势等。【C】支持材料目录:对临床医务人员和微生物、卫生部关于加强多重有预防多重耐药实验室或检验部门的人员耐药菌医院感染控制工感染措施培训。进行预防多重耐药菌感染作的通知措施的培训制度、培训计、多重耐药菌感染防控划及落实措施。措施培训制度、培训计划及落实措施【B】符合“C”并支持材料目录:有相关人员多重耐药菌感、内网防控多重耐染危险因素、流行病学以药菌感染具体措施、超及预防与控制措施等知识级细菌培训培训相关资料可查询。、省立医院微生物室金炎主任来我院授课【A】符合“B”并支持材料目录:除达到“B”要求外还应、多重耐药菌监测有对培训效果追踪总结趋势总结多重耐药菌感染预防和控、多重耐药菌感染追踪制有效。检查结果、分析、整改、考核试卷及成绩【C】支持材料目录:有抗菌药物合理有抗菌药物合理使用管、有抗菌素管理组织使用的管理组织理组织与制度。、《医院感染制度汇编》有管理制度。有抗菌药物分级管理制抗菌素管理相关制度度及具体措施。、抗菌素临床应用专项有职能(医务处、护理整治活动方案部等)部门与相关部门共、多部门协作制度相关同监管的协作机制各部制度门职责分工明确。、抗菌素培训课件开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核有记录。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”并支持材料目录:有各科室使用抗菌药物、、《医疗的情况并定期公布、并有质量管理通讯》促进抗菌药物合理使用考、抗菌药物病例检核机制。测职能(医务处、护理部、、抗菌素考等)部门对改进情况进行核试卷及成绩监督检查并落实对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。【A】符合“B”并支持材料目录:有信息化管理措施提、药事管理委员会会议高管理效率和成效。记录,由药剂科提供,抗菌药物合理使用管理、《药讯》药品合理使组织对抗菌药物合理使用中提供的信息支持用有追踪与成效评价持续改进效果明显。【C】支持材料目录:有细菌耐药监测有细菌耐药监测及预警、细菌耐药监测与抗菌及预警机制各重机制并定期(至少每季素临床应用管理的预警点部门应了解其前度)进行反馈。机制及制度五位的医院感染病各重点部门了解其前五、细菌耐药监测预警流原微生物名称及耐位的医院感染病原微生物程药率。名称及耐药率。、多重耐药菌监测、报有临床治疗性使用抗菌告、处置流程药物的微生物送检率年度、多重耐药菌目标性监统计分析。测方案有临床治疗性使用抗菌、抗菌素使用送检率药物种类与微生物检测种、细菌耐药性监测类年度统计分析。分析、多重耐药菌管理联席会制度【B】符合“C”并支持材料目录:有上述细菌耐药监测变、细菌耐药趋势化趋势图。、细菌耐药监测和预职能(医务处、护理部警、有干预措施等)部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合“B”并支持材料目录:有多部门对细菌耐药情况、联席会会议记录、分联合干预措施并有成效析、整改事实。、无感染暴发发生【C】支持材料目录:围术期抗菌药物的有围术期抗菌药物的预、《医院感染制度汇编》预防性使用规范。防性使用规定并落实。抗菌素管理相关制度有类手术预防性抗菌、有围术期抗菌药物的药物使用规范(品种选择、预防性使用规定用药时机、术后停药时间、有类手术预防性抗等)明示。菌药物使用规范,品种相关手术人员均知晓并选择、用药时机、术后停药时间等,明示执行。、住院病历记录的预防住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定性抗生素使用医嘱符合。规定,医务科、药剂科提供,、抗菌素培训及考核【B】符合“C”并支持材料目录:手术预防性抗菌药物选、科室质量控制改进~用符合规范要求。(参照由科室提供~医院感染第七章第三节)管理手册科室要对落实情况存在抗菌药物点评,药剂问题与缺陷改进措施。科提供,职能(医务处、护理部、年各科室抗菌素等)部门与药事管理组使用汇总织对落实情况进行追踪与评价有整改措施。住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定。【A】符合“B”并达不到要求有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定。【C】支持材料目录:根据国家法规结有全院和重点部门的消、《医院消毒隔离技术合医院的具体情毒与隔离工作制度。规范》况制定全院和不有对医务人员进行相关、《医院感染制度汇同部门的消毒与隔知识、消毒与隔离技术的编》医院感染管理部分离制度。教育与培训有培训考核、、、记录。培训课件、签名有保障重点部门落实消、科室隔离用品汇总毒与隔离制度(如重症医、《聊城市第三人民医学科、新生儿病房、产院废弃药品包装处置管房、手术室、导管室、内理办法》镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等)落实措施并执行。为医务人员提供合格的防护用品。相关人员知晓上述内容并落实。【B】符合“C”并支持材料目录:有多部门与科室协作管、消毒隔离多部门协作理机制对消毒与隔离工制度及消毒隔离工作多作存在问题与缺陷分析部门协调机制总结提出改进措施。、与护理部共同对消毒职能(医务处、护理部隔离进行管理,见医疗等)部门进行检查、分析、质量管理通讯,反馈对存在的问题进、药剂科、护理部行及时整改。共同下发的文件医疗管理文件、各科室院感质控标准【A】符合“B”并支持材料目录:医院消毒与隔离工作制度、现场检查落实到位所有医务人员防护用品符合国家规定。【C】支持材料目录:有满足消毒要求的有满足消毒要求的消毒、医用耗材、消毒隔离合格的设备、设施设备、设施与消毒剂。产品证件由设备科提供与消毒剂。医用耗材、消毒隔离相、设备检测资料有设备关产品符合国家的有关要科提供求证件齐全质量和来、环境监测表源可追溯。、含氯消毒剂、戊二醛定期对有关设备设施进由使用科室提供行检测。、我院消毒消毒、设备定期对消毒剂的浓度、消毒剂汇总有效性等进行监测。【B】符合“C”并支持材料目录:职能(医务处、护理部等)、、招标记录部门对医用耗材、消毒隔设备科提供离相关产品采购质量有监、证件抽查记录管对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析有总结、反馈及时整改。【A】符合“B”并支持材料目录:职能(医务处、护理部等)、院感科抽查输液器、部门、药剂科联合对持续透析器、明胶海绵证件改进的情况进行追踪与成记录、分析、整改效评价有记录。【C】支持材料目录医院消毒供应中心有医院消毒供应中心清、供应室清洗消毒及灭清洗消毒及灭菌符洗消毒及灭菌技术操作规菌技术规范合规范与标准的要范。、供应室消毒隔离制度求有清洗消毒及有消毒供应中心清洗消、供应室清洗消毒灭菌灭菌效果监测的原毒及灭菌效果有监测的程监测制度始记录与报告。序与规范判定标准。、供应室清洗消毒灭菌消毒供应中心人员知晓监测程序与规范、判定相关规范并执行标准。、《医院感染制度汇编》、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准【B】符合“C”并支持材料目录:消毒供应中心清洗消毒、清洗消毒监测原始记及灭菌效果监测落实到录由供应室提供位并有原始记录与监测、、质控督导报告。检查结果、分析、整改职能(医务处、护理部及原始记录等)部门对落实情况有监、、环境监测管、评价对存在问题与表缺陷有改进措施。、供应室改建【A】符合“B”并支持材料目录:消毒供应中心物流管理、信息系统不支持实行全程信息化管理。、灭菌物品检测反消毒供应中心质量达到馈~合格率相关规范灭菌合格率。【C】支持材料目录有医院感染监测指有医院感染监测指标体、医院感染监测规范标体系按照《医系按照《医院感染监测、按照《医院感染监测院感染监测规范》规范》(WST)规范》制订了我院医院(WST)开展监测工作并记录。感染监测指标体系开展监测工作并记有监测信息收集与反馈、按照《医院感染监测录。渠道保证信息质量保规范》开展了ICU、手术存原始记录文件。部位、现患率调查、等检测并有原始记录、按照《医院感染监测规范》开展了环境微生物学、无菌物品、使用中的消毒剂等监测、监测信息有原始记录、已开展监测项目目录、环境监测化验单、目标相监测原始资料、反馈渠道《医疗质量管理通讯》及院内网【B】符合“C”并支持材料目录医院感染管理组织定期、《医院质量管理通讯》(至少每季度)对监测信、年医院感染变化息进行分析讨论有会议趋势及预警改进措施记录或简报、每季度感染风险评估定期(至少每季度)发、每月环境微生物、无布医院感染监测信息对菌物品等检测结果及汇医院感染风险、医院感染总率及其变化趋势提出预警、每月各科室医院感染和改进诊疗流程等建议记率录或简报。、目标监测总结分析【A】符合“B”并支持材料目录:医院感染监测指标真实、、、工作总结准确、完整能为医院感、医院感染病例上报及染管理提供依据有持续时改进医院感染管理工作、穿工作服进会议室、的事实案例。食堂者基本杜绝、消毒灭菌实现了我院中心供应【C】支持材料目录按照卫生行政部门按照卫生行政部门的要求、每年现患率调查输的要求上报医院感上报医院感染监测信息。入全国现患率调查网染监测信息。、上报全国细菌耐药监测网【B】符合“C”并支持材料目录专人负责上报医院感染监、吴怀英上报现患率调测信息信息经过审核查信息保障真实、准确。、钱海英上报细菌耐药监测数据科室分工【A】符合“B”并支持材料目录:将本单位的监测结果与、现患率监测总结省市医院感染质量控制中分析心发布本地区的医院感染、细菌耐药监测总监测信息比较分析报告结分析有促进医院感染感染管、有医院感染管理制度理水平提高的具体措施。,见医院管理制度医院感染部分,、科室医院感染管理手册,由科室提供,、有医院感染管理质控标准~院感科每月督导检查、有记录、反馈、有效果评价

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