2012培训多重耐药菌感染的预防与控制课件（已处理）

2012培训多重耐药菌感染的预防与控制 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 （已处理） 什么是多重耐药菌 多重耐药菌Multidrug-Resistant OrganismMDRO主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌VRE产超广谱β-内酰胺酶ESBLs细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE如产?型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CR-AB多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌MDRPDR-PA 和多重耐药结核分枝杆菌等 我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加耐药菌感染病死率为117而一般感染病死率为54 医疗费用急剧上升耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上住院总费用则高375倍 每年由于耐药菌感染损失数百亿元相关病死人数近50万 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加抗生素选择性压力由于医生过多地使用抗生素造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播以及随后通过宿主病人的转移耐药菌在医院间甚至社区进行传播 碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶 NDM-1 产?型新德里金属β-内酰胺酶 KPC 产碳青霉烯酶 产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌主要为大肠埃希菌 特点 –属于肠杆菌科细菌致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别 –由于产生NDM-1导致广泛耐药为泛耐药菌 –主要导致医院感染 –源于南亚地区已在全球播散 肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC KPC Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase – 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道 – 属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶 – 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素 –中国产KPC酶菌株主要是肺炎克雷伯菌 – 其它肠杆菌科细菌产酸克雷伯菌产气肠杆菌大肠埃希菌弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南试行》的通知2011117 一加强多重耐药菌医院感染管理 一重视多重耐药菌医院感染管理 二加强重点环节管理 三加大人员培训力度 二强化预防与控制措施 一加强医务人员手卫生 二严格实施隔离措施 三遵守无菌技术操作 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 四加强清洁和消毒工作 三合理使用抗菌药物 四建立和完善对多重耐药菌的监测 一加强多重耐药菌监测工作 二提高临床微生物实验室的检测能力 最新MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理 超级细菌出现MDRO泛滥 我们需要改变什么呢 接触传播的隔离 手卫生洗手液抗菌洗手液手消毒液 医院环境消毒手接触的物表 隔离衣口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌 严格执行《医务人员手卫生 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》WST313,2009 洗手可以切断传播途径是降低医院感染最经济最有效地 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 医务人员在接触病人前后进行侵入性操作前接触病人使用的物品或处理其分泌物排泄物后必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手 酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗 手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少作用快 不需要水和毛巾 接触隔离的要求 隔离首选单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间隔离病房不足时才考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护性隔离未感染者 个人防护用品手套隔离衣口罩 手卫生洗手液抗菌洗手液手消毒液 物品专用如血压计听诊器不能专用者则清洁消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒手接触的物表 何时开始隔离何时解除隔离 发现多重耐药菌感染和定植患者后要尽快反馈相关临床科室指导采取有效治疗和感染控制措施 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况直至连续2次每次间隔应大于24h多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离 隔离标志黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离 多重耐药菌进行专门标记德国某医院 ICU减少共用物品 听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ICU中容易被污染的物表 温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板旋钮 生命监测仪面板旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘鼠标 电话 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人 使用机械通气的病人 具有高危因素的ICU病人 转院来的病人 全体住院病人 ICU需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CR-BSI 插管相关的尿路感染CR-UTI 多重耐药菌感染MDRO 医院感染暴发outbreak 卫生部医院感染相关文件 导管相关血流感染预防与控制技术指南试行 卫办医政发[2010]187号 外科手术部位感染预防与控制技术指南试行 卫办医政发[2010]187号 导尿管相关尿路感染预防与控制 技术指南试行 卫办医政发[2010]187号 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植MRSAVRE鲍曼等 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用 加强抗菌药物的合理应用以减少多重耐药菌的诱导产生 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则正确合理地实施抗菌药物给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 根据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80, 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定 加强抗菌药物的合理应用以减少多重耐药菌的诱导产生 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时剖宫产手术除外I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30其中腹股沟疝修补术包括补片修补术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术静动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 抗菌药物与耐药菌株的关系 降阶梯治疗的过程包括两个阶段第一个阶段需要使用最广谱的抗生素目的在于降低病死率防止器官功能障碍并缩短住院日第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯以减少耐药菌发生的可能并改进治疗的成本效益比 降阶梯治疗是基于以下的原理即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌因此一旦怀疑存在感染就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率当然对于每个医院而言拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要 短时间内即24至72小时一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性就可能对治疗方案进行降阶梯选用窄谱抗生素必要时甚至可以停用 抗生素同时也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担抗生素疗程不必要的延长引起抗生素耐药性的选择性压力以及罹患率及病死率的增加 耐药菌株抗生素选择 MRSA感染抗生素选择 MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感 达托霉素 菌血症皮肤软组织感染 骨骼肌坏死不能用于呼吸道感染肾功能严重损伤时要调整剂量 夫西地酸 骨感染的辅助治疗 定植菌的去除 利奈唑胺 肺炎严重软组织感染菌血症 莫匹罗星 根除性治疗 奎奴普丁 备选药物 治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物 治疗铜绿假单胞菌的有效药物 对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢哌酮舒巴坦哌拉西林三唑巴坦头孢他啶亚胺培南西司他丁阿米卡星等 治疗耐青霉素的肺炎链球菌 PRP 的有效药物 治疗上可选用第三代头孢菌素类大剂量阿莫西林酶抑制剂 迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株故治疗上可选用万古霉素 另外新喹诺酮类药物如加替沙星莫西沙星等由于其对包括PRP在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作PRP感染的侯选药物 治疗产超广谱β-内酰胺酶 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物 酶抑制剂克拉维酸舒巴坦三唑巴坦对ESBLs均有抑制作用 治疗上可用碳青霉烯类抗生素 如亚胺培南西司他丁 β-内酰胺类抗生素酶抑制剂 如头孢哌酮舒巴坦 头霉素类抗生素 如头孢西丁 2012年烟台中医院感染质控管理 的工作重点 抗菌药物管理 进一步规范围术期抗菌药物使用 提高微生物标本培 养的送检率 多重耐药菌控制 推广ICU多重耐药菌的主动培养 加强ICU环境消 毒 CRBSI和CRUTI和VAP的预防 执行卫生部技术指南 碳青霉烯类药物在中重 度感染治疗中的优势 1超广谱 β 内酰胺类抗生素对G菌G- 菌厌氧菌均有强大 的抗菌活性具有快速杀菌作用 2对细菌产生的β 内酰胺酶包括ESBLsAmpC酶均 非常稳定 研究表明在治疗高度怀疑为ESBLG-细菌感染时用碳青霉烯类作 为初始治疗最有保证 对铜绿假单胞菌建议治疗方案,联合用药 对待变异 较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案 即联合用药联合用药可以降 低耐药率 碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南比阿培南 抵御耐药性 今天不采 取行动明天就无药可用 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center for Medicare Medicaid Service停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1 日后出院的病人如出现以下八类情况CMS将不再支付给医院相关费用 手术留下 异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 褥疮 血管插管相关感染 手术部 位感染,冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤,骨折脱臼颅内损伤挤 压伤烧伤其他外源性的影响 计划将停止支付的项目全膝关节置换术后军团菌 病呼吸机相关肺炎金葡菌败血症艰难梭菌病 jhindler clsi M100-S18 The 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Hospitalized Adults intervention program is the first 12 Steps to be launched because hospital patients are at especially high risk for serious antimicrobial-resistant infections Each year nearly 2 million patients in the United States get an infection in a hospital Of those patients about 90000 die as a result of their infection More than 70 of the bacteria that cause hospital-acquired infections are resistant to at least one of the drugs most commonly used to treat them Persons infected with antimicrobial-resistant organisms are more likely to have longer hospital stays and require treatment with second-or third-choice drugs that may be less effective more toxic andor more expensive 要点 2005 年4月的新英格兰医学杂志The New England Journal of Medicine 提出优化 抗菌治疗概念 适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展 严重全 身性感染病死率很高尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10至15病死率仍然 很高这提示一旦患者进入到严重全身性感染阶段无论采用何种治疗方案患者死 亡的危险性都很高 一项有关老年患者的研究 n 17627 采用了国际疾病分类第 九版临床修正 ICD-9-CM 有关肺炎的编码研究发现住院8小时内进行抗生素治 疗可以使老年患者30天的病死率降低15比数比 08517 1984年至1989年间 的一项队列研究 n 5457 发现176名外科ICU收治的患者发生菌血症25发生全 身性感染时的APACHE II评分以及出现功能障碍的器官数目是影响病死率的独立 预后因素这项研究表明发生全身性感染时患者的生理状况以及全身性感染的进 展提供了重要信息在影响病死率方面器官功能障碍比任何治疗措施都更为重要 事实上对于正在向严重全身性感染发展的患者而言任何干预措施均不足以逆转 病情进展 革兰阴性杆菌菌血症的患病率持续升高而病死率仍高居不下26 一项 前瞻性随机双盲安慰剂对照的多中心研究发现严重全身性感染及感染性休克患 者应用白介素-1受体拮抗剂并无明显的治疗效果安慰剂组病死率为408而治疗 组病死率38527作者设想本组患者可能需要更为有效的治疗措施尽管对于已经 发展到严重全身性感染的患者尚不清楚应当采取何种措施 当患者发生感染时 或感染后炎症或凝血反应被激活时可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率在这些情况下采用适当的抗生素治疗方案能够使50的患者免于进展到全身性感染的阶段 其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗 早期认识全身性感染综合征必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗是治疗全身性感染患者的重要组成部分28 DrHU Bijie 主动监测培养 ICU病人MDRO主动监测培养 鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 DrHU Bijie 医院感染的组合预防 DrHU Bijie 洗必泰洗浴 DrHU Bijie 抗菌药物管理 大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生 大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高 农牧渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关 氟喹喏酮类 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75, 大环内酯类 碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果该菌对碳青霉烯类高度耐药 碳青酶烯类 产超广谱酶 ESBL 对第三四代头孢菌素耐药 头孢菌素类 近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重 对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行 青霉素类 可能导致的耐药菌株 抗菌药物 国际方面 2005年4月的新英格兰医学杂志The New England Journal of Medicine 提出了优化抗菌治疗概念 抗菌治疗策略 Antibiotic Therapy Strategies ,降阶梯治疗策略De-Escalation Therapy ,短程治疗策略 short-course therapy ,联合治疗combination therapy ,优化药动学药效学原则Optimizing PKPD principles ,消除定植策略Antimicrobial Decolonization Strategies 抗菌药物管理策略 Antibiotic Management Strategies ,指南 Guidelines ,限制处方formulary restriction ,抗生素轮换 Antibiotic Cycling ,抗生素替换干预策略 substitutionintervention 优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦怀疑存在 严重感染 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 抗生素要确保覆盖 所有可能的致病菌 Kollef MH et al Chest 1999115462-474 随后 48-72小 时 根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素 改药 减剂量等 降阶梯治疗策略 降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展 Kreger BE et al Am J Med 198068332-43 Meehan TP et al JAMA 19972782080-4 Opal SM et al Crit Care Med 1997251115-24 Pittet D et al Am J Respir Crit Care Med 1996153684-93 Simon D et al Crit Care Clin 200016215-31 Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications ATC and Vanderbilt University School of Medicine All rights reserved 感染 激活炎症凝血系统 适当抗生 素治疗可使50的患者避免发展为严重全身性感染 Kreger BE et al Am J Med 198068332-43 Meehan TP et al JAMA 19972782080-4 Opal SM et al Crit Care Med 1997251115-24 Pittet D et al Am J Respir Crit Care Med 1996153684-93 Simon D et al Crit Care Clin 200016215-31 严重全身性感染 死亡 降阶梯治 疗策略的临床益处 降低死亡率 感染 激活炎症凝血系统 适当的抗生素治疗 使 病死率下降10-15 病死率仍达28-50 哪些患者应接受早期积极的抗生素治 疗 降阶梯策略适用的对象 严重感染的危重病患者 医院获得性肺炎 HAP 严重 社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 VAP 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎 降 阶梯治疗的步骤 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶 段 注重降阶梯以减少耐药性 并优化成本效益比 短程治疗策略减少耐药 795例659个月龄的门诊儿童随机试验 阿莫西林90mgkg?d×5dN,398 40mgkg?d×10dN 397 第28d鼻咽部PNSP 短程组 24基线27, 标准组 32,基线26, OR 077 95CI 060-097 P 003 结论短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施对减少耐药菌 传播有意义 JAMA200128649-56 成功短程治疗所需要的条件 宿主因素 病原体因素 临床因 素 药物因素 1免疫健全 2白细胞计数足够 3白蛋白正常 4足够的水分 5依从 性好 1对抗生素敏感 2低自发突变率 3细胞外病原体 4快复制率 1易进入部 位非生物膜病 2无异物 3无生命威胁 4单一病原体感染 5非封闭腔隙感染 6无不利的环境因素 7早期感染 1杀菌剂 2快速起效 3不存在诱导突变特性 4易穿透至组织 5作用于非分裂细菌 6不受不利状态的影响 Antibiotic Optimasation P4942005 可选用利奈唑胺 达福普汀奎奴普丁临床研究表明其 对VanAVanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效 多重耐药菌感染 预 防与控制 感染管理科 20123 产KPC酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星 R 氨苄西林 R 氨苄西林-舒巴坦 R 氨曲南 R 头 孢唑林 R 头孢匹肟 R 头孢西丁 R 头孢他啶 R 头孢 曲松 R 氯霉素 R 环丙沙星 R 厄他培南 R或I 庆大霉 素 R 亚胺培南 R或I 左氧氟沙星 R 美罗培南 R或I 哌拉西林-他唑巴坦 R 四环素 R 妥布霉素 R 复方磺胺 R MIC μgml MIC μgml 39 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 所有的 b-内酰胺类耐药 青霉素类 广谱头 孢菌素 单环B内酰胺类 碳青霉烯类 质粒介导的耐药基因 有的菌株同时 ESBL氟喹诺酮类耐药氨基糖苷类耐药 35 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 黏菌素 多粘菌素 敏感 MIC ?2 μgml S 替加环素 可能敏感 MIC ?2 μgml S 4 μgml I ?8 μgml R KPC-2基因主要通过质粒传播 同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因 52 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞沫 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 DrHU Bijie 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 对感染控制措施的描述太简单 预防和控制多重耐药菌我们该如何做 DrHU Bijie 手卫生 感染控制不仅仅是手卫生 DrHU Bijie 接触隔离 DrHU Bijie 减少设备共用 DrHU Bijie 环境清洁 DrHU Bijie 环境微生物菌落总数卫生标准 类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 ? 层流室 ?5 ?5 ? 普通手术室等 ?200 ?5 ?5 ? 普通病房等 ?500 ?10 ?10 ? 传染科及病房 , ?15 ?15 环境微生物监测要求必须改变 手频繁接触的物体表面 是高度危险的