恶性肿瘤的高凝状态的发病机制,涉及多个因素的相互作用。例如,完整的肿瘤细胞可能表达促凝活性(procoagulant activity, PCA),这可直接诱导凝血酶生成;此外,正常的宿主组织可能在出现肿瘤的情况下表达促凝活性。卧床、感染、手术和药物等共病因素也可能对高凝状态具有促进作用。
血栓可表现为以下某种形式:
游走性血栓性浅静脉炎(Trousseau综合征)
●特发性深静脉血栓形成和其他部位静脉血栓形成
●非细菌性血栓形成性心内膜炎(消耗性心内膜炎)
●弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)
●血栓性微血管病(如,血栓性血小板减少性紫癜)
●动脉血栓形成
●恶性肿瘤高凝状态的发病机制,涉及多个因素的相互作用,包括:
?组织因子(TF)是一种穿膜蛋白,表达于人类某些正常的实质细胞和结缔组织细胞,以及许多相应的恶性肿瘤细胞,如肉瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤、胰腺癌和结直肠癌、卵巢癌(尤其是透明细胞型),以及急性早幼粒细胞白血病(APL)。(参见上文‘组织因子’)
?许多正常的宿主组织可在受到刺激时表达促凝活性(PCA)。这些组织包括血小板、内皮细胞和单核细胞。(参见上文‘宿主组织表达的促凝活性’)
?多种临床因素可能促进癌症患者的血栓形成倾向。包括血管瘀滞、肝脏受累和肝功能障碍、脓毒症和/或弥散性血管内凝血(DIC)、高龄、血小板增多和/或白细胞增多、某些抗肿瘤药物、红细胞生成刺激剂和留置中心静脉导管。
预防
●临床静脉血栓栓塞症(VTE)发生在多达10%的癌症患者中,并与死亡率升高有关。危险因素包括住院以及肿瘤、患者和治疗特定因素。 (参见上文‘发病率和危险因素’和‘VTE和死亡的关联’)
●对大多数出血风险未增加且活动能力下降的内科住院癌症患者,我们建议采取药物性血栓预防,而非不进行抗凝(Grade 2B)。 (参见上文‘内科住院患者’)
●对于要进行手术的癌症患者,我们推荐应用一种抗凝药进行围术期静脉血栓栓塞症(VTE)预防,而非不采取预防(Grade 1B)。 (参见上文‘手术患者’和“Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients”)
●对大多数门诊癌症患者,我们建议不进行常规抗凝(Grade 2B),(参见上文‘门诊患者’)以下情况除外:
?对于采用含沙利度胺或来那度胺的
方案
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治疗的多发性骨髓瘤患者,需要进行静脉血栓栓塞症(VTE)预防治疗。是否需要进行预防以及药物选择[例如,低分子量(LMW)肝素、华法林和阿司匹林]取决于患者的风险分级。这些内容将会单独详细讨论。 (参见“沙利度胺及其类似物治疗多发性骨髓瘤后的血栓形成性并发症”,关于‘静脉血栓栓塞症的预防
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
’一节)
?对于特定的高风险门诊患者,可考虑进行预防性抗凝(例如,Khorana评分≥3
的门诊患者)。Khorana评分经过了良好验证,并且根据可用的临床信息易于对
其进行计算(表 3)。其中很多患者有高危恶性肿瘤,例如胰腺癌。 (参见“晚期胰腺外分泌癌患者的支持治疗”,关于‘静脉血栓栓塞症’一节)
?部分之前发生过与其肿瘤无关的静脉血栓栓塞症(VTE),并且尚未进行长期抗凝的患者。
●癌症患者中静脉血栓栓塞症(VTE)预防常用的药物包括低分子量(LMW)肝素、普通肝素和磺达肝癸;在这些药物间的选择取决于患者特异因素。这些药物的剂量请参见此表(表 1)。由于华法林的抗血栓形成作用起效时间延迟,并且需要进行剂量调整,所以通常不将该药物用于短期抗凝。我们通常不采用靶向口服药物(例如,直接凝血酶抑制剂或直接的因子Ⅹa抑制剂),因为目前尚无专门在癌症患
者中将这些药物的风险和获益与肝素进行比较的数据。 (参见上文‘VTE预防概述’)
●癌症患者静脉血栓栓塞症(VTE)的治疗及二级预防(即,对已发生过一次VTE
事件的患者进行VTE复发预防)将单独讨论。 (参见“恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症的治疗”)
●现有数据并不支持在无其他指征的情况下进行抗凝以延长患者生存期。 (参见上文‘抗凝药的潜在抗肿瘤效应’)
治疗
●癌症患者新发或复发性静脉血栓栓塞症(VTE)需要给予抗凝治疗。 (参见上文‘适应证’)
●针对癌症患者的静脉血栓栓塞症(VTE)虽然应用抗凝药物治疗有效,但也伴随着很高的并发症发生率[静脉血栓栓塞症(VTE)复发和抗凝相关的出血引起]。(参见上文‘复发风险’和‘出血并发症’)
●对于有恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症(VTE)患者,如果有一个合理的生活质量和预期寿命,且无肾功能不全(肾功能不全为肌酐清除率<30mL/min)或无抗凝禁忌证时,我们建议采用低分子肝素(LMWH)(依诺肝素、达肝素或亭扎肝素)而非普通肝素作为(UFH)初始治疗(5-10日)(Grade 2C)。 (参见上文‘起始治疗’)
●对于恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症(VTE)患者,建议初始治疗结束后持续低分子肝素(LMWH)而非维生素K拮抗剂(VKA)治疗,时间为3-6个月(Grade 2B)。维
生素K拮抗剂(VKA)口服抗凝药优于不治疗,特别是对于偏好口服给药或不愿接受注射的患者。目前没有足够的证据支持新型抗凝药物的使用。 (参见上文‘抗凝治疗’和‘随访’)
●对于恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症(VTE)患者,在尽管进行了治疗但栓塞仍复发的患者,静脉血栓栓塞症(VTE)复发风险高的选定患者,我们建议将抗凝治疗在6个月的基础上延长(Grade 2C)。可选择的治疗包括:使用替代药物治疗、增加已使用低分子肝素(LMWH)患者的低分子肝素(LMWH)剂量或加以腔静脉滤器。作抗凝治疗延长期的决定时应当权衡下列因素:出血的风险、治疗花费、生活质量、预期寿命和患者偏好。 (参见上文‘复发的治疗’和‘随访’)
●当有活动性出血或有抗凝的其他禁忌证(如近期手术、已存在出血素质、血小板计数<50,000/μL、凝血病)时通常应避免给予抗凝治疗。当存在抗凝禁忌证时,一种治疗选择是置入下腔静脉(IVC)滤器。 (参见“腔静脉滤器置入及其并发症”和‘禁忌证’)
●经常重新评估个体患者持续进行的抗凝治疗的风险/获益比是明智的做法,同时需要考虑患者的总体临床状况(包括生活质量和预期寿命)。 (参见上文‘随访’)
●对于一些选定群体(如颅内肿瘤、肾功能不全),抗凝治疗静脉血栓栓塞症(VTE)需要特异性考虑。
浙公网安备 33021202002483