哮喘持续状态与急救
哮喘持续状态或称哮喘危重状态,为哮喘急性严重发作,经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进行性加重,可发生至呼吸衰竭甚至死亡,是临床呼吸道急诊。
[病因和发病机理]
病因
(一)呼吸道感染SA发作的重要因素是感染,气道敏感性增高,迷走神经感受器释放介质,且β/α受体比值降低,管腔痉挛加重,且痰栓致继发感染,哮喘难以缓解。显性失水增加;常伴大汗;饮水过少,茶碱应用利尿丢失水分等。
(二)酸碱平衡失调气道阻塞致低氧血症,高碳酸血症、呼酸、代酸,对支扩剂疗效差,加重管腔痉挛。
(三)其他过敏原持续存在;肾上腺皮质激素、支扩药用药不当;肾上腺皮质皮质功能不全。
二、发病机理
SA的临床表现主要为三大系统:呼吸、心血管和中枢神经系统明显的功能障碍。
三、[临床表现]
一、呼吸衰竭
喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现:呼吸无力,胸廓过度充气,辅助肌呼吸,哮鸣音减弱或消失,全身呈衰竭状态,血气
分析
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呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。
二、心血管系统
心率加快或减慢,低血容量变化和肺水肿,奇脉;心电图示心动过速,心律失常,严重者心肌缺血。
三、中枢神经系统
神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。
病危指征:1.神志不清;2.明显脱水;3.严重三凹征;4.哮鸣音和呼吸音减弱或消失;5.血压明显下降;6.吸入40%氧仍有紫绀;7.血PH<7.25,呈现低氧血症,CO2潴留;8.PEF<33%正常预计值;9.对吸入β2激动剂无反应。
四、并发症
(一)呼吸骤停、猝死。
(二)气胸、纵隔气肿。
(三)肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。
(四)呼吸衰竭,心力衰竭,甚至出现多系统器官功能衰竭。
五、导致SA的危险因素与死亡关系
(一)对哮喘治疗药物依从性差,不按医嘱用药;
(二)对急性发作的严重度估计不足,注意间隙发作的患者,均可发生SA;
(三)过度依赖β2受体激动剂或使用β2受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。
(四)食物过敏导致哮喘;
(五)既往曾有危重哮喘发作过去史,在48小时重复去过急诊室或多次住院;
(六)突然开始的严重呼吸困难。
[治疗]
一、目的
(一)尽快缓解气道阻塞,排出CO2;
(二)纠正低氧血症;
(三)维持合适的通气量,恢复肺功能;
(四)纠酸、水、电解质酸碱失衡;
(五)注意重要脏器功能,防止并发症发生。
二、治疗措施
一、氧疗氧浓度以40%为宜,氧流量4~5(3~8)升/分,使氧分压达PaO2>60mmHg,SO2 >92%。
(二)迅速缓解气道阻塞
1.β2受体激动剂是最主要的一线药物,常用0.5%沙丁胺醇(万托林),第1小时可每20分钟吸入1次,可2~3次,以后4~6小时重复吸入,每次用
2.5~5.0mg(0.25~1.0ml),用氧气作动力(6~8L/min)或空气压缩泵。在无条件吸入水溶液时,亦可应用定量气雾剂加储雾罐吸入,每次单喷吸入,连用4~10喷。
2.皮质激素激素和β2激动剂联合作用是治疗严重哮喘的基础,其作用是抑制气道炎症反应,减低气道高反应性,增强粘液纤毛清除功能,提高β2受体的表达和抑制M受体功能。尽早足量全身应用,作为一线治疗药物,琥珀酸氢化考的松4~8mg/kg或甲基强的松龙1~ 2mg/kg,静滴,每4~6小时一次,病情缓解后可改用强的松1~2mg/kg/d(每天<40mg )口服。地塞米松因其半衰期长,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用强,故一般不宜选用。
3.抗胆碱药吸入抗胆碱药起效慢,但因抑制支气管平滑肌M受体而松驰平滑肌有一定舒张作用,是危重哮喘联合治疗的组成,与β2受体激动剂两药应用可增加疗效延长作用时间,其安全性和有效性已确立。常用药物0.025%溴化异丙托品(爱喘乐),<2岁0.5ml/次(125ug), >2岁1ml/次(250ug)加入β2激动剂中同时雾化吸入。
4.氨茶碱在哮喘急性发作的作用有急议,作为一种附加治疗的选择,除张冠状动脉及兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。剂量:负荷量是4~6mg/kg(最大剂量250mg),静滴30分钟,可每6~8小时一次,缓慢静滴或继续持续静滴。由于氨茶碱“治疗窗”较窄,注意不良反应的发生,有条件应做血药浓度监测。
补充:氨茶碱的中毒及治疗
5.硫酸镁是一种安全的SA治疗药物,主要通过抑制对钙的摄取而使支气管平滑肌松弛,并可提高CAMP/GMP比值,且有一定镇静作用,剂量为25%硫酸镁0.1~0.3ml/kg/次加10%葡萄糖溶液静滴,每日1~2次,注意呼吸、血压变化。
(三)维持体液及酸碱平衡开始可给1/3张含钠溶液,最初2h内给5~10ml/kg,以后用1/4~ 1/5张含钠液维持,见尿后补钾,一般补液量50~120ml/kg.d。呼酸应以改善通气功能,代酸以吸氧及补液来纠正,明显代酸可用25碳酸氢钠1mmol碱性
溶液=0.15xkgxBE(碱缺乏),稀释至等张液(1.4%)滴注,必要时重复同量一次。
(四)抗感染有合并感染及并发症的病人,可用抗生素,有提出任何严重SA要考虑同时有感染存在。
(五)镇静剂慎重用。烦躁不安可用水合氯醛,注意呼吸功能,可慎用安定,禁用吗啡、度冷丁。
(六)强心剂或α受体阻滞剂如西地兰、酚妥拉明、多巴酚丁胺。
(七)机械通气SA很少应用,只有在上述治疗后病情继续恶化者,是抢救SA引起呼衰的重要手段,其目的是减少呼吸功、防止呼吸肌疲劳加剧、减痰液。
机械呼吸的指征:
1. 持续严重的呼吸困难;
2.几乎听不到哮鸣音及呼吸音;
3.过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限;
4.意识障碍,烦躁或抑制甚至昏迷;
5.吸入40%氧发绀毫无改善;
6.PaCO2>8.6Kpa(65mmhg)。WOOd记分>7分。[防止复发]
一、坚持长期合理用药;
二、峰速仪测PEF,了解症状,调节用药;
三、记录哮喘日记;
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