髋关节类坏死疾病误诊为股骨头坏死原因分析及鉴别诊断

第 2 3 卷第 7 期中国形外科志Vol. 23,No. 7 2 0 1 5 年 4 月Orthopedic Journal of China Apr. 2015 ·床研究· 关坏死疾病股骨坏死原因分析及 断△ 汪利合，李慧英，孟方，平,，王 ( 河南中医学院第一附属医院骨科，州 450000) 摘要[目的]分析关坏死疾病股骨坏死的原因，以提高床水平。[方法]2012 年 1 月~ 2013 年 6 月有明确股骨坏死并确关其他疾病的患者42例，并其行回性分析。 [果] 42 例患者确原性关骨关炎12例，臼育不良并骨关炎9例，直性脊柱炎累及关9 例，湿性关炎 3 例，骨髓水合征 2 例，股骨臼撞合征 2 例，色素毛性滑膜炎 1 例，臼盂唇 1 例，股骨骨挫 1 例，股骨囊 1 例，骨母胞瘤 1 例，关感染后关直 1 例。症治或 手治后，所有患者症状均有不同程度改善或治愈。[]床病史料了解不，似症状未行必要的，忽床体及度依影像学及告是致股骨坏死的主要原因。分析病史、症状、体征及影像学料，掌握股骨坏死的影像学特点可减少。 关: 股骨坏死，关，坏死疾病 中分号: R681. 6文献志:B文章号:1005-8478(2015)07-0658-06 股骨坏死是骨科关疾病中常且治性疾 [1] 病，骨科医此病日重。在床工作中有很 多其他关疾病因其床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 或/及影像学表与 股骨坏死相似，作者称之关坏死疾病，如 原性或臼育不良性关骨关炎、直性脊柱炎累及关、湿性关炎、股骨骨囊 、扁平、骨髓水合征等，在 X片上常出 骨密度减低、关的增生、股骨囊性、股骨扁、关隙狭窄等改，而 MRI 示股骨内异常低信号或混高信号影，依靠些影像表 床医甚至影像科医常将其股骨坏死，从而延治，致治困或关功能重受限, 患者来不必要的痛苦。本2012 年 1 月~ 2013 年 6 月有明确股骨坏死并确关其他疾病的患者 42 例，并其行回性分析，探其原因，以提高关疾病的床断水平。 1 料与方法 1. 1一般料 DOI: 10. 3977 / j. issn. 1005 - 8478. 2015. 07. 17 △基金目：河南省重点中医学科(科)学人培兹助目( 号: 豫中医201143 号) ，河南省科技攻关目( 号122102310193) 作者介: 汪利合，副主任医，研究方向: 骨关病,() 188********,(子信箱)wanglihe0222@ sina. com 本 42 例 53 ，男 16 例，女 26 例; 年最大 68 ，最小 22 ，平均 ( 40. 6 ± 5. 7); 病程最短7 d，最 12 年，平均 ( 3. 9 ± 2. 6) 个月; 42 例来本院前均曾在外院断股骨坏死，来本院就主 周酸困或疼痛不适者 32 例，部疼痛涉膝部 不适者 6 例，无症状者 4 例; 来本院就已按股骨坏死行保守治者28 例，手治者2 例，尚未治 者 12 例，按股骨坏死治效果均不佳。 1. 2影像学 42 例中，就有 X 3 例，有 CT 1 例，有 MRI 35 例，有两种影像学者3 例，三种影像学皆有者 0 例，影像学告股骨坏死者26 例，告影像学异常当地医生 断股骨坏死者 16 例。 1. 3确方法 明确断需要充相的影像学或者根据 需要重新行，必要行手活病理学，然后根据断的易依次采用以下断方法明确断: ①根据是否符合股骨坏死断准合其他关疾病特点，影像学表典型的直接确定断; ② 科内 2 位高称医及放射科 1 位高称医会 确定断; ③本院断并院外 2 名以上家会确定断; ④ 行手并合病理确定断。 658 2 果 根据是否符合股骨坏死断准合其他关疾病特点、影像学表典型的直接确定断 21 例; 科内 2 位高称医及放射科 1 位高称医会 确定断10 例; 本院断并院外2 名以上家会 确定断 8 例; 行手并合病理确定断 3 例。最后确: 原 性关骨关炎 12 例，臼育不良并骨关炎9 例，直性脊 柱炎累及关9 例，湿性关炎 3 例，骨髓水合征2 例，股骨臼撞合征 2 例，色素毛性滑膜炎 1 例，臼 盂唇 1 例，股骨骨挫 1 例，股骨囊 1 例，骨母胞瘤1例，关感染后关直1 例。明确断后根据患者不同的疾病制定相的治 方案，治后 42 例患者症状均有不同程度改善或治 愈。 典型病例 1：患者，女,45，以右疼痛半年余主就。久行后右周困痛不适，休息后疼 痛减或消失。体: 关周及腹股沟均无明 痛，关活受限。在当地医院根据 MRI 断右股骨坏死。确定断: 右关骨关炎。确程: 病史、充 X 及 CT ，根据关骨关炎的影像特点直接确定断 (1) 。 典型病例 2：患者，女,52，以右行走跛行 12 年疼痛半年余主就，晨起右僵硬，活受限，稍活后好，但久行后疼痛又加重。体: 周无明痛，关活受限。就前3个月在 外院行 MRI 告右股骨坏死，按股骨坏死保守治 3 个月效果不佳，当地医院行股骨髓芯减。确定断: 臼育不良性关骨关炎。确程: 病史、充 X ，根据 X 及 MRI 影像特点明确断 (2) 。 1典型病例1 a:MRI像TIWI示低信号区而非低信号b、c: X及CT均示股骨及臼有囊性，囊区光滑清晰，周有明硬化，囊呈-臼性 2典型病例2 a:MRI横断位像b：冠状位MRI均示T1W1呈低信号区c:X示臼育不良，股骨呈半脱位，重区有囊性，沈通氏不 典型病例 3：患者，女,25，以右疼痛3个断股骨坏死，行手治。断程：到我院 月主前来就，已行X及MRI，在外院就后，根据影像首先排除股骨坏死。考内生 659 骨瘤? 骨母胞瘤? 其他断? 建患者做病灶清病史: 患者 1 周前曾有烈运史，烈运后第二理植骨并活。活病理果提示骨母胞天出左关疼痛，呈行性加重。确定断: 骨 瘤。髓水合征。确方法: 本院断并院外 2 名家典型病例 4: 患者，男,46 ，以“突左关会。治后 1 个月复 MRI 示股骨部骨髓疼痛不能行走 1 周”主来本院就，就前在水基本消失，亦明断骨髓水合征是正确 外院断左股骨坏死，行孔减。的。 3典型病例3 a:X示右股骨内有不均匀低密度区b:MRI示冠状位T1W1大片低信号区c: MRI 示冠状位 T2W1 股骨内片状高信号d:CT示股骨内不破坏，界清晰 4典型病例4 a:MRI示左股骨部大面高信号，骨髓水b：治后1个月复MRI示骨髓水基本消失 660 3 3. 1原因 3. 1. 1了解病史不股骨坏死骨科常病, 床上分性股骨坏死和非性股骨坏死两大，性股骨坏死多于股骨骨折、关脱位等部后; 而非性股骨坏死一般 其病与酒精中毒、期用糖皮激素、血液 [2] 病、潜水病及病毒感染等因素有关。床所非 性股骨坏死大 90% 的患者曾有酗酒和期用 [3] 大量糖皮激素史，本股骨坏死的42 例患者中均无关外史，亦无 1 例有期酒史或期用激素史，与股骨坏死的常病因 明不符。同股骨坏死床以男性多，而本病例以女性多，当床上中青年女性表关疼痛，要首先考有无臼育不良，本有 14 例女性患者皆因臼育不良性关骨关炎 股骨坏死。 3. 1. 2床不仔股骨坏死床体征主要 腹股沟的痛，有向膝关内放射，早期 关活受限以内旋和外展主，晚期各个方向皆 [2] 受限。关骨关炎床症状与股骨坏死 似，均行走后疼痛加重，休息后疼痛减或消失，但股骨坏死的疼痛部位多集中在腹股沟，而关骨关炎疼痛部位在关周，局限在腹股沟 的少。另外关骨关炎的体征在腹股沟多 无明的痛点，也与股骨坏死的腹股沟部位有 明痛不同。直性脊柱炎患者痛多在骶关，伴有腰背部僵硬，晨起症状加重特点，活后 减 ; 股骨坏死相反，活后加重休息后减。股骨臼撞合征与臼盂唇在正常行走多 [4] 。无疼痛，而在关旋到一定位置出疼痛 股骨骨囊床体征不明，多在无意 X 片。 3. 1. 3分依MRIMRI 用于部疾病的 使其早期、准确的断成可能，弥了 X [5] ，但是事情有两面性。多及 CT 描的不足 部疾病的 MRI 影像非常相似，依靠 MRI 的影像 特点行断可能会出一定的困，床断 了解患者的病史、体征并合其他影像 ( 如 X 、CT 描、必要核素骨描等) 才能明确 断。本 42 个病例中有 35 例 ( 占数的83. 3% ) 依据 MRI 就做了股骨坏死的断，明床医 生度依 MRI 的程度，缺乏全 面致的体，依影像学果断，同各种 关疾病的影像学特点又缺乏正确的，在关 MRI 上只要到了异常信号就断股骨坏死是致的主要原因。 3. 2股骨坏死、其他关疾病影像特点及 要点 3. 2. 1股骨坏死的影像表特点股骨坏死X 片早期表散在性骨疏松或囊性，骨小梁界 限模糊，股骨无塌陷，关隙无狭窄。后期出 股骨塌陷，塌陷后可伴有或不伴有隙狭窄。CT可 [6] 示股骨密度不均匀，星状征形或消失 ; MRI 在股骨重区TIWI示低信号，而在区 T2WI 表“双征”。根据文献示，于股骨 MRI 异常信号的描述各有不同，如征、形、楔 形等，早期股骨坏死的典型影像在T1 加像股骨重区示低信号，而在 T2 加像区比正常信号，表局灶性信号升高或“双征”。李 子荣指出断早期股骨坏死最可靠的 MRI 影像 [7] T1WI 蜿蜒曲折的低信号。SARS骨坏死家用皮激素的非典型性肺炎患者根据一影像学准确定股骨坏死断 176 例，排除股骨坏死断 363 例, 7 年随未 1 例度断，亦未 1 例漏,T1WI 蜿蜒曲折的低信号股 骨坏死的断具有特殊价。即使 MRI 示股骨 信号有非同改，只要不出状低信号，就不 [8] 断股骨坏死。 3. 2. 2关坏死疾病的影像特点及要点 关骨关炎及臼育不良性骨关炎在病早期 X 片上会出臼的增生，中期骨磨 关隙窄，晚期在臼或股骨骨下可出 囊性，病的囊特点是囊的光滑清晰，周 有明硬化，囊呈-臼性生; 关骨关 炎展至晚期亦会出股骨形，但股骨形多 [9] ( 5a ~斧肥大形，重部位塌陷不明 c) 。臼育不良性骨关炎的 X片表除上述 表外示臼股骨的包容不足，臼指数增大，关 CE 角小等，如关半脱位到 [10] Shenton 不。股骨坏死的病主要局限在股 骨，表股骨的密度不均，影像学表出的 “囊”是坏死骨周肉芽包所致，囊模糊不清，生塌陷后 X 表“新月征”和台征，此关隙一般正常，只有到了晚期塌陷重才可 [9] 能出关隙的狭窄，而且臼囊少( 6a ~ c) 。关骨关炎与股骨坏死在 MRI 均会出股骨信号的异常，表T1WI低信号与 T2WI 的高信号，但关骨关炎囊性的 MRI 信号 异常区呈片状而不呈状，亦不具“双征”，只要 掌握了一点就可以明确。 661 5 关 骨关 炎 X 及 中 本所 a: 关 隙明 狭窄但股骨 无明 塌陷, 重区骨 硬化，关 骨 增生明 , 内散在 囊性 b: 行人工置 后取出之股骨 ，股骨 骨完全磨 ，但股骨 外形基本正常，无塌陷 c: 剖开股骨 示 内无断裂 , 骨下骨 硬化 6 股骨 坏死 X 及 中 本所 a: 股骨 坏死有明 塌陷，但关 隙无明 狭窄 b: 行人工置 后 取出之股骨 ，股骨 骨 褶不平 c: 剖开股骨 示 骨下呈断裂 直性脊柱炎是一种以侵犯中青年 主的 湿性 疾病, 床上有相当一部分患者以 关 疼痛而首，此 如果骶 关 炎表 不典型 易与股骨 坏 [11] 死相混淆 。 直性脊柱炎累及 关 X 片可 股骨 基本保持 形但整体增大, 臼 骨下囊性 , 臼骨侵 白 出 中断，关 隙一致性 窄、消失甚至融合，双 骶 关 亦同 受累。而股 骨 坏死 展至晚期股骨 畸形 扁是不 肥大，而非 直性脊柱炎的股骨 整体增大。 湿性 关 炎在侵犯关 首先涉及滑膜，与股骨 坏死影像学上的区 在于: X 片关 隙整体均匀性 窄，关 面毛糙，关 骨受侵 , 臼同 受累，部分患者股骨 内有囊性 ，但无股骨 塌陷等表 [12] 。股骨 骨囊 股骨 非 重区有囊性改 ，骨 密度增高，但局限于 骨下，关 隙正常; CT 囊性 位于 骨下，不通关 ,MRI 改 局限的低信号。 关 一 性滑膜炎骨 无异常 化，关 隙增 ,MRI T2WI 呈均匀高信号改 位 于关 囊内, 关 腔 液。 骨髓水 合征是以无明 因的突 性 关 疼痛、活 受限和跛行 床表 的一种疾病，因其 X 片上可 股骨 弥散性骨 疏松，亦有称 “ [13] 性骨 疏松症” , 病在 MRI 的 T1 加 像呈弥散 性低信号, 的 T2 加 像上呈高信号，水 范 大，常累及整个股骨 ，甚至 展至大 子。因 骨髓水 亦可 生在股骨 坏死的某一 段, 二者的 来困 。 要点是骨髓水 是否可逆, 骨髓水 合征是一自限性疾病, 非手 治 4 ~ 6 个月后大都可以痊愈,MRI 恢复正常; 而股骨 坏死的骨髓水 不会 生在 状低信号出 之前，一旦出 骨髓水 如果不能得到 极有效的治 , 示着股 骨 已 遭受 力 害并 入塌陷高危 段或已 出 [14] 塌陷，必 采取措施防止塌陷或塌陷加 。 3. 3 断的 床意 关 疾病 床症状及体征相似，极易互相混淆, 合患者 床表 合影像学 断 得非常重要。 然 关 疾病 展到晚期都将会行人 工关 置 治 ，但早中期治 方法完全不同。股骨 坏死早期可行保 手 治 通 保 手 可以清除坏死骨 、促 坏死骨修复、防止股骨 塌陷，从而 减 患 疼痛，保持关 功能。股骨 坏死如果不能得到早期 断 展到中晚期, 治 效果差、致残率 高，尤其在股骨 坏死塌陷后，基本无法使塌陷的股 骨 恢复正常。 关 坏死疾病如果没有明确 断，出 来一系列 治 果，如 关 骨关 炎、 直性脊柱炎、 湿性 关 炎等疾病 662 温馨推荐 您可前往百度文库小程序 享受更优阅读体验 不去了 立即体验