第五章第四节 腹腔镜输尿管再植术 文稿
第四节 腹腔镜输尿管再植术
一、概述
Reddy与Ehrlich在1994年分别报道了膀胱外途径腹腔镜输尿管再植术。和开放手术一样，腹腔镜膀胱外输尿管再植术抗返流的技术由乳头法、粘膜下隧道法(Lich-Gregoir技术和Politano-Leadbetter技术及其改良)等多种吻合方法。此类技术主要是针对下段输尿管缺损较短(<3cm)的病例。对于输尿管狭窄段较长的病例(>3cm)，陆续有腹腔镜腰大肌悬吊技术(Psoas hitch)，腹腔镜膀胱瓣技术(Boari flap)，以及腹腔镜回肠代输尿管术的报道。Gill等早在2001年报道了腹腔镜经膀胱输尿管再植术(采用经典的Cohen方法)，随后又有不少改进的技术出现。实践表明无论经膀胱还是膀胱外，腹腔镜输尿管再植术都是安全可行的。本章重点介绍腹腔镜膀胱外粘膜下隧道法输尿管再植术，它可经腹腔途径和经腹膜外途径来完成。
二、适应证和禁忌证
1. 适应证
(1)各种原因所致的盆腔以下的输尿管狭窄或闭锁性梗阻(狭窄或梗阻段<3cm):先天性输尿管下段狭窄，非医源性创伤性狭窄，医源性创伤性狭窄(多由妇产科盆腔手术或内镜手术等引起)，炎症性或结核性狭窄;
(2)输尿管异位开口(移位输尿管引流的肾功能良好时)，输尿管阴道瘘，或靠近输尿管膀胱连接部的膀胱阴道瘘和输尿管子宫内膜移位症;
(3)输尿管囊肿和部分梗阻性巨输尿管患者;
(4)保守治疗或内镜治疗失败后的输尿管下段结石;
(5)?度、?度膀胱输尿管反流，肾盂积水严重，输尿管迂曲扩张的小儿患者;青春期后的?度、?度、?度膀胱输尿管反流患者，合并反复发作的泌尿系感染。
2. 禁忌证
输尿管下端肿瘤或膀胱肿瘤引起的输尿管膀胱连接部梗阻为该技术的禁忌证;神经源性膀胱功能障碍和泌尿系感染术前必须给予相应治疗;盆腔化疗后膀胱容量过小也为相对的禁忌证。
三、术前准备
实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、出凝血功能等，合并感染者需做细菌培养和药物敏感试验。影像学检查包括腹部B超、胸部X线片，术前行IVU或逆行肾盂造影了解狭窄段位置和程度。行腹部或盆腔CT或MRI排除外压性病变。有盆腔手术史或化疗史的患者，术前膀胱镜检查可了解膀胱容量大小。膀胱输尿管反流患者，术前还可行尿流动力学检查。
术前晚清洁灌肠。预防使用抗生素。
四、手术步骤
(一)麻醉和体位
采用气管插管全身静脉复合麻醉。取仰卧位，头低脚高15?，患侧稍抬高。
(二)手术过程
1(经腹腔途径(下面以右侧输尿管再植为例)
(1)制备气腹和放置套管 Veress气腹针技术制备气腹(详细过程参见第二章)，脐下缘放置10mm套管，置入腹腔镜。直视下，放置其他工作套管，位置同腹膜外途径。
(2)游离输尿管 观察髂外动脉搏动(图5-4-1)，于髂外动脉搏动处打开侧腹膜，找到跨过髂外动脉的输尿管，向下游离直至输尿管膀胱交界部(图5-4-2)，靠近膀胱壁处用钛夹或Hem-o-lok夹闭输尿管并离断(图5-4-3)。
图5-4-1 显露髂血管
图5-4-2 游离输尿管
图5-4-3 钛夹夹闭输尿管
(3)切开膀胱壁 术中充盈膀胱(200ml生理盐水)。于膀胱侧后壁做约3cm切口，切开膀胱浆肌层至膀胱粘膜下层，向两侧潜行分离暴露膀胱粘膜(图
-4)。 5-4
图5-4-4 切开膀胱浆肌层
(4)输尿管膀胱吻合 距输尿管末端约3cm处将输尿管浆肌层缝合固定于膀胱切口近端浆肌层，起到减低缝合张力、防止输尿管扭曲的作用(图5-4-5)。
将膀胱粘膜与输尿管全层作间断吻合，首先缝合6点钟处(图5-4-6)，纵行剪开膀胱粘膜(图5-4-7)，依次缝合12点、8点、10点钟处;留置双J管(图5-4-8);继续缝合2点、4点钟处，完成输尿管膀胱吻合(图5-4-9)。间断缝合切开的膀胱浆肌层3,4针，包埋输尿管于膀胱肌层下，形成粘膜下隧道(图5-4-10);
图5-4-5 减张缝合
图5-4-6 6点钟输尿管膀胱吻合
图5-4-7 剪开膀胱粘膜
图5-4-8 置入双J管
图5-4-9 置管后吻合
图5-4-10 制作粘膜下隧道
(5)通过导尿管向膀胱内注入生理盐水，检查吻合口无漏尿后，放引流管，缝合皮肤切口。
2(经腹膜外途径(下面以左侧输尿管再植为例)
(1)制备气腹和放置套管 Hasson技术制备腹膜外间隙(详细过程参见第二章)。腹膜外间隙扩张成功后，在脐下缘放置10mm套管，置入腹腔镜。直视下于左、右侧髂前上嵴与脐连线的中点偏上，分别置入5mm和12mm套管。根据需要可以在耻骨联合上2cm处置入5mm套管。辨认真性骨盆入口、膀胱、髂血管等解剖标志。
(2)游离输尿管 观察髂外动脉搏动(图5-4-11)，用牵开器将腹膜返折向内侧牵开，在髂血管内下方分离腹膜外脂肪，找到输尿管，向下游离至输尿管膀胱交界部(图5-4-12)，靠近膀胱壁处用钛夹或Hem-o-lok夹闭输尿管并离断(图5-4-13)，并去除输尿管狭窄段。
图5-4-11 显露髂血管
图5-4-12 游离输尿管
图5-4-13 Hem-o-lok夹闭输尿管
(3),(5)同经腹途径。
五、注意事项
1. 游离足够的输尿管，完全去除病变输尿管段，保证吻合无张力。
2. 再植时注意保持对称缝合，防止输尿管扭转或成角。
3. 粘膜下隧道要有足够长度。
4. 若去除的狭窄段输尿管过长，估计吻合时有张力，最好改用其他技术。
六、术后处理
常规使用抗生素。术后5~7天拔除引流管，术后一周拔除导尿管。术后6周左右膀胱镜下拔除双J管。术后3月、6月复查B超和IVU。
七、并发症及其防治
1. 尿外渗或尿漏 保持腹腔或腹膜外引流管以及导尿管引流通畅，加强抗感染，延迟拔管时间。
2. 吻合口狭窄 视具体情况选择腔内扩张或内切开，必要时开放手术探查。
3. 腹部血肿或积血 术中仔细止血，若发生时，注意加强加强引流和抗感染治疗。
4. 严重感染 尿外渗或尿漏以及腹部血肿或积血处理不及时时，常引起严重的感染，有时即使实时了肾造瘘度过了危险期，二次手术的风险依然很大，甚至被迫行肾切除。
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