自愿选择生育保险定点医疗机构申请表
自愿选择生育保险定点医疗机构申请表 姓 性 别 出生日期 年 月 日 民族 名
现工作单位 身份证号码 证 书 编 号
本 人 电 话
个人申请:
本人申请到 医院生育就诊。
本人签字:
年 月 日
以上情况属实~同意本人申请。
单位盖章:
年 月 日
经办机构盖章:
年 月 日
注: 1、本表须职工本人如实填写,否则所产生的一切后果由职工本人负责。
2、 此申请表一式两份,分别由单位和市经办机构各留存一份,复印有效。
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