[精品]新乡学院学生健康档案表

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[精品]新乡学院学生健康档案表新乡学院学生健康档案表院系: 调查人: 性民出生姓名别族年月本人照片政治籍寝室班级面貌贯号本人情况本人联系方式学号家庭联系电话家庭地址及邮编姓名年龄与本人关系工作或学习单位、联系方式家庭成员情况入校时有入校时间月日无流感症状体检人员入校时体温签名发热人员校医院处置意见院长签名假期假期健康状况调查: 健康 1、有无与甲型H1N1病人密切接触史: 状况 2、本人或家人去没去过甲型H1N1集中发病国家或地区: 3、本人或家人有没有感冒发热症状及治疗情况: 4、有无与其他传染病接触史:如手足口病等: 5、本人或家人有没有其他传染病及治疗情况: 结论注: 调查人、体检人员要对调查结果的真实性承担第一责任。 2009年8月日

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