病历宝典电子病历系统市场推广指导方案

病历宝典电子病历系统市场推广指导 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 内部编号:____________ 密级:商密 《病历宝典电子病历系统》 市场推广指导方案 北京华信慧典科技有限公司 二??九年六月 - 1 - 目 录 第一章 引言 ................................................................................................................................ 1 第一节 编写目的 ................................................................................................................ 1 第二章 电子病历的基本概念 .................................................................................................... 2 第一节 电子病历的定义 .................................................................................................... 2 第二节 电子病历的信息来源 ............................................................................................ 2 第三节 体系架构 ................................................................................................................ 3 第四节 电子病历中的时间表达 ........................................................................................ 3 第三章 电子病历相关概念辨别区分 ........................................................................................ 4 第一节 关联词汇 ................................................................................................................ 4 第二节 病历 ........................................................................................................................ 5 第三节 纸质病历 ................................................................................................................ 7 第四节 Word/WPS等文本型电子病历 .......................................................................... 8 第五节 电子病历系统与HIS系统的区别及联系 ......................................................... 10 第四章 病历应该遵循的基本 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 .......................................................................................... 11 第五章 国家对电子病历的政策倾向 ...................................................................................... 11 第六章 电子病历的基本内容 .................................................................................................. 13 第七章 其他电子病历提供商基本情况 .................................................................................. 28 第八章 关于合作的战略定位 .................................................................................................. 34 第九章 电子病历软件一般性知识 .......................................................................................... 36 第一节 整体介绍 .............................................................................................................. 37 第二节 可视化电子病历编辑器 ...................................................................................... 38 第三节 关于元素库 .......................................................................................................... 39 第四节 关于页眉库 .......................................................................................................... 42 - 2 - 第五节 关于大模板库 ...................................................................................................... 43 第六节 患者病历一般性知识 .......................................................................................... 45 第七节 关于上级医师修改审核病历 .............................................................................. 46 第八节 关于电子签名 ...................................................................................................... 46 第十章 《病历宝典电子病历系统》的各个版本 .................................................................. 46 第十一章 软硬件需求 .............................................................................................................. 47 第一节 硬件配臵要求 ...................................................................................................... 47 第二节 软件配臵要求 ...................................................................................................... 48 第十二章 《病历宝典电子病历系统》研发 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 介绍 .......................................................... 48 第一节 采用面向对象的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 思想 .................................................................................. 48 第二节 软件研发方案介绍 .............................................................................................. 49 第十三章 《病历宝典电子病历系统》主要功能列表 .......................................................... 50 第一节 住院医护工作站 .................................................................................................. 51 第二节 院内会诊工作站 .................................................................................................. 51 第三节 医技工作站 .......................................................................................................... 51 第四节 质控工作站 .......................................................................................................... 52 第五节 病案管理 .............................................................................................................. 52 第六节 模板维护 .............................................................................................................. 52 第七节 统计分析 .............................................................................................................. 53 第八节 系统维护 .............................................................................................................. 53 第九节 医学资料库 .......................................................................................................... 53 第十节 个人资料 .............................................................................................................. 54 第十一节 帮助 .................................................................................................................. 54 第十四章 《病历宝典电子病历系统》主要优势 .................................................................. 54 第十五章 《病历宝典电子病历系统》特点,详细, .......................................................... 55 第一节 可扩展性强 .......................................................................................................... 55 第二节 易操作性强 .......................................................................................................... 56 第三节 可定制性强 .......................................................................................................... 56 第四节 大量实际应用 ...................................................................................................... 56 第五节 通过模板实现可数据重用 .................................................................................. 56 第六节 仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用 .............................. 57 第七节 纸张支持 .............................................................................................................. 68 第八节 提供带格式复制、不带格式复制的特色功能。 .............................................. 70 第九节 输入输出WORD ................................................................................................ 70 第十节 支持连续打印,续打,及按页码打印 .............................................................. 71 第十一节 支持病历文档的全结构化及半结构化存储 ................................................... 72 第十二节 支持痕迹保留 .................................................................................................. 73 第十三节 支持简单元素、复杂元素、小模板、大模板、常用语等辅助录入机制 ... 74 第十四节 提供医学专用输入法 ...................................................................................... 74 第十五节 支持关键文字禁止删除................................................................................... 75 第十六节 支持把典型病历文档另存为模板 ................................................................... 75 第十七节 支持必填项检查 .............................................................................................. 75 第十八节 支持输入数值合法性检查............................................................................... 75 第十九节 支持内置数据元素绑定及刷新....................................................................... 75 第二十节 支持多文档内容一致性绑定及刷新 ............................................................... 76 第二十一节 提供模板审核机制 ......................................................................................... 76 第二十二节 预留电子签名接口 ......................................................................................... 76 第二十三节 支持特殊医学表达式 ..................................................................................... 76 第二十四节 支持多患者之间病历内容复制的屏蔽 ......................................................... 76 第二十五节 提供医学失量图编辑器 ................................................................................. 76 第二十六节 提供医学图片库 ............................................................................................. 77 第二十七节 提供时效提示 ................................................................................................. 77 第二十八节 提供三级审核 ................................................................................................. 77 第二十九节 支持病历内容的实时监控 ............................................................................. 77 第三十节 支持自动评分 .................................................................................................. 78 第三十一节 提供病历内容结构化检索功能 ..................................................................... 78 第三十二节 提供附件功能 ................................................................................................. 78 第十六章 市场推广策略 .......................................................................................................... 78 第一节 前瞻性 .................................................................................................................. 78 第二节 忌大而全 .............................................................................................................. 78 第三节 完美性陷阱 .......................................................................................................... 79 第四节 忌重视市场、轻视实施 ...................................................................................... 80 第五节 忌贬低竞争对手 .................................................................................................. 81 第六节 启动二级市场 ...................................................................................................... 81 第七节 关注关联市场 ...................................................................................................... 82 第八节 提前探讨区域统一的可能性 .............................................................................. 82 第十七章 实施注意事项 .......................................................................................................... 84 第一节 充分重视实施 ...................................................................................................... 84 第二节 实施过程中必要的任务 ...................................................................................... 85 第三节 乙方实施人员专业技能的培养 .......................................................................... 85 第四节 甲方实施配合工作内容 ...................................................................................... 85 第一章 引言 第一节 编写目的 非常感谢各代理商对北京华信慧典科技有限公司的一直以来的支持及协助～本文档是北京华信慧典科技有限公司对《病历宝典电子病历系统》各代理商～提供的关于市场推广相关的背景、软件产品介绍、市场拓展策略、步骤、建议。 本文档面向读者是北京华信慧典科技有限公司《病历宝典电子病历系统》代理商的公司内部的决策人员、市场部业务人员、实施人员。 请做好本文档保密工作。 本文档由北京华信慧典科技有限公司市场部和技术部联合编写～如果您有意见和建议～请及时与我们沟通联系～让我们一起开拓电子病历这个广阔的、崭新的市场空间。 本文档章节较多～在阅读电子版文档时～建议打开WORD“文档结构图”。可以通过文档结构图中的章节列表～在各个章节之间快速跳转。 本文档内的软件特点～研发方法～研发过程～程序模块。可以在投标、宣传中使用。但是使用前～应该根据当时具体情况～进行一定的编辑整理。 另外～我们提供免费的演示版本～演示版本可以代理商自己内部学习使用～也可以根据情况给最终用户安装演示使用。演示版本不具备打印功能～部分其他功能也有所限制～但是整体基本功能是完备的。 - 1 / 91 - 第二章 电子病历的基本概念 第一节 电子病历的定义 1. “卫生部卫生信息 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 专业委员会”及“卫生部信息化工作领导 小组办公室”对电子病历的定义是:电子病历是医疗机构对门诊、 住院患者,或保健对象,临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗 服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被 记录的完整、详细的临床信息资源。 2. 电子病历基本规范,征求意见稿 2009.9,对电子病历的定义是: 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系 统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗 信息资料～是病历的一种记录形式。 3. “美国国立医学研究所”对电子病历的定义是:EMR是基于一个特定 系统的电子化病人记录～该系统提供用户访问完整准确的数据、 警示、提示和临床决策支持的能力。 4. “美国电子病历协会”对电子病历的定义是:电子病历是用电子 方式来保存个人终身健康状况和保健信息。 5. 通俗的说～电子病历是通过计算机对手写病历流程的模拟与替代～ 除了实现手写病历中的工作内容～还可以根据计算机的特点～实 现查询、内容检查、数据共享等传统手段比较困难实现的工作。 第二节 电子病历的信息来源 电子病历的记录内容主要来源于医疗机构在为患者,或保健对象,提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录,称之为业务活动记录,。各项记录数据是从医疗机构日常运行使用 - 2 - 的医院信息系统的相关信息子系统中进行有目的、实时、动态地数据抽取和有机集成。 第三节 体系架构 电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存～是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部～具有高度的目的性和抽象性～是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型～是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。 健康档案时序三维概念架构的三个维度是,1,生命阶段、,2,健康和疾病问题、,3,卫生服务活动,或干预措施,～在电子病历中则分别体现为,1,就诊时间、,2,就诊原因、,3,医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线～将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来～并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述～使之系统化、条理化和结构化。 电子病历系统架构的三维坐标轴上～某一区间连线所圈定的空间域～表示居民个人在特定的就诊时间～因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中～在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。 第四节 电子病历中的时间表达 病历中标记时间的重要性: 1. 病人病程随时间演变、医生对疾病的变化随时间而加深、治疗方 - 3 - 案中的行为都有特定的时间间隔。 2. 病历必须对事实做如实反映～过后修改病历是非法的。应通过时 间表达事实经过与观点的逐步形成过程。 3. 医疗行为必须在恰当的前后背景中解释。如医生采取某一行为～ 某些现象当时未发生～过后才发生。这种情况下～医生对事后看 来是不正确的行为是没有责任的。 4. 注意:病历中时间与其他事件表达的规范性。如应记录:什么时 间由谁观察、什么时间由谁提出什么治疗方案、什么时间由谁录 入、什么时间开始应用或执行等。 第三章 电子病历相关概念辨别区分 第一节 关联词汇 电子病历的准确英文名称是“Electronic Medical Record”～简写是“EMR”字面意思是“电子医疗记录”。因此电子病历系统也叫做EMR系统。 其他关联概念: EHR 电子健康记录(Electronic Health Record) EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record). - 4 - 它们的区别在于记录的时间长度及范围。 a. 时间长度 EMR 和 EPR : 历次就诊或治疗信息 (接近于ICU记录) EHR:一生 (接近于健康档案) b. 范围 EMR: 基于医疗活动 EHR: 医疗摘要～以及非医学因素 第二节 病历 病历是病人一次就诊,门诊、住院,的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和 病历是求医病人的健康和疾病状态记录～由医生、护士记载～包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 病历简史: 1,公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标: (A)准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。 (B)着重疾病的描述。 当时记载“Apollonius长期生病～但未卧床。腹部肿胀～肝部长期疼痛～近期出现黄疸和胃肠胀气,描述从求医前开始,。有一天～吃饭饮酒过量～过后感觉很热～上床睡觉～并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式～使他的病情加重,描述求医原因,。发热进一步加剧～肠胃无食物～尿少～失眠～腹部鼓胀～十分口渴～自语……卧床14天后～发高热～极度神志不清～喊叫～痛苦～恍惚。接着平静下来～开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期～大约30天出 - 5 - 现急性发热～大量稀便～手足发冷～神志恍惚～不能说话。第34天病人死亡。” 一下为公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文: 2)19世纪初～随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展～扩展了医生的感官～从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。19世纪末～美国外科医生威廉～在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初,1907年,创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历～并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。 3,20世纪60年代～Weed改进了病历的机构～他提出以问题为中心的病历结构SOAP。 指定几个问题～每个问题都以S,主观类～如主诉,O,客观类～临床发现,A,评估类～检验结果、诊断,P,计划类～治疗和处理,单独表述。 病历更标准化、有序化～且更能反映医护人员描述疾病的思路。 - 6 - 但这种病历需要通过加强训练才能运用。 第三节 纸质病历 在没有采用计算机书写病历的医疗机构中～病历通常手工书写～以纸介质保存～称纸质病历。 纸质病历存在的问题: 1. 保存分散～难以查找～容易丢失。例如水灾、火灾、霉变。 2. 内容是自由文本形式～字迹可能不清～内容可能不完整～意思可 能模糊～这些都是影响病历评分的常见因素。 3. 书写模糊～难以辨认,参考下图, 4. 科学分析时需要转抄～容易出现潜在错误。 5. 只能被动地供医生作决策参考～不能实现主动提醒、警告或建议。 - 7 - 第四节 Word/WPS等文本型电子病历 近些年来～部分医院采用Word或WPS等通用字处理软件编写病历～ - 8 - 这些系统与电子病历系统的差别分析如下: ,1,文本型病历只是一个文字编辑器 由于通用字处理软件仅是一个文档编写工具。没有提供操作规范及示例～医疗专业术语没有规范化的标准～无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误～如:笔误、漏项及别字等～在录入完毕后～电脑没有相关的提示～全靠人工审阅。无疑是加大了医生的日工作量。另外～大量随意的拷贝粘贴～极易出现张冠李戴、男女部分的情况,此类病历中大量存在各页之间描述不一致～姓名、性别、年龄不一致～男性患者病历中出现生育史等内容, ,2,不具有集成性 非结构化的电子病历不是完整的电子病历～不具有集成性～是病历电子化起始～主要用于病历文字的编辑与存储～无法提供电子病历相关的服务～如:对电子病历的统计分析、汇总的相关查询～对于科研、论文写作时资料的查询工作就带来诸多不便～无法做到精确查询。 ,3,病历质量难以保障 非结构化的电子病历只是简单的将纸质病历电子化～对病历内容的合理性和规范性无法进行检查～如:体温等数值类医学描述的有效值范围、正常值范围等无法设臵和检查～对于超范围的值和明显没有实际意义的描述无法做到智能甄别。 ,4,安全性不能得到保障 - 9 - 数据的安全性不能得到保障。任何人均可修改病历内容～没有痕迹管理、无法让数据有可追溯性。不能作为法律依据。只有将病历打印出来～再签上医生的姓名才具有法律效应。 ,4,没有提供操作规范及示例～医疗专业术语没有规范化的标准 医生均是根据自己平时的习惯书写病历～造成很多医学专业术语出现一词多样性～例如:“胸部疼痛”、“胸部痛”、“胸部疼”、“胸痛”“胸疼”～这五种均会出现在病历中～那么哪个是规范呢, ,5,电子病历基本规范,征求意见稿 2009.9,对Word/WPS等通用字处理软件的意见: “应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历～不属于本规范所称的电子病历～按照《病历书写基本规范,试行,》管理”。 对这概念可以这样理解:1:卫生部以后所提出的电子病历～不是Word/WPS等字处理软件打印的病历。,包括直接使用WORD/WPS等软件进行病历编写及打印～以及基于上述软件的二次开发出来的、冠名以电子病历的软件,。2:这种方式进行病历编写及打印～不是被严格禁止的～目前是允许的～但应该遵循《病历书写基本规范,试行,》。3:目前仅是征求意见稿～最终的电子病历基本规范,征求意见稿,可能对这个再进行一定的修订。 第五节 电子病历系统与HIS系统的区别及联系 “医院信息系统(HIS)”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统～其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物 - 10 - 资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。电子病历不等同于“医院信息系统”～它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统～是“医院信息系统”的有机组成部分。 第四章 病历应该遵循的基本规范 1. 《中华人民共和国执业医师法》 2. 《医疗机构管理条例》 3. 《医疗事故处理条例》 4. 卫生部《医院信息系统基本功能规范》中的各种要求。 5. 卫生部《病历书写基本规范,试行,》 6. 符合医疗机构所在省、自治区、市《病历书写基本规范》当前最 新版中的各项要求,《病历书写基本规范》是手写病历所应遵循的 基本规范～也是电子病历应该遵循的基本规范,。 7. 本医院医务科制定的病历书写规范。 8. 卫生部即将制定的电子病历基本架构与数据标准。 第五章 国家对电子病历的政策倾向 1. 《全国卫生信息化发展规划纲要,2003-2010年,》提出: ,A,卫生信息化建设投入～是国家卫生总费用的有机组成部分～ 必须坚持经济实效原则～注重投入产出效益～不盲目追赶超前技 术～防止大起大落～力图以较少的投入～产出适宜的效果。 ,B,三级医院在全面应用管理信息系统的基础上～要创造条件～ - 11 - 重点加强临床信息系统的建设应用～如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。有重点、有选择的先期建立10家信息化示范医院～跟踪世界医院信息化发展的趋势。 ,,,到2008年底～省级医院及中心城市医院应全部实现医院信息网络化管理～县级医院及社区医疗机构应有60%实现医院信息网络化管理。 ,D,在医疗服务领域～各单位领导要充分认识到信息化是降低成本、提高效率和服务质量的重要手段～各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。 2. 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案,2009,2011年,的通知》中明确提出:大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案,二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准,三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上～重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设～并提升业务应用系统～构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制～实现区域卫生协同～惠及居民。 3. 《健康档案基本架构与数据标准,试行,》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南,试行,》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。 4. 卫生部办公厅于2009年7月份发布了《电子病历基本架构与数据 - 12 - 标准,征求意见稿,》 5. 卫生部信息化工作领导小组办公室于2009年8月在全国范围内征 集《基于电子病历的医院信息系统建设方案》。并计划在此基础形 成《基于电子病历的医院信息系统建设指南》 6. 《电子病历基本规范,征求意见稿,》2009年9月由卫生部以红头 文件的形式转发给各省、自治区、直辖市卫生厅局～新疆生产建 设兵团卫生局。 第六章 电子病历的基本内容 卫生部医政司关于征求《电子病历基本规范(征求意见稿)》 第三章 电子病历基本内容 第十七条 根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点～电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 第十八条 门,急,诊电子病历内容包括门,急,诊电子病历首页、门,急,诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 第十九条 住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录,含抢救记录,、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录,或死亡记录,、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第四章 门(急)电子病历要求 - 13 - 第二十条 门,急,诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时～能够更新患者信息,如婚姻状况、职业、工作单位等,并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 第二十一条 门,急,诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门,急,诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史～阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 第二十二条 门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称～体检时间～简要病史～内科、外科、五官等系统体格检查情况～化验及辅助检查结果～体检结论及健康建议～相关医务人员数字认证签名等。 第二十三条 抢救危重患者时～应当录入抢救记录。 第二十四条 急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果～并注明患者去向。 第二十五条 门,急,诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类,医保、自费等,、临床诊断～所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。 - 14 - 急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方～需按照有关规定设标识区分。 第二十六条 门,急,诊辅助检查报告单是指患者门,急,诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。 第五章 住院电子病历内容要求 第二十七条 住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。 患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话～联系人姓名、联系人的电话～费用类别～病案号等。 简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门,急,诊诊断、入院诊断、出院诊断,主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染,、ICD编码、病理诊断、入院时情况,病情危重、急、一般,、入院后确诊日期、出院情况栏,治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他,、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量,甲、乙、丙,、质控医师数字认证签名、住院费用等。 首页由住院医师录入后～由主治医师、科主任,或指定副主任以上医师,审阅确认后完成。 患者再次入院时～首页中个人信息可由电子病历系统自动生成～能更新患者信息,如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等,和诊疗信 - 15 - 息并留有历史记录。 第二十八条 入院记录是指患者入院后～由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料～并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成～24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第二十九条 入院记录的内容及录入要求。 ,一,患者一般情况可由系统自动生成～包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。 ,二,主诉是指促使患者就诊的主要症状,或体征,及持续时间。 ,三,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况～应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化～以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况～可在现病史后另起一段予以记录。 ,四,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 - 16 - ,五,个人史～婚育史、月经史～家族史。 ,六,体格检查应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压～一般情况～皮肤、粘膜～全身浅表淋巴结～头部及其器官～颈部～胸部,胸廓、肺部、心脏、血管,～腹部,肝、脾、肾等,～直肠肛门～外生殖器～脊柱～四肢～神经系统等。 ,七,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 ,八,辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果～如系在其他医疗机构所作检查～应当注明该机构名称及检查号。 ,九,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况～综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时～应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 ,十,显示录入入院记录的医师数字认证签名。 第三十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状,或体征,及持续时间,其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结～然后再记录本次入院的现病史。 第三十一条 患者入院不足24小时出院的～可以录入24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。 第三十二条 患者入院不足24小时死亡的～可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过,抢救经过,、死 - 17 - 亡原因、死亡诊断等。 第三十三条 病程记录是指继入院记录之后～对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第三十四条 病程记录的内容及录入要求。 ,一,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录～应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 ,二,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入～也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时～系统自动生成记录时间～另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录～每天至少1次～记录时间应当具体到分钟。对病重患者～至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者～至少3天记录一次病程记录。 ,三,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定～内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 - 18 - 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录～内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 ,四,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的～对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 ,五,交,接,班记录是指患者经治医师发生变更之际～交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交,接,班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师数字认证签名等。 ,六,转科记录是指患者住院期间需要转科时～经转入科室医师会诊并同意接收后～由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成,紧急情况除外,,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期～转出、转入科室～患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。 ,七,阶段小结是指患者住院时间较长～由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期～患者 - 19 - 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。 交,接,班记录、转科记录可代替阶段小结。 ,八,抢救记录是指患者病情危重～采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者～未能及时录入病历的～有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 ,九,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后及时录入。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况～记录过程是否顺利、有无不良反应～术后注意事项及是否向患者说明～操作者数字认证签名。 ,十,会诊记录,含会诊意见,是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时～分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应作独立页显示。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的～申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成～内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。 ,十一,术前小结是指在患者手术前～由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项～并记录手术者术前查看患者相关情况等。 - 20 - ,十二,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大～手术前在上级医师主持下～对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。 ,十三,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前～由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示～也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号～患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。 ,十四,麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当独立页显示～内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。 ,十五,手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录～应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手记录时～应有手术者签名。手术记录应当独立页显示～内容包括一般项目,患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号,、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 - 21 - ,十六,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方～在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点～共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对的记录～应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 ,十七,手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录～应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当独立页显示～内容包括患者姓名、住院病历号,或病案号,、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 ,十八,术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录～内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后连续三天病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录～内容包括患者病情变化～术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。 ,十九,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后～由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号～患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施及效果是否满意等～如有特殊情况应详细记录～麻醉医师数字认证签字等。 病程记录显示时～每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和唯一标识号。 第三十五条 手术同意书是指手术前～经治医师向患者告知拟施 - 22 - 手术的相关情况～并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。 第三十六条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式～患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况～麻醉中拟行的有创操作和监测～麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况～患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。 第三十七条 输血治疗知情同意书是指输血前～经治医师向患者告知输血的相关情况～并由患者签署同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前九项检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第三十八条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前～经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况～并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第三十九条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结～应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。 第四十条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和 - 23 - 抢救经过的记录～应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过,重点记录病情演变、抢救经过,、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 第四十一条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内～由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持～对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 第四十二条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容应当由医师录入～起始、停止时间由电子病历系统生成。 医嘱内容应当准确、清楚～每项医嘱应当只包含一个内容～并注明下达时间。下达时间应当具体到分钟。 一般情况下～医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时～护士应当复诵一遍。抢救结束后～医师应当即刻据实补录医嘱。 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。 长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号,或病案号,、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。 第四十三条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号,或病案号,、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名 - 24 - 等。 第四十四条 体温单为表格式～以护士录入为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号,或病案号,、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四十五条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号,或病案号,、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号,或病案号,、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。记录时间应当具体到分钟。 卫生部办公厅关于征求《电子病历基本架构与数据标准(征求意见 稿)》 根据电子病历的基本概念和体系架构～电子病历的主要内容由:病历概要、门,急,诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医 - 25 - 疗服务活动记录构成。列举如下: 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括: ,1,患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属,联系人,信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 ,2,基本健康信息 包括现病史、既往病史,如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史,、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。 ,3,卫生事件摘要 指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动,卫生事件,摘要信息～包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 ,4,医疗费用记录 指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、病历记录 按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分～病历记录可分为:门,急,诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。 ,1,门,急,诊病历记录 主要包括门,急,诊病历、门,急,诊处方、门,急,诊治疗处臵记录、门,急,诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为: 门,急,诊病历:分为门,急,诊病历、急诊留观病历。 门,急,诊处方:分为西医处方和中医处方。 门,急,诊治疗处臵记录:指一般治疗处臵记录～包括治疗记录、 - 26 - 手术记录、麻醉记录、输血记录等。 门,急,诊护理记录:指护理操作记录～包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。 检查检验记录:分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录,检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 知情告知信息:指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属～或需要患者,或患者亲属,签署的各种知情同意书～包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危,重,通知书等。 ,2,住院病历记录 主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处臵记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为: 住院志:包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。 住院病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。 住院医嘱:分为长期医嘱和临时医嘱。 住院治疗处臵记录:包括一般治疗处臵记录和助产记录两部分。 - 27 - 一般治疗处臵记录～住院与门诊相同,助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。 住院护理记录:包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录～住院与门诊相同,护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。 检查检验记录和知情告知信息～住院与门诊相同。 ,3,健康体检记录 指医疗机构开展的～以健康监测、预防保健为主要目的,非因病就诊,的一般常规健康体检记录。 3、转诊记录 指医疗机构之间进行患者转诊,转入或转出,的主要工作记录。 4、法定医学证明及报告 指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息～或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括:出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。 5、医疗机构信息 主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。 第七章 其他电子病历提供商基本情况 截止到2009年7月～国内外有多家电子病历产品。总体情况如下: 第一:在国内研发的～但是是针对国外市场的电子病历系统。由 于这些公司没有在国内推广～因此不清楚具体有多少家。根据我 - 28 - 们了解到的情况～这些公司开发的都是英文版软件～主要面向是国外中小型医疗机构。这类公司的软件～在可以预见的将来～不会对国内市场带来影响,国外的电子病历系统与国内是不同的,。 第二:国外的电子病历系统～在国内市场推广。这方面我们了解的情况如下:国外有商业运作的～也有开源的～其中商业运作的以IBM为典型代表,开源的有一些处于研究阶段。根据我们掌握的情况～这类软件的设计目标与国内的需求～还有一定的偏差～有点水土不服。但是不否认以后是竞争对手。 第三:“军字一号”～此系统最早在部队医院推广～早期在国内有相当一部分用户。采用的开发语言为PB～编辑器采用内嵌Word～数据库采用Oracle。早期版本在软件并发处理性能弱、程序健壮性差、维护成本高等问题。后续虽然进行过一系列的改进、升级～系统有所完善～但是由于word的局限性～目前属于被淘汰的状态。 第四:方正众邦电子病历。由背景方正众邦数字医疗系统有限公司研发～根据其公开的资料～软件分为病历书写、质控管理、查询分析3个大模块。其中病历书写由模板设计器、文档书写器、文档目录3个子模块组成。质控管理由质控规则定义、质控监控引擎、自动质控评分3个子模块组成。查询分析由管理统计分析、科研统计分析、公共卫生统计分析三个子模块组成。此系统从总体上看～可能距离实用还有一定的差距。 - 29 - 第五:浙大中控目前正在运作的军字二号～此系统目前尚未正式推出～还处于研发及运作中。此系统基于病历宝典控件进行二次开发。内核编辑器采用病历宝典的编辑器控件～外围程序自主研发。 第六:万网电子病历系统。此系统采用C#开发～从公开资料看～还仅处于病历编辑器阶段～外围功能较弱。就编辑器而言～距离实用还有一定的差距～例如表格的处理～复杂元素的表达等细节方面。 第六:用友医院管理软件,含电子病历,。实施过中山大学附属江门医院,广东省江门市中心医院,。医院概况: 医院历史:始建于1912年～93年历史 医院等级:三级甲等综合医院(中山大学非直属附属医院～中山大学、广东医学院、广 州医学院教学医院) 编制床位:1200 年门诊量:100万以上 年住院量:3万以上 年手术量:1.22万 年收入:4.3亿 整个系统包含13个模块～涵盖医院的各个方面～电子病历是其中的一个模块。电子病历模块中～正文内容没有采用模板、选择元素等辅助方式。从我们掌握的信息来看～基本上可以认定是属于文本类的电子病历系统。另外江门医院的实施中电子病历是整个系统的一个紧密子模块～不清楚此系统的电子病历是否可以独立出来推广。 - 30 - 另外～近年来没有发现有太大市场动作。 第七:北京明慧视通电子病历～由北京明慧视通科技发展有限公司研发。此系统是一个纯文本的病历模式～模板也采用纯文本模式。距离实际应用需求还有一定差距。 第八:TWQ电子病历工作室研发的电子病历:此系统采用纯文本模式～距离实际应用需求还有一定的差距。 第九:电子病历专家网的病历编辑器控件～此编辑器控件是背景嘉和美康公司目前主持嘉和电子病历研发的陈联众先生早期的产品。是一个二次开发控件～国内有一些公司的电子病历产品就是基于此控件开发的。此控件编写模板比较复杂。对医生要求较高。基于此控件开发的电子病历系统～开发商没有核心编辑器改进的能力。 第十:三叶草电子病历～公开资料: 软件功能简介:该软件主要为中小医院，专科医院，乡镇医院提供综合信息处理，如:住院电子病历，住院收费、记帐，住院电子处方，查询统计，门诊档案电子病历，电子处方,处方药自动显示药品配伍变化，门诊收费，门诊用药分析，门诊病人基本资料分析，门诊住院药房管理，后勤物资管理，决策支持，工资管理系统，检验科系统等集成信息管理系统等。各系统有机结合,门诊,住院电子处方药房直接划价出库,记帐处直接记帐.全面为中小医院提供无纸化办公信息处理能力。系统针对中小医疗机构业务结构进行专门优化设计,真正简单易用,实用,够用,,让操作人员快速上手操作,提高工作效率,有效降低投资成本,得到最大回报. 总结:此系统面向中小医院～从公开的演示资料看～属于初级解决方案。不具备实质性的竞争力。 - 31 - 第十一:医星电子病历～四川银星软件有限公司的产品。此公司为HIS公司～主要客户为中小医院～并且中小医院用户群较多。在1500-2000家左右。根据公开资料～其电子病历系统的结构化能力弱～表格处理能力较弱～基本属于文本电子病历的范畴,或文本病历的有限扩展版,。但是从整体上来讲～可以与自己已有的HIS系统结合～并针对自己已有客户的市场进行推广。新市场开拓能力不详。可以列为以后的竞争对手。 第十二:中联电子病历～由重庆中联公司研发。中联公司为HIS公司～电子病历是其后期产品。具有一定的结构化能力～供辅助输入～病历书写、模板制作可操作性稍差～从整体上讲有待提高。中联的电子病历对于中小型医院有一定的竞争力～但对于大中型医院来说～其产品就过于简单～而且有不少电子病历的关键技术没有掌握～对咱们的大版本不具备竞争力。但是其可以通过与自己已有的HIS系统结合～并针对自己已有客户的市场进行推广。新市场开拓能力不详。可以列为以后的竞争对手。 第十三:南京海泰电子病历:具体情况不清楚。无公开产品资料。可以列为以后的竞争对手。 第十四:嘉和电子病历～北京嘉和美康公司产品～陈联众主持开发～提供了病历模板制作～病历书写、按页打印、续打等功能。功能模块较完善。我们综合评价:与我们的电子病历系统较接近～各有优势。可以列为我们以后的主要竞争对手。综合评价:我们 - 32 - 的电子病历系统在病历编辑、打印上功能比嘉和有一定特色～更贴近用户。嘉和在质控、管理方面有一定特色。 第十五:安博为电子病历。北京安博为公司研发。起步很早。可以列为我们以后的主要竞争对手。安博为老版本产品号称全部结构化～但是据用户反映模板制作只能专业人员制作～技术要求高～由于医院模板种类非常多～医生无法自己制作模板～很受限制～另外病历书写不是所见即所得～会打断医生思维,安博为近期一直在研发新版本。 第十六:无锡曼荼罗电子病历。此系统有医生护士工作站～管理相关功能～维护相关功能～外围功能较多～病历书写详细功能无详细公开资料～未提出病历内容结构化的概念。再一个～曼荼罗的编辑器基本上不能称之为病历编辑器～功能很弱～许多作为电子病历编辑器应有和必须有的功能没有实现。近年来此系统在南方市场推广幅度较大。可以列为我们以后的主要竞争对手。 第十七:其他公司产品～近年来各地先后有很多公司声称推出自己的电子病历系统。有的是基于其他公司的控件进行二次开发的～有的是自己独立开发的。由于缺少公开资料～对这些公司的产品我们不做过多评价。以后或多或少都可以成为竞争对手～至于就单纯的软件产品而言～能否形成实质竞争～还是看用户的最终认知度吧～我们相信自己产品不输于这些公司的产品。 - 33 - 第八章 关于合作的战略定位 我们之间的合作～应该是一种战略上的高度紧密合作。双方的决策层在战略上应该有这样的一个整体认识～我们双方所有做出的决策～都是基于这一战略高度而做出的。 那么怎么做才是战略上的高度紧密合作,我们双方可以按下面这个思路理解:我们是同一个公司～在电子病历刚起步的时候～甚至市场还没有起来的情况下～当很多人还不了解这个市场的情况下～我们经过分析论证～觉得这在以后可以预见的时间内～会成为一个巨大市场～经过多年的调研、设计、编码、测试、在大量医院的使用及改进～从而生产出目前大家能看到的这个产品。 请注意:目前你能看到的这是一个软件产品～而不是一个项目软件。为什么这样说:因为在这个软件从最初的研发就是基于产品化的思路进行设计的,而不是为某个医院定制的,。而且经过大量的、长时间的完善、扩充及实际应用。这个产品可以说是成熟的、稳定的。而且在业内同类软件之间～不是二流产品～三流产品～是有实际竞争力的。 现在～随着近几年来电子病历市场的升温～国内这个巨大的市场已经浮出水面～而且在可以预见的这几年内会有一个爆发期。 如果其他人现在看到这个市场了～现在开始着手来调研、设计、编码、测试。他们能不能与我们形成实质竞争,我们前期那么多年的工作～不是没有用的～也是不能说跨越就可以跨越的。电子病历软件的研发技术含量是比较高的～门槛是比较高的。而且没有实际大量应用。我们为什么这样设计～他们为什么那样设计,可以说～抛开技术不谈～没有几年的磨练～不是说你觉得已经与我们站在一个起跑线上～ - 34 - 就真的是站在一个起跑线上的。 现在～面对目前这个市场现状～如果你把现在这个产品～看成是我们这个公司的东西～而不是你的东西～可以说从根本上已经有偏差了。你以后做的决策～是基于“他们公司的产品”、“我们公司的市场”这个意识而做出的。 我们希望你能改变你的思路～转变为“我们的产品”、“我们的市场”。在观念上～只有你把这个产品当做自己的来看待～我们也把您的市场作为我们的市场来看待～咱们的从主观上成为一个团结的集体～一个紧密合作的集体。 在国内～可以说～没有哪家公司～既有最强的研发能力～又有最强的市场能力～而且还能够在市场没有起来前就花费5-6年的前期默默的投入。 但是～我们通过合作～就可以做到这点。这就是优势互补～团结起来～就能够做到大家以前单独都做不到的事情。 虽然～从行政、企业实体、财务、版权上～我们不是同一个公司～但是如果抛开这些条条框框～在决策时～把这个事情放到一个战略高度来看～是不是我们应该认为我们是一个整体, 我们双方～如果都是基于这样一个共识来做事情～可以做到单独的、传统的那些方式无法实现的或者想都不会想的事情～试问我们的这种合作的质量～是不是最高的, 举一个例子:其他电子病历厂家也通过发展代理有一些合作方～拼市场时可能都会经常撞车。但是没有任何人～能够超越我们抱团后的力量。 在这个共识下～我们在做事情的时候～首先能避免扯皮这样的低 - 35 - 级问题。遇到问题～需要我方来解决,还是你方来解决,会不会踢皮球,如果是你自己的公司内部～会出现这个情况吗,很简单～让我们双方谁有能力有优势的哪一方来解决～另一方配合～为什么,因为我们是一个整体。 在这个共识下～我们在做事情的时候～才能发挥双方的主观能动性。 例如1:目前咱们的软件是针对各个医院去做的～如果我们从市场运作中认为可以开辟一个地区统一全部实施电子病历的市场。通过联网实现本地区内住院信息互联互查～我们目前没有这个对应的软件,其他公司也没有,～但是从软件角度会我们告诉你这个事情完全有能力实现。并且如果有必要我们会从软件角度去进行前期调研、设计。 例如2:我方对你提出建议～可以在医院实施中给每个医生配臵一个录音笔。我们会把这个建议及时的传达给你～你方可以根据自己的情况决策调研～通过与电子病历的捆绑实施～很可能同时为你公司开辟一个新的市场。 松松垮垮的合作～不会给双方带来实际利益～在今天这个现实情况下耗下去～不抓住机遇～我们将失之交臂。 我们所说的所有这一切建议～对我们以后的合作发展～会带来很多看得见及看不见的好处的。是良性的、紧密的、宽容的、协商的、具有强大竞争力的。 第九章 电子病历软件一般性知识 本章详细讨论了电子病历软件研发的一般性知识。 - 36 - 第一节 整体介绍 目前～国内大部分医院书写病历有两种方式:一种是传统的手写方式,另外一种是通过WORD等字处理软件书写病历～书写完成后再打印输出并签字。 传统的手写病历方式～在国内已经延续了几十年～是医生的一项必备职业技能。卫生部及各省对病历书写有着严格的规定～例如采用什么颜色的笔～什么类型的纸张～标记修改痕迹样式～字体样式～病历要素～什么时间必须完成什么类别的病历等等～都有详细的规定。医生在从业前有较长一段集中时间学习病历书写～并且从业后基本上每天都在书写病历。因此～可以说～医生对于病历如何书写是非常清楚的。 对于一个科室～一个医生来说～常见疾病占多数～这些病历的书写内容基本上是固定的。因此～病历书写的大部分内容是一个机械式的重复过程。 医生的工作非常忙碌～病历书写时间占用了医生比较长的时间～尽量减少医生的重复劳动～帮助医生把更多的时间用在患者治疗以及专业技能学习上～对医生的工作是有较大支持的。 顺便说一句:护士书写的护理记录～也存在这个情况。特别是新医改后对护理记录要求的加强。 手工书写病历～必然存在着各种不足之处～例如书写可能潦草～词语描述可能不准确～用语不规范～病史书写随意性大～转抄容易出现潜在错误～病历前后文可能描述不一致～缺页、缺项、漏项～无法监督完成病历记录的及时性等等都是常见问题。 对于通过WORD等字处理软件书写病历～由于通用字处理软件并不是针对病历专门设计的～容易造成“张冠李戴”、“男女不分”～“前后矛盾”等问题～也无法保证病历的规范性。 为了最大限度的避免此类问题的发生～提高病历合格率和甲级病案率～医院需要耗费大量的人力、物力对病历质量进行监控。 甲级病历率是医院的一个重要的指标～如何提高甲级病历率, 提高甲级病历合格率～一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证～另一方面需要结合各种新技术～通过可行的技术途径来整合各种资源～明确将职责落实到具体个人～提高医院对病案质量的管理能力～通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段～能有效的提醒和督促医务人员～按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲 - 37 - 级率～从而提高医院提供综合竞争力。 近年来～卫生部、各级卫生管理部门高度重视病历数字化的发展～要求各级医疗机构加强病历质量监控和对病历管理的监督检查。 2006年～卫生部将医院电子病历系统的建设列入了医疗卫生领域十一五规划的重点发展方向。要求医院在全面应用管理信息系统的基础上～要创造条件～重点加强临床信息系统的建设应用～如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。 通过实施电子病历系统～可以为每个就诊患者建立电子病历档案～在病历档案中记录了该患者历次详实的诊疗记录和检查检验记录～有利于稳定和扩大病源。同时～通过快速的调阅患者的历史病历资料～进行对比分析～可以促进医生做出更加科学的诊断～提高初诊正确率。 在保证病历完整性及规范性的前提下～把医生从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来～集中更多的时间和精力用于关注病人的诊疗和提高自身的业务水平上来～提高医疗服务水平～从而可以提高医院的接诊能力、提高医院的甲级病历率～提高医院的整体的经济效益。 电子病历涵盖的内容非常广泛～外延非常大。下面就电子病历软件研发过程中的一般应该实现的内容做简要介绍。 第二节 可视化电子病历编辑器 一般来说～电子病历应该提供一个所见即所得的可视化编辑器。原因可以从以下几个方面考虑: 首先～患者病历类型比较多:入院记录～出院记录～病程记录～护理记录等等～每种类型又细分成更细的类型。 其次～不同科室～不同病情的描述不一样。 第三:目前～大部分人都习惯所见即所得的模式书写病历。如果病历录入界面与最终打印结果完全不一样～用户会感觉不方便直观。 第四:部分医生接触过计算机～但是大部分人并不熟悉复杂软件的操作～如果病历编辑界面操作过于复杂～会打断医生的思路。 第五:病历不是简单的文字内容～还包含表格、图片、字体大小～行间距等因素。 第六～模板制作、培训、实施问题:如果不同类型的病历全部制作成固定窗口～医生学习操作四五十个不同界面～模板制作、培训和实施都比较困难。 - 38 - 总之～所见即所得的可视化编辑器～是目前比较能被用户接受、比较现实的电子病历实现方式。 第三节 关于元素库 元素库概述: 由于文档中有大量可选内容～这就为辅助录入功能提供了条件。因此在电子病历中引入了简单元素、复杂元素、小模板这些概念。通过简单元素和复杂元素～可以实现病历不同内容的选择。所有描述方式都是经过仔细斟酌的～是标准的描述方式。一方面提高了医生的病历书写速度～另外一方面也提高了病历描述的专业性和准确性。而且元素库还可以提供缺项、漏项检查、数值范围检查等辅助功能。 在医院中～部分医生有软件使用经验～但是大部分医生缺少软件使用经验～并且文字录入速度非常慢～这是一个长期的过程。因此～通过双击选择方式～可以极大提高病历书写速度。是目前能被医生认可的可行的方式。 可以这样说:如果没有简单元素、复杂元素、小模板这些辅助录入工具～电子病历在编辑时就是一个WORD编辑器～不能从根本上辅助医生录入。正是有简单元素、复杂元素、小模板、大模板这些辅助录入工具～才能辅助医生快速书写病历。是看得见摸得着的应用效果。 特别需要提出的是～即将制定的电子病历标准～已经明确指出了病历文档内容的元素化、模板化。 本系统内臵了简单元素库、复杂元素库、小模板库～以及对应的编辑、维护、选择界面。数据存储在本系统附带数据库中。 简单元素库说明: 简单元素库分为三种类型:一种是下拉框选择类简单元素,包含单选和多选,～第二种是输入框类简单元素,可以要求用户必须输入数字～并且可以设臵数字范围,～第三种是字典类简单元素,例如疾病名称～手术名称等等,。 简单元素的内容以后可以被插入到复杂元素、小模板、大模板、患者病历中。 本系统内臵提供了简单元素维护界面。 简单元素库采用树形结构存储。支持添加、删除、查找、修改、 - 39 - 属性设臵、节点拖动等必要操作。 复杂元素库说明: 一个复杂元素可以有几个选项～每个选项是一些文字描述～其中可以包含若干简单元素。 复杂元素的内容以后可以被插入到小模板、大模板、患者病历中。 本系统内臵提供了复杂元素维护界面。 本系统提供了复杂元素库。软件开发商可以根据自身具体情况～对复杂元素库的内容进行编辑。 复杂元素库采用树形结构存储。支持添加、删除、查找、修改、属性设臵、节点拖动等必要操作。 - 40 - 小模板库说明: 一个小模板中是一些文字描述、图片、表格～其中可以包含若干复杂元素～若干简单元素。 小模板的内容以后可以被插入到大模板、患者病历中。 本系统内臵提供了小模板维护界面。 本系统提供了小模板库。支持添加、删除、查找、修改、属性设臵、节点拖动等必要操作。 小模板库采用树形结构存储。 - 41 - 关于“仅允许软件开发商维护”的数据: 在实际应用中～医院用户会不断的修改、增删元素库。而另外一方面～软件开发商也需要对元素库进行修改、增删。如果不提供一个解决途径～则软件开发商增删的数据可能跟医院现有数据冲突。 为了能够把软件开发商增删的数据正确更新给医院～《病历宝典》中的简单元素库、复杂元素库、小模板库中从根节点上把数据分为4部分:第一部分是仅允许软件开发商维护的数据,医院用户可以只读使用,～通过数据文件导入导出可以实现把软件开发商的数据更新给医院。第二部分是全公用数据～由医院专人负责维护～全院用户都可以使用。第三部分是本科室专用数据～本科室用户可以使用～不同科室之间不允许使用。第四部分是个人元素库～供个人使用。 备注:哪些数据数据必须由开发商维护的: 1:如果有的数据只允许软件开发商用程序填写～不允许医生手工填写～则这些数据应该由软件开发商维护。 :其他必要数据。 2 第四节 关于页眉库 病历要求页眉页脚～并且～页眉中一般包含医院名称～患者姓名～科室名称等信息。页脚一般包含页号。 有的医院可能要求:不同类型的文档的采用不同的页眉。 不同医院的要求不尽相同。 - 42 - 另外～妇产科的婴儿病程记录中～页眉一般是“XXX之婴”。 本系统提供了页眉编辑器。页眉库建议采用树型表现方式:左侧是目录树～右侧是页眉编辑器。并提供了添加、删除、查找、修改、属性设臵、节点拖动等必要操作。 。 关于页眉中患者姓名、科室名称等信息的绑定问题:每个文档都要求有患者姓名、科室名称等信息～这些信息应该在页眉编辑器中进行绑定～然后在打印时再根据具体患者的姓名和所在科室名称进行刷新。绑定方法:在页眉编辑器中～把应该出现患者姓名、科室名称的地方插入输入框类型的简单元素～并且对这些简单元素的设臵特定别名～然后存盘。在具体病历编辑器中将显示出当前患者的对应信息。 第五节 关于大模板库 大模板是指患者病历模板。医生或者护士在新建患者病历文档时～通过选择一个模板～把模板中的内容作为初始的新建患者病历文档～然后对此文档进行编辑。编辑后保存到患者病历文档表中。 为医院的医生及护士提供大模板库是非常必要的～如果没有大模板库～则医生护士只能从空白文档新建患者病历～在现实中是行不通的。 - 43 - 本系统提供了大模板编辑器～实现了大模板的编辑功能。 大模板库是用来存储模板的一个逻辑概念～是一个树形结构,类似于Windows资源管理器方式～逐级细化,。一个目录节点下面是若干子目录以及若干模板文档。通过目录树的不断细化和优化～最终实现病历模板资源公用的目的。 不同科室的模板是不同的～有较大差别～本系统支持不同科室制定本科室专用模板。 模板库中的模板有一个属性“男性模板/女性模板/男女通用模板”～可以根据患者性别选择不同类型模板。通过此模式可以放臵对男性患者选用女性模板。 在发布给医院时～模板库中存储有若干由软件开发商制作的模板,在项目实施中～可以协助医生制作若干模板,在以后的日常应用中～由医院的医生和护士维护。 大模板文档的数据格式与患者具体病历的数据格式是完全一致的。 本系统允许医生及护士把患者的某个具体病历文档另存为到大模板库中,此病历文档一般具有通用性或者典型性,。 模板库支持添加、删除、查找、复制、粘贴、剪切、修改、属性设臵、节点拖动等必要操作。 - 44 - 第六节 患者病历一般性知识 一个患者在医院中可能有多次住院。每次住院会产生若干文档～概括的说～这些文档主要有一下几大类,实际分为很多细节文档,～具体情况可以参考相关资料以及本省市、本医院病历书写规范: , 入出院记录,以及24小时入出院记录、24小时死亡记录, , 病程记录,包含首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记 录、转入转出记录～病历小结～术前讨论记录～术后病程记录等 等～种类较多,。 , 护理记录,由护士填写, , 各种同意书、通知书 其中病程记录、护理记录是需要连续打印的。在规定时间内书写完一个文档后应该与前面的文档一起排版～然后打印～打印时如果以前病历没有用完一张纸～应该在这张纸上续打。另外～要考虑到实际有按页重打的需求。 在入院病历中要填写患者的一些基本信息。另外打印的页眉一般要填写患者的一些基本信息。如果通过编写接口～可以在新增患者时 - 45 - 把患者基本信息刷新自动从接口读取。不过一般来说～病历毕竟是一个文书性的工作～需要从外界录入的数据一般并不多～多数情况下医生可以手工录入。 第七节 关于上级医师修改审核病历 卫生部医政司《电子病历基本规范,征求意见稿,》:相关内容:第十条:上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第八节 关于电子签名 本系统采用的是打印后手工签名的方式～此方式是法律认可的方式。 另外～本系统预留了电子签名证书接口～可以根据医院具体需求加上电子签名证书功能。 国内的电子签名证书提供商较多～但是价格都较贵。而且是按许可证个数～逐年收费。希望医院考虑实际经济承受能力。 卫生部医政司《电子病历基本规范,征求意见稿,》:相关内容: 第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份～并设臵有相应权限,并确认该数字认证密钥用于电子病历时～为该操作人员专有且独立控制。 第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后～系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十章 《病历宝典电子病历系统》的各个版本 《病历宝典》电子病历系统从总提上分为三个大版本:面向大型医院的版本～面向中型医院的版本～以及面向小型医院的版本。请根 - 46 - 据不同医院的实际情况选择不同的产品。 由于软件本身采用插件化设计模式～针对具体医院～可定制性较强～针对特殊需求～可以考虑提供定制开发。 另外～最终项目验收时～我方可以为医院提供必要的数据库的数据字典。 , 面向大型三甲医院的版本,提供了严格的三级审核功能～结构化 数据查询功能～模板审核功能～自动评分功能～病历质量监控功 能。数据库支持SqlServer及Oracle～功能最强大～也最复杂～ 数据库存储空间要求高～系统庞大。 , 针对中型医院的版本～弱化了部分功能～但是仍然提供了模板审 核～病历质量监控等功能。并且针对中型医院～增强了“典型病 历”搜集能力。提供了知识库共享平台。针对用户特点～强化了 操作的实用性、主动性、方便性。流程清晰明确～容易上手。易 学易用。 , 针对小型医院重点突出操作的实用性、编辑性～去掉了有工作流 性质的功能。流程清晰明确～容易上手。易学易用。 第十一章 软硬件需求 病历宝典电子病历系统采用的是C/S架构～整体上分为3个大块: 1. 客户端软件:医护人员及管理人员通过客户端软件访问数据库。 实现病历编写工作及管理维护工作。 2. 病历数据存储在数据库中。数据库支持SqlServer数据库 (sqlserver2000或更高)和Oracle数据库,oracle8i或更高,。 3. 软件认证服务器软件～负责软件加密认证。 第一节 硬件配臵要求 数据库服务器硬件配置要求 服务器 IBM/SUN/HP服务器 - 47 - CPU 2.0GHz以上 内存 2GB以上 硬盘 250GB以上 网络 100M以上以太网 客户机硬件配置要求 机器 PC机 CPU 1.0GHz以上 内存 512MB以上 硬盘 60G以上 网络 100M以上以太网 第二节 软件配臵要求 数据库服务器软件配置要求(方案1) 操作系统 Solaris/HPUnix/Linux/AIX/Windows 数据库 Oracle8i/9i/10g 网络协议 TCP/IP 数据库服务器软件配置要求(方案2) 操作系统 Windows 2000 Server/Windows 2003 Server 数据库 Sqlserver2000或更高 或者Oracle8i/9i/10g 网络协议 TCP/IP 客户机软件配置要求 操作系统 Windows2000/XP/2003 运行环境 Oracle客户端驱动(如果数据库采用Oracle) 网络协议 TCP/IP 第十二章 《病历宝典电子病历系统》研发方法介绍 第一节 采用面向对象的设计思想 将电子病历分为分析、设计和实现三个阶段。 - 48 - 第二节 软件研发方案介绍 1. 参考软件工程的相关规范～采用现代软件项目管理模式进行管理。 在项目组织上做到产品项目两条线。产品项目组完成核心模块的 研发及完善。项目项目组实现项目的定制开发。从而实现内核稳 定、接口清晰。 2. 考虑到本系统的技术复杂性～公司组织有丰富软件分析、设计经 验的系统分析师对软件的整体架构、流程、模块进行分层设计。 对核心架构～异常处理～关键技术点～以及风险进行整体评估及 设计。 3. 采用螺旋式迭代开发模型～实现了微内核～插件式结构。实现强 内聚～松耦合。并且具有较强的稳定性及可扩展性。 4. 系统采用分层开发技术:数据链接层、应用层～表现层。模块之 - 49 - 间采用接口实现关联。 5. 为了解决团队开发产生的版本管理问题～项目组采用SVN进行版 本管理。 6. 为了解决团队开发产生的BUG管理问题～项目组采用mantis系统 进行软件BUG管理。 7. 为了保证本系统的正确性、可靠性～项目组织测试人员同步进行 单元测试～模块测试～集成测试。 8. 项目组严格贯彻周例会制度～定期协调软件研发中的进度总结～ 后续开发任务～技术难点～功能变更～对项目研发做到事前、事 中、事后控制。 第十三章 《病历宝典电子病历系统》主要功能列表 从整体上来说～软件分为以下主要模块～分别为: 1. 住院医护工作站:负责实现患者病历资料的编辑打印功能。 2. 院内会诊工作站:多科室会诊记录书写。 3. 医技医生工作站:医技文档浏览。 4. 病历质控工作站:病历质控～模板监控～归档评分。 5. 病案管理:批准病历查询申请～结构化检索。 6. 模板维护:实现病历模板资料的编辑管理。 7. 统计分析:提供对比分析～趋势分析～错误信息统计等统计分析 功能。 8. 系统维护:实现系统基础数据资料的维护～科室、用户信息的维 护～由管理人员负责维护。 9. 医学资料库:典型病历采集整理～药品资料库～常见疾病诊疗规 范。知识采集库。 - 50 - 10.个人资料相关～实现对当前用户修改密码的功能。并提供工作相 关人物的记录书写工具。 11.联机帮助:为用户熟悉掌握软件提供实时帮助 第一节 住院医护工作站 住院科室的医生、护士～通过住院医护工作站～可以实现新增入院患者～在院患者病历编辑打印～患者归档、患者挂起、患者转科等操作、典型病历采集。是电子病历系统日常使用的功能。 1. 在院患者库:实现新增患者～患者归档～患者挂起～患者转科～ 病历书写～病历打印～复制到典型病历库等操作。 2. 结构化检索:通过结构化检索功能～可以对在院患者库以及历年 已归档患者库中的患者信息以及患者病历内容～进行结构化检索。 3. 待转出患者库:可以查看待转出到其他科室的患者信息～并可以 执行取消转出操作。 4. 待转入患者库:可以查看其他科室待转入到本科室的患者信息～ 并可以执行转入操作。 5. 病历借阅:可以对归档库内的患者病历进行借阅操作。 6. 委托签字功能:可以把签字权限委托给其他医生。 第二节 院内会诊工作站 通过会诊工作站～可以对患者进行多科室会诊～并填写会诊记录。 第三节 医技工作站 B超、CT等科室～通过医技工作站～可以查看患者的医技检查申请～并且可以查看患者相关文档信息。 - 51 - 第四节 质控工作站 病历质控工作站～实现病历质量监控、模板监控、评分标准维护、对病历进行评分、对病历进行归档。 第五节 病案管理 病案管理实现病历查询申请的批准～以及结构化检索。 第六节 模板维护 1. 大模板库:实现大模板库的维护操作～包括复制粘贴～新增模板～ 编辑模板～删除模板。模板参数设臵等操作。 2. 小模板库:实现小模板库的维护操作～包括复制粘贴～新增模板～ 编辑模板～删除模板。模板参数设臵等操作。 3. 简单元素库:实现简单元素库的维护操作～包括新增、查询、删 除、编辑等操作。 4. 复杂元素库:实现复杂元素库的维护操作～包括新增、查询、删 除、编辑等操作。 5. 页眉库:实现页眉库的维护操作～包括新增～编辑～删除等操作。 6. 医学矢量图库:实现医学矢量图形库的维护操作～包括新增～编 辑～删除等操作。 7. 医学图片库:实现医学图片库的维护操作～包括新增～编辑～删 除等操作。 8. 提纲段落库:实现病历文档的提纲段落数据的维护～包括新增、 删除、修改等操作。 - 52 - 第七节 统计分析 1. 对比统计分析:多科室病历合格率统计对比分析。 2. 趋势统计分析:多科室病历合格率按月份统计趋势分析。 3. 超时文档对比统计分析:多科室超时文档统计对比分析。 4. 超时文档趋势分析:多科室超时文档按月份统计趋势分析。 5. 病历错误信息统计:多科室按病历内容错误明细统计。多科室按 错误大类别统计分析。 第八节 系统维护 1. 基础字典:实现患者基础信息字典的维护～病历内容合理性检查 字典维护～病历内容一致性检查字典维护。诊疗项目管理。 2. 基础数据管理:用户管理、科室管理、病区维护、床位维护。 3. 系统配臵信息:时效管理、日志管理、元素别名维护、自定义标 识维护、系统配臵～归档库维护、日期格式定义、体温单时间配 臵、编辑器默认字体设臵、编辑器默认纸张设臵、病历类别维护、 科室病历类别维护、病历段落提纲库维护、 4. 医嘱相关字典设臵。 第九节 医学资料库 1. 典型病历库:典型病历库是在病历书写过程中～对典型患者病历 的一个收集整理结果～通过典型病历库～可以实现典型病历的浏 览、检索等操作。 2. 知识采集库:通过知识采集库～医院的医护人员～可以可以把工 作中的知识采集汇总进去～最终形成医院的一个集体智慧。 3. 药品资料库:药品资料库提供了常用药品的相关资料。 - 53 - 4. 常见疾病诊疗规范库:常见疾病诊疗规范库提供了常用疾病的相 关诊疗规范资料。 5. ICD-10国际编码库:ICD-10国际编码库提供了ICD-10的编码资 料。 第十节 个人资料 1. 记事本:医护人员可以在记事本中书写工作记录。 2. 修改密码:实现对当前用户密码的修改。 第十一节 帮助 1. 操作手册:本文档～说明电子病历系统的操作说明。 第十四章 《病历宝典电子病历系统》主要优势 概括的说～《病历宝典电子病历系统》的主要特点是: ?以用户为中心～?技术先进～?产品质量成熟稳定。 软件使用中～存在一个2/8定律:用户80%的时间～在使用软件20%的功能。这20%的功能～就是病历文档编写打印。 病历文档编写打印不仅是广大医护人员日常使用的模块～也是用户数量最多的模块(涵盖整体用户数85%以上)～而且是监控、统计、分析、管理等模块的直接数据来源。 一个电子病历系统最终是否成功的前提和重要保证。离开这基本点的来谈电子病历系统～就是无源之水～无本之木。 本系统的最大特点～就是设计之初～就明确要求把用户的体验性、方便操作性～放到第一位～想最终用户之所想～处处为一线医护人员考虑。可以说～从已公开资料看～本系统的病历编辑功能是最强大的。没有哪家电子病历的编辑功能能超越本系统。这一点是最重要的～特别对于工作繁忙的医院一线医生护士～尤为重要: 以下列出了本系统的主要特色功能,之一,: - 54 - 1. 自主研发的病历编辑器。掌握编辑器核心技术～可扩展性强。 2. 类似WORD的所见即所得的界面～直观简单、易学易用。 3. 强大的表格处理功能。支持表格嵌套～表格内插入元素、单元格 合并、单元格内文字对齐方式等复杂功能。 4. 通过大模板库、小模板库、复杂元素库、简单元素库、医学矢量 图形库、常用语库等方式实现数据重用及数据共享。 5. 大模板区分男女。 6. 提供医学专用输入法。开创性的解决了在病历书写的过程中自动 对医学专业术语进行结构化处理与存储这一业界公认难题。 7. 时效限制～软件要求必须在许可期限内完成。超期记录。 8. 独具特色的时效提示功能～及时效文档自动生成功能。 9. 病历内容自动必填项检查、完整性检查、数值合法性检查功能。 10.数据绑定刷新功能。 11.带痕迹编辑～带痕迹打印～清洁打印功能。 12.强大的医学矢量图功能～是业内最好的医学矢量图绘制功能。 13.三级审核功能。 14.结构化数据检索。 以下列出了本系统的主要特色功能,之二,: 15.安全性。符合国家信息安全管理的相关要求～保护患者隐私～有 数据备份机制。 16.有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、 查阅、复制、维护或监控等)～记录操作人员姓名、时间及内容～ 并同电子病历保存。 17.规范性。电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据符合有关 规范要求。 第十五章 《病历宝典电子病历系统》特点,详细, 第一节 可扩展性强 - 55 - , 自主开发的所见即所得的病历编辑器～比基于其他控件二次开发 生成的电子病历产品具有更大的可扩展性。 , 软件本身采用微内核+插件化设计理念。具有较强的可扩展性。 , 系统本身采用面向对象的设计方法～做到强内聚～松耦合～核心 封装性强～模块之间接口清晰。 第二节 易操作性强 , 本系统以简便、操作流程清晰、直观为主要特点～上手容易。 , 编辑器与用户熟悉的Word类似。所见即所得。减少学习难度。 , 通过医学专用输入法、编辑器快捷键操作提高病历书写速度。 , 提供大量细致功能～贴近广大医护人员。例如模板区分男女、数 值范围合法性检查、空项检查、时效提示、绑定刷新。 , 提供个人记事本功能。辅助用户编写工作记录。 第三节 可定制性强 , 充分考虑到不同医院、不同用户之间的差异化。可定制性较强。 第四节 大量实际应用 , 软件内核成熟稳定～经过医院大量的实际应用。 , 针对建议进行大量改进完善。 , 非闭门造车～从实践中来～到实践中去。 第五节 通过模板实现可数据重用 , 通过大模板库、小模板库、复杂元素库、简单元素库、医学矢量 图形库、常用语库等方式实现数据重用及数据共享。 , 支持通过拷贝粘贴实现对模板以及病历文档的参考复用。 , 模板库、元素库支持扩充。 , 模板库、元素库分为“开发商维护库、全院公用库、本科室专用 - 56 - 库、个人库”。既保证了数据最大程度的共享共用～又充分考虑 的各科室的差异性。 , 典型模板可以存储到大模板库及小模板库中。供以后重复使用。 , 通过模板库及元素库～不仅做到了快速辅助录入～更重要的是做 到了文档内可选内容的描述用语规范化。例如吸烟史的可能描述 为以下几种:“不吸烟”～“吸烟～烟龄XX年～每天XX支～未戒 烟”～ “吸烟～烟龄XX年～每天XX支～已戒烟XX年”～“偶尔 吸烟”。这些选项～已经完全满足所有的情况了。在编辑病历时～ 通过快捷键可以快速选择上述某项。不仅提高了速度～热切用语 规范。 , 可以说～离开模板库及元素库的电子病历系统就偏离了最基本的 需求。 第六节 仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用 , 编辑器整体风格类似WORD编辑器～按纸张页面显示～所见即所 得～编辑器顶部显示页眉～底部显示出页脚。中间是正文区域～ 不同纸张之间有明确分页。用户在编辑器中看到的是什么样子～ 打印出来就是什么样子。总之～与用户熟悉的word保持了最大 程序的仿真。 , 支持横向标尺及纵向标尺 , 支持页眉页脚。 , 编辑器支持按比例缩放,150%、125%、100%、75%、页宽、页高 等等,。 , 支持文字的各项设臵～如:字体名称、文字大小、粗体、斜体等。 , 支持文字上下标。 , 支持的段落的居中、居左、居右对齐设臵。 , 支持段落首行缩进、悬挂缩进。 , 支持文档的自动换行(软回车)、段内换行、段落,硬回车,、行 间距。 , 当软回车时～数字,例如37.5,、上下标、单词不会被拆分到两 行。 , 支持Undo/Redo操作。 , 当段落左对齐时～支持文字右侧对齐排版,避免右侧文字参差不 - 57 - 齐～备注:Word具有此功能～一般编辑软件不具备此功能,。 , 支持表格操作～支持合并单元格～拆分单元格～删除行～删除列～ 添加行～添加列～插入表格、整体删除表格。 , 支持表格内插入简单元素、复杂元素、矢量图形、栅格图形。表 格宽度可以根据纸张宽度按百分比自动调整。 , 表格支持跨页。当表格跨页时～支持在各页中都显示表头,表头 行数可设臵,。 , 支持插入矢量图片及栅格图片。 , 支持插入横线。 , 支持硬分页。 - 58 - (下图:所见即所得编辑器) (下图:纸张页面) - 59 - (下图:横向、纵向标尺) 下图:表格中的单元格支持跨页(跨页表格) - 60 - 下图:支持在各页中都显示表头(表头行数可设置) (下图:首行缩进模式) - 61 - (下图:悬挂式缩进模式) (下图:见即所得的硬分页) - 62 - (下图:辑器按比例缩放) 下图:编辑器中(用较浅的颜色)画出了纸张可打印区域，防止纸张空白超出可打印区域 - 63 - (下图:编辑器中中画出了上下左右Margin的标志) - 64 - (下图:表格内支持简单元素、复杂元素、图形) 下图:符合中文排版习惯，除了少数可以在左侧出现的标点符号(例如左单引号，左双引号)外，标点符号不会出现在行首。 - 65 - - 66 - 下图:(数字不允许跨行) - 67 - 第七节 纸张支持 , 支持各种标准纸张及自定义纸张。 , 支持默认纸张定义～全院同意纸张设臵。同时支持特殊文档的特 殊纸张参数定义。 , 支持页边距设臵。允许设臵纸张的上下左右空白,Margin,。 , 支持纵向、横向纸张。 - 68 - (下图:横向纸张) (自定义纸张、双面打印、横向纵向、页面空白、第一页页号) - 69 - 第八节 提供带格式复制、不带格式复制的特色功能。 , 制作模板时～通过按下快捷键CTRL+D～可以带格式复制病历文档 内容。 , 编写病历时～通过按下快捷键CTRL+C～可以不带格式复制病历文 档内容。 第九节 输入输出WORD , 支持从WORD/RTF文件读取及输出。 , 支持从Word文件中直接复制富文本～在编辑器内粘贴富文本,当 需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要,。 - 70 - 第十节 支持连续打印,续打,及按页码打印 , 打印界面所见即所得。 , 对于“病程记录”、“护理记录”、“婴儿病程记录”等需要连续打 印的文档～支持续打。 , 从按页打印 , 支持双面打印。 , 支持普通文字及表格内选中文字的套打。 , 支持重新打印。 (下图:打印参数设置及打印预览) - 71 - 第十一节 支持病历文档的全结构化及半结构化存储 , 病历的内容～可以制作成全结构化模式～也可以采用部分结构化 方式～可以根据医院具体情况灵活定制。 - 72 - , 病历数据采用二进制数据格式存储。 , 保存文档时～支持把文档中结构化数据提取并存储到数据库中。 , 提供结构化查询定制界面。 , 支持段落内容查询。 (下图:编辑器内支持插入结构化简单元素、复杂元素、小模板) 第十二节 支持痕迹保留 , 支持痕迹保留功能。 , 打印时可以选择是否打印修改痕迹。 , 支持清洁浏览。 , 支持带痕迹浏览。 , 修改痕迹明确区分～三级审核时～非主任医师删除内容用单删除 线～添加内容用单下划线,主任医生删除内容用双删除线～添加 内容用双下划线。 , 鼠标放到修订痕迹上～可以显示出修订时间及修订人信息。 - 73 - 第十三节 支持简单元素、复杂元素、小模板、大模板、常用语等辅 助录入机制 , 支持在文档中插入简单元素、复杂元素、小模板。 , 支持表格内插入简单元素、复杂元素、小模板。 通过输入法可直接插入简单元素、复杂元素 , 支持 , 简单元素内容可设臵成仅允许从给定选项选择～禁止手工随意录 入 , 支持通过程序代码设臵元素内容～不允许用户修改,例如患者姓 名、性别、专科检查数据项等等,。 , 对于典型病历文档～可以存储成大模板～供以后使用。 , 对于“鉴别诊断”等常用内容～可以制作成小模板～以后可以从 小模板库中插入。 , 通过对模板的复用～实现资源共享。同时～通过对模板数据的不 断扩展、优化、维护。逐步提高病历的编辑打印的素材数量和质 量～实现良性循环。 , 关于简单元素:在病历中大部分内容都有几种规范的表达方式～ 例如“入房方式”就有以下几种可选方式:“步入病房、扶入病 房、抬入病房、推入病房、抱入病房、平车推入病房”～这几种 表达方式应该保存在知识库中～医生只要双击编辑器中“入房方 式”这几个文字～就弹出上述选项供选择。通过建立规范的知识 库～医生可以快速生成正确的描述。避免了手工录入慢、随意性 大的缺点。 , 简单元素支持多选。 , 关于复杂元素库:有的描述无法通过上述方式实现～例如:“皮 疹类型”～如果未见皮疹～则输入“未见皮疹”即可～但是如果 有皮疹～在要按下列方式详细描述,可能还有其他描述方式,:“于 [症状位臵]见[皮损形态]的[皮疹颜色][皮疹]～[皮损分布]～界 限[清楚]～[压之退色]～[表面无异常]～[无点状出血现象]～[皮 肤划痕试验阴性]”。由于不同患者情况不同～因此～上述“[]” 内的文字都应该可以再次双击选择。通过采用复杂元素+复杂元 素内嵌套的简单元素～可以实现较复杂描述的录入。 第十四节 提供医学专用输入法 , 在病历中～大量词语是医学专用的。通过医学专用输入法可以大 - 74 - 大加快输入速度。 , 该输入法中～不仅集成了几十万条常见词组～而且集成了十几万 条医学专用词组和短语。 , 开创性的解决了在病历书写的过程中自动对医学专业术语进行 结构化处理与存储这一业界公认难题。 , 支持自定义词库～导入文本词库、支持词频调整、支持自定义词 组自动记忆。 第十五节 支持关键文字禁止删除 可实现“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字不允许删除。 第十六节 支持把典型病历文档另存为模板 , 支持吧典型病历文档另存为模板。供以后重复使用。 , 提供了典型病历库的功能。方便收集整理典型病历。 第十七节 支持必填项检查 支持必填项检查～如果医生有的项目没有填写～则系统可以给予提示。 第十八节 支持输入数值合法性检查 支持对体温、脉搏、呼吸等数值型内容的合法性检查。可检查出数值数否在许可范围内。 第十九节 支持内置数据元素绑定及刷新 病历信息中有大量的数据元素要求描述保持一致的。《病历宝典》电子病历系统把病人基本信息,姓名、性别、年龄、职业、单位、住院号,等进行绑定～实现了“一次书写～多文档同步刷新”～大大提高书写效率。同时～自动生成的文本对提高书写准确性也是十分有利的。可以避免病历对同一数据描述不一致的情况。 - 75 - 第二十节 支持多文档内容一致性绑定及刷新 有很多数据内容要求多个文档之间要保持一致～例如主诉。通过绑定及刷新。可以解决不同文档中描述不一致的问题。提高病历质量。 第二十一节 提供模板审核机制 系统配臵中提供选项～可以设臵为要求模板必须经过审核后才可以使用。也可以设臵为不需要审核即可使用。根据不同医院的不同情况～需要酌情考虑。 第二十二节 预留电子签名接口 , 本系统预留有电子签名接口～对于以后有电子签名要求的医院～ 可以根据具体要求提供电子签名功能。并且提供文档内容防修改 检查接口。 , 备注:电子签名的单个成本较高～并且需要每年付费。请医院酌 情考虑。 第二十三节 支持特殊医学表达式 , 月经史表达式、胎心位臵、牙齿表达式等特殊医学表达式。 , 支持对特殊医学表达式的再编辑。 第二十四节 支持多患者之间病历内容复制的屏蔽 , 系统提供选项～可以允许不同患者之间复制病历内容～也可以禁 止不同患者之间复制病历内容。 , 同一个患者的不同病历之间～以及一个患者的同一个文档之中～ 允许病历内容的复制粘贴。 第二十五节 提供医学失量图编辑器 , 通过功能强大的医学矢量图编辑器～实现医学图形的绘制、打印。 支持组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、复杂自定义线型～复 制、粘贴、臵顶、臵底、颜色～线宽～字体属性微调、自由画～ 添加点～删除点～拖动顶点～统一缩放～三次样条平滑算法～左 - 76 - 右镜像～上下镜像～对齐。等复杂操作。 , 并且图形支持再次编辑。,对比:JPG、BMP等点阵图编辑器无法 实现此功能, , 提供医学矢量图库～可把常用图形绘制好以后～制作成模板存入 医学矢量图库。供本科室、全院公用。 第二十六节 提供医学图片库 , 支持从医学图片库中选择图片并插入到文档中。 , 可以把常用图片图形绘制好以后～制作成模板存入医学矢量图 库。供本科室、全院公用。 第二十七节 提供时效提示 , 本系统提供病历文档书写时效的自动提示。 , 根据时效可以自动创建应该书写的时效文档。 第二十八节 提供三级审核 , 支持对病历内容进行三级审核。 , 修订信息支持痕迹保留～主任医师删除的文字用红色双删除线标 识～非主任医师删除的文字用红色单删除线标识。主任医师增加 的文字用红色双下划线标识～非主任医师增加的文字用红色单下 划线标识。 , 浏览时～支持带痕迹浏览～以及不带痕迹的清洁浏览。 , 打印时～支持带痕迹打印～以及不带痕迹的清洁打印。 第二十九节 支持病历内容的实时监控 , 支持质控人员对病历内容的实时监控。 , 质控人员可以发出监控信息并监控执行结果。 - 77 - 第三十节 支持自动评分 , 根据病历完成情况～辅助评分人员自动进行评分。 第三十一节 提供病历内容结构化检索功能 , 病历文档存储时～自动把病历文档中的结构化数据提取到数据库 中。支持对病历内的结构化内容进行检索。 , 例如～可以实现“查询出男性患者～并且吸烟史大于15年～每 天大于30支的肺癌患者”这种复杂条件组合查询。 第三十二节 提供附件功能 , 提供附件功能。支持患者的谈话录音等多媒体资料存储。 储时支持对数据进行压缩。 , 存 第十六章 市场推广策略 第一节 前瞻性 , 电子病历的发展是一个渐进过程:用户对电子病历系统的认知有 一个过程～电子病历标准化也是一有一个过程。 , 从长期来看～全国范围内将全面实施电子病历。 , 不应以等待的心态来看待～特别是在今天～谁起步早～谁就获得 先机。谁就可以成为领头羊。国内有跟风的习惯～但是对于电子 病历系统来说～市场准入门槛较高～有较高的技术要求及技术储 备。不是单纯模仿就可以与先入者站在一个起跑线上的。 , 电子病历系统～会带动一系列关联市场。应该提早进行市场调研 及分析。 第二节 忌大而全 , 电子病历系统是一个新生事物～国内外没有成熟经验可以借鉴。 - 78 - 电子病历到底应该怎么做～就连卫生部都一直在摸索中～并且很 多年内都会一直修订完善。美国医院的信息化应该是走的很靠前 的～但是电子病历系统的上马却是以失败而告终的。 , 当全世界都没有成熟经验可供参考时～没有哪家能保证自己的产 品就是最正确的解决方案。 , 国内有些人提出各种各样的概念～给人造成一个假象:好像电子 病历系统是包治百病的良方～因此不管什么功能需求～都一股脑 的塞给电子病历系统～要求电子病历系统全部搞定～而不从技术 上、国内医院实际情况进行必要的可行性分析。这是不现实的～ 也是不负责任的～也违背《全国卫生信息化发展规划纲要 ,2003-2010年,》提出的“卫生信息化建设投入～是国家卫生总 费用的有机组成部分～必须坚持经济实效原则～注重投入产出效 益～不盲目追赶超前技术～防止大起大落～力图以较少的投入～ 产出适宜的效果”。 , 医院的领导层～包括医务科及信息科。不是电子病历系统的直接 数据提供者和主要使用者----一线医护人员。在对电子病历系统 采购进行决策时～不一定充分考虑到广大一线医护人员的充分意 愿。可以说～到目前为止～电子病历系统的采购中～电子病历系 统的直接数据提供者和主要使用者----一线医护人员是没有过 多发言权的～是被动的。招投标时的过多不切实际的要求～不切 实际的承诺～最终未必能满足一线医护人员的要求。容易最后导 致单子可以接下来～但是最终实施效果差～或者遭到医护人员抵 制。虎头蛇尾。 , 在这个情况下～我们建议不要一步到位～应该分步实施～首先第 一步～电子病历系统应该满足医院用户的最初病历书写要求。再 经过一定时间使用后～医护人员能接受这个系统后～再逐步强化 管理、查询等功能。 第三节 完美性陷阱 , 电子病历系统～在初级阶段～能解决病历书写问题～已经基本可 以了～理论上讲～也应该把HIS数据读取过来～把药品数据读取 过来～把PACS/LIS数据读取过来。但是要注意:这些系统分别 - 79 - 属于不同开发商～怎么读取～如何读取～是一个冗长的交互过程。如果要制作这些接口。要考虑是否会陷入一个医院不能自拔～可能半年到一年都实施不完一个医院。国内多家系统并存～是一个已经长期存在的过程～是不是我们有能力今天就可以全部解决、统一。是一个值得商榷的问题。需要根据自身情况～具体问题具体分析。 , 另外～还有一个情况就是对电子病历系统功能的完美性要求。希望软件针对具体某个医院～无限制的定做开发。注意:我们的电子病历系统是一个产品～不是定制开发的项目,虽然实施时是按项目实施,。对于通用性的需求～我们会考虑开发。但是对特定需求。在没有充足资金、时间保证时～无法投入大量精力去做定制研发。我们在开发时～对于熟悉计算机的用户～提供了大量快捷键～但是对于不熟悉的用户～我们提供了鼠标操作。每增加一个功能～要考虑各方面用户的体验。而不是某一个人的体验。例如:质控人员提出质控～要求必须每个文档都通过审核～不通过审核的就不允许打印。但是我们会考虑到如果质控人员下班后怎么办～质控人员工作量太大怎么办。当用户提出问题时～并不一定都考虑的周到、可行。 第四节 忌重视市场、轻视实施 , 市场当然要重视～但是～一个系统的最终交付～不是拿到单子就可以了。这中间还有交互、实施等一系列的问题。特别是电子病历系统～涉及医院绝大部分人员,上百个人,。用户多～功能多～功能交叉多。医生护士日常又非常繁忙～并且医院内人及关系复杂。这些都是实施要面临的必然困难。 , 如果忽视实施中的困难、阻力。或者想当然～认为可以搞定～或者认为应该能搞定。拍脑瓜决策。最终会付出惨重代价。 , 实施是一门艺术。现实中～可以说什么事情都可以搞定～什么事都也都不容易搞定。如果觉得我们只要把上层关系处理好～下层肯定没有问题。就大错特错了。您不尊重用户～又要那么多用户都配合你完成项目实施～基本上是行不通的。医生是靠自己的技术的而工作的～技术好的医生是医院求之不得的人才～医院是不会为了你的系统而开除任何一个医生的。可以说～在一定程度上～态度决定成败～软件功能倒是次要的。 - 80 - , 换句话说～良好的、融洽的实施～即使软件有些不如人意的地方～ 都会得到大家的热心建议、欢迎和衷心拥护。并且带来更多潜在 市场机会。反之～即使软件功能再多～再好～都一样失败。 第五节 忌贬低竞争对手 , 竞争对手的产品可能存在各种各样的问题～但是我们也不否认对 方有些地方～可能就比我们做的好。 , 整个行业～有竞争说明这个行业是有市场潜力的～是有前景的。 存在竞争也是正常的。可以对整个行业有一个促进。 可以在最终用户面前～贬低竞争对手。我们可以说我们自己的, 不 东西好～可以说自己的特色。但是不可以说别人的东西不好。用 户有自己的选择权。 , 我们对自己的产品有信心～我们知道自己的价值。而且我们不仅 仅是靠软件本身～还靠实施、服务。因此我们不惧怕竞争。 , 可能的情况下～允许用户把我们的产品以及竞争对手产品～在医 院同时安装～让大家评价～他们自己决定选用哪家。 , 总之～对用户我们要坦诚～对竞争对手要尊敬～对自己的商业秘 密要保密。 第六节 启动二级市场 , 二级市场～是指中小型医院市场。综合分析～中型医院是最具市 场潜力的。 , 一方面～电子病历是一个新生事物～国内市场目前仍然基本上处 于空白状态。另外一方面～随着近年来电子病历的不断宣传、研 究。很多医院对电子病历从不了解到了解～逐步接受这个新生事 物。 , 整体上说～二级医院的数量多～要求不高～对价格敏感。并且近 年来电子病历系统整体价格一直居高不下～远远超出医院承受范 围。很多医院基本处于观望状态。在可以预见的将来～只要价格 降低到医院能够接受的范围～这个市场是可以被启动的。 , 二级市场还有一个特点～就是从项目上马～到实施完成～比大型 三级甲等医院要简单。整体周期短～可把握性高。 - 81 - 第七节 关注关联市场 , 电子病历系统会带动很多关联的市场～例如IC卡、网上监控、 移动办公、培训认证、设备采购、关联软件、与已有系统接口、 关联设备、区域电子病历统一化互联互查。 , 提前对关联市场进行研究～可以把握先机～提前找到新的业务增 长点。 , 居民健康档案,备注1:电子病历是居民健康档案的主要数据提 供者～备注2:电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存～ 是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电 子病历的信息需求并非全部～具有高度的目的性和抽象性～是电 子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档 案系统架构的时序三维概念模型～是健康档案系统架构在医疗服 务领域的具体体现,。 第八节 提前探讨区域统一的可能性 , 在可以预见的将来～卫生部会提出电子病历标准～并在若干年内 会逐步改进完善。鉴于此～是否可以在区域内进行电子病历统 一,是大家应该提前考虑的问题。 , 并且～如果能够在一个地方实现统一化～则辐射力量将非常大。 一方面可以快速带动周边市场。另一方面会衍生出很多关联产 品。 , 可以考虑的第一种方式是通过卫生局进行区域统一～第二种方式 是通过医保进行区域统一。第三种方式是通过社区医院进行区域 统一。更多方式请以后继续交流研究。 , 应该认真深入研究中共中央、国务院、卫生部公布的方针、政策。 找到合适的市场切入点。 , 参考1:全国卫生信息化发展规划纲要,2003-2010年,:根据《国 民经济和社会发展“十五”计划和2015远景目标》提出的推进 国民经济和社会信息化的战略任务～围绕卫生事业发展的总体目 标～立足现实～着眼未来～提出本规划期卫生信息化建设的指导 - 82 - 思想是:统筹规划、资源共享、应用主导、面向市场、安全可靠、务求实效。要把信息化建设纳入卫生事业发展的总体规划～以信息化带动卫生事业发展～统筹规划、分步实施、一网多用、资源共享。确定卫生信息化建设项目～要科学论证～讲究实效～充分利用国家公用数据网络资源～切忌各自为政、盲目投资、重复建设。卫生信息化建设具有公共产品特征～需要政府财政的支持～增加投资力度。在政府引导下～在加强市场准入和监督的同时～开拓思路～发挥市场机制作用～多方筹集建设资金～广泛开发、充分利用卫生信息资源～为各级卫生行政部门、各级医疗卫生机构、社会和大众提供全方位的卫生信息服务。卫生信息化建设的基本原则是:标准统一、保证安全、以法治业、经济实效、因地制宜。1、统一标准～是卫生信息化建设的基础工作～也是进行信息交换与共享的基本前提。在卫生信息化建设中～必须强调“统一规范、统一代码、统一接口”。卫生行政部门要加强指导～组织协调～规范卫生各领域信息化建设的基本功能、业务流程、数据模型和数据编码等信息标准～以满足信息化建设的需要。4、卫生信息化建设投入～是国家卫生总费用的有机组成部分～必须坚持经济实效原则～注重投入产出效益～不盲目追赶超前技术～防止大起大落～力图以较少的投入～产出适宜的效果。2、区域卫生信息化建设目标围绕国家卫生信息化建设目标选择信息化基础较好的地区～开展以地,市,县,区,范围为单元的区域卫生信息化建设试点和研究工作～建立区域卫生信息化示范区。区域化卫生信息系统包括电子政务、医保互通、社区服务、双向转诊、居民健康档案、远程医疗、网络健康教育与咨询～实现预防保健、医疗服务和卫生管理一体化的信息化应用系统。 , 参考2:全国卫生信息化发展规划纲要,2003-2010年,:,六,大力加强社区卫生服务系统软件及其相关标准的开发和研制社区卫生服务信息系统建设是当前卫生信息化建设的重点之一。社区卫生服务信息系统要坚持预防为主、以人为本的方针～以居民健康档案为重点～涵盖公民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的健康档案信息～逐步实现“多档合一”～实现健康档案与临床信息的一体化。社区卫生服务信息系统建设～以城市为单位统一规划、分步实施、集中管理。要解决社区卫生服务机构站点多、分布广、计算机基础薄弱和技 - 83 - 术人员不足之间的矛盾～避免重复投资和无效投资～充分保证投 资效益。社区卫生服务信息系统软件设计开发中～要做好与防疫、 妇幼、计划生育等主管部门的协调～使用符合各项业务功能需要 的统一软件。 , 参考3::全国卫生信息化发展规划纲要,2003-2010年,:4、卫 生执法监督系统建设目标:依托国家卫生信息网～建成覆盖全国 各级卫生监督机构的网络系统～互连互通～实现卫生监督数据信 息共享。加强卫生监督信息系统的基础建设～建立卫生监督信息 系统功能规范和信息标准体系。省级以上卫生监督机构建立网络 化信息应用系统～实现网上受理审批～监督信息公布查询等信息 化应用目标。省级以下卫生监督机构～建立内部卫生监督网络化 办公系统～全面使用计算机处理卫生监督业务,要广泛应用IC 卡、网上监控、移动办公等信息技术～加强执法力度～杜绝人工 管理的弊端～实现卫生监督的实时、动态的高效管理 。 , 《电子病历基本架构与数据标准,征求意见稿,》提出:根据医 药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总 体目标～现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域 范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要～实现以健康 档案和电子病历为基础的区域卫生协同～解决居民“看病难、看 病贵”等社会焦点问题。 第十七章 实施注意事项 第一节 充分重视实施 , 可以这样理解:一个系统成功验收～有3大要素:接到单子、软 件功能、实施成功。如果前两个都做到了～但是第三个因素除了 纰漏～最终效果将大打折扣。 , 实施是需要一定费用的。除了日常的实施人员开支、差旅费～还 有一些必要的协调会～动员会。 , 在决策上～要把实施看的比软件功能本身还要重要。一个好产品 实施做不好～一样失败。反之～良好、融洽的实施～即使软件有 些不如人意的地方～都会得到大家的热心建议、欢迎和衷心拥护。 - 84 - 第二节 实施过程中必要的任务 , 我们希望～在可能的情况下～我方主要领导～应该代表乙方～至 少到达实施现场一次。做出必要的姿态。一方面是与医院信息科、 医务科的会面。另一方面是到正在实施、已经实施的科室中去～ 下基层～恳切的征求科室主任～主要医务人员的意见建议。并代 表乙方做出必要的承诺。以及协调实施中的主要问题。 , 模板～可以协助医院制作一些～但是我们是要交给医生制作的方 法～以后也可以独立制作模板～这是最重要的。 第三节 乙方实施人员专业技能的培养 , 我方提供相关演示版本。供实施人员学习掌握软件使用。在进驻 实施现场前～实施人员应该对软件有比较熟练的了解。不允许到 现场后被提问到自己不知道的问题。 , 实施人员着装要整洁得体～代表公司形象～不允许穿拖鞋～短裤 及七分裤。 , 实施中不参与争论医院中发生的医患纠纷,非病历原因,。 , 与广大医务人员要搞好关系～不得因任何理由与用户争吵。 , 对于自己不能解决的问题～要及时联系公司协助解决。 , 如果在可能的情况下～可以在实施科室做一些力所能及的工作。 手脚勤快点～由于医务人员工作比较繁忙～可以做一下卫生打扫 等类似工作。包括桌椅、地板、开水等等。 , 如果在可能的情况下～可以不定期为大家购买一些水果。 第四节 甲方实施配合工作内容 , 成立电子病历系统管理部门～配备专职人员～负责电子病历系统 的建设、运行和维护。 , 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程～包括人员操作、系 统维护和变更的管理规程～出现系统故障时的应急预案等。 - 85 - , 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施～确保电 子病历信息系统的安全、稳定运行。 , 召开启动协调会议。 , 院方成立实施小组～各科室负责人员、配合人员落实到具体人～ 配合乙方实施工作～协调实施中遇到的具体工作。 , 制定详细、量化的实施计划。 - 86 -