四川省住院病案首页

四川省住院病案首页 医疗机构 (组织机构代码: ) 医疗付费方式:? 住 院 病 案 首 页 健康卡号: 第 次住院 病案号: 姓名 性别 ? 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 ? 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现 住 址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 Email @ QQ 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 ? 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码 入院情况 ?1.危 2.急 3.一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 ? 1.是 2.否 抢救 次，成功 次 是否为疑难病例 ? 1.是 2.否 入院入院 出院诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 病情 病情 主要诊断: 其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 ?1.无 2.有，过敏药物: 死亡患者尸检: ? 1.是 2.否 血型 ? 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh ? 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 0.未做 1.符合 2.不诊断符合情况 门诊与出院? 入院与出院? 术前与术后? 放射与病理? 临床与病理? 符合 3.不确定 随诊 ? 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 科 主 任 主任(副主任)医师 主治医师 主诊医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 ? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 ?类手术切口预防性应用抗菌药物 ? 1.否 2.是， 使用持续时间: 小时 联合用药? 1.是 2.否 手术及 手术及 手术 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈 麻醉 麻醉医师 操作编码 操作日期 级别 术者 I助 II助 合等级 方式 / / / / / / / / 住院期间是否应用抗菌药物 ? 1.否 2.是，使用持续时间: 小时 联合用药:? 1.是 2.否 累积DDD数 是否实施临床路径管理 ? 1.是 2.否 是否完成临床路径 ? 1.是 2.否，退出原因: 是否变异 ? 1.否 2.是，变异原因: 会诊情况 ? 1.无 2.有，院内会诊 次，外院会诊 次 ，其他 检查情况:CT? PETCT? 双源CT? X片 ? B超? 超声心动图? MRI? 同位素检查? 1.阳性 2.阴性 3、未做 输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 单位 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.自体血回输 ml 6.白蛋白 g 9.其他 输血反应 ? 1.有 2.无 3.未输 离院方式? 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ? 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额: ) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: )(10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: )4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: 7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 (三)医疗保险支付方式 1.按项目 2.按病种 3.按疾病诊断相关组(DRGs) 4.其他 医疗机构 (组织机构代码: ) 医院管理 附 页 病案号: 第 次住院 手术操作补充填写 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 填写项目 主要手术及操作 其他手术及操作1 其他手术及操作2 其他手术及操作3 手术及操作名称 手术及操作编码 ? 1.是2.否 ? 1.是2.否 ? 1.是2.否 择期手术 ?1.否2.是，术前准备时间 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 分 手术开始时间 时 分 时 分 时 分 年 月 日 时 分 时 分 时 分 时 分 手术结束时间 术前预防性抗菌 年 月 日 时 分 时 分 时 分 时 分 药物给药时间 年 月 日 时 分 时 分 时 分 时 分 麻醉开始时间 麻醉方式 ?I ?II ?III ?I ?II ?III ?I ?II ?III ?I ?II ?III ?IV ?V ASA麻醉分级 ?IV ?V ?IV ?V ?IV ?V 切口部位 有无重返手术室 ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 手术计划 重返手术室目的 ? 1.无 2.有， ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 手术切口感染 ? 1.无 2.有， ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 ? 1.无 2.有 手术并发症 填写人员: 1、术者或I助 麻醉医师 2、术者或I助 麻醉医师 3、术者或I助 麻醉医师 4、术者或I助 麻醉医师 主诊医师 患者入住重症监护病房:? 1.无 2.有 次数 ICU类型 入住时间 转出时间 再次入住ICU计划及原因 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1.无 ? 2.有 ?，原因: 2 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1.无 ? 2.有 ?，原因: 3 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1.无 ? 2.有 ?，原因: 4 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1.无 ? 2.有 ?，原因: 5 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1.无 ? 2.有 ?，原因: 6 患者入住重症监护室期间器械使用情况:? 1.无 2.有 ICU使用器械及导管类是否发生器械或导管相关感染开始使用时间 结束使用时间 类型 型 及累计时间(单位小时:分) 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 年 月 日 时 分 月 日 时 分 ?1.是 2.否 小时 分 医院感染情况:?1.有 2.无 医院感染是否与手术相关: 是 否 1.确诊日期: 年 月 日 ，感染部位: ，医院感染名称: 2.确诊日期: 年 月 日 ，感染部位: ，医院感染名称: 3.确诊日期: 年 月 日 ，感染部位: ，医院感染名称: 4.确诊日期: 年 月 日 ，感染部位: ，医院感染名称: 标本来源: ?血液 病原学代码 年 月 日 ?血液 病原学代码 年 月 日 ?尿液 病原学代码 年 月 日 ?尿液 病原学代码 年 月 日 ?粪便 病原学代码 年 月 日 ?粪便 病原学代码 年 月 日 ?痰液 病原学代码 年 月 日 ?痰液 病原学代码 年 月 日 ?其他 ?其他 分泌物 病原学代码 年 月 日 分泌物 病原学代码 年 月 日 抗菌药物名称1 抗菌药物名称2 抗菌药物名称3 抗菌药物名称4 抗菌药物名称5 抗菌药物名称6 抗菌药物使用情况: ?I种 ??联? ??联 ??联 ?,?联 患者护理相关情况: 是否发生压疮 ?1.是 2.否 是否住院期间发生 ?1.是 2.否 压疮分期 ?1期 2期 3期 4期 输液反应 ? 0.未输1.无 2.有，引发反应的药物: ，临床表现 住院期间是否发生跌倒或坠床 ?1.是 2.否 住院期间跌倒或坠床的伤害程度 ?1. 一级 2. 二级 3. 三级 4.未造成伤害 跌倒或坠床的原因 ?1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 9.其他原因 住院期间身体约束 ?1.有 2.无 离院时透析(血透、腹透)尿素氮值: