患者35岁,已婚,主因停经2个月,急性右下腹痛1天入院。初潮16岁,平素月经规律,7/28天,量中,色红,五通经,末次月经2个月前(具体日期不详),1个月前少量阴道流血,色暗红,无肉样组织排出,持续3天即干净,无腹痛、腰酸及肛门坠张,自觉为月经来潮,未就诊。1天前无明显诱因出现下腹痛,以右下腹为主,为撕裂样疼痛,向腰骶部放射,腹胀伴恶心,呕吐1次,且有肛门坠胀感,伴少量阴道流血,无胃寒,发热。发病以来饮食、睡眠欠佳,大小便正常。22岁结婚,G4P1,4年前足月顺产一男婴,体健,人工流产3次,末次人流2年前。未采取任何避孕
措施
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。既往在2年前因腹痛诊断为“急性盆腔炎”,治疗后好转。查体:T37℃,P120次/分,R22次/分,BP80/50mmHg。平卧位,一般情况差,痛苦面容,神清,呼之能应,睑结膜、口唇及甲床苍白,双手湿冷,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率齐,心音细速,未闻及杂音。腹部稍膨隆,腹肌紧张,下腹有压痛,以右侧为重,无反跳痛。叩移动性浊音(+),肠鸣音正常。妇科检查:外阴已婚型,阴道通畅,宫颈口有少量暗红色出血,宫颈举痛,摇摆痛均为(+),后穹窿饱满感,子宫前位,正常大小,有漂浮感,质中,压痛(+),附件区因腹壁紧张触诊不满意,有压痛。思考:1、病例特点?2、查体的主要发现?3、需要做那些辅助检查项目?1、病例特点?1)生育年龄女性。2)停经2个月,少量异常阴道流血1个月,急性右下腹痛1天。3)既往有多次人流史,有“急性盆腔炎”病史,未采取避孕措施。2、查体的主要发现?1)贫血貌2)休克
表
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现:血压低,脉快,心率快。3)腹部稍膨隆,腹肌紧张,有压痛,以右侧为主无反跳痛,腹部叩移动性浊音(+)4)宫颈举痛,摇摆痛,后穹窿饱满感,子宫漂浮感,有压痛,附件区有压痛。3、需要做那些辅助检查项目?全血细胞检查,凝血功能检查,尿妊娠试验,血型,交叉配血,B超,后穹窿穿刺术辅助检查结果:血常规:HGB78g/L,RBC2.59×1012/L,WBC13.7×109/L,PLT217×109/L,N90.7%,L6.5%;凝血功能:PT13秒(对照12秒);血型“A”型,Rh“+”尿妊娠试验(+)。B超:腹腔内可见液性暗区,最大深度为9.0cm。于子宫周围可见8.0cm×4.0cm不规则包块,与子宫粘连,关系密切;后穹窿穿刺抽出不凝血液。思考:1、初步诊断与诊断依据2、可能的鉴别诊断3、治疗原则4、治疗后注意事项初步诊断与诊断依据:1)宫外孕破裂:患者为生育年龄妇女,未采取任何避孕措施,既往有“急性盆腔炎”病史,有停经史,异常阴道出血,无诱因突发急性右下腹痛。体健贫血貌,低血压,脉快,腹部移动性浊音阳性。妇科检查:宫颈举痛,摇摆痛,后穹窿饱满,子宫漂浮感,子宫及附件区有压痛。尿妊娠实验阳性,B超示:腹腔大量积液,盆腔粘连性包块,后穹窿穿刺抽出不凝血液。2)失血性休克:患者痛苦面容,低血压,脉快,双手湿冷,心率120次/分,血压80/50mmHg,腹部移动性浊音阳性,B超提示盆腔内可见大量液性暗区,后穹窿穿刺抽出不凝血液,考虑急性腹盆腔内出血引起的失血性休克。3)中度贫血:腹腔内出血,伴有明显的贫血体征,睑结膜、口唇及甲床苍白,辅助检查血红蛋白78g/L。2.可能鉴别的诊断1)早孕、先兆流产:育龄妇女,未避孕,有停经史,阴道少量流血和下腹痛,尿妊娠试验阳性,需要与宫内孕流产相鉴别,该患者妇科检查,子宫正常大小,B超提示宫腔内未见孕囊,故此诊断可能性不大。2)黄体破裂:育龄妇女,突发下腹痛,需要与黄体破裂鉴别。黄体破裂往往发生在月经黄体期,无明显停经史,该患者有停经史,且尿妊娠试验阳性,顾客除外此诊断。3)急性阑尾炎:为转移性右下腹疼痛,体温升高,麦氏点压痛,盆腔检查无肿块,尿妊娠试验阴性,B超子宫附件无异常,故此诊断可除外。治疗原则:(1)抗休克:开放静脉,补液,做好输血准备,积极准备手术;(2)开腹止血,行破裂之输卵管切除术,若保留生育功能,可行输卵管开创术。治疗后注意事项(1)仔细检查切除输卵管中和腹腔内清理出的血块中是否有绒毛组织存在,避免胎囊残留在腹腔内,避免胎囊残留在腹腔内继发腹腔妊娠。(2)输卵管开创术后监测血HCG,直至正常范围,以防持续性宫外孕的发生。(3)应指导患者采取适当避孕措施,如有生育计划,下次停经后应即使就诊。
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