口腔技工工艺学-全口义齿教案.doc

口腔技工工艺学-全口义齿教案.doc 全口义齿(complete denture)是为牙列缺失患者制作的义齿。全口义齿由基托和人工牙两部分组成,是完全由黏膜支持的义齿。全口义齿的固位是依靠义齿基托与黏膜紧密贴合及边缘封闭产生的吸附力和大气压力产生的。 牙列缺失是临床的一种常见病、多发病，多见于老年人。其主要病因为龋齿、牙周病和老年人牙周的生理退行性改变。 牙列缺失对患者的面容改变、咀嚼功能产生重大影响。并可逐渐造成口腔黏膜、颞下颌关节、咀嚼肌及神经系统的病变。因此全口义齿修复的目的，首先是恢复患者因缺牙而丧失的咀嚼功能，继而预防由咀嚼功能丧失而引起的其他疾患;并且恢复面容、发音功能;保护颌骨、牙槽嵴、颞下颌关节等剩余组织。牙列缺失对患者心理因素也能造成巨大影响，而全口义齿修复成功与否又与患者生理、心理适应能力有关。与其他修复方式相比，全口义齿的修复更需要患者的主动配合及有意识的努力才能成功。 第一节 全口义齿修复有关的基本知识 一、无牙颌的解剖标志 牙列缺失患者的上下颌称为无牙颌(edentulous jaws)。制作全口义齿与无牙颌的解剖标志有密切关系。 (一)无牙上颌的解剖标志(图5-1) 1(上牙槽嵴(maxillary alveolar ridge) 呈弓形，是上牙列缺失后牙槽突逐渐吸收后形成的。其上面覆盖的黏膜表层为高度角化的鳞状上皮，黏膜下层与骨膜紧密相连，故能承担较大的咀嚼压力，是承受he力的主要部位。 2(上唇系带(maxillary 1abial frenum) 位于口腔前庭上牙槽嵴相当于原中切牙近中交界线的延长线上，为一扇形或线形黏膜皱襞，是口轮匝肌在颌骨上的附着部。唇系带随唇肌的功能活动而移动，因此全口义齿的唇侧基托在此区应形成相应的切迹，以免妨碍系带的运动而影响义齿固位。 3(上颊系带(maxillary buccal frenum) 类似唇系带的黏膜皱襞，位于上颌双尖牙牙根部，附着在牙槽嵴顶的颊侧，呈扇形，数目不定。其动度比唇系带小，全口义齿的颊侧基托在此部位也应形成切迹。 4(上颌前弓区(maxillary anterior arch area) 是位于唇颊系带之间的区域。其黏膜下层为疏松结缔组织，故不能承受he力，但若基托边缘与黏膜接触能形成良好的封闭作用。因此在不影响上唇活动的情况下，基托在此处应尽可能伸展，以利于义齿固位。 5(颧突(zygomatic process) 是位于后弓区内相当于左右两侧上颌第一磨 牙根部的骨突，有颊肌附丽，表面覆盖的黏膜较薄，义齿戴入会出现压痛或使义齿以此为支点前后翘动。 6(上颌结节(maxillary tuberosity) 是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突，表面有黏膜覆盖。颊侧多有明显的倒凹，与颊黏膜之间形成颊间隙(buccal space)。上颌义齿的颊侧翼缘应充满此间隙，可增强全口义齿的固位和稳定。 7(翼上颌切迹(pterygomaxillary motch) 在上颌结节之后，为蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙。表面有黏膜覆盖，形成软组织凹陷，为上颌全口义齿两侧后缘的界限。也是上颌后部口腔前庭与口腔本部的交界处。 8(切牙乳突(incisive papilla) 位于上颌腭中缝的前端，上中切牙之腭侧，为一梨形、卵圆形或不规则的软组织突起，是上颌重要而稳定的标志。乳突下方为切牙孔，有鼻腭神经和血管通过。因此，覆盖该区的义齿基托组织面需适当缓冲，以免压迫切牙乳突产生疼痛。 切牙乳突与上颌中切牙之间的关系是稳定的，因此切牙乳突是排 列上颌中切牙的参考标志:两个上颌中切牙的交界线应以切牙乳突为准;上颌中切牙唇面置于切牙乳突中点前8,1Omm; 上颌两侧尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突中点前后1mm范围内。 9(腭皱(palatal rugae) 位于上颌腭侧前部腭中缝的两侧，为不规则的波浪形软组织横嵴。有辅助发音的作用。 10(上颌硬区(hard area) 位于上腭中部的前份，骨组织呈嵴状隆起，又称上颌隆突或腭隆突(torus palatinus)。表面覆盖的黏膜薄受压后易产生疼痛。所以基托组织面在此应适当缓冲，以防产生压痛。 11(腭小凹(palatine fovea) 是口内粘液腺导管的开口，位于上腭中缝后部的两侧，软硬腭连接处的稍后方，数目多为并列的2个，左右各一个。上颌全口义齿的后缘一般应在腭小凹后2mm处。 12(颤动线(vibrating line) 位于软腭与硬腭交界的部位。当患者发“啊”音时此区出现轻微的颤动现象，所以也叫“啊”线。颤动线可分为前颤动线和后颤动线。前颤动线在硬腭和软腭的连接区，约在翼上颌切迹与腭小凹的连线上。后颤动线在软腭腱膜和软腭肌的连接区(图5-3)。前后颤动线之间的区域作为上颌义齿后缘的封闭区，称后堤区。此区宽约2,12mm，平均8.2mm，有一定的弹性，能起到 边缘封闭作用。后堤区可分为三种类型:第一类，硬腭高拱，软腭向下弯曲明显，后堤区较窄，不利于固位;第三类，硬腭平坦，后堤区较宽，有利于义齿固位;第二类，腭部形态介于第一类和第三类之间，也有利于义齿固位。 (二)无牙下颌的解剖标志 1(下牙槽嵴(mandibular alveolar ridge) 下颌牙槽嵴形状和结构与上牙槽嵴相似，亦是承受he力的主要部位。 2(下唇系带(mandibular 1abial frenum) 位于下牙槽嵴相当于原中切牙近中交界线的延长线上的黏膜皱襞，比上唇系带小。义齿基托在此处亦应做切迹状缓冲。 3(下颊系带(mandibular buccal frenum) 位于下牙槽嵴颊侧，相当于下颌前磨牙牙根部的黏膜皱襞，一般没有上颊系带明显。义齿基托边缘在此处应做缓冲。 4(下颌前弓区(mandibular anterior arch area) 是位于下颌唇、颊系带之间的区域。在不影响下唇活动的情况下，义齿基托在此处应适当伸展。 5(颊侧翼缘区(buccal flange area) 位于下颌后弓区，在下颌颊系带至嚼肌下段前缘之间。当下颌后部牙槽嵴吸收低平时，该区 又称颊棚区(buccal sheff area)。其外界是下颌骨外缘，内侧是牙槽嵴的颊侧斜坡，前缘是颊系带，后缘是磨牙后垫。此区面积较大，骨质致密，可承受较大he力。义齿基托在此区内可有较大范围的伸展，支持和稳定义齿的作用较好。 6(远中颊角区(distobuccal angle area) 位于下颌骨嚼肌前缘颊侧翼缘区之后方。因受嚼肌前缘活动的限制，义齿基托边缘不能较多伸展，否则会引起疼痛，嚼肌活动时会使义齿上升松动。 7(磨牙后垫(refromolar pad) 是位于下颌最后磨牙牙槽嵴远端的黏膜软垫，呈圆形、卵圆形或梨形，覆盖在磨牙后三角上。下颌全口义齿后缘应止于磨牙后垫的前1/31/2处。磨牙后垫稳定，很少, 有吸收，因此可作为指导排列人工牙的标志。从垂直向看磨牙后垫可决定下颌he平面的位置。下颌第一磨牙的he平面应与磨牙后垫的1/2等高。从前后向看，下颌第二磨牙应位于磨牙后垫前缘。从颊 舌向看，磨牙后垫颊面、舌面向前与下颌尖牙的近中面形成一个三角形，一般情况下，下颌后牙的舌尖应位于此三角形内。 8(舌侧翼缘区(1ingual flange area) 舌侧翼缘区是与下颌全口义齿舌侧基托接触的部位，从前向后有许多软组织。舌侧翼缘区后部是下颌全口义齿固位的重要部位，因此此区基托应有足够的伸展。 9(下颌舌骨嵴(mylohyoid ridge) 位于下颌骨后部的舌面，从第三磨牙斜向双尖牙区，由宽变窄。表面被覆黏膜薄，其下方有不同程度的倒凹。覆盖此区的基托组织面应适当缓冲，以免产生压痛。 10(下颌隆突(torus mandibularis) 位于下颌两侧双尖牙根部的舌侧，向舌侧隆起。表面被覆黏膜较薄，所以与之相应的基托组织面应适当缓冲。过分突出的下颌隆突，会形成显著的倒凹，影响全口义齿就位，需施行手术去除再制作全口义齿。 11(舌系带(1ingualfrenum) 位于口底的中线部，是连接口底与舌腹的黏膜皱襞，呈扇形，动度较大。全口义齿舌侧基托在此部位应形成切迹，以免影响舌的活动。 12(舌下腺(sublingual glands) 位于舌系带的两侧，左右各一，在下颌骨舌面的舌下腺凹内。舌下腺区可随下颌舌骨肌的运动上升或下降。义齿舌侧基托与之对应的边缘不应过长，否则舌运动时易影响下颌义齿的固位。 13(“P”切迹(Passamonti notch) “P”切迹位于下颌骨内缘，下颌舌骨嵴前方，是口底上升时的最高点。基托边缘应有相应的切迹。 二、无牙颌的组织结构特点 无牙颌各部分的组织结构是不同的，所以承受he力的大小也是不同的，我们要利用其解剖生理特点，使患者戴全口义齿后能够发挥其咀嚼功能。 (一)无牙颌的分区 根据无牙颌的组织结构和全口义齿的关系，将无牙颌分成四个区，即主承托区、副承托区、边缘封闭区和缓冲区(图5-6)。 1(主承托区(primary stress-bearing area) 指垂直于he力受力方向的区域。包括后牙区牙槽嵴顶、腭部穹隆区、颊棚区等区域，能承担较大的咀嚼压力，是承受he力的主要部位。 2(副承托区(secondary stress-bearing area) 指与he力方向形成角度的的区域。包括上下颌前牙区牙槽嵴顶、上下颌牙槽嵴顶的唇、颊和舌腭侧(不包括硬区)。副承托区与主承托区之间无明显界限。副承托区与唇、颊的界限在口腔前庭的黏膜反折线，与舌的界线在口底的黏膜反折线。副承托区支持力较差，不能承受较大的压力，只能协助主承托区承担咀嚼压力，义齿基托与副承托区黏膜也应紧密贴合。 3(边缘封闭区(borderseal area) 是义齿边缘接触的软组织部分，如黏膜皱襞、系带附丽部，上颌后堤区和下颌磨牙后垫。此处不 能承受咀嚼压力，但是可以与义齿边缘紧密贴合，防止空气进入基托与组织之间，产生良好的边缘封 闭作用，从而形成负压和两者之间的吸附力，保证义齿固位。为了增加上颌义齿后缘的封闭作用，可对组织稍加压力，制作后堤，形成完整的边缘封闭。 4(缓冲区(relief area) 主要指无牙颌上的上颌隆突、颧突、上颌结节的颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨突等部位。这些部位上面覆盖很薄的黏膜，不能承受咀嚼压力。应在基托组织面的相应部位做缓冲处理，以免组织受压产生疼痛。 (二)义齿间隙和义齿表面 1(义齿间隙(denture space) 是在口腔 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 纳义齿的潜在空间。义齿间隙是天然牙列所占据的空间。天然牙缺失后，义齿间隙的大小会随缺牙时间的长短不同而变化。所以要通过调整义齿基托厚度和范围，使全口义齿能更好的恢复患者由于缺牙造成的面容改变，同时又不妨碍唇、颊、舌侧肌肉的正常活动。此区又叫中性区，指义齿和周围软组织处于平衡的区域。 2(义齿表面(denture surface) 义齿有三个表面，对义齿的固位、稳定和舒适有很大的影响 (1)组织面(tissue space) 组织面是义齿基托与口腔黏膜组织接触的面，必须与口腔黏膜组织紧密贴合，两者之间才能形成负压和吸附力，使全口义齿在口腔中获得固位。 (2)咬合面(occlusal surface) 咬合面是上下颌牙咬合接触的面。咬合力要均匀分布在支持组织上，从而使义齿有良好的固位。为了使全口义齿在口内稳定，要求基托组织面与支持组织面密合，上下颌牙之间要紧密接触。以使义齿能够保持稳定。 (3)磨光面(polishing surface) 磨光面是指义齿与唇、颊和舌 肌接触的部分。磨光面的外形是由不同的斜面构成的。义齿磨光 面与水平力量有关，是使义齿保持稳定的表面，应使口腔内舌与 咀嚼肌经常处于平衡状态。如果磨光面倾斜度不合适，会形成不 利于固位和稳定的力量，造成义齿脱位。 三、牙列缺失后的组织改变 (一)骨组织的改变 当牙缺失后，上下颌骨的改变主要是牙槽嵴的萎缩。牙缺失后，牙槽嵴的吸收会越来越快。随着牙槽嵴的吸收，上下颌骨逐渐失去原有形状和大小。 牙槽嵴的吸收速度与缺失牙的原因、时间及骨质致密程度有关。 1(骨质密度与牙槽嵴吸收 上颌骨外侧骨板较内侧骨板疏松，而下颌内侧骨板较外侧骨板疏松。因此，上颌牙槽嵴吸收的方向呈向上向内，外侧骨板较内侧骨板吸收多，结果上颌骨的外形逐渐缩小。腭穹隆的高度也相应变浅变平。下颌牙槽嵴的吸收方向是向下前和向外，与上颌骨相反，结果使下牙弓逐渐变大，上下颌间距离减短，面下1/3距离也随之变短，上下颌骨间的关系亦失去协调。从总的趋势看，上下颌前牙区吸收速率快，而后牙区、腭穹隆、上颌结节、下颌磨牙后垫的改变最少。 2(全身健康和骨质代谢状况与牙槽嵴的吸收 全身健康状况差、营养不良、骨质疏松患者牙槽嵴吸收快。而且牙槽嵴的持续吸收情况与修复义齿与否及修复效果好坏有关。未做全口义齿修复者，由于上下颌骨得不到足够的功能刺激，其牙槽嵴萎缩程度较义齿修复者严重。而局部颌骨受力过大者牙槽嵴吸收也快，如果全口义齿不做必要的修改，或不重做以适应牙槽嵴的持续吸收，则在行使功能时义齿处于不稳定状态，可导致局部压力集中从而加快剩余牙槽嵴吸收。一般情况下，一副普通的全口义齿，使用2,4年后应进行必要的调he和重衬处理，使用7,8年后应予以重新修复。 综上所述，牙列缺失后骨组织改变主要是牙槽嵴的吸收，在不同 个体，其吸收结果不同，在同一个体的不同部位，剩余牙槽嵴吸收的程度也不同。 (二)软组织的改变 由于牙槽嵴的不断吸收，与之相关连的软组织也发生相应的位置变化，唇颊系带与牙槽嵴顶的距离变短，甚至与嵴顶平齐;唇颊沟及舌沟间隙变浅，严重时还能使口腔前庭与口腔本部无明显界限。 唇、颊部因失去软硬组织的支持，向内凹陷，上唇丰满度差，面部皱褶增加，鼻唇沟加深，口角下陷，面下1/3距离变短，面容明显呈衰老状。肌肉失去正常的张力和弹性，黏膜变薄变平，失去正常的湿润和光泽，且易疼痛和压伤。 由于牙列缺失，舌体失去牙的限制而变大，如久不做全口义齿修复，不但可造成舌形态的改变和功能失常，且可导致舌与颊部内陷的软组织接触，使整个口腔为舌所充满。临床上，有的患者还出现味觉异常和口干等现象。 四、全口义齿的固位和稳定 要获得全口义齿的良好修复效果，义齿必须要有良好的固位和稳定。全口义齿的固位是指义齿抵抗从口内垂直脱位的能力。如果全口义齿固位不良，患者在张口时即容易脱位。全口义齿的稳定是指义齿 对抗水平和转动的力量，防止义齿侧向和前后向脱位。如果义齿不稳定，在说话和吃饭时则会侧向移位或翘动，不仅造成义齿脱位，还将对牙槽嵴将产生创伤性力量。当然，全口义齿的稳定是在其有固位的前提下产生的，如果没有基本的固位，义齿的稳定也就无从言起。 (一)全口义齿的固位原理 全口义齿能附着在上下颌骨上是由于吸附力、表面张力和大气压力等物理作用的结果。 1(吸附力的作用 吸附力是指两种物体分子之间相互的吸引力，包括附着力和内聚力的作用。吸附力的大小与基托和黏膜之间的接触面积和密合程度有关系。接触面积越大、越密合，其吸附力也就越大。 吸附力的大小和唾液的质和量也有关系。如果唾液的粘稠度高，流动性小，可以加强附着力和内聚力，而增强义齿的固位。相反，如果唾液的粘稠度低，流动性大，则可减低固位作用。但如果唾液过于粘稠，唾液不易压缩成一薄膜也不利于固位。唾液分泌量少，患者口腔干燥时，义齿固位困难，并且口腔组织易受刺激而产生疼痛和炎症。 2(大气压力 全口义齿基托边缘与周围的软组织始终保持紧密的接触，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入基托与黏膜之间，在基托与黏膜之间形成负压，在大气压力作用下，基托和组织密贴而使 义齿获得固位。没有良好的边缘封闭就无大气压力作用可言。任何使全口义齿脱位的倾向，应首先破坏其边缘封闭，使空气进入基托与黏膜之间，才能使义齿脱位。大气压力在全口义齿固位力中有重要作用。研究发现，有边缘封闭的义齿其固位力约是无边缘封闭义齿固位力的10倍。因此，基托边缘封闭越好，则大气压力的作用越强，义齿的固位力也就越大。 (二)影响全口义齿固位的有关因素 患者的口腔解剖形态、唾液的质和量、基托面积大小、边缘伸展等因素均与义齿固位有关。 1(颌骨的解剖形态 (1)颌骨的解剖形态影响基托面积 由于固位作用的大小与基托面积成正比，而颌骨的解剖形态直接影响到基托面积。颌弓宽大，牙槽嵴高而宽，腭穹隆高而深，系带距离牙槽嵴顶远，则基托面积大，固位作用好。反之，如颌弓窄小、牙槽嵴低平而窄、腭穹隆平坦、系带距离牙槽嵴顶近，则义齿基托面积小，固位作用差。 (2)牙槽突倒凹的固位作用 牙槽突的有些倒凹也可以产生机械的锁扣作用，利于义齿固位。如上颌结节颊侧、下颌舌翼区等部位。 2(黏膜的性质 如黏膜的厚度适宜，有一定的弹性和韧性，则 基托组织面与黏膜易于密合，边缘也易于获得良好封闭，有利于义齿固位。反之，如黏膜过薄，没有弹性，则基托组织面不易贴合，边缘封闭差，义齿固位也差，并容易产生压痛。 3(基托的边缘 基托边缘伸展范围、厚薄和形状对于义齿的固位非常重要。在不妨碍周围组织正常活动的情况下，基托边缘应尽量伸展，并与移行黏膜皱襞保持紧密接触，获得良好的封闭作用，以对抗义齿的脱位。 在上颌，基托唇、颊侧边缘应伸展到唇、颊沟内。在唇、颊系带处的基托边缘应作出切迹以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位。基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，此区黏膜组织有弹性，基托边缘在此区稍加压可以加强义齿后缘的封闭作用，防止空气进入基托与组织之间，破坏负压状态。义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。 下颌基托的唇、颊边缘应伸展到唇、颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底。唇、颊、舌系带处边缘应作出切迹。基托后缘应止于磨牙后垫的前1/3,1/2处，义齿基托边缘应圆钝并与黏膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。义齿基托的边缘一般应有2,3mm厚，依据移行黏膜皱襞的形态而形成基托边缘的形态。 4(唾液的质和量 唾液的粘稠度高、流动性小，可加强义齿的固位。如果唾液的粘稠度低、流动性大，则减低义齿的固位。 (三)影响全口义齿稳定的有关因素 理想的义齿稳定要求周围组织提供抵抗水平脱位的力量。义齿的不稳定是因为牙的位置、磨光面的外形与咀嚼肌功能不协调所产生的。因此，需从排牙、咬合关系、磨光面形态上注意，使其与咀嚼肌功能运动协调。 1(良好的咬合关系 正常人在正中咬合时，下颌对上颌的位置关系是恒定易重复的。全口义齿戴牙时，上下解剖式后牙的尖窝关系也应符合正常的位置关系。而且上下牙列间要有均匀广泛的接触。只有这样，咬合力才能有助于义齿的稳定。如果义齿的咬合关系与患者上下颌的颌位关系不一致，或上下人工牙列间的咬合有早接触，患者在咬合时不但不会加强义齿的固位，还会出现义齿翘动，以至造成义齿脱位。因此，制作全口义齿时，确定颌位关系极其重要。 2(合理的排牙 自然牙列的位置处于唇、颊肌向内的力与舌肌向外的力大体相当的部位。如果全口义齿的人工牙列也排在原自然牙列的位置。人工牙就不会受到咀嚼肌的侧向推力，有利于义齿的固位。如果排牙明显不在牙槽嵴顶，肌肉或舌运动时就很容易破坏义齿的稳 定。另外，牙列缺失后，患者舌体变大，人工牙列也应相应地修整，否则舌体的运动将推动义齿移动脱位。 全口义齿的人工牙应按一定的规律排列，形成合适的曲线。 上下颌正中咬合时，he面应均匀广泛地接触，前伸、侧方运动时 达到平衡才能有利于义齿的稳定。 在排牙过程中，he平面也是对义齿稳定有重要作用的因素。 he平面应平行于牙槽嵴。临床上当牙槽嵴吸收不一致或患者有上颌前突、下颌前突情况时，易出现he平面的问题。 3(理想的基托磨光面形态 当上下牙列缺失后，口腔内出现一个空间，此为义齿所应占有的位置，称之为中性区。戴全口义齿的患者在咀嚼、说话、吞咽时，唇、颊、舌肌及口底组织的肌肉收缩的力量大小和方向各不相同。为争取获得有利义齿稳定的力量，需制作良好的磨光面形态。—般基托磨光面应呈凹面，唇、颊、舌肌作用在基托上时能对义齿形成挟持力，使义齿更加稳定，如果磨光面呈凸形，唇、颊、舌肌运动时使义齿受到水平向的力，会破坏义齿稳定。 第二节 无牙颌的检查、诊断和修复前的准备 一、病史采集 全口义齿修复的成功有赖于患者的合作，患者应被看做是参与 者，而不仅仅是治疗对象。通过了解患者情况， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 为患者制作全口义齿的有利和不利条件，确定诊断和修复设计，将义齿修复后可能发生的问题向患者 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ，使患者思想上有正确的认识，便于积极配合。在采集病史时主要了解以下情况: 1.主观要求 患者希望义齿所能达到的效果，患者对义齿修复的过程、价格、效果的理解程度。 2.既往牙科治疗情况 缺牙原因、缺牙时间的长短、口腔修复史、既往义齿使用情况。 3.年龄和全身健康情况 患者的年龄愈大和(或)身体健康程度越差，骨的愈合就越慢，组织愈敏感，牙槽嵴萎缩愈多，耐受力差，不易适应新的情况，调节能力也差。 二、口颌系统检查 1.颌面部 检查患者的颌面部左右是否对称，唇的丰满度、上唇的长短、面部比例是否协调。下颌张口习惯有无偏斜和前伸，下颌运动是否正常。侧面面型是直、凸还是凹型。颞下颌关节有无疼痛、弹响、张口困难等颞下颌关节紊乱综合征的症状。 2.牙槽嵴 检查拔牙后伤口愈合情况，以了解牙槽嵴吸收的稳定程度等。一般在拔牙2,3个月后可开始制作正式的全口义齿。一般 来讲，高而宽的牙槽嵴对义齿的固位、稳定和支持作用好。低而窄的牙槽嵴，对义齿的支持和固位作用差。当牙槽嵴呈刃状时，戴义齿常易出现组织的压痛。 3.颌弓的形状和大小 颌弓一般分为方圆形、卵圆形和尖圆形三种形状，并有大、中、小三类。检查时应注意上下颌弓的形状和大小是否协调，上下颌牙槽嵴吸收情况是否一致。如上下颌弓形状和大小相差较多时，会给排列人工牙造成困难。 4.上下颌弓的位置关系 (1)水平关系 指上、下颌颌弓的前后、左右关系，一般有三种(图5-11)。 下颌前突的位置关系:下颌弓位于上颌弓的前方和侧方，上颌弓小，下颌弓大。此种关系，对人工牙的排列也带来困难。 正常的位置关系:上、下颌颌弓的前后位置关系正常，形状和大小大致相同。侧面观上下颌弓的唇面基本在同一平面上，或上颌弓位于下颌弓的稍前方，此种关系有利于人工牙的排列。 上颌前突的位置关系:上颌弓位于下颌弓的前方和侧方，上颌弓大，下颌弓小。此种关系，前牙的排列比较困难。 (2)垂直关系 指上、下颌弓的上、下关系。在正中颌位时，上 下牙槽嵴之间的距离，即颌间距离。颌间距离一般可分为三种情况。 颌间距离大的患者，多数是由于长期缺牙未及时修复，牙槽嵴严重吸收所致。颌间距离大，方便排列人工牙，但因人工牙离牙槽嵴顶较远，易产生杠杆作用，在咀嚼时引起翘动。 颌间距离中等者，表明牙槽嵴有一定高度和宽度，有利于人工牙的排列及义齿的支持和固位。 颌间距离过小者，表明上下牙槽嵴丰满，虽然有利于义齿的固位和支持，但由于颌间距离过小，往往给排牙带来困难。 5.上下唇系带的位置 检查上下唇系带的形状和位置，是否与面部中线一致。 6.腭穹隆的形状 腭穹隆的形状与上颌全口义齿的固位和支持作用有很大的关系。腭穹隆的形状详见无牙颌解剖标志。 7.肌肉的附着 肌肉和系带的附着点距离牙槽嵴顶的距离，是随牙槽嵴吸收的程度而产生相应改变的。牙槽嵴因吸收过多而变低平，则肌肉和系带的附着点距离牙槽嵴顶较近或与之平齐，当肌肉活动时容易造成义齿脱位。当肌肉的张力过大时，也影响义齿的固位。牙槽嵴较丰满的，肌肉和系带的附丽点则相应地离牙槽嵴较远，可扩大义齿基托的伸展，因此义齿固位作用好。 8(舌的位置和大小 牙缺失后，由于没有牙的限制，舌变大，修复后，经过一段时间适应环境，舌会逐渐恢复正常形状。在正常情况下，舌的前部边缘约停在下颌前牙的切缘或牙槽嵴顶处，使口底组织与义齿舌侧边缘之间形成良好的边缘封闭。舌的位置不正常，如舌后缩，接触下颌后牙，则下颌义齿易不稳定。舌的活动度过大，也对义齿的稳定不利。 9(对旧义齿的检查 如患者戴用过全口义齿，应询问其重作的原因和要求，了解戴用义齿的时间和使用情况。检查旧义齿的固位、稳定，义齿基托与组织密合情况，边缘伸展情况，垂直距离和正中关系是否正确，口腔黏膜是否正常，有无黏膜破溃、炎症性增生等情况。如黏膜不正常时，应停戴义齿1周，待炎症消退，再开始重新修复。 三、修复前的外科处理 对于尖锐的骨尖、明显的骨突形成过大的组织倒凹、不能恢复的增生软组织、松软的牙槽嵴等，应进行外科修整。外科手术时需根据拔牙的时间，剩余牙槽嵴的质和量，患者的年龄，全身健康状况，义齿的就位和固位情况进行考虑。 1(尖锐的骨尖、骨突和骨嵴 在牙槽嵴上有尖锐的骨尖、骨突、骨嵴或形成较大倒凹的，可采用牙槽骨整形术。 2(上颌结节 上颌结节较大，其颊侧骨突形成明显的组织倒凹，同时在上颌前部牙槽嵴的唇侧也有明显的倒凹时，可影响上颌义齿的就位。如两侧上颌结节均较突出时，可以只选择结节较大的一侧做外科修整，另一侧可在基托组织面进行适当的缓冲，或是改变义齿就位方向，使义齿容易就位，并且不产生疼痛。上颌结节下垂与下颌磨牙后垫接近时，为了使上下颌间有足够的间隙，有时需将上颌结节的高度减低。 3(下颌隆突 下颌隆突过大，其下方形成较大倒凹，不能用缓冲基托组织面的方法解决者，在修复前应做外科修整。 4(唇、颊沟加深 若唇、颊沟过浅影响义齿基托边缘伸展，义齿常因唇、颊肌肉活动而造成脱位，可做唇、颊沟加深术，相对加高牙槽嵴，以增加义齿固位。 5(唇、颊系带成形 当牙槽嵴吸收后呈低平者，系带附丽点接近牙槽嵴顶，甚至与牙槽嵴顶平齐，空气易进入基托和组织之间，破坏边缘封闭而造成义齿脱位，并常使此处的基托过窄而易折断。因此，最好在修复之前做系带成形术。 6(增生的黏膜组织 口腔黏膜炎症性增生，多发生在上颌唇侧基托边缘，也可发生在下颌唇侧基托边缘，这是由于牙槽嵴的吸收使 基托与牙槽嵴之间不密合，上颌全口义齿有向前推动的现象，使之长期受慢性刺激形成组织炎症性增生所致。此时应嘱患者停戴义齿，修改基托边缘，待组织恢复正常后，再重新修复。如增生的组织不能消退，须采取手术切除，伤口愈合后再重新修复。 7(松软牙槽嵴 当下颌前部是天然牙而上颌是无牙颌者戴全口义齿时，由于下颌前部天然牙产生较大的he力作用于上颌前部牙槽嵴，造成牙槽嵴压迫性吸收，而形成移动性较大的纤维组织，被称为松软牙槽嵴。取印模时，松软组织受压变形将影响印模的准确性。处理方法，可选用合适的有孔的无牙颌托盘或特制有孔的个别托盘，取印模采取轻压就位，以便多余的印模材料从托盘孔逸出，可减小松软牙槽嵴变形而形成较合适的印模。一般不主张手术切除。 四、全口义齿与种植全口义齿 在为无牙颌患者修复前，需帮助患者作出是制作常规全口义齿还是种植全口义齿的选择。近年来，随着种植义齿技术的日趋完善，种植义齿已成为可在临床推广应用的成熟方法(见种植义齿)。因此，对无牙颌修复的患者应给予介绍，便于患者自行选择。 在帮助患者做选择时，主要考虑以下问题: 1(患者的要求 由于种植义齿价格较贵，制作过程复杂，戴用 义齿后的随访要求也高，因此，必须在患者了解了种植义齿的基本情况后主动提出种植义齿修复的要求，这是保证患者有良好合作，最终修复效果满意的基本条件。 2(患者的口腔条件 对下颌牙槽嵴低平、用普通全口义齿难以满足患者对咀嚼食物的要求者，口腔黏膜对义齿基托材料过敏者，可优先推荐选择种植义齿，但要求患者的上下颌弓关系及颌间距离基本正常。 3(患者的全身情况 患者的年龄及全身状况应能经受种植义齿手术及反复多次就诊的需要。 第三节 全口义齿的制作 全口义齿是为无牙颌患者制作的义齿，是根据患者的解剖生理特点，采用适当的材料，按照一定的程序和方法制成的。 主要步骤有取印模，灌注模型，颌位记录，上he架，排牙，试戴，义齿完成，初戴，复查与修改。 一、印 模 采取印模是制作全口义齿的第一步。印模(impression)是用可塑性印模材料取得的无牙上、下颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模。准确的印模，要反映口腔解剖形态和周围组织生理功能活动，以便使基托 与口腔黏膜高度密合，有边缘封闭，从而取得全口义齿良好的固位。 (一)全口义齿印模的分类 1(根据取印模的次数 分为一次印模法和二次印模法。 一次印模是用藻酸盐印模料或热塑性印模料盛于成品托盘一次完成工作印模的方法。虽然这种方法简单，但一般没有合适托盘，且同时要做唇、颊、舌的肌功能整塑，难以掌握。一般临床上一次印模法仅用于制取研究模型。 二次印模法又称联合印模法，由初印模和终印模组成，是在患者口中制取两次印模后完成工作印模的方法。此种方法虽然操作复杂，但容易掌握，所取的印模比较准确，在临床上应用普遍:先用印模膏或藻酸盐印模材料制取初印模，并灌注石膏模型，在其上制作个别托盘，进行边缘整塑，然后再用终印摸材如硅橡胶等制取精确度高的终印模。 2(根据取印模时，患者张口或闭口 分为开口式印模和闭口式印模。 常见各种印模形成时，患者是在半张口情况下取得的，统称为开口式印模;闭口式印模是在有暂基托和he堤的情况下，将硅橡胶印模材涂布于暂基托的组织面，放入口内做正中咬合后，借咬合力使印 模材均匀分布，让患者以主动方式完成印模边缘的整塑。此印模更符合无牙颌受力时的形态。该方法操作步骤多，技术要求高，一般常用于全口义齿的重衬。 3(根据取印模时是否对黏膜造成压力 分为黏膜静止式印模和黏膜运动式印模技术。 黏膜静止式印模技术是希望印模在没有软组织功能变形的状况下制取印模，因此取模时压力很小。其印模的边缘是医师牵拉患者唇、颊等部位形成的。 而黏膜运动式技术主张制取在功能运动时变形状态下的印模。其边缘是患者做自主运动形成的。其印模范围超过附着黏膜区，同时充分利用舌下和舌咽区以获得有效的边缘封闭，适用于取牙槽嵴严重萎缩的下颌印模。 不同的印模材料适用于不同的印模技术。低粘度的印模材料，如印模石膏、高流动性弹性印模材料、氧化锌丁香油糊剂等适于取黏膜静止式印模;而高黏度的印模材料，如海藻酸钠印模材料、印模膏或低流动性弹性材料适于取黏膜运动式印模。 (二)取印模的步骤方法 1(取印模前的准备 选择托盘、调整椅位等取印模前准备见可摘 局部义齿。 2(取初印模 取上颌初印模，选与患者口腔情况大致相似的成品 00无牙颌托盘，将印模膏放置在60C,70C热水中软化。取适量软化的印模膏放置在托盘上，用手指轻压印模膏，使印模膏表面上形成凹形，医生站在患者的右后方，右手持盛有印模膏的托盘，左手示指拉开患者的左口角，将托盘旋转进入患者口中，托盘柄对准面部中线，拉开上唇，托盘向上后方加压，使托盘就位，在材料的可塑期内，以手指稳定托盘在一定位置，然后左手的拇指置于颊的外面，示指置于颊的内面，牵拉颊部肌肉向下前内方向，做数次运动，即可在印模边缘上清晰地印出颊系带及上颌结节颊侧黏膜皱襞功能活动时的外形，而完成一侧颊侧区肌功能整塑。另一侧颊侧区整塑方法和步骤同上，但手的方向相反。唇侧区肌功能整塑方法是医生用两手中指稳定托盘后，将拇指置于上唇外面，示指置于唇内，牵动上唇向下内方向运动数次，即可清晰地印出上唇系带印迹，印模膏硬固后，使印模从上颌后缘脱位，从口内旋转取出。检查初印模，组织面应清晰，如印模边缘过厚过长，应除去过多的印模膏，然后逐段地在酒精灯火焰上烤软印模边缘，在热水中浸一下，立即再放到患者口中就位，进一步做肌功能边缘整塑。 3(制作个别托盘 (1)用室温固化塑料制作个别托盘 取初印模后灌注石膏模型，在模型上用变色铅笔画出个别托盘的范围。在前庭的最深处与牙槽嵴之间画出边缘，这个边缘比预先取的功能边缘短1,2mm，唇、颊、舌系带处要留出足够的空间，以不妨碍边缘整塑时的自由活动。后堤区要放在软腭处超过颤动线2,3mm，以保证能正确地取出该处的印模。下颌个别托盘应包括磨牙后垫及颌舌骨线。画出边缘线后，适当地填倒凹，并涂分离剂。然后调拌自凝塑料材料，均匀涂布，个别托盘2,3mm厚即可。要注意边缘不能妨碍唇、颊、舌的正常位置;手柄的安放要垂直于牙槽嵴，不能对上下唇起支撑作用待其硬固。 将做好的个别托盘放入口内，在唇、颊、舌活动时，托盘位置保持不动，则认为托盘合适。 (2)用修改初印模的方法制作个别托盘 将用印模膏取的初印模的组织面均匀刮去一层，去除组织面的倒凹，周围边缘刮去1,2mm。这样经修改的初印模也可作为个别托盘用。此种方法简单、省时，国内应用较多。用这种方法特别要注意，在取初印模时，成品托盘要调改合适，不能妨碍唇、颊、舌的正常活动，印模膏不易放得过多，否则难以制出合适的个别托盘，最终影响终印模的准确性。 4(边缘整塑 用塑料制作的个别托盘需先经过添加蜡或印模膏等边缘材料，再次进行边缘整塑 后制取终印模，上颌一般分段依次进行修整，即唇侧区、左右颊侧区 和后堤区。将边缘整塑蜡或印模膏烤软后，加在个别托盘边缘，逐段 放入口内，进行肌功能修整。例如修整左颊侧区，医师可用右手中指 和示指稳定托盘，然后左手拇指和示指分别置于颊部的内外面，牵拉颊部肌肉向下前内数次、即可在托盘边缘上清晰地印出颊系带及上颌结节等部位颊皱襞功能活动时的外形，即完成了左颊侧区功能修整。同法进行右颊侧区功能修整。唇侧区功能修整的方法是，医师用双手中指稳定托盘后，将拇指与示指牵拉唇向下内方向数次，即可清晰印出上唇系带印迹。 上颌全口义齿的后缘要盖过上颌后堤区并与组织紧密贴合，则空气不易从后界进入基托与组织间，从而达到良好的封闭作用。在个别托盘后缘约5mm宽，放上烤软的印模膏，放入病人口内原有位置，并加压，则软化的印模膏推软腭向上形成后堤，至此完成上颌全部边缘封闭。下颌除唇颊侧修整同上颌基本相同外，还需做舌侧修整，也可分舌前部、左右侧三区进行，嘱患者舌头左右活动及向上抬，即可修整舌翼缘及舌系带区。在舌侧修整时，一定注意个别托盘的位置不能 移动，以免影响其准确性。 5(取终印模 调拌终印模材料，放置在个别托盘内，旋转进入口中，以轻微压力和颤动方式使托盘就位，做肌功能整塑。稳住托盘待材料硬固。如果印模取下有困难不可强使印模脱位，可想法使空气进入上颌后缘，使印模取下。 (三)印模的要求 1(使组织受压均匀 由于口腔的各部分组织各有其不同的解剖特点，缺牙时间不一致，而且牙槽嵴各部位吸收不均匀而高低不平。在采取印模时，应注意 压力要均匀，否则，影响模型的准确性。 2(适当扩大印模面积 印模范围的大小，决定全口义齿基托大小。在不妨碍软组织功能活动的前提下，应充分伸展印模边缘，以便充分扩大基托的接触面积。义齿的固位力与基托的接触面积成正比，即接触面积越大，固位力也越大。此外，接触面积越大，无牙颌上单位面积所承受的咀嚼压力越小。 无牙颌印模的边缘要密合，还要充分让开系带，不妨碍唇、颊和舌系带的功能运动。印模边缘应圆钝，有一定的厚度。其厚度为2,3mm。上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与 后颤动线一致;下颌后缘盖过磨牙后垫，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应妨碍口底和舌运动。 3(采取功能性印模 取印模时，在印模材可塑期内进行肌肉功能整塑，由患者自行进行或在医生帮助下，唇、颊和舌做各种动作，塑造出印模的唇、颊、舌侧边缘，使其与功能运动时的黏膜皱襞和系带相吻合，防止空气进入基托与无牙颌的组织面之间，达到良好边缘封闭。 4(保持稳定的位置 取印模过程，应保证托盘在口腔中保持正确而稳定的位置，避免移动，同时维持一定的压力直到印模材完全凝固为止。取印模时，要注意患者的体位舒适，精神不要紧张，肌肉松弛，保证所取的印模准确。 二、模 型 全口义齿模型是灌注模型材料于无牙颌印模内形成的无牙颌阳模。 在全口义齿初印模上灌注石膏形成初模型，用来制作个别托盘。在全口义齿终印模上灌注石膏或人造石形成终模型用来制作暂基托及全口义齿。 工作模型应充分反映出无牙颌组织面的细微纹路，印模边缘上显 露出肌功能修整的痕迹，模型边缘厚度以3,5mm为宜，模型最薄处也不能少于lOmm。模型后缘应在腭小凹后不少于2mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘起不少于lOmm。 全口义齿模型形成的方法通常采用围模灌注法和一般灌注法两种。围模灌注法是利用成盒型蜡板将终印模围起来，然后灌注模型材料，形成模型。此方法形成的模型主要优点是模型厚度适宜，外形整齐等。一般灌注法在灌注印模前，先用变色笔在边缘下2mm处画线，并且将颤动线和后堤区重新描画清楚，便于灌注模型时保持边缘厚度，可将颤动线和后堤区的位置和范围反印在模型上。之后灌注模型材料，印模上如有粘稠唾液应以水冲净。将调好的石膏或人造石堆放少量于印模最高处，通过轻微震动帮助模型材料流动，边加材料边震动，直到灌满为止。可在震动器帮助下加速模型材料流动和防止气泡产生。此法形成的模型有时厚薄程度不一。边缘与厚度需要切削成形。 模型后堤区的处理:如果在取终印模时未作舌堤区加压完成边缘修整者，可在模型上用刮除石膏的方法形成后堤区。后堤区(图5-13)通常呈弓形。后堤区外端为覆盖翼上颌切迹的黏膜凹陷，其后界中部约位于腭小凹处。此区黏膜与黏膜下组织松软。临床上医生常用口镜柄或“T”形充填器按压患者后堤区，以确定后堤区的范围和深度。 在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一深度1,1.5mm的切迹，沿此切迹向前约5mm的范围内，将石膏模型轻轻刮去一层，愈向前刮除得愈少，渐移行使与上腭的黏膜面移行接续。 三、颌位关系记录 颌位关系记录(recording maxillomandibular relation)是指用he托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度和两侧髁突在下颌关节凹生理后位时的上下颌位置关系。以便在这个上下颌骨的位置关系上，用全口义齿来重建无牙颌病人的正中he关系。 当天然牙列存在时，上下颌骨的位置关系是由紧密接触的上下牙列来保持的。有两个稳定的参考位，当上下牙列接触在一起，前牙呈正常覆he覆盖，后牙he面间呈尖窝交错的接触关系，此时的上下颌关系为最广泛接触位(亦称正中he位)。当下颌髁突位于关节凹居中偏后，而周围组织不受限的生理后位时称正中关系位。有天然牙列的正常he者，正中he位位于正中关系位前1mm的范围内或二位一致。当天然牙列缺失后，正中he位丧失，下颌没有牙列的支持和牙尖的锁结，下颌会向各种位置移动，常见下颌前伸和面部下1/3距离变短。上下颌关系的唯一稳定参考位是正中关系位。因此要确定并记录在适宜面下1/3高度情况下的关节生理后位，颌位关系记录包括了垂直关 系和水平关系记录两部分。 (一)垂直颌位关系 确定垂直颌位关系即确定垂直距离。垂直距离(vertical dimension)为天然牙列呈正中he时，鼻底至颏底的距离，也就是面部下三分之一的距离。牙列缺失后，上下无牙颌牙槽嵴顶间形成的间隙名为颌间距离。 确定垂直距离是借助上下he托实现的。he托由基托和he堤两部分组成。he托有上下he托之分，上下he托间以he平面(occlusal plane)相接触。 1(确定垂直距离的方法 (1)利用息止颌位的方法 在天然牙列存在时，当口腔不咀嚼、不吞咽、不说话时，下颌处于休息的静止状态，上下牙列自然分开无接触，叫做息止颌位，此时上下牙列间存在的间隙叫做息止he间隙(rest occlusal space)。一般息止he间隙平均值约2,3mm。在义齿he面也应存在这一间隙。因此，测量息止颌位时鼻底至颏底的距离减去2,3mm，可作为确定垂直距离的数据(图5-14)。 (2)瞳孔至口裂的距离等于垂直距离的方法 两眼平视，将测量的瞳孔至口裂的距离作为确定垂直距离的方法 (3)面部外形观察法 一般天然牙列存在并且咬在正中he位时，上下唇呈自然接触状，口裂呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度适宜，面部下1/3与面部的比例协调。 上述三种方法作为临床上参考使用。因为在皮肤标记点上测量二点之间距离是难以十分精确的，况且息止he间隙大小因人而异，瞳孔至口裂距离也并不是人人均与鼻底至颏底距离相等。要结合测量法，详细观察患者的面部外形，是否协调对称。如果患者有拔牙前咬合位垂直距离的记录，则可作为无牙颌修复时确定垂直距离的较好的参考。 2(垂直距离恢复不正确的影响 (1)垂直距离恢复得过大 表现为面部下三分之一距离增大，上下唇张开，勉强闭合上下唇时颏唇沟变浅，颏部皮肤呈皱缩状，肌肉张力增加，容易出现肌肉疲劳感。如过大的垂直距离的he托制成全口义齿，则义齿的高度偏大，肌肉紧张力增大可使牙槽嵴经常处于受压状态，久之可使牙槽嵴因受压而加速吸收。由于息止he间隙过小，在说话和进食时可出现后牙相撞声，常需张大口来进食，义齿容易出现脱位。而且咀嚼效能有所下降。 (2)垂直距离恢复得过小 表现为面部下三分之一的距离减小，唇 红部显窄，口角下垂，鼻唇沟变浅，颏部前突。全口义齿戴入口中，看上去患者像没戴义齿似的，息止he间隙偏大，咀嚼的紧张度减低，咀嚼时用力较大，而咀嚼效能较低。 (二)水平颌位关系 确定水平颌位关系即确定正中关系位，正中关系位指下颌髁突位于关节凹居中，而不受限的生理后位。只有在这个位置，患者才觉得颞下颌关节不紧张、舒适、咀嚼肌力大、咀嚼效能也高。 为无牙颌患者确定正中关系位的方法很多，一般归纳为以下三类: 1(哥特式弓描记法 即确定颌位关系时于上下he托前方各装一约2mm长的柄，上颌的柄端有一与之垂直的描记针，下颌柄上有一与针相对的盘。下颌前伸，侧向运动时，固定在上颌的描记针在下颌的描记盘上描绘出近似“?”形的图形，也就是当描记针指向该图形顶点时下颌恰好处于正中关系位 2(直接咬合法 直接咬合法是指利用he堤及he间记录材料，嘱患者下颌后退并直接咬合在一起的方法。无牙颌患者下颌有习惯性前伸，需要采取下述方法帮助患者下颌后退并咬合在一起。 (1)卷舌后舔法 嘱患者将口张小些，舌尖卷向后上舔抵上he托后缘处的蜡球，然后慢慢咬合至合适的垂直距离。当舌卷向后上方舔 抵蜡球时，舌向后上方牵拉舌骨连带舌骨肌牵拉下颌后退，这样就使髁突处于其生理后位。 (2)吞咽咬合法 嘱患者吞咽唾液的同时咬合至合适的垂直距离，也可以在吞咽过程中，医生以手轻推患者颏部向后，帮助下颌退回生理后位。在吞咽过程中，升颌机群有固定下颌于正中关系位的作用。因此采用吞咽咬合结合下颌受推力回退，较容易使下颌处于其生理后位。 (3)后牙咬合法 将上he托就位，置两示指于下颌牙槽嵴的第二双尖牙和第一磨牙处，嘱患者轻咬几下，将粘有烤软蜡卷的下he托就位于口中，咬合时，颞肌、嚼肌、翼内肌同时收缩，牵引下颌向后上方移动，可使髁突回到正中关系位。而且仅有下颌处于其生理后位时，he力在第二前磨牙和第一磨牙处才能发挥最大。 3(肌监控仪(Myo-monitor)法 肌监控仪可放出微量直流电，通 2过贴在耳垂前方上下约4cm范围的皮肤电极作用于三叉神经运动支，使咀嚼肌有节律地收缩，可使肌肉解除疲劳和紧张，处于自然状况，对于长期全口无牙并有不良咬合习惯者，经过肌监控仪治疗，再用直接咬合法，可使下颌自然的退至生理后位。 直接咬合法，操作简单，适用于有经验的医师，但蜡堤需调整到 合适的高度，避免下颌偏斜，同时由于医师参与推动下颌后退，力量不当会有不自然的后果。哥特氏弓描记法准确客观，能直接观察到患者下颌后退的程度，但需特殊的描记设备，操作略复杂。 由于有天然牙列的正常he者，其正中he位位于正中关系位的前1mm的范围内或一致，因此全口义齿的正中he可以建立在患者的正中关系位，或以正中关系位为参照，建立在正中关系位稍前方，以达到患者下颌自然后退并舒适可重复的位置为准。 (三)确定垂直距离和正中关系位记录的操作步骤 无牙颌患者垂直距离的恢复是借助于上下he托来恢复的。而患者两侧髁突退至其生理后位是依赖于上下he托he平面间凸凹嵌合的正中颌位记录来确定的。 he托是由基托和he堤两部分组成的。基托又有暂基托和恒基托之分。 暂基托只用于制作he托，排列人工牙和形成蜡模。暂基托最后为加热成的型树脂所代替，所以称之为暂基托。常用的暂基托材料有基托蜡片、室温固化树脂(又称自凝塑料)和光固化基托塑料板。应选择熔点较高的蜡片，因为蜡片口内就位后时间略长就可能软化变形。必要时以两层蜡片粘合形成基托，并且在基托内埋入增力丝。室温固化 树脂基托和光固化树脂基托完全符合暂基托的要求，可根据条件采用。 恒基托由热凝塑料制作，有固位力好和不变形等优点，便于排牙和试牙，较容易取得上下he托间的正中颌位记录。 1(上颌he托的制作 (1)基托的制作 此处介绍蜡基托和树脂基托的做法。 1)蜡基托的做法 将两层蜡片烤软粘合在一起，轻按蜡片于模型上使蜡基托与模型表面紧密贴合，增力丝埋入舌腭侧基托中，形状与牙槽嵴的舌腭侧的组织面大体一致，上he托近后缘也要埋入横行的增力丝。 2)室温固化树脂暂基托的做法 首先将终模型的唇、颊、舌侧的倒凹区以烤软的蜡填塞，目的为消除组织倒凹，以便不刮损模型。将调拌至胶粘期(或粘丝期)的室温固化树脂按于模型上形成基托，基托厚度约2mm。固化后，自模型上取下暂基托，磨圆边缘。 3)光固化树脂暂基托的做法 先在终模型上用蜡适当填倒凹，将预成的光固化塑料基托板放在模型上，按压成型，用蜡刀切去多余部分，然后用光固化灯照，硬固后取下磨光边缘备用。 (2) he堤的制作 将蜡片烤软 卷成约8,lOmm直径的蜡条，按牙槽嵴形状粘着于基托上，引入口中， 趁蜡堤还软时以he平面规按压其表面，形成he平面。 也可事先预制上he堤，再放入口内调改he平面。要求he平面的前 部在上唇下缘以下露出约2mm，且与瞳孔连线平行，he平面的后部， 从侧面观要与鼻翼耳屏线平行。he堤的唇面要充分衬托出上唇，使上唇丰满而自然。然后修整he平面的宽度，前牙区约为6mm，后牙区8,lOmm，he堤后端修整成斜坡状。在he平面上相当于后牙处，左右侧分别削出两条不平行的沟，做上下he堤咬合时的标记。最后可在上颌he托后部的中线处固定一个直径约5mm的蜡球。 2(下颌he托的制作及正中关系记录 下颌暂基托及he堤的基本制作方法同上颌。确定下he堤的高度和位置也就是确定垂直距离和正中关系的过程。有两种方法: (1)确定下he托高度的同时取得正中关系位记录 上he托就位于口中，嘱患者将口张小些，练习用舌尖卷向后上舔蜡球后再咬合，熟练后，将烤软的蜡条卷弯成马掌形粘在下颌基托上，迅速引入口中就位，以两手指扶住下he托，嘱患者用舌尖卷向后上方舔抵蜡球并咬合至合适垂直距离。取出上下he托浸泡于凉水中数分钟，消除he堤多余的蜡后，将上下he托分别引入口中就位，反复做舔蜡球和咬 合动作无误为止。此种方法需有经验的医师操作。 (2)先修改预制的下he托的高度，然后取得正中关系记录 修整后的上he托就位于口中，下he托就位后以手指扶住，嘱轻轻咬合，修去过高处，一直修减到比合适的下he托高度略低些，将烤软的蜡片贴附于下he托上引入口中就位，利用卷舌舔蜡球或做吞咽咬合结合轻推下颌法，嘱咬合达到合适的垂直距离为止。 3(哥特式弓描记法确定正中关系 也可采用哥特式弓描记法确定正中关系。即在确定了下he托的高度后，安放描记针和板。在上颌腭部要放描记针，使针的顶端与he平面等高。将描记板固定于下he堤表面并与其平行。将上下he托放入口内，嘱患者作前后左右的 下颌运动，取出并观察描记板上留下的印迹，以哥特式弓顶点为正中关系位，再放回口内，咬在正中关系位。然后将he间记录材料固定正中关系位 记录。(图5-19) 4(核对颌位记录 (1)检查垂直距离是否合适，用前述确定垂直距离的方法进一步核对。 (2)检查正中关系是否正确，检查患者在反复咬合时he托是否有 前移或扭动。可将两小指插入患者外耳道，感觉并比较咬合时两侧髁突向后撞的力是否等同。还可将两示指放于颞部。感觉并比较咬合时两侧颞肌是否等量收缩。 (3)检查he平面是否合适，he平面两侧应等高，后牙区he平面应等于或略低于舌背表面和舌侧缘处。he平面的远中延长线应约等于磨牙后垫1/2处的高度。 5(在he堤唇面画标志线 上下he托形成后，将上下he托就位于口中。以蜡刀刻划一些标志线于he托唇面。标志线可用来选择人工牙的长度、宽度和指示人工牙排列的位置。(1)中线 参照整个面形确定中线，并划在he堤前部唇面，代表面部正中矢状面所在的位置，作为两个上中切牙交界的标志线。 (2)口角 当上下唇轻轻闭拢时，划出口角在he托上的位置，口角线也是垂直于he平面的直线。 (3)唇高线和唇低线 上下he托在口中就位，嘱患者微笑，以蜡刀划出微笑时上唇下缘和下唇上缘的位置线，上唇下缘在上he托唇面上形成凸向上的弧线，下唇上缘在下he托唇面上形成凸向下的弧线。唇高、唇低线也叫笑线。笑线又分微笑和大笑两种笑线。 四、上he架 全口义齿是为无牙颌患者所作的he重建治疗。全口义齿的咬合关系是成功修复的关键因素之一。当完成颌位记录后，必须固定在he架上，才能进一步排牙。如果应用可调节he架，就可在口外模拟患者的下颌运动，以便排牙后进行调he，使在he架上完成的全口义齿戴入口中后，能符合或接近患者的实际情况。因此，应用解剖式后牙，需使用可调节he架，才能更准确地实现平衡he。 (一)上he架的操作步骤(图5-21) 1(调整好he架 固定切导针上刻线与上颌体上缘平齐的位置;固定切导盘面为水平位，将两侧前伸髁导斜度固定在30?，使髁球紧贴髁槽前壁，扭紧固定正中锁;将侧方髁导斜度定于15?;扭紧螺钉使架环紧贴于上下颌体上。 2(标记出髁突外侧面中央部的位置 髁突约位于外眼角至耳屏中点连线上距离耳屏约13mm处。以两中指抵触在髁突的大致位置上，嘱患者做开闭口运动数次。髁突运动时撞击中指，便于确定髁突外侧面的位置。找出髁突外侧面中央部后，用铅笔标记上述位置。 3(he叉 将he叉尖插入he堤内，叉尖与he平面平行约距he平面5mm，he叉柄的中线对准上he堤的中线，两小he叉尖也要插入he堤。要求叉柄应垂直于弓体的中段。 4(he托就位 将下he托和附有he叉的上he托分别就位于口中;按正中颌位记录使上下he托咬合一起。 5(连接弓体 将定he夹的穿孔套过he叉柄，两髁梁内侧抵于髁突外侧面中央部的印记上，调节两髁梁相同的刻度上，扭动螺钉固定住髁梁。扭紧螺钉固定he叉柄与定he夹及弓体于一起。 6(取出he托 松开固定髁梁的螺钉，将借he叉固定在弓体上的上颌he托自口中取出。 7(固定髁梁 将两髁梁的内侧端分别套在he架髁杆的外侧端上，调整两髁梁于相同刻度后，扭动螺钉固定髁梁于髁杆上。 8(调整he平面位置 将上he托平面调节至与水平面平行的位置，以玻板垫于定he夹的下端，以保持上述平面的位置。这是因为he平面处于平行水平面的位置时，用前伸he关系记录调节出的髁导斜度才等于患者的髁道斜度。调整he平面位置时，要求he平面前缘与切导针的下刻线相平齐后上he架，一旦he平面呈前低后高或前高后低位，则用前伸he关系记录调节出的髁导斜度将大于或小于患者实际的髁道斜度。 9(固定上颌模型 将上颌模型就位于上he托上，调拌石膏固定上颌模型于上颌架环上。 10(固定上下he托 根据正中颌位记录固定上下he托于一起，如用暂基托形成下he托时，将下颌模型就位于下he托上。 11(拆去面弓 取下he叉首先松开固定髁梁和定he夹的螺钉，取下弓体叉柄，等与he叉接触的蜡软化后，则可较容易地取下he叉。 通过以上过程，可将上下颌模型固定在he架上。 (二)确定前伸髁导斜度 髁道是指下颌在咀嚼运动过程中，髁突在关节凹内运动的道路。下颌在做前伸运动时，髁突在关节凹内向前下方运动的道路叫前伸髁道。髁道与眶耳平面的夹角叫髁道斜度。人体上的前伸髁道斜度转移到he架上，称为前伸髁导斜度。转移髁道斜度时要借用前伸he关系记录。 将烤软叠成三层的蜡片形成“U”形，置于下he托he平面上(嘱患者前伸下颌约6mm时轻轻咬住he托。取出上下he托及蜡记录，从后面将上he托撬离蜡记录。上下he托分别就位于he架上，将上he托对在蜡记录上面。前后搬动固定髁槽的螺钉，当上he托he平面与蜡记录完全接触时，此时前伸髁导斜度就是患者的髁道斜度。扭紧螺钉固定髁槽，取下蜡记录，将髁球固定在紧贴髁槽前壁的位置。这样就完成了前伸髁导斜度的确定工作。为了减少误差，通常要做三次前 伸he关系记录，将三次中比较接近的二次的均数作为前伸髁导斜度。由上述情况可以认识到髁导斜度是患者的下颌向前下方运动时两侧髁突运动道路的角度在he架上的体现。 (三)确定侧方髁导斜度 侧方髁道斜度指下颌做侧方运动时，非工作侧髁突向前内方运动，与正中矢状面形成的夹角，将其转移到he架上，则是调节侧柱与正中矢状面的夹角为侧方髁导斜度。可以用侧方he蜡记录的方法测得，也可以用Hanau 公式 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选择形态:牙形要与患者面部形态协调一致。通常根据患者面型来选择牙型:面型的构成主要根据两侧颊线的位置关系。颊线为面部两侧髁突到下颌角外侧面的连线。两线的位置关系大致可构成三种主要面型(图5-23)。?方圆型面:两条颊线接近平行，此型的额部较宽，颏部方圆。方形面的上中切牙牙颈较宽，唇面切1/3和切1/2处的近中、远中边缘几乎平行，唇面平坦，切角近于直角。?尖圆型面:两条颊线自上而下地明显内聚，面型约呈清瘦的三角形。尖形面的上中切牙牙颈呈中等宽度，近中、远中面几乎成直线，但不平行，唇面平坦，唇面宽度自切缘到颈部逐渐变窄，近中线角较锐。 ?卵圆型面:两侧颊线自颧骨起呈向外凸形，面型圆胖，颊部略尖，下颌下缘呈圆曲线式。卵圆型面的上中切牙牙颈部略宽，近中面微凸，远中面的切1/2较凸，唇面较圆凸，两切角较圆。 选择颜色:牙色的选择要参考患者的皮肤颜色，性别和年龄。中年面白的妇女要选择较白的牙，而年老面色黑黄的男性，宜选择较黄、 色暗的牙，并征求患者对牙色的选择意见。 (2)选择后牙 后牙主要作用在于完成咀嚼功能，还要重视义齿承托组织的保健。重要的是选择与牙槽嵴状况相适应的后牙he面形态。 选择后牙的近远中宽度:将下颌尖牙远中面到磨牙后垫前缘的距离作为人工牙上颌后牙近远中径的总宽度。下颌后牙的近远中宽度与上颌后牙相匹配。 选择牙色:后牙牙色与前牙牙色协调一致。 选择后牙he面形态:见可摘局部义齿。 解剖式牙咀嚼效能和美观效果好，至今仍是多数医师和患者的选择。非解剖式牙的全口义齿在正中he时，有较宽的自由度，可减小侧向力，其中无尖牙使he力主要以垂直方向向牙槽嵴传导，可减少由侧向力造成的义齿不稳定，另外排牙时操作较简单，没有达到平衡he的要求，可以不用可调式he架，但非解剖式牙咀嚼效能和美观不如解剖式牙。一般根据牙槽嵴宽窄和高低来选择后牙的牙尖高低和颊舌径宽窄。牙槽嵴窄且低平者，选择牙尖低的半解剖式牙(约20?牙尖斜度)或无尖的非解剖式牙，并要减小颊舌径。牙槽嵴高而宽者，可选择解剖式牙尖(约30?牙尖斜度)的后牙。 (二)排牙原则 全口义齿人工牙的排列要考虑美观、功能和组织保健这三个方面 1(美观原则 全口义齿能恢复患者面部下1/3的生理形态，达到面下1/3与整个面部比例和谐，使人显得年轻，给人以美感。全口义齿的美观主要体现在上前牙的排列上。要达到美观，需注意以下问题。 (1)牙列弧度要与颌弓型一致 颌弓型与面型一样也有方圆型、尖圆型和卵圆型三种。牙弓型要与颌弓型协调一致。 (2)上前牙的位置要衬托出上唇丰满度 上前牙唇面至切牙乳突中点一般8,1Omm;年轻人上尖牙顶连线通过切牙乳突中点，而老年人上尖牙顶连线与切牙乳突后缘平齐;上前牙切缘在唇下露出2mm，年老者露的较少。 (3)牙排列要体现患者的个性 除前述选牙时要根据患者面形、年龄、肤色和颌弓大小选牙外，在排牙时要注意尽可能模仿患者原有真牙排列，如患者有照片或拔牙前记录，或满意的旧义齿牙型，尽可能作为排列上前牙的参考。 处理切缘和颈缘时要考虑年龄差异，年老者其人工牙的切端及尖牙牙尖可略磨平，可模仿天然牙的磨耗情况，颈部模仿真牙的牙龈萎缩。可模仿真牙的轻度拥挤和扭转(不要排列过齐，以免给人以“义齿面容”的感觉。上下前牙的覆he覆盖，一般要求浅覆he,浅覆盖。 切导与he平面的交角接近15?为好。 (4)上前牙的排列要参考患者的意见，要在患者参与下完成。 2(组织保健原则 义齿在功能状态下的稳定，是组织保健的重要 方面，而人工牙的排列与义齿在功能状态下的稳定有很大关系。 (1) 人工牙的排列要不妨碍舌、唇、颊肌的活动，处于肌肉平衡位置。 (2) he平面与鼻翼耳屏线平行，其高度位于舌侧外缘最突出处或略低，便于将食物送至后牙he面，利于义齿在功能状态下的稳定。 (3) 后牙功能尖要尽量排在牙槽嵴顶上，使he力沿垂直方向传至牙槽嵴(图5-24) (4) 如果牙槽嵴吸收较多，要根据牙槽嵴斜坡倾斜方向调整后牙倾斜度(图5-25)，使he力尽可能以垂直方向传至牙槽嵴，如果牙槽嵴严重吸收，则要注意将he力最大处放在牙槽嵴最低处，减少义齿在功能状态下的翘动。 (5) 前牙要排列成浅覆he，浅覆盖，正中he时前牙不接触，并在前伸及侧方运动时至少在1mm的范围内，下牙沿上牙斜面自由滑动。 (6) 后牙如果选用解剖式牙，在上下牙间自由滑动时，要有平衡 he接触，即前牙对刃接触时，后牙每侧至少一点接触，工作侧为组牙接触，非工作侧至少有一点接触。 (7) 减少功能状态下的不稳定因素，要适当降低非功能尖，如上磨牙颊尖和下磨牙舌尖，减少研磨食物时义齿的摆动。 3(咀嚼功能原则 有效的咀嚼和满意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最广泛的牙尖接触，尖窝关系要稳定，如果口腔情况允许，尽量选择解剖式牙，以便增加切割便利，扩大接触面积，提高咀嚼效能。 (三)排牙的具体方法 在排牙前要将中线、口角线的延长线画在模型唇面，并将后牙区牙槽嵴顶连线的两端延长线转移在模型上(图5-26)，同时在模型旁侧面画出牙槽嵴顶连线在矢状面的水平线牙槽嵴顶最低点的位置(图5-27)，以便排牙时参考。 1(前牙的排列 (1) 前牙的常规排列 上颌中切牙:其接触点与he堤中线一致，位于中线两侧，切缘落在he平面上，唇面与he堤唇面弧度和坡度一致(唇舌向接近直立或颈部微向舌侧倾斜)，颈部微向远中倾斜，扭转度与he堤一致。 上颌侧切牙:其近中面接触中切牙的远中面，切缘高于he平面约1mm，唇面与he堤弧度一致，颈部的舌向和远中向倾斜度皆大于中切牙，扭转度与he堤唇面弧度一致。 上颌尖牙:其近中面接触侧切牙的远中面，牙尖顶接触he平面，颈部微突向唇侧且略向远中倾斜，倾斜度介于中切牙和侧切牙之间，扭转度与he堤唇面弧度一致。 下颌中切牙:其近中面接触点与he堤中线一致，切缘高出he平面约1mm，与上颌中切牙建立正常的覆he关系，冠部的近远中向近于直立，颈部微向舌侧倾斜，冠的旋转度与he堤唇面弧度一致。 下颌侧切牙:其近中面与下颌中切牙的远中面接触，切缘高出he平面约1mm，与上颌中切牙、侧切牙建立正常覆he关系，冠部的唇舌向近于直立，颈部微向远中倾斜，扭转度与he堤唇面弧度一致。 下颌尖牙:其近中面与下颌侧切牙的远中面接触，牙尖顶高出he平面约1mm，与上颌侧切牙、尖牙建立正常覆he，颈部向远中和唇侧倾斜，冠的旋转度与he堤唇面弧度一致。 (2)排列前牙的注意事项 1)上前牙的排列须在患者口内调整，患者满意后才排列后牙，要根据患者面部特征，体现患者牙排列的特征。 2)对上颌前突、下颌后缩的患者要适当加大覆盖，给患者留出足够的说话及下颌前后向运动的空间。在不妨碍下颌活动情况下，应加大下前牙向唇侧的倾斜度。 3)对下颌前伸、上颌后缩的患者，从美观性看要尽可能排成正常牙合或对刃he。 4)切导斜度以15?为宜。 5)下前牙的排列一般在排完上前牙后进行，也可在排好上前牙及所有后牙后进行。 2(后牙的排列 (1)后牙排列的顺序 后牙的排列顺序有几种方法，可以是先排好上后牙，然后再排下后牙;也有排牙法是先排好一侧全部后牙，再排另一侧全部后牙;另外一种协调对称排牙法是先排一侧上颌第一双尖牙，然后排同侧下颌第一双尖牙，再排上第二双尖牙，接着排下第二双尖牙，以此类推。操作者可根据自己的习惯，采取适合的方法按顺序排列。 (2)解剖式后牙排列的基本要求 上颌第一前磨牙:近中邻面与上颌尖牙远中邻面接触，近中窝对向下后牙牙槽嵴顶连线，离开he平面1mm，颊尖与he平面接触，颈 部微向远中和颊侧倾斜。 上颌第二前磨牙:近中邻面与上颌第一前磨牙远中邻面接触，舌尖对向下后牙槽嵴顶连线，舌尖、颊尖均接触he平面，牙长轴垂直。 上颌第一磨牙:近中邻面与上颌第二前磨牙远中邻面接触，两个舌尖均对向下后牙槽嵴顶连线，近舌尖接触he平面，远舌尖、近颊尖离开he平面1mm，远颊尖离开he平面1.5mm，颈部微向腭侧和近中倾斜。 上颌第二磨牙:近中邻面与上颌第一磨牙远中邻面接触，舌尖离开he平面lmm，近颊尖离开he平面2mm，远颊尖离开he平面2.5mm，颈部向腭侧和近中倾斜。 下后牙排列成与上后牙呈最广泛接触的正中he关系。 3(解剖式后牙排列的注意事项 (1)后牙的功能尖需要排在牙槽嵴顶连线上，并与对颌的he面窝需有良好的尖窝接触关系。 (2)在任何方向水平运动时，所有非功能尖不能有咬合干扰，个别牙之间及双侧牙弓之间均要有咬合平衡。 (3)当牙槽嵴条件良好，且上下颌关系正常时，后牙的排列从各个方向观均应互相平行对称。 (4)从后牙区额状断面观，如上下牙槽嵴的连线与he平面成的角大于80?，则认为上下颌骨关系正常，可以排列正常的尖窝接触关系。当交角是80?或略小，仍可排成正常he，但要减小后牙覆盖。当上下牙槽嵴的连线与he平面的交角明显小于80?(图5-30)，即下牙弓宽于上牙弓，则后牙需排成反he关系。 (5)如下牙弓较短或牙槽嵴严重萎缩，可减数排牙，减去一个双尖牙或第二磨牙。确认“咀嚼中心”，将牙槽嵴最低点确立为“咀嚼中心”。排列相对最大的磨牙在“咀嚼中心”。 4(无尖牙排列的基本要求 无尖牙适用于各种条件的无牙he;容易形成平衡he，尤其适用于不容易确定正确的水平颌位关系的患者;根据生理要求，患者可以自行调整颌位关系;排牙可在简单he架上进行;不需要面弓转移颞下颌关节的位置关系于he架上;he运动过程中he障碍少，有利于无牙颌的保健;可以减少选磨的繁琐操作。排前牙的方法同常规，但上下前牙之间的覆盖要大，上下前牙切缘连线呈水平状;排后牙时应将后牙接触在与水平面平行的一个平面上。 六、平衡he 全口义齿的平衡he(balanced occlusion)是指在正中he及下颌 作前伸、侧方运动等非正中he运动时，上下颌相关的牙都能同时接触，即为平衡he。 平衡he是全口义齿咬合形式与天然牙列咬合形式的主要区别，由于人工牙是借助于基托成为一个整体，固位在口腔中的。因此，任何一个牙的早接触或he干扰都会影响整个义齿的固位和稳定，会使义齿翘动乃至脱位而对无牙颌组织产生压痛。全口义齿平衡he的作用主要表现在当上下颌义齿在咬合接触状态下做前伸，侧方等非正中he滑动运动时，在食物于前牙区或一侧后牙区被咬切后进一步咀嚼研磨时，上下义齿he面间有三点或多点接触，义齿稳定不移动。 (一)平衡he的分类 1(正中he平衡(centric balanced occlusion) 下颌在正中he位时，上下颌人工牙间具有尖窝交错的最大面积的广泛均匀接触，称为正中he平衡。 2(非正中he平衡(eccenofic balanced occlusion) 非正中he平衡主要指前伸he平衡和侧方he平衡。 (1)前伸he平衡(protrusive balanced occlusion) 当下颌前伸至上下前牙相对，并在滑回正中he位过程中前后牙都有接触，按后牙的接触情况，可分三点接触的、多点接触的和完全接触的前伸 平衡he。三点接触平衡he是下颌前伸，上下前牙接触，两侧最后磨牙间各有一牙尖接触，合起来名为三点接触的前伸平衡he。如前牙接触，后牙除最后磨牙接触二点外，至少还有一牙尖接触，但没达到后牙尖全部接触的，为多点接触的前伸平衡he。前牙接触，后牙相对的牙尖都接触为完全接触的前伸平衡he，后牙尖的接触具有防止义齿后部翘动的作用，这种作用是一种平衡作用(图5-31)。 (2)侧方he平衡(1ateral balanced occlusion) 当下颌向一侧做咬合接触滑动运动时，两侧后牙均有接触为侧方he平衡(图5-32)。下颌在侧方he运动过程中，工作侧上颌后牙颊、舌尖的舌斜面与下颌后牙颊、舌尖的颊斜面接触，平衡侧上后牙舌尖的颊斜面与下后牙颊尖的舌斜面接触。 (二)平衡he的理论 同心圆关系学说:该学说认为髁道、切道和牙尖工作斜面均为同心圆上的一段截弧，就称为平衡he，并依此理论设计了he架。有平衡he的义齿，有利于咀嚼功能的完成和无牙颌的保健，有平衡he的学说如今仍在排牙和选磨时有参考意义，同心圆学说的主要内容是五因素十定律。 1(五因素 包括髁导斜度、切导斜度、牙尖斜度、补偿曲线曲度 和定位平面斜度。 (1)髁导斜度 为髁槽与水平面的交角(图5-33)，是用前伸he关系记录将髁道斜度转移到he架上的。 (2)切导斜度 为切导盘与水平面的交角(图5-34)，切导斜度与切道斜度相当而不相等。切导斜度中的切导盘位于义齿下前牙的前下方，通常切导斜度是根据义齿前牙切道斜度调节切导盘而确定的，切导盘有保持切导不改变的作用。 (3)补偿曲线曲度 全口义齿修复中所指的补偿曲线多限于上颌从尖牙到第二磨牙的颊尖顶相连，形成凸向下的曲线。 (4)牙尖斜度或牙尖高度 当下颌做前伸运动时，下后牙颊尖的近中斜面和上后牙颊尖的远中斜面相互摩擦，相互摩擦的牙尖斜面(称牙尖平衡斜面)与各自牙尖底的交角称为牙尖斜度。从牙尖顶向牙尖底所做的垂线为该牙尖的高度。牙尖斜度越大，牙尖高度也大。 (5)定位平面斜度 从上中切牙近中切角至上颌第二磨牙的颊尖顶相连而成的三角平面称为定位平面。定位平面与眶耳平面所交的角度称为定位平面斜度。 三点接触前伸平衡咬合要求髁导、牙尖平衡斜面和切导的法线都能交于一点R(旋转中心或he运中心)，R也就是同心圆的圆心。这就 是同心圆学说。 根据同心圆学说，可知五因素间的关系:髁导斜度和切导斜度间为反变关系，补偿曲线曲度、牙尖斜度和定位平面斜度间为反变关系，而髁导斜度或切导斜度与其余任何一因素都是正变关系。 当五因素中三个因素不变(或者改动很小)，其余二因素中一个因素增加，另一因素按上述各因素间关系的变化规律而增加或减小，这样可形成十个主要定律，即十大定律。 2(十定律 ?髁导斜度增加，补偿曲线曲度也增加。 ?髁导斜度增加，定位平面斜度也增加。 ?髁导斜度增加，切导斜度减小。 ?髁导斜度增加，牙尖斜度也增加(向后逐渐增加)。 ?补偿曲线曲度增加，定位平面斜度减小。 ( ?补偿曲线曲度增加，切导斜度也增加。 ?补偿曲线曲度增加，牙尖斜度减小(向后逐渐减小)。 ?定位平面斜度增加，切导斜度也增加。 ?定位平面斜度增加，牙尖斜度减小。 ?切导斜度增加，牙尖斜度也增加(向前逐渐增加)。 当做前伸运动，前牙接触而后牙不接触时，通常采用加大补偿曲线曲度将后牙牙长轴向前倾或将切导斜度减小，同时下降下前牙以减小切道斜度的方法解决。有时根据用前伸he关系记录在he架上调节出较大的(大于30?)髁导斜度时，选牙尖斜度较大的后牙，则较容易形成前伸平衡he，但牙尖斜度大，在下颌运动时，义齿受侧向he力较大，不利于义齿覆盖组织的保健，因此此方法少用。 侧方平衡he与前伸平衡he类似，其有关因素有平衡侧髁导斜度，工作侧平衡侧牙尖斜面及切导侧斜面。 3(三因素四定律 五因素十定律比较繁杂，不易理解，为了简化这一理论，可将其归结为三因素四定律。 (1) 三因素 三因素是指髁道斜度、切道斜度和牙尖平衡斜面 斜度。 (2) 四定律 第一定律:髁道斜度增加，牙尖平衡斜面斜度也增加。 第二定律:髁道斜度增加，切道斜度减小。 第三定律:切道斜度增加，牙尖平衡斜面斜度也增加。 第四定律:髁道斜度增加，切道斜度减小，牙尖平衡斜面斜度增加。 七、全口义齿的试戴 全口义齿排牙、上蜡完成后，应在患者口内试戴，发现问题及时处理。试戴主要有以下内容: (一)义齿在he架上的检查 1(检查基托 检查义齿基托在模型上是否稳定、边缘伸展是否合适等。 2(检查排牙 检查前牙覆he、覆盖关系是否正确、后牙是否排列在牙槽嵴顶上、后牙尖窝关系是否良好、义齿是否有机械的前伸和侧方he平衡关系。 (二)义齿戴入口腔后的检查 1(局部比例协调情况 义齿戴入后，从正面和侧面观察患者外形是否自然和谐，鼻唇沟、口角线是否与患者年龄适当。 2(基托边缘及外形情况 检查基托边缘特别是上颌后缘、下颌磨牙后垫处边缘伸展是否合适;检查基托外形和边缘是否影响唇、颊、舌肌的活动。 3(颌位关系情况 用手指感知患者两侧颞部在正中咬合动作时，双侧颞部肌肉收缩的动度，若动度明显，说明下颌没有前伸，若双侧肌肉动度一致，表明下颌没有偏斜。若下颌有前伸或偏斜，应返工。 4(前牙的美观情况 检查前牙的位置、排列、中线、形状、切嵴线及前牙与唇的关系是否合乎美观要求。前牙与唇的关系包括在正中咬合位、休息位时，发音和微笑时的情况。 5(后牙的位置排列情况 检查后牙的位置排列是否得当:从颊侧观察，后牙在正中he尖窝接触关系是否稳定，患者仅作咬合动作时，医生用手指放在上he托双尖牙区颊侧感知蜡托有无翘动，若蜡托随咬合动作有前后或左右方向翘动，表明该部位有早接触;从正面观察，下颌后牙的he平面应等于或略低于舌背的粗糙面和侧缘的移行部舌侧缘处。用器械轻轻在下颌后牙中央窝及上颌后牙舌尖处加压，检查义齿在功能状态下是否稳定。 6(垂直距离和发音情况 若上前牙腭侧蜡型合适，可用发音法检查垂直距离:嘱患者发含“嘶”舌齿音，此时上下牙间有最小的间隙 ，如垂直距离确定过高，则发这些音会有困难。 检查时发现问题及时纠正，必要时重新确定颌位关系，重新排牙。 八、全口义齿的完成 (一)完成蜡型 1(蜡基托的伸展范围和厚度 义齿蜡型试戴后，制作蜡基托时应保证其厚薄尽量均匀一致，一般厚度为2.0 mm, 缓冲区应适当地 加厚到2,2.5mm，边缘厚度为2.5,3mm，圆钝。边缘伸展到模型移行沟内，用热蜡刀将蜡基托固定在模型上。 2(雕刻牙龈外形 在牙的唇、颊面上雕刻出牙龈缘形状，颈缘线呈波浪状，前后连续协调(图5-39)，牙间乳头充填牙间隙，牙冠露出的长短和龈乳头的情况应与患者年龄相称。年龄大者，牙龈退缩，牙根暴露，临床冠增长，牙间乳头有肿胀，应尽量模仿天然牙的情况。 3(雕刻牙根的外形 在蜡模上相当于牙根的位置，形成牙根的长度和突度，在上颌以尖牙最长，侧切牙最短，中切牙居于尖牙和侧切牙之间。下颌以尖牙最长，中切牙最短，侧切牙居于尖牙和中切牙之间(图5-40)。同时，在后牙的颊、舌或腭侧面应形成凹面，适合颊舌的活动，以利于义齿的固位。 4(整理和擦光义齿蜡型 首先应刮除干净人工牙上多余的蜡，防止在开盒除蜡时人工牙从型盒模型内脱落，导致在填塞塑胶时牙的变位。然后用酒精吹灯将蜡型表面吹光，或用软布将蜡面擦光滑。注意在形成蜡型时，不能移动牙的位置，进而影响上下颌牙的咬合关系。 (二)装盒 如果是暂基托制作的全口义齿，应将带有义齿的模型包埋在型盒的下半盒内，如果是恒基托制作的义齿蜡型，应先调拌石膏，注入义 齿基托的组织面，注意勿使之有气泡，装盒时下半盒的石膏表面尽量没有倒凹，在下颌两侧后缘及舌侧应呈斜坡状，否则开盒时易造成模型折断。 全口义齿装盒采用反装法。此法是只将模型固定在下层型盒中。人工牙及大部分蜡基托暴露，然后装上层型盒，人工牙翻到上半盒中。 (三)烫盒冲蜡 烫盒冲蜡同可摘局部义齿。冲蜡时应注意:水要热，距型腔位置要高，水流要细，容易冲得干净。冲上半盒时注意勿将人工牙丢失。 (四)填塞树脂 填塞树脂的方法同可摘局部义齿，但应注意，全口义齿的基托面积大，需要树脂的量较多，应分次填塞树脂并加压力。填塞的树脂量要够，所加的压力要均匀，避免树脂出气泡或造成人工牙的变位。 (五)热处理 热处理和可摘局部义齿相同。 (六)出盒与磨光 热处理完成后，待水温降至50?以下时出盒最好。因为水温降至50?以下需较长的时间，有利于塑料中残存游离单体的释放。此时石膏也较松软，容易出盒。取出型盒，去盖板，分开上下半盒。用 木锤敲击型盒底板脱出石膏块。用石膏剪、工作刀把义齿从石膏块中分离出来。先剪包埋石膏，再剪模型。注意勿将基托剪裂，特别是下颌全口义齿，不应从后部正中剪，以免造成基托中部折裂。出盒后先用工作刀刮去粘附在义齿表面的残留石膏，然后放在30,枸橼酸钠过饱和液中浸泡2小时，再置清水中洗刷，残存的石膏碎屑即可去净。最后磨光义齿，使整个磨光面平滑、光亮、圆钝具有合理的形态，组织面无石膏及塑料瘤，外形美观。从而使义齿达到不刺激口腔组织，感觉舒适又易于清洁的目的。 第四节 全口义齿的戴入 全口义齿制作完成后戴入患者口腔，对义齿进行检查、调磨，并对患者使用义齿进行指导。在此阶段，由于义齿制作的每一个步骤都可能出现一些小的误差，且任何he架也不能精确复制患者的实际颌运动，在义齿戴入后，需要根据实际情况对义齿进行少量的调改。 一、义齿就位 义齿就位前，要磨除组织面如小瘤子等锐利之处再戴入，全口义齿一般都能顺利就位。若基托局部有明显的倒凹不能就位者，需磨改后才能就位，磨改的程度要认真掌握，不能磨除过多，不能破坏边缘封闭，以免影响义齿固位。双侧上颌结节区基托均有倒凹而影响就位 者，可先磨去倒凹较大的一侧。 二、检查义齿的平稳度 义齿就位后首先要检查义齿是否平稳，用双手的示指分别放在两侧双尖牙区he面，左右交替适当加压检查。如有左右翘动，上颌义齿常因硬区相应的基托组织面未做缓冲有关，下颌义齿多与外斜嵴、下颌隆突区相应的基托组织面未做缓冲有关，经过适当的缓冲，义齿就会平稳。若缓冲后仍有翘动，可能是基托变形、印模或模型不准，需重做。 三、检查基托 基托检查应包括边缘长短和磨光面形态。边缘过长或过短均不利于义齿的固位，过长的部位还会压迫软组织易引起疼痛，过长应磨去，过短用自凝塑料加长或重做。过短多见于上颌颊侧翼缘区后部及下颌舌侧翼缘区后部。另外，边缘过长或过短多与印模不准确或制作不当有关。同时特别注意观察唇、颊系带处边缘切迹是否缓冲，如有妨碍系带活动情况要用柱形石磨改。 基托磨光面形态应呈凹形，若呈凸形，应磨改处理，否则将影响义齿的固位， 但磨光面的凹度不可过分，否则进餐时易积存食物，特别在下颌颊侧 翼缘区。 四、检查颌位关系 全口义齿戴在患者口中，在正中咬合时，上下颌牙列应有良好的咬合关系，与在he架上完成排牙时的状态一样;全口义齿戴入后若出现下颌后退、下颌偏斜或前牙开he等现象，说明制作有误。 1(下颌后退 多因确定颌位关系时，患者误做了前伸咬合，戴义齿时下颌回到正中咬合位置，就会出现下颌义齿后退现象，表现为上下前牙水平开he，垂直距离增高。如果后退范围很小，可适当调改有关的牙尖即可，若后退的的范围较大，需重做。 2(下颌偏向一侧 多因确定颌位关系时，患者下颌偏向一侧，戴牙时下颌会偏向相反的一侧，表现为上下义齿中线不一致。应重新制作上颌或下颌义齿，甚至全口义齿。但应注意假性下颌义齿偏斜，常因某处有疼痛引起，疼痛原因解除后，下颌随之正常。 3(前牙开he 轻者，磨改后牙牙尖。 重者返工，重排后牙，但注意与假性开he的区别，如外斜嵴处黏膜过薄可形成硬区、磨牙后垫区取印模受压致使相应的义齿组织面局部突起等，均可形成假性开he，经检查修改后开he即可纠正。 五、检查咬合关系 确定颌位关系正确后应检查咬合关系，如个别牙早接触，有无低he等。方法是让患者做正中、前伸和、侧向咬合，如咬合纸在个别牙面上有印迹，或印迹很显著者为早接触点，可逐步磨改消除。 六、检查有无疼痛 初戴全口义齿出现疼痛，可能与颌位关系错误、个别牙早接触、基托边缘过长、组织面有塑料小瘤、印模和模型不准确等有关。 七、选磨 选磨(selective grinding)是全口义齿在初戴时有选择的调磨，去掉干扰。目的是使在正中he时达到广泛均匀的接触和稳定的尖窝关系，并获得完全接触的前伸平衡he和侧方平衡he(图5-41,5-44)。 1(正中he早接触的选磨 正中he早接触的选磨部位在上后牙的舌尖及下后牙的颊尖所相对的中央窝和近远中边缘嵴之间。不能选磨牙尖，否则会降低义齿的高度。 其方法是:把咬合纸放于下牙列he面，让患者做叩齿动作，观察义齿，如接触点少，则这些点为早接触点，选磨相应的边缘嵴和中央窝。反复几次直到后牙有广泛均匀的接触。 2(侧方he he干扰的选磨 清理牙面，在下牙列上放咬合纸， 让患者用力左右磨动下牙。工作侧的he干扰发生在上后牙颊尖舌斜面和下后牙颊尖颊斜面之间;平衡侧的he干扰发生在上后牙舌尖的颊斜面和下后牙颊尖的舌斜面之间。选磨原则:选磨少数有he印迹的上后牙颊尖和下后牙舌尖的he干扰点，每次只选磨单颌，换咬合纸检查，反复选磨，直到所有非支持尖都有接触点为止。 在侧方he选磨时要特别注意上下尖牙的干扰，妨碍侧方he运动的进行。选磨部位为下尖牙的唇斜面或上尖牙的舌斜面，通常以选磨下尖牙为主，选磨上尖牙时不可选磨过多而使尖牙短于上切牙。 3(前伸hehe干扰的选磨 先让患者有正中he位前伸下颌至上下前牙切缘相对，如前牙接触而后牙不接触时，将咬合纸置于上下前牙间，嘱叩齿。以选磨下前牙唇斜面为主，在不影响美观的前提下，上前牙舌侧面也可以选磨成舌斜面， 选磨到至少两侧第二磨牙都有接触为止。如前牙做叩齿时，后牙接触而前牙不接触时，可根据he印，选磨上牙尖的远中斜面或下牙尖的近中斜面，直到前后牙至少达到“三点接触的he平衡为止”。不必强求达到完全接触的前伸平衡he。 4(修整 因选磨后，常导致牙尖降低，窝沟变浅，为加大食物排溢道，增加咀嚼效能和美观，减小牙槽嵴的负荷，应再加深沟窝。 八、指导戴牙 全口义齿戴好后，医生应帮助患者认识和了解如何正确使用义齿，以便患者尽快地适应义齿，发挥义齿功能。另外，还应告诉患者如何保护义齿。因此，在全口义齿初戴时，应对患者做如下医嘱: 1(说明戴牙后可能出现的问题 初戴义齿时会有异物感，甚至有咽唾液困难、恶心欲呕、发音不清楚等现象，应事先告知患者，使其有足够的思想准备，鼓励患者要坚持练习，尽量将义齿戴在口中练习使用。 2(纠正不正确的咬合习惯 因患者长期缺牙，或长期戴用不合适的义齿，造成下颌习惯前伸或偏侧咀嚼习惯，在初戴时，患者常常不容易咬到正确的正中he位，而影响义齿的固位和咀嚼功能的恢复。应教会患者练习，先做吞咽动作后用后牙咬合的动作。 3(进食注意事项 口腔条件差、适应能力差或有不良咬合习惯的患者，不宜过早戴用义齿咀嚼食物，初戴的前几天，只要求练习戴义齿做正中咬合和发音。待习惯后，再用义齿咀嚼食物，开始时先吃小块软的食物，咀嚼要慢，用两侧后牙咀嚼食物，不要用前牙咬切食物，锻炼一段时间后，再逐渐吃一般食物。 4(保护口腔健康 患者饭后应摘下义齿，用冷水冲洗或用牙刷刷洗后再戴上，以免食物残渣存积在义齿的组织面，刺激口腔黏膜，影 响组织健康。睡觉时应将义齿摘下，浸泡于冷水中，使承托区组织能得到适当的休息，有利于组织健康。如有义齿刺激造成黏膜破损时，应及时摘下义齿，使组织恢复，并及时复诊，不能自行处理。 5(保护义齿 每日至少应用牙膏彻底清洁一次义齿，最好能做到每次饭后都刷洗。避免将义齿掉在地上摔坏。 第五节 复诊常见的问题及处理 戴用全口义齿一段时间后，由于各种原因，可能出现各种问题或症状，如不及时处理可造成更大的损伤。因此，全口义齿戴用后，应定期复查，以便及时发现问题，及时处理。 一、疼痛 义齿压迫组织，引起黏膜红肿、破溃、压痛明显。 (一) 组织面局部问题 有骨尖、骨棱的部位;上颌隆突、上颌结节的颊侧;下颌舌隆突等骨质隆起处;有组织倒凹的区域;下颌舌骨嵴覆盖黏膜较薄的区域等，受力后容易造成组织压伤，义齿在戴上或取下时，义齿基托边缘常造成倒凹区黏膜的擦伤。由于取印模时压力不均匀或模型有破损，常可刮伤组织。 处理:在磨伤或压伤的黏膜上涂龙胆紫，将义齿组织面擦干，戴 入口中，在压伤部位相应的基托组织面上显示紫颜色，将紫颜色处的基托组织面磨除少许，使基托组织面与组织之间有适当缓冲。 (二)基托边缘问题 伸展过长或边缘过锐，系带部位基托缓冲不够，在移行皱襞、系带部位可造成软组织红肿、破溃或组织切伤，严重时黏膜呈灰白色。在上颌义齿后缘过长、下颌义齿远中舌侧边缘过长时，由于组织被压伤，常可发生咽喉痛或吞咽时疼痛的症状。在临床上进行检查时容易发现，将过长、过锐的边缘磨短和圆钝，即可减轻症状，但不宜磨除过多，以免破坏边缘封闭而影响固位。 (三)咬合问题 义齿在正中咬合和侧方he时有早接触(premature contact)或干扰，he力分布不均匀，在牙槽嵴顶上或嵴的斜面上，产生弥散性发红的刺激区域。牙尖早接触，压力过大，刺激区在嵴顶上;侧方he运动时牙尖的干扰，刺激区在嵴的侧面上，有时离刺激较远处。因此必须注意检查和分析问题的所在。 检查时将下颌义齿戴在患者口中，医生用右手的拇指和示指或两手的示指放在下颌义齿两颊侧基托上，使下颌义齿固定在下颌牙槽嵴上，然后让患者下颌后退，在正中关系位闭合，在患者的上下牙有接 触时不动，然后咬紧，如医生发现下颌义齿或下颌有滑动或扭动时，表示咬合时有早接触点，必须找出早接触点部位，给予磨除达到he平衡。也可在口内取下正中he蜡记录，将上下颌义齿固定在he架上，进行选磨调he。 (四)义齿不稳定 由于义齿边缘伸展过长、牙的排列位置不正确、颌位关系不正确或侧方he时牙尖有干扰等可造成义齿不稳定，行使功能时，在口内形成很多处压痛点和破溃处。 当患者张口说话时义齿有固位力，而在咀嚼时义齿发生移位，表示义齿不稳定。造成义齿不稳定的原因有: 1(正中he关系不正确，并且有早接触点，尤其在第二磨牙之间有早接触点。 2(人工牙排列的位置不正确 上颌后牙排列过向颊侧而造成上颌义齿翘动，下颌后牙排列的太向舌侧而影响舌活动，下颌he平面太高时，影响舌将食物送到he面上而造成义齿脱位。 3(侧方he时，牙之间有干扰。 4(在牙槽嵴上产生连续性压痛点，其疼痛不明显 此时应考虑是he关系的错误，多数情况是因正中关系不正确，或有牙的早期接 触 、he干扰而引起的不舒适和疼痛。 鉴别疼痛是由义齿基托组织面局部压迫造成的，还是因咬合因素使义齿移动摩擦而造成，需认真鉴别。首先可用肉眼观察有无咬合后义齿的移动现象;其次用手指扶义齿，感觉有无咬合后义齿的滑动和扭动;再者还可用压力指示糊进行检查:将义齿组织面吹干，在疼痛部位相应的义齿组织面涂少量压力指示糊，把义齿戴入口内，用手指压迫使其就位，片刻后取出观察，如果指示糊有被挤出的痕迹，且与疼痛部位相对应，说明该疼痛是由局部压迫造成的，缓冲可解决;如果指示糊没有被挤出的痕迹，可再次放入口内，嘱患者咬合，然后取出义齿，可见该部位有压力指示糊被挤出的痕迹，说明该部位的疼痛是因咬合后义齿微小移动造成的疼痛，需要进行选磨调he，而不能用局部缓冲的方法解决。 5(垂直距离过高 患者戴义齿后，感到下颌牙槽嵴普遍疼痛或压痛，不能坚持较长时间戴义齿，面颊部肌肉酸痛，上腭部有烧灼感。检查口腔黏膜无异常表现，这种情况多由于he的垂直距离过高或夜磨牙所致。若前牙覆he不大，可在重新排列下颌后牙时降低垂直距离，或重新做全口义齿。 二、固位不良 全口义齿固位不良多见于下颌，原因如下: (一)患者口腔条件差 常见牙槽嵴因吸收而低平，黏膜较薄，唇、颊向凹陷，舌变大等。在这种情况下，关键要患者坚持戴用义齿，逐步适应义齿后，义齿的固位程度会逐渐增强。 (二)义齿本身的问题 常见的表现有: 1(口腔处于休息状态时，义齿容易松动脱落 原因:基托组织面与黏膜不密合或基托边缘伸展不够、边缘封闭作用不好造成。处理:采用重衬或加长边缘的方法解决。 2(张口和说话时，义齿易脱位，口腔休息状态时义齿固位好 原因:?基托边缘过长、过厚。? 唇、颊、舌系带区基托边缘缓冲不够，影响系带活动。?人工牙排列的位置在牙槽嵴顶的唇颊或舌侧，影响口周围肌肉的活动。?义齿磨光面外形不好等原因造成的。处理方法:?磨改基托过长或过厚的边缘。?缓冲系带部位的基托。?适当磨去人工牙的颊舌面，减小人工牙的宽度。?形成基托磨光面应有的外形。 3(咀嚼食物时，义齿易脱位，其他固位尚好 原因:?he不平 衡，牙尖有干扰，使义齿翘动，破坏了边缘封闭。?在下颌磨牙后垫部位基托过厚，与上颌结节后缘基托相接触或接近。?上颌he面较低，当下颌向前伸时，上下颌基托后缘相接触或上颌第二磨牙远中颊尖与下颌磨牙后垫部位基托接触，使下颌义齿前部翘起。处理方法:修改时应进行选磨调he，消除牙的过早接触和牙尖的干扰，或将基托边缘磨短或磨薄。 三、发音障碍 初戴全口义齿时出现发音不清楚，多数患者能很快适应和克服。戴用一段时间后发音仍不清或出现哨音的原因:人工牙排列偏向舌侧，或上颌腭侧基托过厚可造成发音不清;哨音产生的原因多由于后部牙弓狭窄，尤其在双尖牙区，使舌活动间隙减小，舌活动受限，使舌背与腭面之间形成很小的空气排出道而造成的，基托前部的腭面太光滑，前牙舌面过于光滑也可造成。处理方法:减小人工牙唇(颊)舌径，或重新排牙，磨薄上颌腭侧基托;在上颌腭前部形成腭皱和切牙乳突的形态，形成上前牙舌面隆凸，舌面窝和舌外展隙的形态等。严重者重做。 四、恶心 部分患者在初戴义齿时常出现恶心，甚至呕吐，多由于敏感或不 适应，3,5天后仍存在恶心的，常见的原因:上颌义齿后缘伸展过长或义齿基托后缘与口腔黏膜不密合，由于唾液刺激黏膜，而引起恶心;上下前牙接触而后牙牙尖没有接触，义齿后端翘动而刺激黏膜，也会引起;上颌义齿后缘基托过厚，下颌义齿远中舌侧基托过厚而挤压舌也可引起;更年期的患者往往也容易出现戴义齿恶心的症状。处理方法:根据具体情况将基托后缘磨短、重衬加强上颌义齿后缘封闭、磨薄基托、调he消除早接触点等。 五、咬颊、咬舌 在初戴义齿出现咬颊、咬舌的原因很多，应根据情况进行处理: (一)后牙缺失时间过久，两颊部向内凹陷，或舌体变大而造成咬颊或咬舌现象，经过戴用一段时间后，常可自行改善，必要时可加厚颊侧基托，将颊部组织推向外侧。 (二)如果由于后牙排列超he过小，出现咬颊或咬舌，可磨改上颌后牙颊尖舌侧斜面和下后牙颊尖的颊侧斜面，加大超he，解决咬颊现象;磨改上颌后牙舌尖舌侧斜面和下后牙舌尖颊侧斜面解决咬舌现象。 (三)有时颊部软组织也会被上颌结节和磨牙后垫部位的上下颌基托之间夹住，在这种情况可将基托磨薄，增加上下基托之间空隙， 不需要将基托磨短。 六、咀嚼功能不好 若义齿其他方面合适，咀嚼功能不好，原因:上下颌牙的接触面积小，或在调磨咬合时，破坏了应有的he面解剖学形态;垂直距离低，进食时用不上力，进食慢等。处理方法:调he增加he面接触面积，形成尖凹解剖外形和食物排出道;若垂直距离不够，取正中he记录，将上下颌义齿按正中he记录，上he架上重新排牙，完成义齿。 七、心理因素的影响 全口义齿修复是需患者积极参与配合的一种治疗方法，患者的积极使用，主动练习，耐心适应等都是非常重要的。患者本以为戴全口义齿后，在说话、进食等应和原来牙一样，但初戴时，义齿容易松动脱位，不会用来进食，发音不清楚，唾液多，恶心等，和患者原来的想象不完全一样，因而怀疑医生技术不高，没把义齿做好，且对照其他患者戴全口义齿如何好用，要求重做义齿。此时，医师首先应该仔细地检查全口义齿，如确有缺点，认真修改，如果是患者不适应或不会使用义齿，应耐心进行解释，对患者进行说服。 第六节 全口义齿的修理 一、基托折裂和折断的修理 (一) 基托折裂和折断原因 1(不慎将义齿掉到地上或咬过硬食物造成。 2(he力不平衡造成。 (1)人工牙排列错误 两侧后牙排列在牙槽嵴顶的外侧，咬合时以牙槽嵴为支点或上颌硬区为支点左右翘动，影响义齿的固位，并造成义齿的纵裂。 (2)咬合不平衡 前伸he、侧方he不平衡，由于牙尖早接触和牙尖的干扰，使咬合不平衡，而造成基托的折断或折裂。 (3)牙槽嵴的吸收 基托组织面与组织之间不密合，义齿有翘动而使义齿折裂。 (二)修理方法 根据折裂的实际情况进行修理。 1(上下颌义齿折断的修理 先将折断面清洗吹干，将粘结剂放置在断面上，把折断的义齿对合粘接成整体，正确对位固定后，石膏灌注模型，待石膏凝固后，取义齿，用石轮加宽基托的折断面并达到组织面，模型上涂分离剂，将义齿原位置放好。若组织面有倒凹，义齿不能从模型上取下时，可用石轮将折断处两侧基托磨去一部分，深达组织面，但不能损坏石膏模型。折断处用蜡恢复外形，装盒时，只露 出用蜡恢复的基托，义齿的其余部分全部用石膏包埋，除蜡，热处理，开盒，磨光，完成义齿修理。 2(唇、颊侧基托折断的修理 如折断的唇或颊侧基托仍可以和基托对合，处理方法同上。如折断的唇或颊侧基托丢失或呈碎块，不能再对合时，可用蜡或印模膏放在基托折断的部位，在口内恢复缺损的基托外形，然后灌模型，装盒，在模型上直接用自凝塑料恢复唇或颊侧缺损的基托，或用热凝塑料处理。 基托折断后如用自凝塑料修理时，可直接将自凝塑料放在折断处，待塑料硬固后，磨光即可。 在修理过程中要注意将基托的折断面磨除后，放回模型上时位置要准确，特别是下颌基托面积较窄小，基托磨除后，两断端复位较难，易造成修理的失败，另外还要特别注意基托组织面不能有塑料进入，否则影响义齿的就位和固位。如果因he力不平衡引起的折断，修理好后，需在口内重新调he，必要时重衬。 二、人工牙折断或脱落 若人工牙是塑料牙，先将折断的人工牙及其舌侧基托磨除，保留唇侧龈部基托，以免唇侧新旧塑料颜色不一致而影响美观。若人工牙是瓷牙断裂，可用小火焰，在断牙的周围加热，使塑料变软将折断的 瓷牙撬出。也可从舌侧龈缘处用裂钻磨除塑料，去除折断的瓷牙。根据义齿上原人工牙的大小、形状、色泽挑选相近的人工牙，经磨改后按要求排列在牙弓上，用蜡将其与邻牙的唇面粘着固定，用常规方法热处理，或用调拌好的自凝塑料，从舌侧磨去的基托部位填入，塑料完全硬固后，去除粘蜡，磨光后完成。 如人工牙折断或脱落数目较多，先按要求将人工牙排好，完成义齿蜡型，按常规方法完成义齿;后牙破裂、折断或脱落的修理方法，基本与修理前牙的方法相同，要注意咬合关系，修好后要进行调he。 三、全口义齿重衬 重衬(relining)是在全口义齿的组织面上加上一层塑料，使其充满牙槽嵴及周围组织被吸收部分的间隙，使基托组织面与周围的组织紧密贴合，增加义齿的固位力。 (一)适应证 1(全口义齿戴用一段时间后，因组织的吸收所致固位不好。 2(义齿初戴时基托不密合。 3(义齿折断修理后基托不密合。 (二)重衬的方法 在重衬前，应先检查正中关系是否正确、非正中关系有无he干 扰，必要时行选磨调he。义齿在重衬前应没有压痛和黏膜破溃。 1(直接法重衬(自凝塑料重衬法) 清洁义齿，并将组织面均匀地磨去约1mm，使呈粗糙面。在磨光面及牙面上涂凡士林或蜡，避免塑料粘在磨光面和牙面上。在基托组织面及周围边缘上涂上单体，患者口腔黏膜上涂石蜡油。将适量调和好的自凝塑料放置在义齿的组织面上，把义齿戴入患者口内，让患者下颌在正中关系位闭合，检查正中咬合，使多余的自凝塑料溢出。让患者做各种功能性运动，作肌功能修整。在自凝塑料稍变硬时，即将义齿从患者口内取出，为了防止取下义齿时扭动变形，可让患者漱口将义齿松动而取下。检查义齿边缘及组织面有无缺损，如有再在此区域加上自凝塑料，戴入口内修整，也可在上颌后缘另外多加少量重衬材料，戴入患者口内，做吞咽动作而达到后缘封闭。等自凝塑料硬固后，去掉表面多余的塑料，将义齿浸泡在温水中3,5分钟，凝固后表面磨光，最后戴入患者口内，检查义齿的固位、稳定和咬合等情况。 用直接法重衬时应注意，要先问患者有无药物过敏史，是否过敏体质，防止大面积重衬时引起过敏反应。另外，重衬时应及时取下义齿，防止自凝塑料硬固时放热而损伤黏膜。 2(间接重衬法(热凝塑料重衬法) 用于义齿基托边缘短，组织面和组织之间不吻合而重衬的面积较大，患者对自凝塑料过敏。 清洁义齿，均匀磨去一层组织面塑料。将适当的弹性印模材料放入义齿组织面，戴入患者口内，嘱患者咬在正中he位，做肌肉功能修整。放置的印模材料量不宜过多、过稠，以免影响义齿垂直距离和正中关系。印模材料凝固后，让患者漱口或自唇侧边缘滴水，破坏印模边缘封闭后，取出义齿，去除过多的印模材料，直接装盒。注意组织面灌注石膏不应有气泡。也可灌注石膏模型后装盒，其制作步骤同常规方法。 3(自凝软衬材料重衬 自凝软衬材料的优点是具有一定的柔韧性和弹性，能与义齿基托牢固连接，能在口腔内直接重衬，无刺激性。缺点是不宜抛光，且材料易老化。该材料适用于刃状牙槽嵴和黏膜较薄的无牙颌患者。全口义齿进行软衬后增加义齿的固位，消除压痛和其他的不适感，并提高咀嚼效能。重衬时先将义齿清洁擦干，均匀磨掉一层基托组织面，然后涂软衬单体，将一定比例的粉和单体调和，至呈糊状，把糊状混合物均匀地涂布在基托的组织面上，然后放置在口内，嘱患者咬在正中he位，并做肌肉功能性整塑，取出义齿，检查表面是否光滑、清晰， 材料如果不足应及时添加，放入口内约15分钟即可凝固定型，用锋利的刀具去除多余的软衬材料。 第七节 单颌全口义齿 单颌全口义齿(single complete denture)是指上颌或下颌为全口义齿，其对颌为天然牙列或用可摘局部义齿或固定义齿修复的牙列缺损。 一、单颌全口义齿的修复要求 单颌全口义齿除了要符合全口义齿的修复要求外，切忌覆he过深，排除前伸和侧方he运动中的障碍，上颌后牙不能排列偏颊侧，基托常需增加强度。 二、单颌全口义齿的修复特点 1(无牙颌的颌弓变化与对he牙弓不协调 由于缺牙后牙槽嵴吸收，上颌颌弓形状表现为变小，下颌前部后缩，而其后部变宽。这给咬合设计和排牙带来困难。 2(天然牙列的he曲线很少符合全口义齿平衡he的要求 天然牙列常出现异常的纵he曲线(补偿曲线、斯匹曲线)及横he曲线;不具备有前伸和侧方平衡he，可能存在某种程度的深覆he、高位牙、低位牙、倾斜牙、错位牙以及切缘和he面严重磨损等。单颌牙列缺失， 对颌的天然牙如果存在上述不利于全口义齿固位的条件，虽可以通过修复前调he来改善，然而调he是有限的，这对单颌全口义齿可能产生不利影响。 3(单颌全口义齿和对颌天然牙列的he关系不利于全口义齿的固位 单颌全口义齿排牙时，在一定程度上受对颌天然牙列所左右，特别在功能运动中，单颌全口义齿需要与天然牙列相适应，防止因受撞击而脱位。即使对颌的牙列缺损已有可摘局部义齿或固定桥修复，也常因he面形态不良而影响其固位和稳定。 4(天然牙和无牙颌的负荷能力相差较大 这一因素明显给单颌全口义齿修复带来困难。 5(患者因对颌牙列容易保持原有咀嚼习惯 部分患者仍保留喜爱吃较硬的食物或大嚼快咽等习惯，这都给单颌全口义齿的固位和支持组织的负荷造成不利影响。 三、单颌全口义齿的修复方法 1(上颌全口义齿 上颌牙全部缺失，而下颌牙列完整或有牙列缺损。如果下颌后牙是游离缺失，只剩下前牙时，下前牙常有伸长，在咬合时he力集中在前牙区，上颌前部受力较大;或由于排列上前牙时，为了美观，将上前牙排列过分偏向唇侧，以至加速上颌前部牙 槽嵴吸收，而形成松软粘膜组织。下颌剩余尖牙、前磨牙，最好是保留两侧天然牙，使he平面一致。在剩余两侧磨牙时，特别是第二或第三磨牙，若有过长呈台阶状，或第三磨牙过长接近上颌结节，当下颌前伸时，有推动上颌全口义齿远中向前移动，或侧方运动时，义齿可发生翘动而影响义齿固位和稳定。 制作上颌全口义齿时应注意以下几点: (1)调he 调磨过长的下前牙唇斜面，减低牙冠的高度，调磨过高、过锐的后牙牙尖及锐利边缘。当后牙由于磨损往往形成颊尖低，舌尖高的反横he曲线时，应减低舌尖的高度。 (2)取功能性印模 要取得良好的功能性印模，以达到适当的边缘伸展及封闭，必要时需做个别托盘。 (3)适当的覆he、覆盖 排牙时要减小前牙的覆he，适当地增大覆盖，可将上颌前部he平面适当地上提一些，有利于前伸he平衡、义齿的固位和功能。后牙尽量排在牙槽嵴上，必要时后牙排成尖对尖或反he，以减少杠杆力量，防止义齿的纵向折裂。 (4)改善he曲线和he平面 如两侧余牙he平面呈一高一低，或余牙呈台阶状，可通过调磨降低牙尖高度来增大颌间高度。低位牙采用高嵌体、he垫修复来改善he曲线。 (5)上颌基托要采取增加强度的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 如增加金属网、金属腭侧基托等。 2(下颌全口义齿 当下颌牙全部缺失，而上颌牙是天然牙或有牙列缺损。由于下颌承托区面积小，牙槽骨有萎缩，而对颌为天然牙，he力大，戴义齿后常常产生疼痛，引起黏膜破溃。下颌全口义齿固位差。 做下颌全口义齿时应注意的要点: (1)调磨上颌个别伸长牙，尖锐牙尖及锐利边缘，减小侧向he力。 (2)制取良好的功能性印模，获得适当的边缘伸展和良好的边缘封闭，下颌义齿基托两侧后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，下颌两侧舌侧远中翼缘伸展到内斜线下，以利于下颌义齿的固位。 (3)排列人工牙使he力集中在牙槽嵴上，如牙槽嵴低平或较窄，或黏膜较薄时，为减小he力，可减数或减径排列人工牙，且人工牙牙尖斜度不宜过大。 (4)形成磨光面良好的外形，利于下颌全口义齿的稳定。 (5) 拆除严重影响下颌全口义齿的固位稳定的上颌不良修复体或重做上颌可摘局部义齿。 (6)下颌颌骨严重吸收、上颌余留牙对下颌全口义齿修复时严重不利时，可考虑种植覆盖义齿或种植固定义齿修复。 第八节 即刻全口义齿 一、概述 即刻义齿(immediate denture)又称预成义齿，是一种在患者的天然牙尚未拔除前开始取印模，预先制作，在拔牙后立即戴入的义齿。即刻全口义齿(immediate completedenture)是指在患者的余留牙未完全拔除前预先制作，患者的余留牙全部拔除后立即戴入的全口义齿。 (一)即刻全口义齿的优点 1(保持其面部外形、语言和咀嚼功能 患者在拔牙后立即戴上义齿，不妨碍患者社交活动和工作。不仅可以免除患者缺牙的痛苦，而且可在患者颌面肌肉、颊舌软组织以及颞下颌关节尚未发生改变的情况下立即戴上义齿。因此，患者可很快地习惯使用义齿。 2(容易求得正确的颌位关系 在制作即刻全口义齿时，因患者口内尚存留有部分天然牙，保持着原有的咬合关系和颌间距离，同时颌面部肌肉的张力和颞下颌关节也未发生改变，所以比较容易确定颌位关系。 3(有利止血，保护创口，加速愈合 拔牙后立即戴入义齿，对拔牙创口施加压力，有利止血;还可以保护伤口，使其不致受食物的刺激而引起感染，减轻患者的疼痛，并可加速伤口愈合。 4(减少牙槽嵴的吸收 因为拔牙后立即戴入义齿，能即时恢复生理的功能性刺激，保护牙槽嵴的健康，防止废用性萎缩。 5(有利于选牙和排牙 医生可以参照患者口内存留的天然牙，选择形状、大小、颜色相似的人工牙，根据天然牙的位置、牙弓的形状排列人工牙。 (二)即刻全口义齿的缺点 1(义齿基托与牙槽嵴之间出现间隙，须做重衬处理 戴牙初期，牙槽嵴的吸收迅速，义齿基托与牙槽嵴之间出现间隙，必须做重衬处理，否则，义齿将会产生不利的杠杆作用，加速牙槽嵴的吸收，使基牙或支持组织受损伤，甚至造成义齿的折裂。 2(需要较长的诊治时间 一次需要拔除多数牙，并且同时修整牙槽骨，手术后即刻戴牙，因而需要较长的诊治时间。这对于年龄较大和体弱的患者，必须慎重考虑是否适宜。 (三)即刻全口义齿的适应证 1(适用于不能保留的前牙，或上、下颌剩余任何数目牙的病例。 特别适用于教师、演员等职业的患者。 2(即刻全口义齿适用于全身及局部健康情况良好，有接受全口义齿的愿望且可以一次经受拔除较多牙的患者。 另外，对有严重的全身系统性疾病和不能耐受拔牙及修复治疗的患者，以及局部患有急性根尖周围炎，牙槽脓肿，急性牙周炎的，不宜用即刻全口义齿修复。 二、即刻全口义齿的制作 (一)留记录 拔牙前保留口腔情况，做详细检查和记录，这是制作即刻全口义齿重要参考依据。拔牙之前，制取全口记存模型，详细检查和记录余牙的龈袋深度、垂直距离及he关系等;对余留牙做X线片检查，了解根尖周有无病变和牙槽骨吸收等情况。然后用he托记录正中he位及颌间距离，作为后期确定颌位关系和排牙时的参考。 (二)取主模 即刻全口义齿的印模要求和方法与一般全口义齿基本相同，但天然牙的高度与无牙区牙槽嵴的高度相差较大，最好选用局部无牙颌托盘或选用大小、形状合适的一般局部托盘，在相对无牙区牙槽嵴处的托盘底上，放置印模膏取印模，使其获得良好的边缘伸展，然后去除 余留牙舌侧和印模边缘的组织倒凹。制作个别托盘，采用二次印模法，可求获得准确的功能性印模，然后灌注石膏模型。 (三)确定颌位关系 根据口内尚存的天然牙记录颌位关系。在模型上做好暂基托，并在缺牙区基托上放置适当高度的蜡堤，将蜡堤烫软，把he托放入口内，嘱患者咬在正中he位，记录上下颌骨位置关系。在颌位记录时，应仔细检查患者的he位关系有无异常变化。后牙早失的患者常习惯于下颌前伸，用前牙咬切。一侧后牙缺失，习惯用另一侧牙咀嚼，或虽后牙存在，由于在咬合时牙尖有异常接触，迫使下颌向前，向后或向侧方移位，对于这类患者，在记录颌位时，应使其颌面部肌肉放松，调磨影响下颌回到正中he位的障碍点，或拔除个别有严重障碍的牙，以求获得正确的颌位关系记录。 (四)试戴 上he架后，可按照原上下颌牙的关系，先排列缺失的后牙，排牙的方法和要求同全口义齿。将排好后牙的基托戴入口内，检查咬合关系是否准确，如有不恰当之处，随改之。 (五)削除石膏牙与排牙 试戴合适后，削除余留的石膏牙，同时还应适当修整模型，一般 有两种方法。 1(分次完成法 在模型上先将石膏牙削除一个，并做模型修刮，排上一个人工牙，按此法依次完成其余牙的削除、修刮与排牙。也可一次将一侧的几个牙削除，修刮模型后，排好一侧人工牙，然后完成另一侧。这种方法适用于原来天然牙的位置基本正常，唇颊侧牙槽骨的倒凹不需做牙槽骨修整，或只需做较少修整的患者。该法因有邻牙和对侧同名牙作参考，容易将人工牙与原天然牙的形状位置相接近。 2(一次完成法 将全部石膏牙同时削除，并修整模型后，再排列人工牙。对牙槽骨修整较多的患者适用此法，并且修刮模型比较方便和准确。排牙时可用记存模型做参考。方法如下:先将中线、余牙的龈缘线、龈沟的深度和约2倍龈沟的深度，标记在模型上。修刮模型时，做牙槽骨修整的和不做牙槽骨修整的患者，要求和方法不同:若牙槽骨不需修整术的，先平齐龈乳头连线削除石膏牙，后根据各个牙的龈袋深度和X线片显示牙槽骨吸收的程度，修刮模型牙槽嵴到一定程度，一般唇、颊面的刮除应多于舌腭侧，龈袋正常的唇侧可修刮2,3mm的深度，龈袋深者可修刮5mm或更多。舌腭侧的刮除一般不超过2mm，再将唇舌侧两斜面修整成圆钝形牙槽嵴;患者牙周情况不正常时，根据测得的龈袋深度和X线片显示的牙槽骨吸收情况，确定龈组 织与骨吸收之间的关系后，再进行修整;若牙龈组织有退缩，牙槽骨有吸收，修刮模型的方法和牙周情况正常者基本相同。如牙槽骨吸收而未伴随牙龈组织退缩的，应多修除牙槽嵴区石膏模型;因拔牙后无骨支持的龈组织将形成活动游离的软组织，外科手术时应切除这些活动的龈组织，否则游离的软组织将影响义齿的支持和固位。若牙槽骨需做修整手术的， 按照上述的要求修刮模型，另需修除唇颊侧骨隆突区的石膏，以消除组织倒凹。 义齿预成区模型修整完毕后，根据上下颌弓间关系排列前牙，调整前后牙的咬合，并使其达平衡he。 (六)完成义齿 排牙、完成义齿蜡型、装盒、开盒、除蜡、填塞塑料和热处理等步骤同全口义齿。 (七)外科手术和义齿戴入 即刻全口义齿完成后，即可行外科手术拔除余牙、修整牙槽骨，并即时戴入义齿。牙槽嵴唇颊侧无明显倒凹的患者，只需拔除余牙，而不需做牙槽骨修整术。牙槽嵴唇颊侧有骨突而形成明显倒凹者，需做牙槽骨整形术。但应以尽量保留骨组织和义齿基托恰好戴入为原则。在拔除余牙后，可采用骨间隔切除术消除倒凹，用骨钳去除牙槽 间隔，使牙槽骨的内外骨板之间形成沟槽。再用裂钻从各牙槽窝内的骨外板内壁将骨外板钻穿，但不要伤及龈组织。然后从牙槽嵴唇侧加压，使唇侧骨板折裂塌陷与骨内板相接触。这样，即可消除牙槽唇侧的倒凹。 上颌前突或前牙深覆he患者，需切除唇侧骨板和骨间隔，降低牙槽窝腭侧壁的高度;修整骨组织时，应以修刮模型的量为参考，在做牙槽骨修整时，可以手术透明导板作参考，随时戴人患者口内检查:若导板下局部黏膜受压发白，说明该处需再加以修整。直到导板能完全戴入，并与牙槽嵴黏膜接触适合为止。伤口缝合之前，应剪除多余的龈组织，使龈片恰好完全覆盖牙槽嵴;如剪除过多，剩余骨质暴露，易受感染;如不剪除过多的龈组织，伤口愈合后可形成松软的龈组织，影响义齿的固位。外科手术完成后，将浸泡消毒中的义齿取出，用生理盐水冲洗干净，戴入口内,如有压痛或义齿不能就位时，可适当进行磨改，直到义齿顺利就位，并初步调he。 (八)手术后的护理 1(患者戴义齿后24小时内最好不摘下义齿，以免影响血块形成。而且手术后组织有水肿现象，取下后再戴入义齿就比较困难，可能刺激伤口引起疼痛。必要时服用镇痛药和在面部做冷敷。 2(在初戴24小时之内应吃流质食物，不要吃较硬和过热的食物，以免刺激伤口疼痛，或引起术后出血。 3(次日来院复查，摘下义齿，用温盐水冲洗伤口，详细了解并检查患者戴用义齿情况，修改义齿的压痛区，调整咬合。 4(5天后拆除缝线，再检查和修改义齿。 5(预约患者2,3个月后进行检查，因此时牙槽嵴吸收基本稳定，基托与牙槽嵴黏膜之间可能出现间隙，应即时进行重衬处理和调整咬合，或重新制作义齿。