椎管狭窄的诊断与治疗

椎管狭窄的诊断与治疗 发布时间:2009-09-24 18:45 一、应用解剖 椎管呈柱状，由一系列椎孔构成，椎孔的形态从上到下逐渐变化。在颈椎段，(除C1、C2外)椎孔大致呈弓形，其横径约比前后径大1倍左右，后缘如弓背，前缘如弓弦。在胸椎段，椎孔横径减小，前后径增大，横径几乎与前后径相等，椎孔前缘前凸，整个椎孔大致呈不规则的圆形。在腰椎，椎孔横径又较前后径增大，椎管前缘的前凸从上到下从逐渐变浅，变平到变得向后略凹，椎弓内收，椎孔横断面大致呈三角形。部分人的下腰部椎管因前缘明显后凹，椎弓过于向内收拢，椎孔呈三叶形。据Eisenstein的调查，第五腰椎水平三叶形椎管者占14%。我们把由一系列椎孔构成，能包纳绝大部分椎管 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 的这一管状结构称之为主椎管，又称中央管。 主椎管的前方为椎体和椎间盘的后壁，前方正中为后纵韧带。主椎管侧方为椎弓根和关节突，侧后方为椎弓和黄韧带。 脊神经从脊髓发出后，除C1脊神经向前上行，C2脊神经向前行出椎管外，其余脊神经都是先在主椎管内斜向前下行走一段，然后从神经根管出椎管。所谓神经根管，即脊神经从主椎管至椎间孔外口的一段管道。在椎管腰段尤其是下腰段，椎孔呈三角形或三叶形，因此，在神经根管的起始部也就是三角形或三叶形的顶端——也可以认为是主椎管至神经根管的移行部——就构成了一个特殊的解剖结构。它的特殊不仅是由于下腰部椎孔形态和椎体横径增宽的因素，显得这段移行部略长，更主要的是因为它前方的腰椎间盘和它后方的上关节突，以及黄韧带的囊部，都是脊柱退变性疾病最容易累及的结构，它们的形态异常或相对位移会产生严重的症状。“街亭虽小，干系重大”，故人们对这一特殊部位做一命名——侧隐窝，以强调其重要性，并便于描述。侧隐窝这一概念是伴随着对脊柱退变性疾病的研究而产生的。侧隐窝狭窄是腰椎管狭窄中最常见的一种类型。 神经根管狭窄主要指因椎间孔狭窄而造成神经根压迫的类型，主要见于颈椎段。 椎管狭窄的概念即包括主椎管狭窄，也包括侧隐窝狭窄和神经根管狭窄。 腰椎管狭窄症在中老年人中发病率甚高。颈椎管狭窄症在人们以往对颈椎病的脊髓型和神经根型研究的基础上，近年来趋向于单独作为一个病症来加以讨论。胸椎管狭窄症在临床实践中也经常遇到。 二、病因和发病机理 造成椎管狭窄的原因很多。1976年，Arnoldi等按照病因对椎管狭窄做了如下分类: 1、先天性-发育性椎管狭窄 a.特发性。b.软骨发育不全性。 2、获得性椎管狭窄 (1)退变性 a.中心部及主椎管;b.周围部，包括侧隐窝及神经根管;c.退变性脊椎滑脱。 (2)混合性 先天性(发育性)、退变性及椎间盘突出，三者中任何两种的混合存在。 (3)崩裂滑脱。 (4)医源性 椎板切除术后、脊椎融合术后及髓核溶解术后。 (5)创伤后晚期改变。 (6)其他 Paget病、氟骨症等。 由退变原因造成的椎管狭窄发病率最高，占大多数。其中一大部分是在发育较狭小的椎管的基础上再发生退变或椎间盘突出，即上述混合性一类。 应该强调的是，椎管的基础发育是否良好对病症的严重程度影响很大。椎管发育宽大的人，即使脊柱退变严重，也不一定会产生椎管狭窄症;而椎管发育狭小的人，年轻时尽管可能无症状，但一过中年，随着脊柱退变的进程，即便是发生较局限的结构改变(如不太严重的椎间盘膨隆等)，也会出现较重的椎管狭窄症状。Epstein分析了23例颈椎管狭窄病例，发现当颈椎前后径小于10 —13毫米时，病人61岁才毫米时，病人平均41岁就出现症状;而前后径为10 出现症状。人们按照对成熟椎管的测量结果，将椎管分为正常椎管、狭小椎管和狭窄椎管。在此分类基础上的椎管狭窄症，则分别归类于上述退变性、混合性和先天性项下。 构成椎管结构的任何部分凸向椎管内，都会使椎管容积变小变窄。椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚钙化，椎间盘向后方突出、脊椎滑脱、小关节向内侧增生、黄韧带肥厚等可以造成主椎管狭窄。 椎间盘膨隆，椎间盘向侧后方凸出(中央旁型或侧向型)、椎体侧后缘骨质增生、脊椎滑脱、上关节突向前方增生以及关节囊肥厚等可造成侧隐窝狭窄。 Luschka关节向外侧增生、椎体边缘向侧后方增生、椎间盘向侧方突出(侧向型或过侧向型)、脊椎向侧后方滑脱、上关节突向前侧方增生等可造成神经根管狭窄。 造成椎管狭窄的最常见原因，笼统地说是脊柱退行性变。但是具体到脊柱各段，其常见原因又各有差别。造成颈椎管狭窄的原因多见于颈椎后缘的骨质增生、椎间盘突出、小关节增生;造成胸椎管狭窄的原因多见于黄韧带肥厚;造成腰椎管狭窄的原因多见于椎间盘突出、脊椎滑脱、下腰段的三叶型椎管。 椎管为一空腔结构，脊髓和神经根位于珠网膜下腔内，处于游离状态。正常情况下椎管有足够的空间保持神经在脊柱运动时不受挤压。即便是在发育狭小的椎管，许多病人的脊髓和神经根也还是有一定的活动空间，还是“游离”的。在下腰部主椎管狭窄时，我们在CT或MR上常能够看到硬膜囊受压的征象，但该处的马尾却似乎还是“游离”的。那么，是什么原因造成了病人的神经损害，从而产生了诸如间歇性跛行这样的临床表现呢,这是阅片者脑中经常出现的问题。 对于这些问题，Gilliatt、Wilson以及Verbiest提出了亚临床神经病这一概念来加以解释。他们认为，在正常马尾及神经根与具有临床症状和体征的神经根病之间，存在着亚临床神经根病状态。在这种状态下，人如果平卧或处于适当的姿势，不会产生神经根病的症状和体征，但如果改变了这一状态，则可以引起症状和体征。狭窄的椎管，是造成脊髓、马尾和神经根亚临床神经根病的主要原因。亚临床神经病本身不产生症状。神经从亚临床神经病状态发展到具有临床症状的神经病，还需要一些诱因。诱发椎管狭窄症状的原因主要有: (1)腰曲或颈曲前凸增大(即腰或颈后伸增大)。Breig曾在尸体上观察到，腰椎由屈到伸时椎管可缩短2.2mm，神经根变粗，硬膜囊、黄韧带变松变厚，椎间孔变小，椎间盘向椎管内膨出，致使腰椎管和椎间孔变小。椎管造影 腰后伸时，造影剂不易通过，部分梗阻可变为完全梗阻，也说明腰后伸时椎管变小。杨克勤、周秉文等描述，颈部后伸时，颈椎管前后壁均缩短，椎管内软组织变短、变粗，凸入椎管内，黄韧带产生褶皱，向前凸入椎管约2—3mm。而且颈后伸时，脊髓本身也变短变粗，截面积可增加9—17%。纤维环于颈后伸时也向椎管内凸入，特别是当椎间盘有变性时。这样一进一出，可使椎管20%的有效容积被挤占，造成脊髓的压迫。总之，病人站立、行走或颈后伸时，腰曲或颈曲增大，加之站立位时椎间盘在人体重力的作用下更加向后膨隆，这样使原来狭窄的椎管更加狭窄，脊髓、马尾和神经根由亚临床神经病状态迅速变为临床神经病，产生症状。 (2)神经缺血。多数椎管狭窄病人的症状不是产生于运动之时，而是延迟于运动之后。这一特点不仅表现在主椎管狭窄的病人，而且也表现在一部分侧隐窝或神经根管狭窄的病人。这一现象提示，引起症状的原因可能并非神经受到直接挤压。许多学者认为，站立或行走增加了神经对血液供应的需求，而椎管狭窄以及腰曲前凸增大对血管的挤压和束缚作用则减少了血流供应，阻碍静脉回流。神经因缺血而受损，从而产生间歇性跛行症状。Evaus曾对椎管狭窄病人进行了氧张力试验，发现被测者吸入低氧空气时跛行症状易出现，说明跛行与缺血有关。上述观点也符合血管硬化者和老年人更容易发生椎管狭窄症的流行病学规律。 三、临床表现 (一)腰椎管狭窄症:主椎管狭窄的典型症状为间歇性跛行。在有些病人，此症状可以是他们唯一的临床表现。间歇性跛行的表现是，在直立和行走之初，下肢并不出现症状，但随着直立和行走的时间延长，下肢逐渐出现乏力、麻木和疼痛，步态由正常变为跛行;最后病人不得不改变姿势，或停下来休息以缓解症状。病人每次站立或行走的时间很短，一般站立仅数分钟至十几分钟，行走仅百八十米，即感腿痛无力。而休息的时间也不需很长，一般十分钟即可缓解。病人弯腰弓背可明显减轻症状，他们骑自行车时往往不会出现间歇性跛行，因为这种姿势如前所述，可使其椎管容积相对增大。 大多数病人都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。这种疼痛与造成椎管狭窄的原因有关，如小关节炎、椎间盘突出、骨膜或韧带下出血等;而且由于这类病人下腰部脊柱的不稳定状态，会常常发生腰部软组织的扭伤、劳损和痉挛，产生新的疼痛。 主椎管狭窄严重者可出现括约肌或性功能障碍，马鞍区感觉障碍，甚至马尾性瘫。 主椎管狭窄时直腿抬高试验绝大多数为阴性。自觉症状重而客观体征少，为主椎管狭窄的一个重要临床特征。 侧隐窝狭窄和椎间盘突出二者从概念上来说就有重叠。国内有人统计二者的合并存在率为20%—65%，国外Kirkaldy—Willis认为有57%的椎间盘突出合并侧隐窝狭窄。故一般来说，侧隐窝狭窄的症状就是椎间盘突出的部分症状。其典型表现即沿坐骨神经的放射性麻痛。当髓核和周围结构组织有炎性化学刺激物释放时，病人表现为急性症状，直腿抬高实验多阳性。而当炎症吸收或减轻时，病人症状减缓，此时直腿抬高试验多阴性。 (二)胸椎管狭窄症 造成胸椎管狭窄症的最常见原因是黄韧带肥厚。其临床表现为:逐渐加重的双下肢麻木无力，走路不稳;胸腹壁可有束带感;下肢常 有烧灼感、踩棉花感、痛温觉减低等感觉异常;查体时椎体束征阳性，病理反射阳性。 (三)颈椎管狭窄症 主椎管狭窄与以往我们所说的颈椎病的脊髓型在概念上有重叠也有区别，前者注重椎管的发育是否良好，而后者更强调后天因素所导致的同一状态，尽管后者有很大一部分是在前者的基础上发生的。因此，二者在临床表现上是不能分开的。主椎管狭窄的临床表现多样。多数病人为慢性发病。初始为双下肢渐进性无力、麻木或间歇性跛行。后逐渐向上发展达腰骶部及胸部，有束带感，下肢症状加重，步态不稳，行走困难。有时伴有上肢麻木，手指活动不灵活。少数病人有急性外伤病史，如醉酒后跌倒等。 颈神经根管狭窄的概念则与颈椎病的神经根型在概念上有重叠，二者在临床表现上也不能分开。颈神经根管狭窄主要表现为颈肩痛及沿上臂放射到腕部或手指的串痛或麻痛，患肢肌无力甚至肌萎缩。 四、X线平片表现 椎管狭窄的影象学诊断首先基于对椎管口径大小的判断，在此基础上才能明确狭窄的程度和原因。因此，通过科学的测量建立一套比较合理的评估椎管有效容积的数据，以供诊断时参考，是十分必要的。除此之外，椎体、关节突等骨性组织如发生形态改变，后纵韧带、黄韧带等原本在平片上不能显示的软组织如发生钙化或骨化，都可以直接压迫椎管内容。这些都是平片诊断椎管狭窄的直接证据。 (一)颈椎平片 颈椎侧位平片测量椎管矢状径，文献报道最多，实际应用价值也较大。综合诸多文献报道，并考虑到颈椎过伸时椎管矢状径可缩短2—3毫米，可能使脊髓受压的因素，可认为在中立位时，颈椎C3—C7段椎管矢状径(椎体后缘至棘突椎板线的最短距离)小于等于11毫米者为狭窄椎管，11—13毫米者为狭小椎管，13毫米以上者为正常椎管。矢状径的大小对判断椎管是否狭窄具有重要意义。以上结论同样施用于CT和MR。值得提醒的是，椎管测量的数值仅可视为是反映椎管发育情况的一个基础，要全面判断狭窄的程度和范围还需结合其他影象学表现。人体C1、C2平面椎管横径最大，不作为判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 颈椎椎体后缘靠上下椎间盘处的骨质增生在平片上非常多见。它使椎体后缘呈一向前凹的弧形。这样，椎管测量时就不能以椎体的中部做为椎管的前缘，而应以增生的最突出部至棘突椎板线的距离为椎管矢状径。特别是这类增生多因颈椎间盘的膨隆或突出所致，而椎间盘对脊髓的压迫情况在平片上是不能显示的，因此，见到椎体后缘明显的骨质增生时，其所造成的脊髓压迫应充分估计到。 颈椎后纵韧带骨化(OPLL)和黄韧带钙化也可造成颈椎椎管狭窄。对这两种疾病的详细描述见第五节——韧带肥厚和钙化。 颈椎斜位片可清晰显示颈椎间孔的构成结构。上关节突和椎体后缘的骨质增生可造成颈神经根管狭窄。 (二)胸椎平片 胸椎椎管的骨性标志在平片上不易确定，且靶片距离人体差异较大，致使胸椎椎管的测量往往不准确，参考价值较小。有人认为，胸椎椎体后下角至下位脊椎上关节突前缘的距离在10毫米以上为正常椎管，10毫米以下为椎管狭窄。此值仅供参考。精确的胸椎椎管测量应在CT或MR上施行。 胸椎椎体的骨质增生和韧带钙化平片同样可以显示，其对椎管的压迫意义同颈椎。 (三)腰椎平片 腰椎平片正侧位测量椎管横径和矢状径的方法见图--。根据诸家文献报道，可认为腰椎矢状径在15毫米以下为狭窄椎管，15—17毫米为狭小椎管，17毫米以上为正常椎管。横径在20毫米以下为狭窄椎管，20—22毫米为狭小椎管，22毫米以上为正常椎管。与颈椎一样，这些数值也都可用于CT和MR诊断时参考，但是，它们也都仅能视为腰椎发育情况的基础数据，阅片时还应结合其他影象学表现综合判断。 造成腰椎管狭窄的常见原因有腰椎间盘突出和腰椎退变性滑脱。前者平片可见平腰和椎间隙狭窄等;后者可见脊椎滑脱、椎体边缘的骨质增生、小关节增生、后纵韧带或黄韧带钙化等(参见本章第二节椎间盘突出、第三节脊椎退变性滑脱、第四节韧带肥厚和钙化)。以上这些疾病都可使椎管明显变窄。但椎间盘、黄韧带等软组织的形态改变须CT或MR才能显示清楚。 CT表现 五、 因CT能清晰显示脊椎横断面及硬膜囊、神经根、椎间盘、黄韧带等软组织，故其对椎管狭窄的诊断要较平片准确得多。它不仅能准确测量骨性椎管的管径，更重要的是，CT可以依据椎管内容受压之后的形态异常来判定狭窄的原因、部位、范围和程度。CT的这些特点极大地提高了人们对椎管狭窄的认识。 目前大多数CT机平扫还不能将硬脊膜、珠网膜下腔和脊髓从密度上清晰区分。但CT可以区分硬膜外脂肪和硬膜囊。正常硬膜囊基本呈圆形或椭圆形，前后径比横径略短约0—3毫米，椎管狭窄时，硬膜囊受压部分本来向外拱的弧形变平，该处硬膜外脂肪消失。严重者整个椎管的径线明显缩短，硬膜囊受压内凹，呈半月形或新月形改变。 CT可以显示韧带增厚或钙化、椎间盘突出、脊椎滑脱、小关节增生等造成椎管狭窄的直接原因。 CT对侧隐窝结构显示清楚。正常侧隐窝前后径在5毫米以上，3—5毫米可认为侧隐窝狭小，3毫米以下为侧隐窝狭窄。但是，扫描时因CT机架倾斜角度可能与椎间隙平面不一致，以及可能存在的部分容积效应，一些无侧隐窝狭窄症状的人也可以显示侧隐窝前后径小于3毫米，有的甚至几乎看不出侧隐窝的存在。因此，当我们在CT图象上见到侧隐窝前后径小于3毫米时，应分析扫描层面因素，并观察构成侧隐窝的椎体、椎间盘、关节突等结构的形态有无异常，以免做出错误诊断。 CTM可以更清楚地显示硬膜囊、珠网膜下腔和脊髓的受压情况。 六、MR表现 MR可以从矢状切面，横断面以及冠状切面多个方向观察脊柱，并能够将椎间盘、椎韧带、硬膜囊、硬膜外脂肪、珠网膜下腔、脊髓、马尾、神经根、黄韧带、小关节等结构清晰显示区分。因此，MR是评价椎管狭窄最有效的检查手段。 在矢状正中及旁正中切面，正常情况下，椎管的前缘是由后纵韧带、椎体后缘骨皮质和各纤维环外层的后缘这些低信号组织构成的，自上而下的，后缘平滑的低信号带。该信号带随着脊柱的生理曲度柔顺地弯曲。由于纤维组织和骨皮质含氢离子很少，所以这条“带”在T1和T2加权均呈恒定均匀的低信号，其中不应夹杂等信号和高信号。在它后方的珠网膜下腔和脊髓，信号也应平滑均匀。在T1加权，珠网膜下腔呈低信号，脊髓呈略高信号;在T2加权，珠网膜下腔呈高信号，脊髓呈略低信号。这两部分椎管内容的边缘不应凹凸不平，内部不应夹杂异常信号。 当上述平滑、均匀、柔顺的诸信号带在矢状正中或旁正中切面变得凹凸不平或信号不均时，则提示椎管狭窄的可能。不同原因造成的椎管狭窄有不同的MR表现。椎间盘向后突出时，可见椎管前缘的低信号带凸向椎管，造成该处珠网膜下腔变窄。如有多处椎间盘突出，则椎管前缘低信号带在珠网膜下腔T2高信号的衬托下，呈“齿条”样改变。黄韧带肥厚会造成椎管后缘的局限性压迹，多处黄韧带肥厚或因颈过度后伸造成的多处黄韧带褶皱，会产生椎管后缘的多个压迹，使椎管的后缘也呈“齿条”样改变。因黄韧带肥厚和钙化造成的主椎管狭窄最多见于胸椎(详见第四节 韧带肥厚和钙化)。 L1以上严重椎管狭窄造成的脊髓长期受压，可造成脊髓水肿、脱髓鞘、脊髓软化坏死、空腔形成和神经胶质增生等，从而引起相应的信号改变(主要是T2信 号的改变)。...... 脊柱横段面可显示椎间盘突出的方向和程度，黄韧带肥厚的程度，小关节是否增生，硬膜囊是否受压，硬膜外脂肪是否存在，是否对称，侧隐窝是否狭窄，这些都对全面评价椎管狭窄有重要意义。 七、脊髓造影表现 主椎管狭窄正位表现为造影剂柱的束腰状、沙漏状变细，甚至完全中断。侧位一般造影剂柱前后经小于10毫米时，即可诊断为椎管狭窄。严重的椎管狭窄马尾神经肿胀拥挤、走行迂曲，如静脉曲张。 侧隐窝狭窄表现为神经根鞘袖向内侧或外侧的偏移、中断或仅显示残根