紫阳县人民医院普通、肝胆外科疾病诊疗常规

紫阳县人民医院普通、肝胆外科疾病诊疗常规 疾病诊疗常规 普通、肝胆外科分册 紫阳县人民医院 第一章 外科感染 第一节 浅部化脓性感染 疖 是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。 【诊断】 一、临床表现: 2cm，锥形隆起，黄白色脓栓。若位于面部“危险 红、肿、热、痛，范围, 三角区”，局部及全身症状较严重。反复发作的疖为疖瘤，常在糖尿病的基础上发生。 二、辅助检查: 血常规，血糖或尿糖。 *外院检查:细菌培养，药敏试验。 三、鉴别诊断 ?痤疮:轻度感染，病变小且顶端有点状凝脂。皮肤腺囊肿(粉瘤):有圆形无痛性肿物，表皮如常。 ?痈:病变范围大，为多个相邻毛囊的感染。 【治疗】 免挤压，局部理疗或鱼石脂软膏，金黄散敷贴。成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除，消毒包扎，必要时应用抗生素。 痈 指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。 【诊断】 一、临床表现 多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点?范围增大，中心紫褐色，破溃流脓?重至脓毒症，常合并有糖尿病。 二、辅助检查:血、尿常规。 外院检查:细菌培养，药敏试验。 * 【治疗】 一、全身:中西药抗菌。 二、局部:初 期:鱼石脂软膏或金黄散敷贴; 中晚期:切开引流，静脉麻醉下作“+”或“++”切口定期换药，有皮肤缺损可于植皮。 皮下急性蜂窝织炎 皮下诉讼结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。 【诊断】 一、临床表现:全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。边缘不清。淋巴结肿痛。 二、辅助检查:血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。 三、鉴别诊断: ?产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。 ?新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。 ?小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。 【治疗】 一、全身:注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。 二、局部:早期:敷贴; 中晚期:切口引流。 丹毒 皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型 溶血性链球菌感染。 【诊断】 临床表现: ?全身症状:恶寒发热，头痛，全身不适。 ?局部症状:皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生 于面部或下肢。 【治疗】 一、全身:抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤。 二、局部:金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。 第二节 手部急性化脓性感染 甲沟炎 【诊断】 临床表现:甲沟皮下，红肿、疼痛?脓，红肿区波动感。 【治疗】 初期未成脓:理疗、鱼石脂软膏敷贴+口服抗生素(复方新诺明)。 已成脓期:口服抗生素+切开引流。 指头炎 指末节的皮下化脓性感染，甲沟炎加重，指尖或指末节皮肤受伤后。 【诊断】 临床表现: 初期:指头轻度肿胀、发红、刺痛; 中期:肿胀加重、跳痛，全身症状; 后期:疼痛减轻，皮色红转白、局部组织坏死。 【治疗】 初期:抗菌药+敷贴指头; 中后期:抗菌药+切开引流。 第三节 全身性外科感染 脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科 感染的总称。致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。 【诊断】 一、临床表现: 1、骤起寒战，继之高热可达40-41?或低温，起病急，病情重，发展迅速。 2、头痛、头晕、恶心、呕吐、肿胀、面色苍白或潮红，出冷汗。神志淡漠 或烦躁、谵妄或昏迷。 3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。 4、肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。 二、辅助检查:血常规。 *外院检查:细菌培养，药敏试验。 【治疗】 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 :综合性治疗，处理原发感染灶，足量有效的抗生素和全身支持治疗。 1、原发感染灶的处理:明确病灶，及时、彻底处理、清除坏死组织和异物， 消灭死腔，脓肿引流。 2、抗菌药物应用:早期足量联合用药。 、支持治疗:补足血容量、输血，纠正低蛋白血症。 3 4、对症治疗:控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。 第四节 破伤风 破伤风由破伤风梭状膜杆菌侵入伤口，生长繁殖产生外毒素引起的急性特 异性感染。 【诊断】 一、临床表现 潜伏期:一般为6-12日。 前驱症状:全身乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。 典型症状:肌紧强性收缩、阵发性强烈痉挛。 受累肌群:咀嚼肌-表情肌-颈、背、腹、四肢肌-膈肌。 相应征象:张口困难、口角下缩、颈项强直、“角弓反张”、面唇青紫、通 气困难、呼吸暂停。 病程:3-4周。 二、鉴别诊断: ?化脓性脑膜炎:无阵发性痉挛;剧烈头痛、高热、喷射状呕吐;脑脊液压力增高;WBC?。 ?狂犬病:疯狗、猫咬伤史;以吞咽肌抽搐为主;喝水不能下咽，大量流涎;听见水声或看见水，咽肌立即痉挛。 三、预防:破伤风是可以预防的病患。早期彻底清创，改善局部循环，人工免疫。 自动免疫法:破伤风毒素3次，每次0.5ml。 被动免疫法:破伤风抗毒素(TAT)1500-3000μ。 【治疗】 综合治疗: ?清除毒素来源:清除伤口坏死组织，充分引流; ?中和流离毒素:破伤风抗毒素(TAT)静脉点滴及蛛网膜下腔注射，用药前作皮内过敏试验; ?控制和解除痉挛:镇静、解痉挛药物 用药:10%水合氯醛灌肠20-30ml 苯巴比妥:肌注0.1-0.2g 地西泮:肌注10-20mg ?保持呼吸道通畅:排痰，必要时气管切开; ?防止并发症:预防肺部感染喉头痉挛和咬伤、骨折等; ?注意水、电解质平衡:必要时中心静脉肠外营养; ?抗生素的应用:青霉素:80万-100万u，im，4-6小时一次 甲硝唑:2.5g/d po 7-10天 第二章 甲状腺疾病 第一节 单纯性甲状腺肿 【病因】 、碘的缺乏 1 、甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期 2 3、甲状腺素合成和分泌障碍 【诊断】 一、临床表现 、一般无全身症状; 1 2、甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结 节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛; 3、较大肿块可压迫临近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返 神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压 迫症状。 二、辅助检查 1、甲功全套;(外院检查) 2、甲状腺CT扫描;(外院检查) 3、B超; 有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前轻耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据 1、是否甲肿流行地区; 2、甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动; 3、甲功正常; 4、B超检查发现甲状腺结节; 【治疗】 一、手术治疗: 行甲状腺结节或腺叶切除术，术后病理确诊。 二、术前准备:1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、术后处理:1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压砂袋24小时。3、引流条或引流管根据引流量多少在24-72小时拔除。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。 第二节 甲状腺腺瘤 【诊断】 1、多见于40岁以下妇女; 2、甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢; 3、大部分病人无任何症状; 4、B超、甲状腺结节为单发性有包膜; 【治疗】 手术治疗:行腺瘤切除或腺叶大部切除，术后病理确诊; 术前准备，术后处理同结节性甲状腺肿。 第三节 甲状腺功能亢进 【病因】 病因不明，可能与以下因素相关: 、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病; 1 、继发性甲亢和高功能腺瘤，结节本身自主性分泌紊乱。 2 【诊断】 一、临床表现 1、症状:情绪急躁，容易激动，失眠、怕热、心慌，食欲亢进，消瘦等; 2、体征:甲状腺不同程度肿大，可闻及血管杂音，突眼，双手震颤，心率快100次/分以上，脉压增大; 3、分类及特点: ?原发性:最常见于20-40岁，在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状，甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼; ?继发性:少见，多在40岁以上，常继发于结节性甲状腺肿，患者有甲状腺结节，后出现功能亢进症状，无突眼，易发生心肌损害; ?高功能腺瘤:少见，甲状腺单发结节，呈自主性功能分泌，周围腺体萎缩，无突眼。 二、辅助检查 1、基础代谢率: ?在完全安静、空腹时进行; ?计算方式为基础代谢率=(脉率+脉压)-111 ?标准:正常值?10%。20%-30%为轻度甲亢，30%-60%为中度甲亢，60%以上为重度甲亢。 *2、甲状腺摄I131率的测定:如2小时内I131摄取量超过人体总量25%或24小时内超过人体总量50%，且高峰提前，均可诊断甲亢。(外院检查) *3、血清T3、T4含量升高。(外院检查) 【治疗】 外科治疗: 一、手术指征 1、继发性甲亢或高功能腺瘤; 2、中度以上原发性甲亢; 3、腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢; 4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不能耐受药物治疗者。 二、术前准备 1、精神心理准备，消除病人紧张情绪，改善睡眠; 2、术前检查:颈部摄片，了解气管受压情况，做心电图，详细检查心脏情况，喉镜检查声带，测基础代谢率; 3、药物准备: ?碘剂(外院配备):方法:经内科药物治疗甲亢症状得到基本控制后，开始服用碘剂，服用方法为卢戈式碘3滴，3次/日，逐日逐次增加1滴至16滴，3次/日连续3日，约2-3周。标准:达到情绪稳定，睡眠、体重增加，心率90次/分以下，基代,+20%，方可手术。注意事项:一旦服用碘剂应计算好手术时间，应避免感冒等影响手术的因素，女病人应避开月经期，注意观察甲状 腺的质地及大小变化; ?受体阻滞剂如心得安或倍他乐克，常用量为心得安20g-60g，3-4次/日，服用1周后，可施行手术。 三、手术 甲状腺大部分切除术，需切除腺体80-90%，每侧残留腺体为成人拇指末节大小。 四、术后处理 1、伤口常规压砂袋，床头备气管切开包; 2、注意观察:T、P、R，伤口渗血，声音、神志等变化了解，有无手足抽搐，咳嗽、呕吐、腹泻等症状出现及时给予相应处理; 3、继续服用碘剂逐渐减量或心得安4-7天。 第三章 乳腺疾病 第一节 急性乳腺炎 【病因】 1、乳汁瘀积; 2、细菌入侵。 【诊断】 1、症状:一般为哺乳期妇女感到乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧; 2、体征:患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块形成，脓肿时有波动 感; 3、化验血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞升高; 4、B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成。 【治疗】 1、早期:?抗感染治疗; ?保持乳汁排出通畅; ?局部热敷，理疗封闭。 2、脓肿形成:切开引流(放射状切口，乳晕旁+弧形切口、乳房下胸壁间 弧形切口)。 第二节 乳腺囊性增生病 与卵巢功能失调有关，雌激素水平过高或相对增多。 【诊断】 临床表现: 1、乳房胀痛:大多具有周期性，常在月经前期; 2、乳房肿块:常为多发性，可为一侧或双侧，呈囊状，片状，质韧而不硬， 界限不清，有触痛。 3、乳头溢乳:部分病人出现，大多为黄色清亮液体; 4、多发生于25-40岁妇女; 5、有恶变可能，必要时拍双乳钼靶片(外院)，穿刺或活检。 【治疗】 1、保持心情舒畅; 2、定期复查; 3、中药治疗; 4、内分泌治疗; 5、必要时活检、排除恶变。 第三节 乳腺纤维瘤 与雌激素作用活跃有关。 【诊断】 1、好发18-25岁女性; 2、乳房单发或多发肿块，表面光滑，界限清楚，活动度大，质硬，无压痛。 3、无自觉症状。 【治疗】 手术切除腺瘤，常规病理检查。 第四节 乳腺癌 病因不明，可能与体内雌激素水平有关，此外与遗传、环境、饮食习惯等 因素有一定关系。 【诊断】 一、临床表现 ?症状: 1、患乳出现单发无痛肿块，逐渐增大; 2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂; 3、肿瘤转移出现相应症状。 ?体征: 1、乳腺肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清，随肿瘤增大，可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位，桔皮样变等;晚期侵及胸肌，肿块固定不易推动，可出现卫星灶，皮肤破溃形成溃疡。 2、同侧腋窝淋巴结肿大，质硬，无痛可被推动，逐渐可融合成团，甚至与皮肤深部组织粘着，部分可转移至锁骨上下。 3、远处转移灶相应体征。 ?诊断要点 1、多见于40岁以上妇女; 2、有典型临床表现; *3、钼靶X片有助于乳腺癌的诊断;(外院检查) 4、乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊; 5、肿块切除活检病理证实。 二、乳腺癌的分期 目前采用国际抗癌协会建议的T(原发性肿瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法，根据TNM又可分为0、?、?、?、?期。 三、鉴别诊断要点 1、纤维腺瘤:多见于青年女性，肿块界限清，活动度好，生长缓慢; 2、乳腺增生:多见于中年妇女，乳房胀痛，肿块大小可呈周期性变化; 3、浆细胞性乳腺炎:是乳腺组织的无菌性炎症，60%表现为急性炎症，40%为慢性炎症，主要为乳晕旁肿块，界限不清，皮肤粘连，乳头凹陷，极易与乳 腺癌混淆; 4、乳腺结核:好发于中青年女性，病程长，发展慢，肿块质硬，或呈囊性，界限不清，活动差，有时有胀痛，无明显周期性，无论乳腺肿块术前诊断如何，术中、术后均应常规病理检查。 【治疗】 手术治疗是乳腺癌主要治疗办法之一，可辅以围手术期(外院)化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。 、手术适应症:对病灶局限于局部及局域淋巴结者，手术治疗是首选，即1 临床分期为0、?、?及部分?期病人。 2、手术方式选择: 手术方式选择应根据病理分型，疾病分期及辅助治疗条件而定，对?、?期乳腺癌可采用乳癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术，如肿块位置比较深或侵及胸肌可行根治术。对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术，某些晚期恶性溃疡患者姑息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。 3、术前准备及术后处理: 术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术，可选用乳头溢液涂片，肿块穿刺，肿块切除术后病理检查。 术后绷带加压包扎伤口压砂袋，注意观察引流量，根据引流情况一般在术后2-4天拔除引流管，换药时观察皮瓣血运，有无积液，注意上肢功能适度锻炼，切口10-14天拆线，术后常规抗炎对症治疗。 第四章 腹外疝 一、病因 1、腹壁强度降低，或后天性原因。 2、腹内压力增高。 二、临床类型 1、易复性疝:指疝内容物容易还纳入腹腔。 2、难复性疝:指疝内容物不能还纳或不能完全还纳入腹腔，但并不引起严重症状者。 3、滑动性疝:疝内容物(如盲肠或膀胱)构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。 4、嵌顿性疝:疝内容物强性通过疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹性收缩将容物卡住使其不能还纳。 5、绞窄性疝:疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。 6、肠管壁疝(Richter疝):属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻;如嵌顿的是小肠憩室(常是Meckel憩室)，则称Littre疝。 第一节 腹股沟疝 【诊断】 一、临床表现 1、症状:腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出、可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。 2、体征:斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，还纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽，还纳疝块后压住深环疝块仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧还纳疝内容物后，疝块 通常并不完全消失。 二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用疝囊造影(外院检查)，阳性率约为95%。 三、鉴别诊断要点:嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】 1、6个月的小儿疝可能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗，不主张用疝带治疗，但无手术条件是可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3-4小时以内;婴幼儿或年老体弱或伴有其他较严重疾病估计肠袢尚未较窄坏死者，可先试行手法复位，病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢的将疝块推向腹腔复位。 2、术前准备及术后处理:术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。术后平卧12小时，托起阴囊，必要时用约1斤重砂袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。 、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 : 3 ?疝囊高位结扎术:适用于小儿疝:腹壁无明显缺损的青年人疝。 ?传统的疝修补术，包括:?Bassini法，疝囊高位结扎后，在精索后方吧腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索后方把腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。?Halsted法，与Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也缝合在精索后方，可用于老年人疝。?McVay法， 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。?Shouldice法(成人推荐)，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘缝与髂耻束上，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。 ?无张力疝修补术:常用的是Marlex网，疝囊内充填入花瓣形充填物，将纤维网片固定在腹股沟后壁腹横筋膜。适用于成年人腹股沟疝，复发疝，巨大疝，老年疝。 第五章 急腹症 第一节 急性阑尾炎 【病因】 一、阑尾管腔阻塞 1、淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人; 2、粪石的阻塞，多见于成年人; 3、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见; 4、阑尾粘连，扭曲。 二、细菌入侵 三、胃肠道疾病的影像 【诊断】 一、症状: 1、腹痛:典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时后转移至右下腹(转 移性右下腹痛); 2、胃肠道症状:厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现; 3、全身症状:乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。 二、体征 1、右下腹压痛:压痛点通常位于麦氏点(MCBurney)或(Lanz)点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。 2、腹膜刺激征象:小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。 、右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。 3 4、阑尾炎时可用诱发疼痛的试验: ?结肠充气试验(Rovsing征); ?腰大肌试验(Psoas征); ?闭孔内肌试验(Obturator征)。 、直肠指诊:直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。 5 三、辅助检查 1、实验检查:多数病人，WBC升高到(10-20)×109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。 2、腹腔诊断性穿刺。 3、影像学检查:腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑 *螺旋CT检查(外院检查)。 四、鉴别诊断 1、胃十二指肠溃疡穿孔:既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。 2、妇产科疾病:宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性 输卵管炎等。 3、右侧输尿管结石:腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。 4、急性肠系膜淋巴结炎:病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周，且随体位变更。 5、其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。 【治疗】 一、治疗原则 非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。 二、治疗方案 1、中西医结合非手术疗法 ?中药内服:原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。 阑尾消炎汤;阑尾化瘀汤;阑尾清解汤;大黄牡丹皮汤等选用。 ?中药外敷:金黄散、五路散，土大黄等外敷。 ?中药灌肠:用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。 ?针灸:双侧足三里或双阑尾，右下腹“阿是穴”。 ?穴位封闭:10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。 ?应用有效抗生素:甲硝唑类+广谱抗生素。 ?补液。 2、手术治疗:依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。 第二节 肠梗阻 【病因】 1、肠腔堵塞:如蛔虫团、粪块、异物等。 2、肠壁病变:如炎症、肿瘤、先天畸形等。 3、肠外病变:粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。 、肠管变形:如肠扭转，肠套叠等。 4 5、神经肌肉功能紊乱:如麻痹性肠梗阻(腹腔术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生)，痉挛性肠梗阻(慢性铅中毒或肠道功能紊乱等) 6、血管闭塞:如肠系膜血管栓塞或血栓形成 7原因不明的假性肠梗阻等 【诊断】 一、症状:痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同的四大症状。 1、腹痛:机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高昂的肠鸣音，腹痛的间歇期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻，麻痹性肠梗阻，多呈持续性胀痛。 2、呕吐:高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血循环障碍。 3、腹胀:高位肠梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。 4、便闭:梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。 二、体征: 1、一般情况: ?神志:一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。 ?脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性消失，尿少甚至无尿。 、腹部检查 2 ?视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波; ?触诊:单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现抚摸刺激征和固定的压痛; ?叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性; ?听诊:机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，若肠鸣音突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。 3、仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。 4、直肠指诊应列为常规检查。 三、辅助检查 1、化验室检查: ?血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及嗜中性分类升高; ?脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常; ?脱水、电介质紊乱及酸碱失衡时，血球压积，二氧化碳结合或血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 (外院检查)，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。 2、X线检查:肠梗阻发生4-6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面， 结肠胀气位于腹部周边。 四、诊断依据 1、是否为肠梗阻:根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。 2、是机械性还是动力性肠梗阻。 3、是单纯性还是绞窄性。 4、是高位还是低位梗阻。 、是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。 5 【治疗】 一、基础治疗 1、禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管(Levin管)或Miller-Abbott管减压。 2、补液、纠正水、电介质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。 3、抗感染，选用有效抗生素。 二、非手术治疗 1、适应症:?粘连性肠梗阻(无血运障碍);?粪石性肠梗阻;?蛔虫性肠梗阻;?动力性肠梗阻;?腹腔结核引起的肠梗阻;?早期肠扭转。 2、方法: ?中药主攻:复方大承气汤或肠功能恢复汤抽空胃液后经胃管注入，夹管2-3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再给药。 ?中药灌肠:复方大承气汤，肠功能恢复汤200-300ml从肛管缓慢注入或滴入做保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4-6h可重复使用。 ?针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭:10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，亦可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30-60ml，有调整胃肠功能，起保护性 抑制作用。 ?颠簸疗法:适用粘连梗阻及早期肠扭转。方法是:膝肘位颠簸30次，左右侧卧位颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对以一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。 ?推拿按摩:适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。 三、手术治疗 1、手术目的:解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。 2、手术疗法适应症:绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。 3、手术方式:?解除梗阻的病因，如粘连松解术;?肠切除肠吻合术，如肿瘤、炎性狭窄等;?短路手术;?肠造口或肠外置术。 第三节 急性胆囊炎 【病因】 1、胆囊管梗阻:80%由胆囊结石引起; 2、致病细菌入侵，入侵细菌主要为G-杆菌，厌氧菌等; 3、化学性刺激:如胆汁淤积，胆盐增高刺激胆囊粘膜; 4、胆囊壁的缺血。 【诊断】 一、症状: 1、右上腹部的剧烈绞痛或胀痛; 2、腹痛常在进食油腻后发作; 3、疼痛常放射至右肩背部，伴恶心，呕吐及发热; 4、并发胆道感染或化脓时伴寒战，高热，体温达40?，部分病人出现黄疸。 二、体征 1、右上腹胆囊区明显压痛。 2、严重者出现反跳痛，肌紧张，可扪及肿大的胆囊。 、Murphy征阳性是急性胆囊炎的特有体征。 3 4、若发生胆囊穿孔可出现全腹膜炎体征。 三、辅助检查 1、实验室检查:血白细胞及中性细胞计数增加，血白细胞明显增高者提示 胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。 2、B超检查:为首选的诊断方法，可见胀大的胆囊，囊壁增厚粗糙，胆囊 内结石影及胆囊周围渗出情况。 *3、CT检查(外院检查):可获得与B超相似的效果。 四、诊断 诊断依据: 1、发病前往往有进食油腻、饮食不节、寒温不适等情况。 2、右上腹痛并放射至右肩背部，恶心呕吐，口苦咽干。 3、右上腹胆囊区明显压痛，严重者出现腹膜炎体征，且可扪及肿大的胆囊， Murphy征阳性。 4、实验室检查见白细胞及中性细胞计数增加。 5、B超检查:胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影等。 五、鉴别诊断 急性胆囊炎需与胆道蛔虫症、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、右肾绞痛、肝脓肿等相鉴别。 【治疗】 一、适应症的选择 、非手术指征:?急性单纯性胆囊炎;?一般情况尚好的轻度化脓性胆囊1 炎;?急性胰腺炎无出血坏死表现者;?年老体弱或伴有严重的心肺疾患不能耐受手术者。 2、手术治疗指征:?严重的化脓性或坏疽性胆囊炎;?结石梗阻合并感染及中毒性休克;?胆囊积脓、胆囊积液、或胆囊穿孔;?非手术治疗病情无缓解。 二、非手术治疗方法: 、中药治疗:急性胆囊炎中医临床辨证分为气滞型、湿热型和脓毒型: 1 ?气滞型:治则以疏肝理气为主，辅以活血化於通里攻下。 ?湿热型:治则以疏肝理气，清热利湿为主，辅以通里攻下。 ?脓毒型:治则以通里攻下，清热泻火为主。 2、针刺治疗:用于气滞型或排石疗法。 3、解痛止痛剂的应用:阿托品、杜冷丁等选用。 4、有效抗生素的选用。 5、补液、纠正水、电介质和酸碱平衡紊乱。 三、手术治疗方法 1、胆囊切除术; 2、胆囊造口术; 3、胆囊切除、胆总管探查“T”管引流术等。 第四节 急性胰腺炎 急性胰腺炎的病因尚未完全明确，基本的原因与Vater壶腹部梗塞引起胆汁反流入胰管和各种原因造成胰管内压力过高，胰管破裂，胰液外溢等因素有关，如感染、酗酒、暴饮、创伤、精神因素等。 【诊断】 一、症状: 1、腹痛:为主要症状。多突然发生，腹痛剧烈，有束带感，可放射至右肩背部。 2、恶心、呕吐:频繁的恶心、呕吐，呕吐后腹胀不能缓解为特点。 3、发热:开始多为中等程度发热，38?左右，合并感染T,38.5?。 二、体征: 1、休克:常出现于重症胰腺炎，少数病人突然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。 2、腹部压痛，反跳痛与肌紧张。 3、腹胀与腹腔积液。 4、腹部包块。 5、出血征象，脐周蓝色淤斑(Cullon征)，腹部淤斑(Gray-Turney征)。 6、黄疸、抽搐等。 三、辅助检查; 1、实验室检查: ?胰酶测定:血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24小时达高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可持续1-2周。血清淀粉酶,500u/dl(正常值为40-180u/dl Somogyi法)，尿淀粉酶,300u/dl(正常值为80-300u/dl Somogy法)，可诊断为急性胰腺炎。 ?血清钙:血清钙,2.0mmol/L，预后不良。 ?血糖:血糖,11.0mmol/L。 2、影像学检查: ?腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠明显扩张充气可出现气液平面。 ?B超，提示胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。 *?增强CT(外院检查)，边界模糊，定度不均，胰周渗出等。 3、腹腔穿刺:有移动性浊音者，做腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊断很有帮助。 【治疗】 一、非手术治疗: 1、常规治疗:入院后给予吸氧，禁食，有效胃肠减压，补液，抗生素等治疗，注意血糖水平，酸碱和电介质平衡。依疼痛程度给予解痉止痛药，注意气管保护，给予利尿剂，激素，发病初期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药物如善宁(sandostatin)，思他宁(stilamin)。 2、中药治疗: 初期:采用通里攻下，活血化瘀的中药，清胰陷胸汤。 进展期:采用清热解毒，活血化瘀的中药，清胰承气汤。 恢复期:重用补气养阴，健脾和胃的中药。 3、营养支持:初期应用TPN，在肠道功能较为正常时，适当给予肠道营养。 4、抗生素:选择能通过胰血屏障的抗生素。如头孢类(三、四代)，喹诺酮类或泰能类药物。 5、内镜治疗:可经内镜鼻胆管引流管或作oddi括约肌切开取石术(EST)。 6、其他:全身内环境的纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。 二、胆源性胰腺炎:伴有胆道梗阻者应急症或早期手术，行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流，小网膜囊灌洗，一般不作胰腺松动，无胆道梗阻者先行非手术治疗，病情缓解后再行胆囊切除术。 三、非胆源性胰腺炎:对无感染的胰腺坏死应坚持非手术治疗，有感染发生者应行手术治疗。手术的原则:清除坏死组织，消灭死腔，引流脓肿，引流时注意腹膜后间隙，一般不主张做胃造瘘。 四、严重并发症的处理: 1、主要为重要脏器保护以及对MODS的治疗。 2、初期尤其应注意心肺的保护，进展期应注意细菌及内毒素所致肝、肺、肾等损害，防止菌群紊乱及深部真菌感染。 3、急性液体积骤大多可自行吸收，可不急于手术，对量大者，应采用穿刺，外敷芒硝，促进吸收。,6cm的胰腺囊肿可密切观察，可针刺促进吸收，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。 第六章 胃十二指肠疾病 第一节 胃十二指肠溃疡 【病因】 1、病理性高胃酸分泌，“无酸则无溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。高胃酸的原因包括:迷走神经张力增高，壁细胞数量增多，敏感性增加，等。 2、幽门螺杆菌的致病作用。 3、胃粘膜屏障损害。 4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 【诊断】 一、十二指肠溃疡: 症状: 1、多见于30岁左右男性。 2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节率性，饥饿痛和夜间痛。 3、疼痛性质为轻或重的烧灼痛或钝痛。 4、抗酸药物止痛效果良好。 体征:体检时剑突偏右有压痛。 二、胃溃疡: 症状: 、发病年龄为40-60岁。 1 2、疼痛的节率性没有十二指肠溃疡明显，进餐后不能缓解疼痛，有时反而加重。 3、抗酸药物疗效不明显。 体征:压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。 三、辅助检查: 1、胃镜，确定溃疡大小、深浅、位置，取组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。 2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的龛影，与恶性溃疡鉴别。 四、鉴别诊断: 1、胃癌; 2、胆囊炎胆结石; 3、慢性胰腺炎。 【治疗】 一、原理: 1、胃大部切除:?切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;?切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数;?切除了溃疡的好发部位;?切除溃疡本身。 2、迷走神经切断术:切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。 二、术前准备: 1、择期手术; 2、术前常规禁食禁饮; 3、备皮; 4、配血; 5、术前下胃管、尿管; 6、抗生素皮试。 十二指肠溃疡: 手术指征: 1、十二指肠溃疡出现严重并发症:溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。 2、内科治疗无效(经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者)。 治疗方案:a、胃大部切除，B?式、B?式或Roux-Y式吻合。b、十二指肠溃疡旷置术。c、迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)。 胃溃疡: 手术指征: 1、严格内科治疗8-12周，溃疡不愈合。 2、内科治疗溃疡愈合且继续用药、溃疡复发者。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。 5、胃十二指肠复合性溃疡。 治疗方案:胃大部切除，B?式或Roux-Y式吻合。 第二节 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人在原有低血容量基础上出现中毒性休克。 【诊断】 一、临床表现 症状: 1、既往有溃疡病史。 2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂 样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。 体征: 1、病人表情痛苦，强制体位。 2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛， 右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 二、辅助检查: 腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。 三、诊断依据: 1、典型的症状与体征。 2、腹部立位平片。 3、对不典型难诊断病例泛影葡胺造影。 四、鉴别诊断: 1、急性胰腺炎。 2、急性胆囊炎。 3、急性阑尾炎。 【治疗】 1、非手术治疗: ?适用于一般情况较好、症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，胃肠 减压。 ?输液及抗生素治疗。 ?经非手术治疗观察6-8小时后病情加重，则应立即改行手术治疗。 ?对年龄较大病人需行胃镜检查。 2、手术治疗: ?单纯穿孔缝合术。 ?胃大部切除术: 如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。 3、术前准备: ?急诊手术;?术前胃肠减压;?急查ECG、肾功、电解质、血、尿常规;?抗生素皮试;?备皮、抗感染。 第三节 胃十二指肠溃疡大出血 胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命的动脉破裂大出血。 【诊断】 一(临床表现: 症状: 1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。 2、突然大呕血或解柏油样大便。 3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降，甚至发生晕厥、出现休克。 体征: 1( 活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。 2( 有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔 二(辅助检查:出血24小时内胃镜检查阳性率达70-80%。 三(诊断依据 1.有溃疡病史。 2.发生呕血与黑便。 3.胃镜检查。 四(鉴别诊断: 1.应激性溃疡出血。 2.胃癌出血。 3.食道下段胃底静脉曲张出血。 4.胆道出血。 【治疗】 一、非手术治疗 主要是对失血性休克的预防和急救 1、补充血容量 2、给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用 3、纤维镜检诊断及止血 二、手术治疗 1、胃大部切除术 2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术 3、迷走神经切断术 三、术前准备: 急诊:1、胃肠减压;2、输液，输血，抗休克;3抗生素皮试，抗感染;4、 备皮。 第四节 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 溃疡引起的幽门梗阻有三种:痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻 是暂行性的，后者是永久性的。 【诊断】 一、临床表现: 症状: 1、腹痛及呕吐，阵发性腹痛，随后出现腹胀、膈逆、呕吐。 2、腹胀逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性疼痛。 3、呕吐，呕吐量大，一次1000-2000ml，呕吐物为隔餐甚至隔日所进食物， 有腐败酸臭味，不含胆汁。 体征: 1、上腹隆起，可见胃型及蠕动波，上腹部可闻及水振荡声。 2、病程长可出现消瘦、贫血、营养不良。 二、辅助检查 X线钡餐检查见胃扩大，张力减低，排空迟缓。 三、 诊断依据 典型的症状和体征，X线钡餐征像。 四、 鉴别诊断: 1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。 2、胃癌所致幽门梗阻. 3、十二指肠球部以下的梗阻性疾病(肿瘤、十二指肠瘀滞症，等)。 【治疗】 手术治疗:胃大部切除。 术前准备:1、限期手术;2、胃肠减压，盐水洗胃;3、同其他胃部手术; 4、纠水电解质紊乱及代谢性碱中毒。 第五节 胃癌 【病因】 1、胃的良性慢性疾病:胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃粘膜上皮异型性 增生，胃切除术后残胃。 2、胃幽门螺杆菌。 3、环境、饮食因素。 4、遗传及基因变异。 【诊断】 一、临床表现: 症状: 1、早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性上消化道症状。 2、进展期胃癌常表现为餐后上腹不适、隐痛、嗳气，有时以食欲消退、体 重减轻、贫血就诊。 3、胃窦部类似溃疡症状。 4、幽门部癌，常以幽门梗阻症状就诊。 5、贲门癌，常以吞咽困难就诊。 体征: 1、上腹剑突下压痛。 2、晚期出现恶液质，上腹部肿块，腹水，左锁骨上淋巴结肿大，等。 二、辅助检查: 1、大便隐血持续阳性。 、X线钡餐检查。 2 3、纤维胃镜。 *4、胃液脱落细胞学检查。(外院检查) 三、鉴别诊断: 1、胃十二指肠溃疡。 2、胆囊炎。 3、慢性腹膜炎。 4、贫血。 【治疗】 治疗原则:1、手术是唯一有可能治愈胃癌的方法;2、对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率，必须辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等;3、如兵器较晚，争取原发灶的姑息性切除;4、无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗。 1、胃癌的手术治疗:包括胃切除和胃周围淋巴结的清除。?根治性胃癌切除术;?扩大胃癌根治性切除术;?联合脏器切除术;?姑息性胃癌切除术;?胃空肠吻合及空肠造瘘(晚期胃癌)。 2、其他治疗(外院):化疗、放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。 第七章 结直肠、肛管疾病 第一节 肛裂 是指肛管后正中部位(少数在前正中或其他部位)由于反复损伤和感染引 起的皮肤全层裂伤所形成的小溃疡，经久不愈。病因为长期的大便秘结，反复 损伤与感染。机理:便秘?损伤感染?皮肤全层裂开?溃疡。 【诊断】 “三联征”-肛裂、前哨痔(是指突出肛门外的袋装皮垂，形似外痔)及相 应部位的肛乳头肥大。 1、排便时或便后肛门处疼痛，惧排便。 2、出血:为鲜血，量不多，在大便之表面，便后即止。 3、检查肛门可见肛管皮肤有裂口，裂口外端有时可见一皮垂(前哨痔)。 4、发现肛裂一般不再做直肠指检肛镜检查，以免引起患者痛苦，加重肛裂。 【治疗】 止痛、解痉、中断恶性循环，促使局部愈合。 一、非手术治疗: 急性肛裂: 1、坐浴(1/5000高锰酸钾溶液)，清洁局部。 2、软化大便如口服缓泻剂，石蜡油等。 3、纠正便秘:多食纤维素饮食。 4、局麻下扩肛:一周一次，使创面新鲜，引流通畅，促进愈合。或疑有直肠内肿瘤，需在局麻下进一步检查。 二、经久不愈的肛裂采用手术治疗: 肛裂切除术(包括部分肛管外括约肌切断术)。 三、术前准备:术前经肛门注入1-2支开塞露，尽量排出直肠内粪便。 在局麻或腰麻下对肛裂进行棱形或扇形切口，切除全部“前哨痔”，肥大肛乳头、肛裂及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。垂直切断部分外括约肌皮下部分内括约肌，创面敞开引流，换敷料至愈合。亦可用CO2激光行肛裂切除术。 四、术后处理: 1、注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。 2、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000高锰酸钾溶液)。 3、应用太宁栓，Bid。必要时应用抗生素。 第二节 直肠肛管周围脓肿 是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染发展呈脓肿，多数脓肿在穿破或切开形成肛瘘、病因为肛窦擦伤而感染水中?沿肛腺向上、下直肠肛管周围间隙感染。 【诊断】 指脓肿部位不同而表现各异。 一、肛门周围脓肿，多见，位置浅 表现:由于局部持续性，跳动型疼痛、排便时受压或咳嗽时加重，局部炎 症表现重，而全身症状轻。 二、坐骨肛管间隙脓肿 表现:由于浓重较大而深(容积约60-90ml)，所以全身感染症状明显:乏力、发热，不思饮食，寒战恶心等局部体征明显:从持续胀痛加重为显著跳痛，直肠指诊有明显压痛。 三、骨盆直肠间隙脓肿，少见，位置深 表现:全身症状更为明显，而局部症状体征不明显，穿刺可确诊。 四、其他 直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)，直肠后间隙脓肿，括约肌间隙脓肿，位置较深，局部症状不明显，诊断较困难，表现为不同程度的全身感染以及局部坠胀感，常有便意等。当脓肿较大时，局部可触及包块。 五、 诊断依据: 1、病史、症状及体征。 2、实验性穿刺(多次不同方位进行)。 3、直肠指诊:以压痛最明显部位粗针穿刺。 【治疗】 一旦确诊，手术切开引流。 一、切开引流: 要点: 1、切口要沿括约肌方向。 2、切口要大:足以将坏死组织和脓液充分引流。 3、放引流:初期压迫止血(凡士林纱布)二次换药，放管引流或纱条引流。 二、对可疑脓肿，暂行非收受治疗: 1、抗生素。 2、热水坐浴，用(1/5000高锰酸钾溶液)。 3、口服缓泻剂、液体石蜡、果导、麻仁丸、通便灵等，以减轻排便时痉痛。 三、肛周脓肿的结局:一期愈合或肛瘘形成。 四、术前准备: 1、全身应用抗生素，口服甲硝唑等。 2、中毒严重者，应给降温，补液等对症处理。 、骨盆直肠间隙脓肿，术前应放置导尿管。 3 五、术后处理: 1、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000高锰酸钾溶液)。 2、应用太宁栓，肛入，Bid。中毒严重者，继续应用抗生素。补液、纠正 酸碱失衡。疼痛明显者，适用应用止痛药。 3、形成肛瘘者3月后可在手术。 第三节 肛瘘 是肛管(直肠少见)与肛门周围皮肤相通的感染性管道，经久不愈，多见 于青壮年。 【病因】 一、肛周脓肿?肛瘘 化脓性感染(多见)，结核性感染(少见)，放线性感染(更少见)。其它特 异性感染:克隆病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。 二、分类 高位瘘:高位单纯性瘘、高位复杂性瘘。 低位瘘:低位单纯性瘘、低位复杂性瘘。 【诊断】 1、肛周疼痛，有外口(脓肿表现，红肿热痛，全身乏力等)经久不愈亦不 能自愈。 2、间歇性肛周脓肿形成，从外不断排出少量脓液致皮肤瘙痒，湿疹等。 3、直肠指诊:可扪及条索装瘘管。 、美兰染色:找内口。 4 【治疗】 一、非手术疗法:只用于反复发作的脓肿形成初期以及手术前准备:1、坐 浴(1/5000高锰酸钾溶液);2、用抗生素;3、局部理疗等。 二、手术治疗:目的是用手术或挂线使瘘管敞开达到逐渐愈合;关键是防 止括约肌损伤引起功能障碍。 1、瘘管切开术: 优点:方法简单实用，恢复快，痛苦小。 要求: ?麻醉，骶骨麻醉或局麻。 ?切开皮肤至全程瘘管，刮净瘘管内肉芽。 ?填入油纱布。 ?术后2-3天开始坐浴。 2、挂线疗法:常用，适用于高位单纯性肛瘘。 优点:不致使肛门括约肌失禁。 要求: ?术后每日坐浴。 ?用抗生素，防止局部感染扩散。 ?一次结扎后，3-5日再紧线。 经以上处理，多数病人术后10-14日被结扎组织自行断裂。创面从里逐渐向外愈合。 3、肛瘘切除术:只适用于低位单纯性瘘，与切开术不同之处在于将瘘管壁全部切除直至健康组织，并使创面内小外大，不再缝合。 三、术前准备: 1、必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。 2、肛门部备皮、清洁。复杂性肛瘘，应常规肠道准备。 3、较大手术或术后肛门受损者，须事前取得家属或本人的同意。 四、术后处理: 1、注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。 2、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000高锰酸钾溶液)。 3、应用太宁栓、肛入，Bid。必要时应用抗生素。 4、进无渣流食。 第四节 痔 是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说:1、肛垫下移学说;2、静脉曲张学说: 【分类】 1、内痔:是指直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。 2、外痔:是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。单纯外痔见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。 3、混合痔:内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”(易嵌顿)。 分期:“内痔” 第一期:排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。 第二期:排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。 第三期:排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已成混合痔，累及直肠上下静脉丛。 第四期:痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。 【诊断】 一、临床表现: 1、便血(便时出血):最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后即止。 2、痔块脱出:内痔或混合痔发展到一定程度所致(二、三期)严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱重鉴别。 3、疼痛:单纯性痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。 4、肛门周搔痒:内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。 二、查体: 血栓性外痔:为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。 脱出痔块:暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。 不脱出痔块:借助肛镜检查(查前行直肠指诊)。 三、鉴别诊断 、直肠癌:严格地说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误1 治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指检与肛镜检查。 2、肛裂:疼痛、便秘、出血、三联症。 3、直肠息肉:圆形有蒂，指检可扪及活动。 4、直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。 【治疗】 一、无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。 一、二期:以非手术疗法为主，改善伙食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉郎，迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。 1、注射疗法(常用):适用于出血性内痔。 目的:产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的痔垫。 方法: 消痔灵 10ml，利多卡因 5ml，生理盐水 10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位。 2、冷冻疗法(外院):适用于较小的出血性痔。 用-196?液氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落，但有继发出血可能。 3、手术治疗: 单个孤立性痔可行:?结扎法;?胶圈套扎法;?痔切除术;?环痔切除术;?血栓性外痔剥脱术。 原则是:尽量不要损伤“肛垫”。 三、四期:痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术(Procedur for prolapse and hemorrhoids，PPH手术)，特别是女性伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。 二、术前准备: 1、必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。 2、常规肠道检查。 3、肛门部备皮，清洁。 三、术后处理: 1、注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。 2、术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000高锰酸钾溶液)。 3、应用太宁栓、肛入，Bid。必要时应用抗生素。 4、肠功能恢复后，无渣全流食。 四、预防: 增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，用缓泻剂;早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激食物。 第五节 直肠脱垂 直肠壁部分或全层向下移位称之直肠脱垂。其发病机理可用滑动疝学说和肠套叠学说解释。病因有:1、先天性或后天性的解剖神经因素;2、腹压增高:如便秘、前列腺肥大、长期慢性咳嗽等;3、其他:如内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜而诱发营养不良等。 【诊断】 、排便时有肿物脱出肛门外，早期便后可自行缩回，逐渐发展需用手托回，1 严重时不仅在便时脱出，而在咳嗽或喷嚏时均可脱出。 2、脱出物表面光滑不出血(为正常肠黏膜)。如有炎症、溃疡时可出血。 3、直肠指检时发现肛管括约肌松弛。 4、部分性脱出为两层黏膜，较薄呈轮辐状皱纹，完全性脱出，为两层肠壁，较厚为环状皱襞。 【治疗】 一、一般治疗:改变不良的排便习惯，如缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位;取俯卧头低臀高位休息，经常性提肛运动;积极治疗便秘、长期慢性咳嗽等腹压增高疾病;加强体育锻炼治疗营养不良。 二、注射治疗:将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，造成无菌性粘连。 三、手术治疗:适用于以上发放无效者。 1、经腹直肠悬吊固定术:适于重度完全性脱垂患者，疗效肯定。 2、经肛门直肠粘膜或部分直肠壁切除术。 3、年老、体弱可简单行肛门环缩术或金属环埋置术(3-6个月取出)。 四、术前准备: 1、消除一切腹内压增高的因素。 2、全面的体格检查，了解脱垂程度及肛门括约肌功能，以便选择手术方式。 3、纠正营养不良和病人心理障碍。 4、常规肠道准备。 五、术后处理: 1、术后禁食三天。肠功能恢复后，进无渣全流食，过渡到半流食。 2、术后第三天开始，口服润肠剂，如石蜡油30ml每日一次。必要时服用缓泻剂。 3、术后卧床休息1-2周。 、训练肛门括约肌功能。 4 5、应用抗生素1周，3月内避免重体力劳动。 第六节 直肠癌 【病因】 病因未完全明确。好发因素:1、结肠息肉。2、过多的动物脂肪及动物蛋白饮食、纤维素饮食的缺乏。3、缺乏适度的体力活动。4、遗传的易感性。5、结肠的癌前期病变的存在:家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿。 【诊断】 一、临床表现: 症状: 1、排便习惯与粪便性状的改变:大便次数增多、血便、粘液便或脓血便。 2、腹痛。 体征: 1、腹部肿块。 2、肠梗阻的症状及体征。 3、全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热等。 二、辅助检查: 1、器械检查: ?纤维结肠镜检查:肠腔内肿块、溃疡、糜烂后狭窄可取组织病理。 ?X-ray气钡灌肠检查(外院检查):肿瘤所在部位存在充盈缺损、肠壁僵 硬、肠腔狭窄或龛影。 2、实验室检查:大便潜血持续阳性。 *3、化验室检查(外院检查):癌胚抗原(CEA)增高 4、病理学检查。 三、诊断要点: 1、一级亲属有大肠癌病史者。 2、本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。 3、大便潜血试验持续阳性者。 4、症状、体征、X线检查、纤维结肠镜检并作病理检查。 四、鉴别诊断: 1、回盲部肿瘤。 2、回盲部增生型结核。 3、血吸虫病肉芽肿。 4、慢性溃疡性结肠炎。 【治疗】* (推荐外院治疗) 一、治疗原则:手术为主的综合治疗。 二、术前准备: 1、限期手术病人应纠正营养不良、贫血及水、电解质紊乱。 2、常规肠道准备。 3、估计切除困难，或有可能做肠造口者须向家属谈明，以便取得本人及家 属的理解。 三、术后处理: 1、结肠癌术后，常规禁食3-4天，且不能灌肠。肠造口者须在术后2-3天 开放，并注意扩肛，一方狭窄。 2、注意维持水、电解质平衡。 3、术后抗癌综合治疗:在切口愈合，病人一般情况恢复后(约术后1-2周) 即可开始化疗、免疫治疗等。 4、注意吻合口瘘、肠梗阻及肠造口等并发症的发生。 四、手术治疗方案: 1、结肠癌根治性切除:切除包括肿瘤在内的肠袢及系膜和区域淋巴结。 ?右半结肠切除术:肿瘤位于盲肠、升结肠、结肠肝曲。 ?横结肠切除术:肿瘤位于横结肠。 ?左半结肠切除术:肿瘤位于结肠脾曲、降结肠。 ?乙状结肠切除术:肿瘤位于乙状结肠。 2、结肠癌并发梗阻: ?一期切除吻合。 ?一期切除肠外置，二期肠还纳术。 3、化疗用药原则:经典、简单、中西医结合。 4、放疗。 肝 胆 外 科 第一章 肝疾病 第一节 肝脓肿 一、细菌性肝脓肿 全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。感染来源:?胆道:细菌性感浓重的主要原因;?门静脉:腹腔内、胃肠道的感染通过门静脉进入肝脏;?肝动脉:全身性或其他部位化脓性疾病菌栓通过肝动脉进入肝脏;?邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延;?床上、异物等所引起者;?来源不明者;致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。 【诊断】 一、临床表现 ?症状: 1、寒战高热、发热常为弛张热型，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐。重者出现全身中毒症状。 2、持续性肝区钝痛;亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚至绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。重症病人可出现黄疸。 3、肝脓肿穿破进入腹腔或胸腔可伴相应症状。 ?体征: 1、重病容，可有轻度黄疸。 2、肝肿大并有压痛或叩痛，肝上界抬高，或有右侧胸腔积液，局部皮肤可有凹陷性水肿或局部隆起。 二、辅助检查: ?实验室检查: 1、血常规:白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。 2、肝功能改变:碱性磷酸酶升高，转氨酶、胆红素、白蛋白和凝血酶原可有改变。 ?其他检查: 1、X线:肝影增大，肝内液气平面，膈肌抬高，活动受限或胸腔积液。 2、B超:边界不清，形态不规则，内部有反射性光团的液性暗区。能分辩直径2cm的脓肿病灶，阳性率80%。 *3、ERCP(外院检查):可明确胆源性肝脓肿的胆道原发病。 *4、CT (外院检查):肝内单一或多个低密度影。 *5、MRI (外院检查):也可用于肝脓肿的诊断，费用高，无法进行影像定位引流。 *6、放射性核素扫描(外院检查)。 三、鉴别诊断: 1、阿米巴性肝脓肿:(见表)。 2、右膈下脓疡:常有腹膜炎史或发生于腹部手术后，全身症状略轻，超声显像可鉴别肝内抑或肝外脓肿。 3、肝内胆管结石合并感染:通常临床症状较轻，超声检查有助于诊断。 4、肝癌:通常肝癌引起的发热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现，中心白细胞不显著增高;常有肝炎、肝硬化背景;70%病人甲胎蛋白(,,,)高 于正常值;超声可见无明显边界、无包膜的实质性占位;其它定位诊断方法亦有助鉴别。与右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。 阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴肠病史 胆道感染、败血症或其他感染性疾患后发生 症状 起病较慢、病程长 起病急、毒血症状显著，如寒战、高热、休 克、黄疸 肝脏 肿大压痛较显著，可有局部隆起，脓肿常为大 局部压痛亦较轻，一般无局部隆起，脓肿常 型单个，多见于右叶 为小型，多发 肝穿刺 脓量大呈棕褐色，可找到阿米巴滋养体 脓液黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组 织病理检查可见化脓性病变 血象 白细胞计数轻，中度增高，细菌培养阴性 白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多， 细菌培养可获阳性结果 阿米巴抗体 阳性 阴性 治疗反应 甲硝唑、氯喹、吐根碱等有效 抗生素治疗有效 愈后 相对较好 易复发 【治疗】 治疗原则: 1、全身性支持疗法。 2、早期选用足量敏感抗菌药物。 3、手术引流。 4、经皮肝穿刺脓肿置管引流术。 5、中药治疗。 二、阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿(amebic liver abscess)是肠道阿米巴感染的并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉进入肝内。 【诊断】 一、临床表现: 症状: 1、不规则发热、盗汗等症状，发热以间歇型或驰张型居多。 2、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、痢疾等症状。 3、肝区痛为本病之重要症状，呈持续性钝痛，夜间疼痛常明显。 4、右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛，或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象。 体征: 1、消瘦、贫血、营养性水肿。 2、右下胸或右上腹饱满，伴有压痛。 3、肝脏肿大，下缘钝园，有充实感，质中硬。部分晚期病人肝大质硬。 二、辅助检查: ?实验室检查 1、常规检查:急性期白细胞总数中度增高，中性粒细胞80%左右，粪便检查可查获溶组织阿米巴滋养体。 2、肝功能检查:碱性磷酸酶增量最常见，胆固醇和白蛋白大多降低。 3、血清学检查:阿米巴抗体阳性率可达到90%以上。 ?器械检查: 1、B型超声:显示肝区液平段可见“双壁征”。敏感度高，可定位，但与其他液性病灶鉴别较困难，需做动态观察。 2、CT、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变，对阿米巴肝脓肿和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助。 3、X线检查:右侧膈肌抬高、运动减弱。 4、若超声波导引肝穿刺获得典型的脓液，或脓液肿找到阿米巴滋养体，或 对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。 三、鉴别诊断: 1、原发性肝癌:肝区痛较著，癌肿肝脏的质地较坚硬，并有结节。甲胎蛋白测定、B超超声波检查、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、核磁共振等检查可协助诊断。 2、细菌性肝脓肿:见相关章节。 3、血吸虫病:后者肝痛较轻，脾肿大较显著，血象肿嗜酸粒细胞显著增加，大便孵化、乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。 【治疗】 一、治疗原则:主要以药物加穿刺抽脓治疗，仅少数手术治疗。 二、治疗方案: ?内科治疗 1、抗阿米巴治疗:?首选甲硝唑;?硝基咪唑类药物;?氯喹或依米丁。 2、肝穿刺引流:恰当的药物治疗5-7天、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿刺危险者采用穿刺引流。 3、抗生素治疗:有混合感染时，视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。 ?外科治疗 适应症: 1、抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者。 2、脓肿位置特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(,8cm)，穿刺易伤及邻近器官者。 3、脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者。 4、脓肿中有继发性细菌感染，药物治疗不能控制者。 5、多发性脓肿，使穿刺引流困难或失败者。 6、左叶肝脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也应考虑手术。 第二节 肝肿瘤 一、原发性肝癌 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。我国肝癌病人的中位年龄为40岁-50岁，男性比女性多见。据1995年卫生部的统计，我国肝癌年死亡率肿瘤死亡率的第二位。病因迄今尚不清楚，目前认为与肝硬化，病毒性肝炎，黄曲霉毒素等某些化学致癌物质和水土因素有关。 【诊断】 一、临床表现: 原发性肝癌早期缺乏典型症状，如采用甲胎蛋白(α-FP)与B超普查，可检出早期无症状和体征的病例，并可在症状出现前平均8个月做出诊断。 ?症状: 1、肝区痛:为最常见症状，多为胀痛、钝痛和刺痛;可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横隔或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛;肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。 2、全身和消化道症状:上腹部不适、胀痛、刺痛，食欲下降，消瘦、无力、多为中、晚期表现。 3、某些全身性反应:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。 ?体征: 1、肝肿大，不规则、质硬、有压痛。 2、腹水呈进行性增加，可为血性。 3、脾肿大;黄疸多在肝硬化或肝功能损害(乙肝)的基础上发生。或由于胆管受压及肝实质破坏所致。 4、其他肝实质损害的表现。 二、辅助检查 ?实验室检查: 1、甲胎蛋白测定:目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一。对无肝癌其 FP对流免疫电泳法阳性或定量,400ug/l持续一个月以上，并他证据时，α- 能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤即可诊断为肝细胞癌。 *2、血液酶学检查(外院检查):γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常，但缺乏特异性，多作为辅助诊断。 ?影像学等检查: 1、超声检查:可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2cm或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。 *2、放射性核素肝扫描(外院检查):应用198金，99锝、131碘玫瑰红，113m铟等进行肝扫描，常可见肝脏肿大，失去正常的形态，占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85%-90%，但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。 *3、CT检查(外院检查):可检出直径约为1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。 *4、选择性腹腔动脉或肝动脉造影(外院检查):对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法肿最优者。有时可显示直径为0.5cm-1cm的占位病变，其诊断 正确率高达90%。 5、X线检查:肝脏阴影扩大;可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，胃和横结肠被推压现象。 *6、肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义。(外院检查) 7、电视腹腔镜或剖腹探查。 三、鉴别诊断: 1、肝硬变:病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查，放射性核扫描和血清α-FP测定，有助于鉴别。 2、继发性肝癌:病程发展相对较缓慢;血清α-FP测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外的原发性癌肿病灶。 3、肝脓肿:一般都有化脓性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。 表面无结节，但多压痛。超声波检查肝内有液性暗区。 肿大肝脏 4、包虫病:多见于牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块，一般无明显自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。 【治疗】 一、治疗原则: 早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键;对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗、化疗、肝动脉栓塞化疗等。 二、治疗措施:(因本院欠缺相关技术设备条件，推荐上级医院治疗) 1、手术疗法:肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或肝硬化组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm的根治性局部肝切除术。 2、肝动脉栓塞化疗:采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。 3、集束电极射频治疗(见后)。 4、放射治疗:癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部X线，60钴外照射治疗。 5、冷冻治疗:采用-196?液氮冷冻固化。 6、化学疗法:全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等适用。 7、中医中药疗法:中药治疗适用于所有的肝癌病人，多依据病情辨证施治攻补兼施的方法。 二、肝血管瘤 肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，常见于中年患者，多为单发，也可多发;左、右肝的发生率大致相等。肿瘤生长缓慢，病程长达数年以上。 【诊断】 一、临床表现: 1、症状:常无明显的自觉症状，压迫临近器官时，可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛、嗳气等症状。 2、体征:腹部肿块与肝相连，表面光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压痛感，有时可呈分液状。 二、辅助检查: 1、超声表现:显示肝内均质、强回声病变，边界大多清楚，或病变区内强回声伴不规则低回声，病变内可显示扩张的血窦。 *2、CT表现(外院检查): ?平扫:肝内低密度区，轮廓清楚，密度均匀;病变区内有更低密度区，代表血栓机化或纤维分隔，少数可见到钙化。 ?增强扫描:?早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。?随着时间延长，增强幅度向病变中央推进，而病变的低密度区相对变小。?延时扫描病变呈等密度或略高密度(平扫时病变区更低密度无变化)。 3、同位素99mTC肝血池扫描及肝血管造影检查(外院检查)。 * 4、MRI:T1图像呈低信号强度，T2持续时间延长，表现为高信号强度组织。* (外院检查) 三、诊断依据: 肝功能一般正常;B超显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。CT、核磁共振、核素血池扫描等项检查均可助诊断。 四、鉴别诊断: 1、肝细胞肝癌:一般有肝炎、肝硬变病史;AFP可为阳性，静脉增强扫描有助鉴别。 2、肝转移瘤:部分肝内转移瘤增强扫描可表现边缘强化，类似血管瘤早期表现，但延时扫描呈低密度可资鉴别。 3、肝脓肿:一般病变周围界限不清、模糊，脓肿周围可见低密度晕环，典型的病变周围强化，病变内有时可见液平存在。 【治疗】 一、治疗原则: 对于血管瘤直径小于5cm且无任何临床症状又生长于肝实质内者，可以门 诊随访，B超观察瘤体的变化，无需特殊处理;而直径大于5cm或由临床症状者，因瘤体增大出现对周围脏器的压迫症状和对心血管系统的不利影响，或可能出险瘤体破裂危及生命，应该进行有效的治疗。 二、治疗方案 手术切除是治疗肝血管瘤的最有效的方法。可根据病变范围做肝部分切除， 病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓血管瘤摘除术或肝叶切除。 塞，或术后加放疗。(因本院欠缺相关技术设备条件，推荐上级医院治疗) 第三节 肝外伤 在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。病因有:?刺入伤:伤情轻，死亡率低;?贯通伤:决定于伤道的位置;?高速，高爆炸性火器伤:组织破坏性大;?闭合性伤;?“自发性”肝破裂:少见。 【诊断】 一、临床表现: 肝外伤破裂后临床以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。 ?真性肝裂伤:较微损伤出血量并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤由大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。 ?肝包膜下裂伤:多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出 血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出险真性肝裂伤的一系列症状和体征。 ?中央型肝裂伤:在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。 二、辅助检查: ?实验室检查:定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积，观察其动态变化。 ?其他检查: ?诊断性腹腔穿刺:这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能由假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间做多次穿刺。 ?B型超声检查:此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。 ?X线检查:如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透射可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现膈下游离气体，则提示合并空脏器损伤。 ?CT(外院检查):最有价值的检查，可判断损伤部位和范围，腹腔积血量。 * *?选择性肝动脉造影(外院检查):对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可用此法， ?腹腔镜探查。 三、诊断要点: 1、开放性损伤，根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困 难。 2、闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现做综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。 伤情分级(AAST分级法): ??级:血肿位于包膜下，不继续扩大，小于10%的肝表面积。裂伤:包膜 撕裂不出血，肝实质破裂，深度浅于1cm。 ??级:血肿位于包膜下，不继续扩大，血肿约占表面积的10%-15%。肝实质内血肿不继续扩大，直径小于2cm。裂伤:肝实质破裂深度浅于3cm，长度小于10cm。 ??级:血肿位于包膜下，小于50%的肝表面积或继续扩大。包膜下血肿破裂并有活动性出血，肝实质内血肿直径小于2cm。裂伤:肝实质破裂深度大于3cm。 ??级:中心血肿破裂。裂伤:肝实质破坏达肝叶的25%-75%。 ??级:肝实质裂伤破坏不超过肝叶的75%。血管:肝静脉损伤(肝后下腔静脉，大的肝静脉)。 ??级:血管、肝脏撕脱。 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。 【治疗】 一、治疗原则:彻底清创，确切止血、通畅引流。 二、治疗方案: ?保守治疗:对于循环稳定的闭合性肝外伤可采用。 ?手术治疗:迅速剖腹探查，控制出血，查明伤情，单纯的肝裂伤，深度小于2cm，可不必清创，予以单纯缝合修补。如肝外伤严重，应行清创性肝切除。用可吸收性聚乙二醇酸等人工合成的网织片，包裹受损肝脏或全肝达到止血的目的，为近年开展的新技术，尤适用于大面积肝实质星芒状裂伤而碎块未失活且与肝蒂相连者。必要时可考虑二期肝移植术。(因本院欠缺相关技术设备条件，推荐上级医院治疗) ?真性肝裂伤的处理:出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列方法:?单纯缝合法;?清创术;?肝动脉结扎术+肝切除术;?填塞止血法。 ?肝包膜下血肿的处理:手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合撕裂伤口，安置引流。 ?中央型肝裂伤的处理:这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好无损，诊断较困难。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。 ?肝贯穿伤的处理:如非线形损伤，可用导管入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。 ?肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理:一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉后，恢复被阻断的血流。 第二章 门静脉高压症 病因: 1、肝前型:门静脉主干狭窄;门静脉主干血栓形成等。 2、肝内型:90%以上为肝炎后肝硬变;还有血吸虫性肝硬变等。 3、肝后型:Budd-Chiari综合症。 临床表现: 1、脾肿大、脾功能亢进。 2、呕血或黑便。 3、腹水。 此外还有肝脏肿大，部分病人有黄疸、前腹壁静脉曲张等。 诊断: 根据病史(肝炎或血吸虫病)和三个主要的临床表现，诊断并不困难，有 时仅出现一二个方面。下列辅助检查有助于诊断: 1、血象:脾机能亢进时都有血三系细胞减少，尤其是白细胞和血小板。 2、肝功能检查:有肝功损害的表现。 3、钡餐检查:食管静脉曲张。 4、B型超声检查。 鉴别诊断: 当急性大出血时应与胃十二指肠溃疡大出血、出血性胃炎、胃癌和胆道出 血相鉴别。 治疗: 一、非手术治疗: 1、适应症:黄疸、大量腹水、肝功严重损害的病人。 2、方法: ?输血、输液维持生命体征平稳。 ?注射垂体加压素或生长抑素。 ?三腔二囊管压迫止血。 ?经纤维内镜局部注射硬化剂。 ?曲张静脉套扎术等。 二、手术治疗: 肝功能A、B级发生出血或既往有出血史，应行手术治疗。 手术分类: ?分流手术: ?原理:通过血管吻合，将门静脉和腔静脉连通起来，降低门静脉压力。 ?手术方式:脾肾静脉分流术;门腔静脉分流术;肠系膜上-下腔静脉分流 术;冠状-腔静脉分流术;经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)。(因本院欠缺 相关技术设备条件，推荐上级医院治疗) ?脾切除加贲门周围血管离断术。 ?脾切除术:适于单纯脾亢者。 ?肝移植术:见相关章节(因本院欠缺相关技术设备条件，推荐上级医院治 疗)。 第三章 胆道疾病 第一节 胆石病 一、胆囊结石 胆囊结石(cholecystolithiasis)主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。主要病因有:胆囊感染、胆汁成分异常、胆汁引流不畅。 【诊断】 一、临床表现: 、症状:可无明显自觉症状，部分病人表现为胆绞痛，为右上腹阵发性绞1 痛，向右肩部放射。常伴有消化道症状。 2、体征:合并感染时右上腹压痛、肌紧张，有时可触及肿大胆囊。Murphy征(+)。 二、辅助检查: 1、腹部B超发现胆囊内结石影。 三、诊断要点: 1、胆绞痛症状或消化道症状，查体有右上腹压痛、肌紧张及Murphy征(+)。 2、B超发现胆囊结石影。 【治疗】 一、治疗原则:手术切除病变胆囊。 二、治疗方案: 1、腹腔镜胆囊切除术(LC)。 2、开腹胆囊切除术。 二、肝内胆管结石 肝内胆管结石(hepatolithiasis)病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞， 胆道蛔虫等因素有关。可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶明显多于右叶。常合并肝外胆管结石。除具有肝外胆管结石的病理改变外，还可有肝内胆管狭窄、胆管炎、合并肝胆管癌。 【诊断】 一、临床表现: 、症状:无典型表现，发作时可有肝区不适感，黄疸不明显，常伴发热、1 畏寒。 2、体征:肝不对称肿大，伴触痛。 二、辅助检查: 1、发作时血清转氨酶可升高。 *2、PTC或ERCP检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄或扩张情况。(外院检查) 3、B超 *4、CT(外院检查)。 三、诊断要点: 症状可不典型，诊断主要依据PTC、B超及CT的阳性发现。 【治疗】 一、治疗原则: 1、术中尽可能取净结石，解除胆管狭窄。 2、行胆肠吻合内引流术，保证胆管流出道通畅。 3、清除肝内感染性病灶。 二、方案: 1、高位胆管切开取石术。 2、胆肠吻合内引流术。 3、肝段、肝叶切除术。 4、中西医结合，利胆溶石等辅助治疗。 三、肝外胆管结石 肝外胆管结石病因有:1、胆汁引流不畅;2、胆管炎症、感染;3、胆汁中分泌胆汁酸减少或胆固醇增加;4、胆囊结石经胆囊管排入胆道等因素。其病理变化主要有:胆管梗阻，继发感染。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化，胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。 【诊断】 一、临床表现: 1、症状:Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。 2、体征:右上腹及剑下有深压痛。验证严重时可有肌紧张、肝区叩痛。 二、辅助检查: 1、血清胆红素升高，以直接胆红素为主。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。 2、B超示胆管扩张，胆管内结石影。 3、必要时行ERCP、PTC检查。 三、诊断要点: 1、Charcot三联征、剑下深压痛。 2、血清胆红素升高，以直接胆红素为主。 3、B超是胆管扩张，胆管内结石影。 【治疗】 一、治疗原则:术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶，保持胆道引流通畅。 二、方案: 1、胆总管探查、切开取石和引流术。 2、若胆总管明显扩张(,2.5cm)或不易去尽泥沙结石者行胆肠吻合术。 *3、经内镜Oddi括约肌切开取石(EST)、Oddi括约肌成形术。(外院治疗) 第三节 胆道感染 一、急性胆囊炎 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95%的病人合并有胆囊结石，呈结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 【诊断】 一、临床表现: 1、症状:油脂饮食后出现右上腹部剧烈绞痛、阵发性加重，向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐等症状。 2、体征:右上腹压痛及肌紧张，常可触及肿大的胆囊且有触痛，Murphy征(+)。 二、辅助检查: 1、血常规示白细胞计数升高，以中性粒为主。 2、B超示胆囊增大，囊壁增厚，内可见结石影。 三、诊断要点:主要依据典型的临床表现和B超检查。 【治疗】 一、治疗原则 轻者可先用非手术疗法控制感染，择期手术;重者应尽早手术治疗。 二、治疗方案: 胆囊切除术(LC、OC)较常用。但对少数病情危重，不能耐受复杂手术或炎性粘连较严重解剖不清者可行胆囊造口术。 三、用药原则: 使用广谱抗生素，解痉止痛，胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及全身支持治疗。 二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%-95%的病人合并胆囊结石。 【诊断】 一、临床症状: 1、症状:多数患者有胆绞痛病史，伴厌油腻、腹胀等消化道症状，较少有畏寒、高热和黄疸。 2、体征:右上腹有轻压痛和不适感。 二、辅助检查:B超示胆囊缩小，胆囊壁增厚，显示结石影。 三、诊断要点: 反复胆绞痛发作，伴消化道症状，查体右上腹轻压痛或不适感，以及B超阳性发现即可确诊。 【治疗】 一、治疗原则:症状明显伴结石者，应行胆囊切除术，对于不能耐受手术者可行非手术治疗。 二、治疗方案: 1、胆囊切除术。 2、非手术治疗:包括低脂饮食、口服利胆药物、中西医结合治疗。 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 【诊断】 一、临床表现 1、症状:腹痛、寒战高热、黄疸、休克及神经精神症状，即五联征。 2、体征:体温40?以上，脉搏细速，血压降低，呼吸浅快，剑下有压痛及肌紧张，肝肿大，肝区叩痛，有时可触及肿大胆囊。 二、辅助检查: 1、血常规示白细胞计数升高，以中性粒为主。 2、部分患者血气分析示血氧分压下降，代谢性酸中毒。 3、B超检查。 三、诊断要点:五联征，血常规以及B超检查即可确诊。 【治疗】 一、治疗原则:紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。 二、治疗方案:(解除梗阻、通畅引流、控制感染) 1、尽早行切开减压并引流胆管。 2、对伴有肝内胆管梗阻者，可行PTCD、ENBD，先引流减压胆管，再择期行 彻底手术。(因欠缺相关技术设备条件，推荐上级医院治疗) 三、用药原则:给予联合有效足量的抗生素，肾上腺皮质激素，血管活性药物及纠正水电解质酸碱平衡，支持等治疗。 第四章 胰腺疾病 第一节 胰腺炎 一、急性胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis)是常见的急腹症之一，不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关:1、梗阻因素;2、过量饮酒‘3、暴饮暴食;4、高脂血症;5、高钙血症;6、创伤;7、胰腺缺血;8、其他因素:如药物过敏、中毒，肾上腺皮质激素等。 【诊断】 一、临床表现; 1、症状:急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛，腹胀，恶心，呕吐，发热(39?以内，3-5d即可下降)。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血，坏死和自溶，顾客出现高烧(39-40?)。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。常出现谵妄、持续数周不退，并出现毒血症的表现，出现脉搏细速，血压下降，低血容量及至休克，伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困难和发绀，还可有精神症状，包括感觉迟钝，意识模糊，易怒，精神变态和昏迷。黄疸可见于胆源性胰腺炎，或者可由于胆总管被水肿的胰头压迫所致。 2、体征:轻型水肿型胰腺炎，在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压 痛，而急性重型胰腺炎，压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑(Grey-Turner征)，在脐周也可由青紫色斑(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。 二、辅助检查: 、实验室检查: 1 ?胰酶测定:血清淀粉酶增高在发病后24h内可被测得，血清淀粉酶明显增高，血清淀粉酶增高,120U/ml，其后7d内逐渐降至正常，尿淀粉酶升高稍迟，但持续时间比血清淀粉酶长，尿淀粉酶增高,1200U/ml。血清脂肪酶明显升高(正常值23-300U/L)是诊断急性胰腺炎较客观的指标。 ?其他项目:包括白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙，血气分析及DSA指标异常等。(外院检查) 2、影像学检查: ?胸部X线片:左肺下叶不张，左半膈肌升高，左侧胸水等反映膈肌周围及腹腔后的炎症。 ?腹部平片:可见十二指肠充气，近段空肠麻痹扩张，脾曲结肠和远端结肠内气体影。或可见到胆结石影和胰管结石影，及腰大肌影消失等。 ?腹部B超:胰腺水肿，密度不均和胰周液体的积聚。 *?增强CT扫描(外院检查):胰腺的改变包括弥漫性或局限性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰周组织变模糊，增厚，并可见积液。还可以发现急性胰腺炎的并发症，如胰腺脓肿，假性囊肿或坏死等，增强CT扫描坏死区呈低密度。CT目前已成为胰腺病变发展的主要监测手段。 三、诊断依据:轻型急性胰腺炎:主要表现为腹痛、恶心、呕吐，腹膜炎 范围限于上腹，体征轻，血尿淀粉酶增高。对恰当的补液反应良好，增强CT扫描显示胰实质正常。病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。重症急性胰腺炎:腹部明显的压痛，反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见Grey-Turner征或Cullen征。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/l。局部并发症有坏死，脓肿和假性囊肿。 【治疗】 一、治疗原则:采用个体化方案。急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均采用非手术治疗。若诊断不确定，继发胰腺感染;合并胆道疾病;虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化时，应手术治疗。 二、治疗方案: 非手术治疗:1、禁食、鼻胃管减压;2、补充体液，防止休克，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，改善微循环;3、解痉止痛;4、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂;5、营养支持;6、抗生素的应用;7、抑制炎性介质的释放及活化;8、中药治疗;9、腹腔灌洗。 手术治疗:1、胰包膜切开减压术;2、胰腺规则性切除术;3、胰腺坏死组织清除术。 用药原则:1、发病早期可对症给予止痛药(哌替啶)，同时给解痉药(山莨菪碱、阿托品)。2、H2受体阻止剂(如西米替丁)，抗胆碱能药(山莨菪碱、阿托品)，生长抑素(如善宁、施他宁)。3、早期预防性应用抗生素，选用能透过血-胰屏障，能在胰腺组织内形成有效浓度，能有效的抑制已知致病菌的广谱抗生素。 二、慢性胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)又称慢性复发性胰腺炎。其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。其最常见病因是过多饮酒，特别是在西方国家。在我国则以胆道疾病为主要病因。此外，还有与营养不良和毒素摄入、甲状旁腺功能亢进。胰腺创伤，先天性胰腺分离畸形及遗传因素有关。 【诊断】 一、临床表现: ?症状: 1、反复发作性顽固性腹痛，以左上腹或上腹为主，向左肩、腰背部放射。 2、恶心、呕吐。 3、厌油腻和脂肪痢，常伴腹胀，粪便量多，不成形，恶臭带油滴。 ?体征: 1、消瘦，体重减轻。 2、黄疸:往往为暂时性，约30%的慢性胰腺炎出现黄疸。 3、继发胰腺囊肿时，呈现上腹部肿块。 二、辅助检查 ?实验室检查: 1、淀粉酶测定，急性发作时可增高。 2、镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。 3、尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。 *4、诊断困难时可作糜蛋白测定，促胰液素-促胰酶素试验，脂肪平衡试验等(外院检查)。 ?影像检查: 1、B型超声检查:胰腺形态不规整，腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。 *2、内镜逆行胰胆管造影(ERCP):胰管粗细不规则，胰石或囊肿;胆石或胆总管改变。(外院检查) 3、X线检查:胰腺可有结石，钙化;胃肠钡餐检查可见胰腺囊肿引起胃肠移位。 *4、CT(外院检查):胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。 *5、为了与胰腺癌鉴别可行胰腺穿刺活检和细胞学检查。(外院检查) 三、诊断要点: 慢性胰腺炎的诊断标准，当具备下列各项一项以上者，初步可以建立诊断: 、上腹痛反复发作，胰区有压痛或触及包块，胰腺功能检查，胰腺影像学1 检查有阳性发现者。 2、有明显的胰腺钙化灶或结石。 3、有胰腺组织学变化。 【治疗】 一、治疗原则:减轻病人痛苦(腹痛、脂肪泻)，促进胰液引流通畅，防止急性发作，改善营养，调整胰腺功能。 二、治疗方案: 非手术疗法:1、戒酒;2、饮食控制，应低脂肪，高蛋白，高维生素饮食;3、治疗糖尿病;4、口服抑酶制剂，可以减轻和消除脂肪泻，腹胀等症状;5、解痉止痛;6、营养支持;7、中药治疗。 手术疗法:当1、虽经适当的生活调理，适当的内科治疗仍然反复的急性发 作，或有顽固性疼痛;2、有胆道结石在胆管下端或壶腹部，常因其嵌顿而引起胰腺炎者;3、胆管下端狭窄或胆胰开口处狭窄;4、有局部门静脉高压，消化道出血者;5、伴有胰腺囊肿或伴有胰瘘;6、怀疑胰腺癌时;7、胰腺结石形成，应行手术治疗。 手术方法(因欠缺相关技术设备条件，推荐上级医院治疗):1、胰管减压术;2、胰腺切除术;3、胆道的处理(指因胆道疾病所引发的慢性胰腺炎);4、对胰腺炎所引起的并发症，如胰腺囊肿，胰腺脓肿亦予以相应治疗;5、治疗顽固性疼痛采取神经切断术。 第五章 脾破裂 病因: 外伤性脾破裂:开放性、闭合性、医源性。 自发性(特发性)脾破裂。 【诊断】 一、临床症状: 1、症状: ?左季肋部或左上腹暴力和挤压伤病史。 ?腹部刺激征。 ?内出血表现。 ?左肩放射性痛(Kehr征)。 2、体征: ?腹内移动性浊音阳性。 ?腹腔穿刺抽得不凝固血液时即可确诊。 3、分型: ?真性破裂。 ?包膜下出血。 ?中央型破裂。 有上述中央型破裂和包膜下破裂发展而成的真性破裂，临床上称为延迟性脾破裂或继发性脾破裂。 一、辅助检查: 1、动态观察红细胞计数和血球压积。 2、改变体位，做不同部位的腹穿。 3、诊断性腹腔灌洗。 4、X线检查可见左膈抬高，活动受限;腹部平片有时可显示肿大、变形、轮廓模糊的脾脏，或脾脏影消失;胃泡向右前推移，胃大弯呈锯齿样受压;如胸片中见左肋骨骨折，对诊断脾破裂也有参考价值。 5、超声和CT检查(外院检查)。 6、腹腔镜检查:尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时更适用。 *7、选择性脾动脉造影(外院检查):可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉分支受血凝快挤压而移位，以及造影剂经血管外溢等。 二、诊断: 诊断依据:外伤病史+临床表现+必要的影像及生化检查可获得满意的诊断。 ?型:薄膜撕裂。可用纤维蛋白粘合剂、电凝、红外线或激光等凝固止血。 ?型:浅的脾实质破裂未累及脾门者，可缝补或用大网膜填塞。 ?型:实质破裂延及脾门者，做相应部分动脉分支结扎加大网膜填塞缝补，或作脾部分切除。 ?型:严重粉碎性破裂或脾蒂断离者，应作脾切除后自体脾组织切片移植。 【治疗】 治疗原则:脾的多种免疫功能导致近年来保脾观点的兴起，一反以往外伤 性脾破裂一律切除的传统观念。 治疗方案: 保守治疗的指征是: 、局限左上腹的钝性伤。 1 、血液动力学稳定。 2 3、无或仅有轻度腹膜刺激征。 4、B超或CT示血肿位于脾内。 5、实验室指标显示出血已趋于停止。 6、不需输血或输血量限于1-2个单位以内者(200ml/单位)。 保守治疗成功的患者出院后，嘱其在2月内避免重体力劳动;损伤后1个 月如出现发热，要进一步排除膈下脓肿的可能。 脾修补术:适于轻度的规则性裂伤。 脾部分切除术指征: 1、脾的局限性不规则破裂。 2、破裂修补后仍有渗血。 3、破裂部血供中断而使该段脾组织失活者。 全脾切除的指征是: 1、粉碎性脾破裂，脾蒂断裂。 2、伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束受术者。 3、合并消化道损伤而有明显腹腔污染者。 4、病理性脾破裂。 5、试行各种保脾手术而未达到有效止血者。 6、老年患者。 完