关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症

关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症 关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症 【摘要】[目的]探讨应用关节镜技术治疗臀肌挛缩症的方法。[方法]本 组共16例双侧臀肌挛缩症患者，通过挛缩筋膜的前、后缘处小的皮肤切口，分 离挛缩筋膜深、浅层组织，并植入自制组织保护器，在关节镜监视下将挛缩筋 膜用电灼钩切断，同时松解臀部肌肉内的挛缩带。[结果]全组随访4飞5年， 优良率100%，切口瘢痕增生3例;切口皮下积液1例，无其他并发症。[结论] 关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症疗效好、创伤小、并发症少。 【关键词】关节镜切口治疗臀肌挛缩 传统开放手术治疗臀肌挛缩症疗效可靠己得到共识，但存在创伤大、术后 恢复慢、皮下积液发生率和切口瘢痕增生发生率高等缺点。本院2000年5月 ~2002年5月，设计并应用关节镜系统、自制组织保护器和电灼钩等小切口治 疗双侧臀肌挛缩症，获满意效果。报道如下。 1材料和方法 1 1一般资料 本组16例，男9例，女7例;年龄13?18岁，平均15 fi岁。均为双侧臀 肌挛缩症，符合卢浩浩等臀肌挛缩症诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (1〕，轻型2例，中型6例， 重型8例。均有臀部反复肌肉注射史。主要临床表现均有步态异常，表现为 : 外“八”字步态或跑步时双下肢外旋、外展，呈“跳步征”;均有坐位时双膝 不能并拢，不能并膝下蹲或并膝下蹲困难，下蹲时双髋外展、外旋，双膝分开， 呈“蛙腿征”，“二郎腿”试验阳性;“尖臀畸形” 10例;弹响髋8例。X线 片示“假性双競外翻”、股骨小粗隆明显可见12例;颈干角>130? 6例;腰 椎生理前突消失9例。臀部均可触及挛缩带，且前后缘明显。 I 2设备和器材 关节镜:美国史赛克(stryker)膝关节镜系统，内窥镜头30?角、直径4 mm;自制组织保护器:半管型，直径1 5 cm,两端呈半圆、光滑、圆钝，避 免了置入时可能对周围组织的损伤(图1):电灼钩、电凝棒:美国史赛克 (stryker)腹腔镜系统中的配套器械。 1 3手术方法 硬膜外麻醉或全麻，取侧卧位，在大粗隆顶点上2 5 cm,触及臀肌筋膜 挛缩带的前缘、后缘，在前后缘各作一 1 51 cm的横行或纵行切口，切开皮 肤、皮下至挛缩筋膜表面，沿挛缩筋膜表面以骨膜剥离器潜行分离，使两切口 贯通，同样在挛缩筋膜下分离贯通，于挛缩筋膜深、浅层，各放置一自制组织 保护器，开口相对，浅层保护器内放置关节镜，深层保护器内放置电灼钩，电 灼钩朝向皮肤，在关节镜监视下将挛缩筋膜用电灼钩切断，取出深层的保护器， 松解臀肌内的挛缩带，电凝棒止血后取出浅层保护器。检査髋关节活动范围达 到屈曲130?、内收20?、内旋30? ,冲洗切口，自后侧切口放置引流管，缝 合并包扎切口。翻身，以同样方法治疗对侧。图1挛缩带两侧的小切口，深、 浅层，各放置一自制开口相对的组织保护器，浅层保护器内置关节镜(右上 方),深层保护器内置电灼钩(左下方) 1 4术后功能锻炼 术后以腹带加压包扎，双下肢并膝固定，24 h后并膝屈髋屈膝位，48 h拔 引流管，开始行床上功能锻炼，主要动作有平卧双髓略外展同时反复尽力做髓 内、外旋运动，平卧伸膝伸髋尽力交腿后屈膝屈髋，两腿交替进行，并膝屈膝 屈髋同时双手抱膝。术后4 d加床下锻炼，平地走“猫步”;坐位伸膝交腿屈 膝成“二郎腿”，两侧交替进行;双手抓扶手并膝伸腰屈膝屈髋，反复进行; 直线上下楼梯^ 12?14 d拆线。功能锻炼持续61周。 I 5疗效评定 根据臀肌挛缩症术后髋关节活动范围和步态、并膝下蹲情况评定疗效。术 后髋关节屈曲(矢状面)>130?、104??129?、78??103?、<78?分别计 分4、3、2、1 分;内收(微屈)>20?、16? ?19?、12? ?15?、<12。分别 计分 4、3、2、1 分;内旋(仰卧)>30。、24? ?29?、18? ?23?、<18? 分 别计分4、3、2、1分;步态正常、明显改善(平路正常上楼梯稍异常)、改善、 无改善分别计分4、3、2、1分并膝下蹲正常、明显改善、改善、无改善分别 ; 计分4、3、2、1分;五者相加，20分为优，15?19分为良，10~14分为可，10 分以下为差。 2结果 16例全部获随访，随访C6 5年，平均5 5年，11例20分，5例15?19 分，优良率100%。切口瘢痕增生3例(3/16)。并发症:局部皮下积液1例 (1/16);无坐骨神经损伤、切口感染和裂开等。 典型病例:患者，男，16岁,有臀部反复肌肉注射史，临床表现:外“八” 字步态，坐位时双膝不能并拢，不能并膝下蹲(图2),下蹲时双體外展、外 旋，双膝分开，呈“蛙腿征”，“二郎腿”试验阳性;“尖臀畸形”;弹响髋。 臀部可触及挛缩带，前后缘明显。诊断双侧臀肌挛缩症，行关节镜下小切口臀 肌挛缩松解术，术中髋关节活动范围达到屈曲130?、内收20?、内旋30?， 术后康复训练6周，1年后随访髖关节活动范围保持屈曲130?、内收20?、 内旋30?，步态正常，并膝下蹲正常(图3)。无并发症。 图2术前下蹲情况图3术后8周下蹲情况 3讨论 3 I关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症的疗效 传统开放手术治疗臀肌挛缩症疗效肯定，但手术切口长8?10 cm以上，切 口正在皮肤张力大的部位，且剥离范围广，创伤大。主要并发症有坐骨神经损 伤、血肿、切口感染、切口渗出等(2);术后切口瘢痕增生发生率较高。单纯 小切口手术暴露不充分，松解不彻底，影响手术疗效，且易发生坐骨神经的损 伤。关节镜下小切口手术治疗臀肌挛缩症，避免了坐骨神经等神经血管损伤的 可能，又能彻松解挛缩筋膜及臀肌内的挛缩带。切口在挛缩带前后缘皮肤张力 较低的部位，张力高的部位皮肤完整和创伤较小的小切口，保证了早期功能锻 炼，因此关节镜下小切口治疗臀肌挛缩症，效果好，并发症少，切口瘢痕增生 发生率低。本组优良率100%，皮下积液1例，无神经血管损伤及切口感染、裂 开等并发症。瘢痕增生3例(3/16)，低于文献报道传统手术治疗该病切口瘢 痕增生发生率阳40%的结果〔3〕。 3 2自制组织保护器的作用 本组采用自制的组织保护器，简单有效。有报道关节镜下松解臀肌挛缩， 为保证能见度需用生理盐水充盈(2)，组织保护器的使用为关节镜的监视建 立了通道，开阔了视野，不需用大量生理盐水冲洗即能保证组织淸晰可辨，减 少了刀口污染机会;同时使用电灼钩电切挛缩带和用电凝棒止血更方便、安全， 避免了对包括神经、肌肉、皮肤等组织的灼伤，术中松解、止血彻底，出也少。 3 3疗效评定 本组疗效评定根据术后髋关节屈曲(矢状面)、内收(微屈)、内旋(仰 卧)度数和步态、并膝下蹲情况确定分值，20分为优即达到或接近正常髋关节 屈曲、内收、内旋度数，步态和并膝下蹲正常;15?19分为良，1CT14分为可， 10分以下为差。本评定办法是髋关节客观活动范围和自我感觉相结合的一种量 化评定法，结果准确可靠。 3 4注意事项 3 4 1正确选择适应证本组为轻、中型及部分重型患者，重型患者臀部 可触及明显的挛缩带，且挛缩带的前后缘明显。对肌肉挛缩明显，筋膜与皮肤、 肌肉粘连较重、挛缩带前后缘不明显的重型患者或特重型患者应慎用本法。 3 4 2术后认真止血，放置引流管并保持其通畅，加压包扎^ 3 4 3早期进行功能锻炼。 【参考文献】 〔1〕卢浩浩，刘国辉臀肌挛缩症病因及诊断的研究发展[J] 中国矫形 外科杂志，2007, 1: 207-209 E2)刘国辉臀肌挛缩症临床治疗的研究进展[J] 中国矫形外科杂志， 2007, 15: 1161-1163 〔3〕王炳臣，黄抗美，王志海，等手术治疗双侧臀肌挛缩症172例疗效分析 [J] 山东医药杂志，2003, 6: 52-53