2009湖南百公里毅行活动参与者个人声明
声明人: 网 名: 联系电话:
出生年月: 年 月 日 身份证号码
紧急联系人: 与声明人关系: 紧急联系电话
个人病史: (如有、请说明详细情况)
本人现自愿报名参加2009湖南百公里毅行活动并自愿声明如下: 1、我已经年满十八周岁,生理健全,身体健康,无精神方面疾病,具有完全民事行为自主能力。
2、我了解到本次活动是一次大型的公益活动并具有一定危险性,我将对自己的行为和安全负责。我报名之时已经对本次活动做了充分的了解和准备,活动全过程我都将按照已经公布的行程进行,不单独行动。我知晓本次活动的组织者与同行人均为自由、自愿参加并无偿提供活动的援助、支持者,如在活动中发生意外人身损害或财产损失,我不要求“组委会”及其它主办单位承担赔偿责任及连带责任,我亦不要求组织者及同行人承担赔偿责任及连带责任,如有意外将由保险公司承担责任。
3、本人自愿交纳报名费40元,对报名费我确知其为本次活动的经费,组织者无营利行为,
4、我同意百公里毅行组委会拥有本人参与本届百公里毅行活动非商业用途的肖像使用权。
5、我承诺在本次徒步活动中,严格遵守活动的各项规章
制度
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,绝不舞弊,也保证本人的支持队及人员绝不进行舞弊行为。
6、我知晓在活动期间及活动结束后24小时内饮酒以及不当服用药物会严重危害身体健康,本人承诺严格遵守不饮酒之
规定
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。
7、活动进程中如有纠纷或发生损害后果,我及我的亲属将根据相关法律规定,通过合理的
法律途径解决。
8、我知晓本次活动全程由百公里组委会指定保险有限公司承保,保额10万元,保费已包含于本人交纳之报名费中,不必另交。
9、我知晓并接受本次活动最终解释权归属活动组织者。 我保证以上我提供的资料及信息全部真实,声明的内容全部是我本人的真实意思的表示。
声明人签名: 2009年 月 日