李仁义疑难危重病例讨论记录.doc

李仁义疑难危重病例讨论 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 .doc 病 历 附 页 姓名:李仁义 住院号:226863 2010-12-3 11:00 疑难危重病例讨论 讨论日期: 2010-12-3 9:00 主持人:孟刚副主任医师 参加人员:孟刚、张波、孙传进、李秋梅副主任医师、王善杰、张鹍主治医师、李峰住院医师 讨论内容: 李峰住院医师: 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 病历内容略。 王善杰主治医师:患者系因阻塞性黄疸来我院就诊，当时考虑胆总管下段炎性狭窄，给予行胆总管支架置入，术后恢复尚可，术后患者反复出现腹痛，随转至齐鲁医院就诊，诊断重症急性胰腺炎、胆总管支架置入术后，具体治疗不详，病情未见明显好转，为求进一步治疗，转至我院。目前患者病情危重，根据患者病史、症状体征考虑为重症急性胰腺炎，现存在肝肾功能不全，该病进展迅速，可出现多脏器功能障碍，死亡率高。治疗上以抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、营养、保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡、胃肠减压对症治疗。腹部彩超示患者腹腔积液，考虑胰腺炎胰液分泌对周围脂肪腐蚀造成，我的观点建议腹腔穿刺置管引流，减轻腹腔感染及腹内压。 孙传进副主任医师:目前患者病情危重，因重症急性胰腺炎已造成肝肾等多功能脏器障碍，由于全身炎症反应，造成大量炎症介质的释放，引起各重要脏器的损伤，就我本专业来讲，急性胰腺炎可合并有肾脏损害，但不同病人肾脏损害的程度可不相同，轻者仅出现轻度肾小管及肾小球功能异常，重者则可发生致命性的急性肾衰竭(ARF)。严重的肾脏损害被称为胰性肾病，其发生率在重症急性胰腺炎可达23%，死亡率可达50%。因此，应充分认识到及时处理肾功能障碍的重要性。性胰腺炎时肾脏损害的临床表现轻重不一，归纳起来有以下几点: ?氮质血症很常见，早期表现为食欲不振，并随病情进展而加剧，甚至出现频繁的恶心、呕吐。尿量减少，可在400ml/24h以下，合并有氮质血症的急性胰腺炎其预后较差，?等渗尿，为急性胰腺炎合并ARF的一个特征性改变。?肾小管功能障碍，可出现肾小管性蛋白尿。?急性肾衰竭，急性胰腺炎合并急性肾衰竭的发生率大致为5%~20%，其中轻、中度急性胰腺炎很少发生，重症急性胰腺炎合并急 - 1 - 病 历 附 页 姓名:李仁义 住院号:226863 性肾衰竭则占3l%。急性肾衰竭出现的早晚与预后有关，出现越晚预后越差。一般来说，急性胰腺炎的早期死亡原因主要为循环功能不全，而晚期死亡原因则主要为肾功能与肺功能不全。急性胰腺炎合并急性肾衰竭时除需积极治疗原发病变、控制水的摄人量和纠正电解质紊乱外，还应考虑腹膜透析或血液透析。急性胰腺炎一旦出现急性肾衰竭，预后较差，因此应在整个病程中仔细观察液体输入量及尿量，特别对重症病人应记录每小时尿量，一旦出现少尿且可排除肾前性因素所致，即应按急性肾衰竭治疗,给予血液滤过，清除自由基等炎症介质。 李秋梅副主任医师:患者重症急性胰腺炎的诊断明确，因此病是一全身性疾病，能引起多个脏器功能障碍，就本专业来说，急性胰腺炎时呼吸系统并发症相当多见，约有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表现。急性胰腺炎的呼吸系统病变可能会给治疗带来困难，是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。急性胰腺炎引起的呼吸系统病变按其发展经过与严重程度，可以分为三种类型: ?早期呼吸功能不全，以低氧血症为主要特点，又称为早期潜隐性缺氧。对急性胰腺炎病人应密切监测血气变化，并早期给予吸氧等治疗。 ?明显肺部表现，如肺水肿、胸腔积液等，病人逐渐出现呼吸困难、脉速等表现。X线检查的异常征象有肺部浸润或基底肺不张、肺水肿、胸膜渗出、膈肌升高等，?急性呼吸窘迫综合征，为急性胰腺炎最严重的呼吸系统并发症，病人出现明显呼吸加快 (> 35~40次/min)、呼吸窘迫、紫绀o PaO2明显降低(<8.OkPa)，吸氧也难以纠正以上症状。X线胸片可见弥漫性网状或片状阴影。应注意预防及早期治疗。治疗方面:?监测血气变化，对急性胰腺炎病人应密切监测PaO2变化，及早发现低氧血症，及时纠正缺氧状态，?保持液体平衡，应防止体内液体过多，对已有肺渗出者可给利尿剂。补充白蛋白等胶体液则可减少肺血管的渗出，并有利于肺泡上皮细胞损伤的恢复，但当肺毛细血管严重受损时应慎用。?糖皮质激素的应用，应用后可迅速减轻ARDS的症状。?积极治疗原发病，应尽快控制急性胰腺炎的症状，对已有胸膜渗出者及时进行胸腔引流。重症急性胰腺炎可考虑进行腹腔灌洗治疗，以及时消除腹腔内聚集的大量胰酶和各种渗出物，对已有腹腔渗出者及时进行腹腔引流。 张波副主任医师:重症急性胰腺炎病情凶猛，患者病情危重，上面两位主任就本专业 - 2 - 病 历 附 页 姓名:李仁义 住院号:226863 谈了一下，作为我们ICU科的治疗，我补充一下，除了对呼吸系统及肾脏功能的损害外，还表现在对血液系统的损害，急性胰腺炎可出现多种胰外表现，但血液系统的变化较少。常见的血液系统变化有以下几点: 1.血常规。与其他腹腔急性炎症一样，急性胰腺炎 胞计数增高也常出现，疾病早期白细胞计数多在(10~20)x 10/L， 2.出、凝血功时白细 能。急性胰腺炎有时伴有凝血功能异常，轻者可有散在的血管内血栓形成，重者则发生出血与DIC。3.高铁血红素白蛋白血症。4.皮肤瘀斑。多见于重症急性胰腺炎，这是由于重症急性胰腺炎时大量的血液进入腹腔，并沿筋膜面到达腹壁所致。另外对于心脏的损害，急性胰腺炎时心脏可有不同程度的反应，轻者仅有心率增快、心律不齐等表现，重者可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停，偶然也可能发生心包炎或心包积液，甚至因心包压塞而致死。所以，对于此病的治疗是一全身性的治疗。 孟刚副主任医师:上面各位就重症急性胰腺炎的情况谈了自己的看法，我就治疗方面说一下，重症急性胰腺炎的诊治工作应尽可能在重症监护病房中进行，并采取积极有效的措施阻止病情的进一步恶化，尽力挽救病人的生命。重症急性胰腺炎的治疗包括禁食，胃肠减压，止痛，补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调，预防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能维护等治疗等，必要时可手术治疗。一、液体复苏。二、解痉镇痛。三、胰酶抑制剂的应用。四、生长抑素的应用，生长抑索已广泛用于重症急性胰腺炎的治疗，本品能改善重症急性胰腺炎的临床症状，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率，对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效。五、应用抗生素预防和治疗感染。六、腹腔灌洗。七、持续血液净化治疗 八、机械通气和氧疗。九、中药治疗。十、超声、CT引导下经皮导管引流术，以往重症急性胰腺炎一旦发生感染，首选的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是手术治疗，但手术治疗的死亡率高，特别是在脓毒败血症合并多系统器官衰竭的情况下，手术的风险极大。因此，对此类病人行非手术治疗乃是一种重要的可供选择的方法，CT引导下经皮导管引流术即为其中之一。目前也采用经B超引导下进行经皮穿刺引流，这种方法可能更为实用。十一、营养支持:重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。因此在重症急性胰腺炎早期要努力恢复肠内，对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者，早期行全胃肠外营养也是必要 - 3 - 病 历 附 页 姓名:李仁义 住院号:226863 的。一般来说完全胃肠外营养可为病人提供全面的营养素，达到早期营养支持的目的，在病人的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正后即可使用。静脉输注脂肪乳剂是安全的，但高脂血症者忌用，待病人胃肠蠕动功能恢复、腹胀消失后即可进行完全胃肠营养。十二、手术治疗:早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗，无菌性坏死采用非手术治疗，胰腺或胰周坏死合并感染宜行手术治疗，术中有限制的坏死组织清除，结合术后胰周和腹膜后双套管持续冲洗引流，尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。就本病人而言，患者病情危重，行手术治疗风险很大，目前腹腔内积液，可给予超声引导下行腹腔内置管引流，注意保持引流管通畅，以达到减轻坏死组织的吸收，同时降低腹内压，利于脏器功能的改善。另外，有可能出现的情况向病人家属讲明病情，要反复讲，让病人家属知道病情的严重性。 孟刚/张鹍 - 4 -