改良溶栓方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓形成的临床研究

改良溶栓方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓形成的临床研究 改良溶栓方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓形成的临 床研究 河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师 或指导小组 的指导下，由本人独立完成。 本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所 有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表 与学位论文主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 相关的论文，第一署名单位为河北医科大学，试 验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。 否则，承担相应的法律责任。 研究生虢候凤新签谚二级学院 加『1年占月7 日 河北医科大学 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了 文中特别加以标注等内容外，文中不包含其他人已发表或撰写的研究 成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。 ’、。 : 掌f-一 ; 研究生签名:侯凰 导师签确 为，1年6月7日 目 录 中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 研究论文 改良溶栓方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓形成的临床研究 前言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6日U舌„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 材料与方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 结果„„„„„„„„„„„„„(‘„„„„„„„„„„„„((9 附图„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 附表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 参考文献„„„„„(’„„„„„„„„„„„„„„„„„„((28 综述 脑静脉窦血栓形成的临床研究和进展„„„„„„„„„„„31 致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 个人简历„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„40 中文摘要 改良溶栓方案与全身抗凝治疗脑静脉窦 血栓形成的临床研究 摘 要 目的:比较脑静脉窦血栓形成的两种治疗方法，即改良溶栓方案与全 身抗凝治疗，对比二者在临床应用中的有效性和安全性。 例，男:女 l:2(63 。根据治疗方法不同分为改良溶栓组和全身抗凝组。 全身抗凝组 n 86 全部接受低分子量肝素抗凝治疗，部分联合纤溶酶或 巴曲酶治疗。改良溶栓组 n 30 所有患者在低分子量肝素抗凝的基础上， 接受改良溶栓方案局部尿激酶溶栓治疗，即脑动脉及静脉窦造影明确诊断 后，进行机械性破栓及吸栓术，在静脉窦内留置微导管，持续尿激酶微量 泵点，接触性溶栓，并依病情变化调整置管天数。收集两组患者的基本资 Instituteof 料、影像资料和临床资料，采用美国国家卒中量表 National Health Rankin 量表 modified Scale，II汛S 对比两组患者出院情况，比较两 种 治疗方法的疗效、并发症发生率有无统计学差异。 学差异，两组资料具有可比性。116例脑静脉窦血栓形成患者中，86例可 找到比较明确的危险因素，30例病因不明。与雌激素有关的血液高凝状 态是脑静脉窦血栓形成最常见的原因，其次为感染因素。按照国际分类， 脑静脉窦血栓形成的临床表现可分为4型: 1 单纯高颅压型:此型共 51例 改良溶栓组18例，全身抗凝组33例 ; 2 局灶性缺损,癫痫型: 此型共48例 改良溶栓组8例，全身抗凝组40例 ; 3 亚急性脑病型: 此型共13例 改良溶栓组4例，全身抗凝组9例 ; 4 海绵窦血栓形成: resonance 共4例 均接受抗凝治疗 。根据磁共振静脉血管造影 magnetic subtraction venogr印hy，MRV 或数字减影血管造影 digitalangiography， DSA 所见，病变静脉窦以侧窦 一侧横窦及乙状窦 和上矢状窦受累最 常见，且大多数为多个静脉窦同时受累，单一静脉窦受累者少见。改良溶 中文摘要 81(40, 行头颅CT检查，两组病例治疗前颅内出血性病变差异无统计 栓组O(1 异无统计学意义 卢O(636 ，治疗前两组的神经系统功能缺损程度相似。 改良溶栓组置管天数2(7天，平均4(5天。尿激酶用量20(375万单位， 平 均89(8万单位。治疗后改良溶栓组 16例神经功能缺损得到改善，13例 无明显改善，l例神经功能缺损加重 较全身抗凝组 31例神经功能缺损 得到改善，42例无明显改善，13例神经功能缺损加重 神经系统功能缺 6 。 O(1 ，部分恢复、非残疾 mRS2 ，残疾 mRS3(5 和死亡 mRS 改良溶栓组完全恢复24例，部分恢复、非残疾3例，残疾3例，无死亡 病例。全身抗凝组完全恢复52例，部分恢复、非残疾14例，残疾16例， 4例死亡。改良溶栓组与全身抗凝组出院时II浓S评分差异有统计学意义 出血倾向3例 气管插管及鼻出血1例、穿刺部位局部渗血2例 、头颈 部痛1例、下肢静脉血栓形成l例、微导管移位2例。全身抗凝组有l 例 1(16, 患者发生并发症，表现为颅内出血。改良溶栓组并发症发生 率较高，但两组颅内出血的发生率无统计学差异 仁O(164 。 (结论:改良溶栓方案较全身抗凝治疗有利于神经系统功能缺损的改 善，有助于神经功能恢复。改良溶栓组并发症发生率较高，而两种治疗方 法对颅内出血的影响无明显差异。 关键词:溶栓;抗凝;改良方法;脑静脉窦血栓形成;肝素 英文摘要 Clinical with SchemeVersus AnalysisImproVed Systemic VenousandSinusThrombosis forCerebral Anticoagulation ABSTRACT ective:Tlo the and of schemeand obj comparesafetyefjEicacyimproVed ofcerebralVenousandsinus forthetreatment systemicanticoagulatiOn ‘ thrombosis CVST ( Method:A reviewof126consecutivewith retrospective iIlpatients 1 2wasundertakeninour were CVSTf如m2005(O1 to20O(1 hospital(Ten excluded(At6were last，1l themweredividedintotwo named scheme Allof grOups improVedgroup tothedif(ferent ISG andsystemicanticoagulationgroup SAG according lowmolecular ofwhom weighth印arin，some theropies(SAG n 86 1(eceived with orbatroxobin( receiVed werealsotreated fibrinolysin ISG n 30 localurokinase which providedunremitting improved thrombolysis sinusf0110wedlowmolecular microdosisintothevenous weight in ection by duI(ationof wasdecidedthe thrombolysis by h印arinanticoagulation(The courseofdisease(Medical recOrds，includingage，sex，clinical and of were in116caseswith findin套sneuroimaginganalyzedretrospectiVely andaRertreatmentwere onthe deficitsbefore graded CVST(Neurological when ofHealthStroke outcome NationalInstitute Scale NIHSS ，如nctional modifiedRankin the onthe Scale nlRS (ConlpaI(ed discharged twokindsoftreatments( ofthe andcomplication suChas of Results:BasicCharacteritics sex p O(73 age p:O(73 ，ratio nodifferencebetween the116CVST have have groups(Of patients， eight??six riskfactorisblood 30havenot(Themostcommon riskfactorswhile definite female suchas with hypercoagulability are manifestationsofCVST isthesecondcause(Clinical honnone(Infection intofourl inds toanintemational divided according 51 l8 33 intracrallial cases ISGcases，SAGcases ; hypertension:totally 3 2 Focal 48 8 deficits,seizures:totally 40 cases ISGcases，SAGcases’l: 3 Subacute 13 4 9 encephalopathy:totally cases ISGcases，SAGcases ; sinus 4 CaVemous 4 ofthemareinthe thrombosis:totallycases a11 SAG ( to resonance Accordmgmagnetlc subtraction Venography MRV ordigital sinus affectedmost angiography DSA ，duralislateral transVersesinusand sigmoidsinus and more superiorsagittalsinus(Usually than oneduralsinus areaf(fected(It isnotcommon tosee one OnlV sinus ISG have a CTscanbefore inVolVed(Nineteen 63(33, of unde礓one thenuII】【berofSAG treatment，and is isnodi seventy 81(40, (Therefference of intracerebral before hemo仃hage ICH between groups treatment P O(163 ( deficitbe南re Neurological treatment NIHSS 9 score is3(93 range， O-(1days inISGand 7 SAGNo 3(70 range，0_l di仃erence days in significant between is groups durationof seen俨O(636 (Meaninmsionis4(5 ISG The of urokinaseis days in dosage 200，Ooo(3，750，OOOUnits mean 898，OOO ARer ISG Unit ( treatment， sixteen no better 印parentimproVement，one SAG worse get recove巧 (严l O(047 than thirty。one improVement，forty-two no印parent improvement， thirteenworse ( NIHSS scores beforcandaRer treatmentare foreach compared case( Statistical difIferenceis isclassified seen 卢O(048 (Outcome tothe aCcording mRSascomplete Oto reeoVeq mRS 1 ;panial ’ 3t0 2 ;d印endent mRS5 ;and deam mRS 6 (ISG:completerecove珂24 cases;panial 3 3 recoVery'ind印endent death(SAG: cases;dependentcases;no completerecoVe哕52 14 cases;panial recOVe?ind印endent cases;d印 endent 16cases;4death(ThemRSscoresofthe two when have groupsdischarged sign洒cant ISG have difIference P O(046 (Nine 30, of two three includingICH， hemorrhagic of tendency onehemorrhage endotrachealintllbation andnoseandtwoof acheofhead punctllresites ，one and of and neck，one twocatheter phlebothrombosis leg SAG patient 1(1 has as 6, of intracerebral complication haVemore than coInplicationsSAG 尸_ O(OO1 (TheincidenceofICHbetween hasno groups di腩rence仔kO(164 ( ――――――――――――――――――――――――――――――― ――――――――――――――――――――――一一 4 英文摘要 schemcisbetterthan in ConcIusions:ImproVedsystemic and schemehas neurological如nction improVementrecoVe?ImproVed group more than the 1(ateof coHlplicationssystemicanticoagulation(However， of intracerebral thetwo hasno di虢rence( hemorhagegroup significant Words: Key Cerebral sheeme; Venousandsinus thrombosis;H印arin 5 研究论文 改良溶栓方案与全身抗凝治疗脑静脉窦血栓 形成的临床研究 -^?-l?一 刖 再 脑静脉窦血栓形成 Cerebralvenousandsinus 一种较为少见的脑血管疾病，由于临床表现缺乏特异性，诊断率偏低。随 逐渐增高，为及时有效的治疗打下基础。 抗凝是CVST的基本治疗方法。若无禁忌，对存在出血性梗死的患者， 静脉肝素治疗也应作为CVST的一线治疗【l】。局部介入溶栓是自1988年以 来出现的一种较新治疗方法。随着神经介入放射学技术的高速发展，介入 溶栓方案不断更新。近年出现的改良溶栓方案省略了大量注射尿激酶的环 节，将微导管留置在静脉窦内，溶栓由随后几天的持续微量接触性溶栓术 完成，在安全性和有效性方面显示出优势【21。本文收集2005年以来我院 收 治的脑静脉窦血栓形成患者，根据治疗方法的不同分为改良溶栓组与全身 抗凝组，比较二者的安全性和有效性。 材料与方法 l材料 1(1病例选择 回顾性连续收集河北医科大学第二医院2005年1月至201O年12月住 院 诊断为脑静脉窦血栓形成患者共126例，排除10例 猝死2例，动脉溶栓治 疗3例，支架植入术3例，年龄小于14岁2例 ，最终116例纳入研究。 1(2一般资料 岁 。按治疗方式不同将病例分为改良溶栓组和全身抗凝组。改良溶栓组 l:2(74，平均年龄34(27岁 17(70岁 。 研究论文 1(3临床表现 现为头痛、呕吐 特别是喷射性呕吐 、视乳头水肿，部分合并第?对颅神 经瘫痪。此型共51例 改良溶栓组18例，全身抗凝组33例 ; 2 局灶性缺 损,癫痫型:此型共48例 改良溶栓组8例，全身抗凝组40例 ，表现为癫痫 发作者33例，肢体无力者25例，言语不利者5例; 3 亚急性脑病型:以意 识水平下降为主要表现，可伴癫痫，无明确神经系统定位体征或颅内压升 高表现。此型共13例 改良溶栓组4例，全身抗凝组9例 ; 4 海绵窦血栓 InstituteofHealthStroke， 情严重程度，采用美国国家卒中量表 National NIHSS 对患者入院时神经功能缺损进行评分。两组患者的原始资料见表 2， 3。 1(4可能的危险因素 116例患者中，共有86例可找到比较明确的病因，30例病因不明。改 病因不明。具体危险因素见表4。 1(5眼底检查 改良溶栓组25例 83(33, 行眼底检查，l9例出现视乳头水肿、边 界 不清、静脉淤血，其中3例伴有出血或渗出，6例眼底正常。全身抗凝组73 例 84(88, 行眼底检查，39例出现视乳头水肿、边界不清、静脉淤血， 10例伴有出血或渗出，34例眼底正常。 1(6腰椎穿刺术 l 160 mmH20 ，颅压均大于180mmH20。 1(7影像学检查 1(7(1头颅CT 改良溶栓组治疗前19例 63(33, 行CT检查，其中4例表现为梗死， 研究论文 3例表现为出血，6例为出血性梗死，2例为蛛网膜下腔出血，4例未见明显 死，4例表现为出血，19例为出血性梗死，3例表现为蛛网膜下腔出血，1 例 表现为蛛网膜下腔出血+脑梗死，1例表现为蛛网膜下腔出血+脑出血，23 例未见明显异常。两组病例治疗前颅内出血性病变差异无统计学意义 仁O(163 ，表5。 1(7(2核磁共振和DSA 改良溶栓组18例行M融检查，其中静脉性梗死3例，脑出血3例，出血 性梗死5例，未见梗死及出血6例，脑水肿l例。全身抗凝组53例行M对检 查，其中静脉性梗死16例，脑出血5例，出血性梗死14例，未见梗死及出 resonance subtraction 血管造影 digital 窦 一侧横窦及乙状窦 和上矢状窦受累最常见，且常为多个静脉窦同时 受累，单一静脉窦受累者少见。改良溶栓组病变静脉窦涉及上矢状窦 sinus， ISS sinus，SSS 21例，下矢状窦 inferior sup耐orsa百ttal sagittal venous，DCV，包括大脑内静脉和大脑大静 7例，脑深静脉 de印cerebral 脉 +3例，窦汇 Sinus sinus，TS sinus，SS 6 21例，乙状窦 sigmoidsi肌s，SigS 18例，直窦 straight 例，横一乙交界2例，乙(静内交界l例，另有8例累及颈内静脉 intemal jugular vein，UV 。全身抗凝组涉及SSS48例，ISS8例，DCV5例，SS9例，SC 4例，TS 37例，横(乙交界l例，海绵窦壁增厚l例，有7例累及 53例，SigS IJV，1例出现动静脉瘘，图2，表5。 2方法 全部患者结合其高危因素、临床症状及体征、腰椎穿刺术结果、影像 学检查等明确诊断后即给予脱水降颅压、改善循环、营养神经、抗感染等 常规治疗。在此基础上，全身抗凝组均接受治疗剂量低分子量肝素抗凝治 溶酶或巴曲酶治疗。改良溶栓组在常规治疗及全身抗凝的基础上，接受改 良溶栓方案介入治疗，即脑动脉及静脉窦内造影明确诊断后进行机械性破 栓及吸栓术，于静脉窦内留置微导管行尿激酶微量接触性溶栓。具体尿激 研究论文 酶用量为48mL生理盐水中加入尿激酶25(50万单位，以2mL每小时泵入， 并依病情变化调整置管天数。 3疗效评价 采用NIHSS评分分别对两种治疗方法患者治疗前后的神经功能缺损 Rankin 情况进行评分，并用改良Rankn量表 modified Scale，mRS 对患 者出院情况评分【4'5】。 4统计分析 应用SPSSl7(O统计软件进行数据处理，采用z2检验或Fisher确切概率 U检验分析神经功能缺损情况和等 法分析计数资料，非参数Mann(Whitney 级资料，P O(05为差异有统计学意义。 结 果 1疗效评价 改良溶栓组置管天数2(7天，平均4(5天。尿激酶用量20(375万单位， 平均89(8万单位。入院时神经功能缺损 入院时NIHSS评分 :改良溶栓 计学意义 尸 0(636 。经介入治疗后，改良溶栓组16例神经功能缺损得到 后 ，无死亡病例;全身抗凝组31例神经功能缺损得到改善，42例神经功 能缺损无明显改善，13例神经功能缺损加重，其中4例死亡。治疗前后两 疾程度分为完全恢复 mRS O(1 ，部分恢复、非残疾 mRS2 ，残疾 mRS 3(5 和死亡 mRS 6 【6】。改良溶栓组与全身抗凝组mRS评分差异有统计 学意义 尸 O(046 ，表6。 2影像学评价 研究论文 改变。改良溶栓组再通率较高 芦O(013 。 ’ 3不良反应 改良溶栓组共有9例 30, 发生不良反应，其中颅内出血2例 头颅 CT新发高密度1例，出血性病变较前范围增大l例 ;出血倾向3例，表现 为气管插管、鼻出血l例 停用尿激酶及低分子量肝素后出血停止，继续 应用后未见不良反应 ，穿刺部位局部渗血2例。其他不良反应包括头颈部 疼痛l例 给予尼莫地平1天后好转 ，下肢静脉血栓形成1例 造影见下腔 静脉血栓形成伴机化，抗凝治疗后好转 ，微导管移位2例 1例重置微导 管继续尿激酶溶栓，1例拔除微导管后造影示静脉窦再通 。全身抗凝组共 有1例 1(16, 发生不良反应，表现为颅内新发出血灶。 11 ‘? A B 研究 论文 o E8目‘fnIC捌?―vg括胛 w ? # ( ? ?1l^ 么 ‘?‘ 叼 嘲 。蹈箍，i娃 d女磁盘’莨 乙„，二。。,?,„奠耋 巍?，。。„，。谨。。_ ?k也二一。。。。。，，。。粤舞螽 研究论文 鞋(，l; t ; ;，??I释:( Pi―釉一 f k ‘ ,，0 m4蜘 64??’’dd 』1一u^ N jtJ一“( 誊 龇誓一 ;i蠹餮 ll叠 教 舔“黜。矗 ，。;。一„，,。一。^。„(„。叠 l Chinesefemale A Fig(1 7一year-old presented sCorebefo陀仃ea恤ent、7l傩lO(CT seizu牝tI啪days加髓panIJritionMHSS befo托admissionshowed lobe锄d hi曲densi够leR舫ntal一 parietalsuperior s协usa撇afIewhours加讲lset( sagit乞al iIlfIarction A-F:MRJal wimalittle leR仔ont2Ll― parietallobe 2- 埘showed t0me删al h锄讲fhagicC0mponent'notcorresponding terr-to秽(Rigm 缸狮sva?锄d sin峭a掀lshowed 0nT sigmoid hyposi印ml??、耽i曲ted FLm, imag啦，T2一Wei曲伽洫ag吨觚d G―H:MRVat sagittals洫us，right 2―dayshowed(盯egulari锣of鲫perior 也删，ver?sinlls锄ld si舯oid tllrombosisiIlthosevenoussiIluses( deR娥 digitalVeno野姗showedextellsive伽ing I:DSA跗咖po咖rior duetomrombi sillus觚d sinus( mrough伽tri出搬msverscsi舯oid showedlaCkof J:DSAl砷emlviewof sinus VerIo蓼锄ofsuperiorsagittal flow 0r tip tllroughsuperiorsagi脚smus which microdosis sagi砌sinus w私placediIl鲫perior proVidedunremitting i坷ectionof啪l【inase 10，000u,h ( K―L: CT showednohemorrhage d嘶ngum心na_se?lrombolysis before慨a:nll朗tw笛absod泐( complic撕on(Hemo砷age 13 研究论文‘ nowwasresumed M:ThefiRh showed dayduringthromb01ysis，DSA thro瑚Ibuswas within andlittleevidenceOfresidual present superiorsagittal wasnotresumed( sinus(F10wof transversesinusandsj sinus right gmoid toconfluenssinusandthe ofurokinase Catheterwaswithdrawn dosage tip wasto u,11( up 20，ooO flowwasresumed N:Thesevenm showed thro瑚Ibolysis，DSA dayduring in transversesirmsand tr(eatmentwas sinus(Thrombolysis dght sigmoid and went urokinase on(‘Tbtally2，OOO，OOOu anticoagulation stoppedsystemic when wasO( oftheNIHSSandmRSscore wasused(Both discharged 14 ―― 研究论文 ―――――――――――――――――――――――――――――――― ――――――――――――――――――――――一一_ G怕uo o瞄 髓s^G Sinusesaf(fectedin Fig(2 scheme improvedgroup ISG andsystemic couldsee antlcoagulation duralsinuses group SAG (We afrectedmostwere lateral sinusand smus transVerse sigmoid sinus( sinus andsuperiorsa西ttal CS:CaVemosus sinus;DCV:de印cerebralvenous;IJV:intemal jugular vein: ISS:inf(erior SC:Sinus sag醍talsinus; connuens; SigS:sigmoidsinus: SS:straight sinus;SSS:sup鲥orsagittalsinus;TS:trallsVersesinus 研究论文 附 表 Table1 schemeVs(systemicanticoagulationgro(up ImproVedgroup withCVST recordsof Table2 medical Original improVedscheme铲oup 16 研究论文’ 一――――――――――――――――――――――――――――――――― ――――――――――――――――一 ―――――――――――――――――――――――――――――――― ―――――――――――――――――――――――一 13 F 43 Headache 3 0 l 14 F 25 Headache O 0 O 15 F 27 Hea‘lache，l瑚锄ysis，seizure 9 0 l 16 F 28 Dizzy，seizIlre O O 1 17 M 26 Headache 0 O l 18 F 17 Headache 0 O 19 F 40 BlurredVision 4 O 0，l 20 M 28 S出嘣?，blun订、，ision，diz巧 3 3 2 2l F 34 Headac_he，seizure 幅 9 3 22 M 47 Headache，scizurc 2 O O 20 O O l 23 F H既dache，bhl仃ed啊sion，diplopia 24 F 36 Hea 1ache O O 0 25 F 55 Hea 1acl圯 l 1 2 7 O O ofconsciousness 26 F 49 Headache，dis仰?ance 27 F 32 H朗dache，diplopia l O 1 28 F 39 Headache O 0 1 vision 6 1 3 29 F 48 Hea hche’blumed Tabk3 originalm皇璺!!璺!堡曼旦盟璺旦!璺Y璺!宝里!里垒里tl 里旦垒曼旦!堂!竺里曼翌竺翌 ―――――――――――――――――――――――――― I―――――――――――――――――――――――――――――――――― ――――――――――――一一―― 33 6 O 2 l M Headache，paralysis，seizIlre 2 F 37 Headache，blu瑚ed讥sion O 0 l 0 0 l 3 F 22 Hea‘lache 4 F 29 Headache，seizIlre l 0 1 5 M 32 Headache，seizure O 27 6 6 M l9 Headache，seizure，diplopia0 O 1 Vision 6 7 3 7 F 26 Headache，blurred 8 M 19 Headadle O O l l 3 2 9 F 52 Headache，seizure 一――――――――――――――――――――――――――――――――― ―――――――――――――――一 17 研究论文 m M 23 Fullnessofhead O O l n M 41 Blurred、，isjon O 0 1 坦 M 37 Blurredvision 0 O l B M 6l Headache，ptosis 4 4 4 M F 46 1 1 Dizzy，lallation，blu仃ed啊sion 2 塔 F 45 Blurred、rision(headache 3 3 2 插 F 26 Hea 1ache，lallation 2 2 2 " O 0 O 掩 M l9 H?dache，pamlysis，seizI|rel O O 侈 F 1 3 4 加 F 29 Headache，paralysis，seizu?B 7 3 扒 M 4l Headache，sei舀鹏，paral ，8is 8 l l 勉 F 21 DistIlI(b锄ceof 抡 l 2 consciousncss，seizllre 乃 F 24 H铋dache，pamlysis l l 1 M F 49 Headache O O O 巧 F 24 Seizure(distl?(banceofconsciousness? 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F 24 Headache 1 O l 18 研究论文 19 研究论文 ‘――――――――――――――――――――――――――――――――― ―――――――――一――――――――――――――一 7l F 25 Lallation，seizure 9 3 2 72 F l9 2 2 2 Headache，dizzy;blu仃cd、，ision 73 M 35 Headache，blumed“sion O O Of Headache(disnlrt，锄ceconsciousness， 74 F 29 14 27 6 seizu佗 75 F 25 Blu圩edvision，headache O 0 O 3 O O ofconsciouSness 76 F 28 Headache，disturbance ofconsciausness 20 5 77 F 27 Dismrbance 78 M 62 swelliIlg 3 3 He酞I?he，ey曲all Dismrb锄ceofconsciousness，headache， 5 79 F seizur? 80 M 39 Eyebanswelling，blun司们sion2 27 6 81 F 52 Hea‘lache O O l 0 0 l 82 F 66 Headaclle，lallation 23 0fco璐ciousness14 27 6 83 F Headache，distUu(bance 84 F 33 Headache，paralysis O O O 85 M 59 Headache，paralysis 5 0 O 86 F 24 Seizure 2 O?? 0 20 研究论文 ’ 1、able4Riskfactorsof schemeand improVedgroupsystemic anticoagulationgroup RiskFactors ISG SAG Infections Mastoiditisor 1 4 tyInpaJlitis Diarrhea 3 l Other 1 n Femalehonnone related Oral 2 5 contrac印tiVes Perinatal 6 ” prtiod Treatmentof 0 2 infertility uteme l 1 Dys如nctionalbleeding Malignancies 2 2 Hematologic O 1 Corticosteroids O l Head岫u巧&Neurosu略icalprocedures 3 2 d血11 2 0 HeaVy work O 1 Hightemperature Hypemlyroidism O 1 diseases l Autoimmunity 1 Unclear 8 22 21 研究论文 T拍le5 scheme in ImproVedgroupVs(systemicanticoagulationgroup calfeature radiologj 22 研究论文 Table 6 scheme ImproVed Vs(systemic group anticoagulationgroup aRertreanllent ISG SAG P deficitsaRer Neurological treatment O(047 6 3l ImproVement No ?l，l 3 42 apparentimproVement Wbrse l l3 mRSwhen O(046 discha玛e M 2 CompleterecoVeW CJ Partial 3 l4 recoVery;independent Dependent 3 16 Death O Zl DSAorMRAaRertreatment O(013 1O O recanalization Complete Patialrecanalization 15 K、J No 1 change 度，所以脑室扩张或脑积水并不常见。血脑屏障的破坏和血浆向组织间隙 的渗漏造成血管源性水肿。如果潜在的致病因素治疗成功，血管源性水肿 可以恢复。对于大多数患者来说，以上两种机制常同时发生。静脉窦血栓 患者MRI上可见同时存在的细胞毒性水肿和血管源性水肿。 脑静脉窦血栓形成与多种原因导致的血液高凝状态有关，多为系统性 疾病的局部表现。对自身免疫性疾病、血液病、甲状腺功能亢进症等系统 性疾病的对因治疗，可以促进恢复，减少复发。因此对入院患者进行全身 研究论文 系统性检查是必要的。本研究中，86例 74(14, 可以找到较为明确的危 险因素或诱因，但仍有30例 25(86, 病因不明。由于条件限制，入选病 例未进行凝血因子及相关基因的筛查，可能低估了有危险因素患者所占比 例。在既有危险因素中，与雌激素有关的血液高凝状态是CVST最常见的 原因，其次为感染所致。因此，对于妊娠、产后、雌激素替代治疗、口服 避孕药、感染等高危患者，要警惕出现脑静脉窦血栓形成的可能。 3临床表现 CVST临床表现缺乏特异性，易被误诊[9】。本研究中，最常见的类型 为孤立的高颅压综合征，主要表现为头痛，与文献报道相符【8】。头痛可为 头部的胀痛、钝痛，10,以上患者可出现蛛网膜下腔出血的特征性症状: 剧烈的头痛【11。伴有恶心、呕吐、视乳头水肿、第六对颅神经麻痹等颅高 压表现。其次为局灶性缺损,癫痫型，局灶性神经功能缺损多表现为肢体 无力、言语不利、偶有肢体麻木。癫痫发作以全身强直(阵挛性发作多见， 甚至为某些病例的首发及主要表现。据报道，痫性发作和偏瘫可见于1,3 患者【11。本研究癫痫发作者33例，肢体无力者25例，分别占总病例数的 38(45,、21(55,。部分患者表现为亚急性脑病型，伴有不同程度的意识 障碍。昏迷是提示CVST预后不良的因素„?。本研究中共13例出现意识水 平的下降，2例死亡 均为全身抗凝组 ，5例中(重度残疾 mRS评分3(5， 觉醒状态的异常较为常见，且预后较差。而本研究中13例出现意识障碍的 患者，年龄为18-49岁，平均29岁，最常见的危险因素与妊娠及分娩有关， 占61(54, 8,13 ，无老年患者。 4受累静脉窦 窦者较少见。受累最多的为横窦，其次是上矢状窦、乙状窦，累及下矢状 窦、直窦、窦汇者不多见，8例患者累及脑部深静脉系统，海绵窦病变较 为少见。 5治疗 5(1全身抗凝治疗 研究论文 治疗的第一次尝试【12】。自此之后，CVST全身抗凝治疗的应用及发展极为 CVST安全且有效[131。但因样本量偏小，患者自症状产生至接受治疗的时 间延搁较长而受到质疑。1999年，deBmijn等人进行了一项多中心双盲安 慰剂对照试验，对60位患者随机给予低分子量肝素或安慰剂治疗。结果表 明抗凝组比安慰剂组治疗效果好，即使对于有颅内出血的患者，抗凝治疗 也是安全的【14】。结合两个随机试验的结果【14’15】，抗凝治疗可使死亡率降低 治疗对CVST有效，并可降低潜在的死亡及致残风险。ScottW(Soleau等人 进行的一项回顾性研究也表明，全身抗凝治疗 应用肝素 是安全的，适 用于所有患者f71。欧洲已将肝素 剂量调节性静脉肝素或低分子肝素 作 为CVST的一线治疗药物【2】。 5(2局部治疗 1988年，Scott等人报道了第一例接受局部尿激酶溶栓治疗的上矢状窦 血栓形成患者，为全身抗凝失败或有禁忌的患者提供了新的治疗思路。现 今的血管内治疗方法包括:经颈动脉溶栓术、静脉窦置管溶栓术、静脉窦 球囊扩张术以及静脉窦支架植入术。一项对上矢状窦血栓形成患者的回顾 性研究表明，局部尿激酶溶栓耐受性良好，较单独抗凝治疗有效【l71。血管 81。 内治疗优于全身抗凝【71，且介入溶栓有效、安全，即使存在梗死及出血【l 现多建议，对经最好的治疗和全身抗凝仍无改善的严重CVST患者i可进 行局部介入溶栓治疗【l91。而目前采用的多途径血管内联合溶栓的介入治疗 方法 以下简称经典方法 ，是一次性大量冲击溶栓，即刻就要看到静脉 窦血栓被溶开，溶栓不佳者再进行持续溶栓术【2】。而改良溶栓方案则是在脑 动脉及静脉窦内造影明确诊断后行机械性破栓及吸栓术，然后持续微量溶 栓。机械性开栓可增大血栓与溶栓剂的接触面积【201。在此基础上，持续微 量溶栓，在达到同样疗效情况下更为安全。目前已有文献指出，改良溶栓 方案较经典方法安全性和有效性更高，并使部分被经典方法列为禁忌的患 者得到有效的治疗，拓展了该病血管内治疗的范围【2】。 本研究中，改良溶栓组与全身抗凝组入院时|生别、年龄、神经功能缺 损程度无统计学差异。经不同方法治疗后，改良溶栓组较全身抗凝组神经 研究论文 仁O(046 ，提示在全身抗凝基础上加用改良溶栓治疗，较单独应用全身 抗凝治疗疗效好，有利于神经系统功能的恢复。术后复查DSA或MRV可 见改良溶栓组静脉窦再通情况优于全身抗凝组，但因全身抗凝组复查 MRV患者较少，可能存在一定偏差。 6合并症 静脉性梗死和出血是CVST最常见的合并症【l】。10(50,脑组织水肿患 者伴有静脉性梗死和出血，且主要影响皮质及相邻白质【2?。其中，出血性 梗死是预后不良的因素f71。颅内出血无论对于全身抗凝治疗或溶栓治疗， 都是严重的并发症。改良溶栓组与全身抗凝组治疗前行头部CT检查，所 见颅内出血性病变的发生率无统计学差异 尸 O(163 。治疗后复查头部 CT，改良溶栓组2人出现颅内出血，全身抗凝组1人出现颅内出血，差异 无统计学意义 仁O(164 。两种治疗方法对颅内出血的影响相似，静脉窦 内微量尿激酶溶栓未加重颅内出血性病变。需要指出的是，改良溶栓组发 生颅内出血的2例患者均伴有意识障碍 昏迷 ，神经功能缺损较为严重。 对于此类患者，尿激酶用量是否应当作出相应调整，值得商榷。改良溶栓 方案虽未明显增加颅内出血的发生率，但其带来的其他并发症多于全身抗 凝方案 氏O(001 ，这就对综合治疗和护理提出了更高要求。此外，由于 回顾性研究的限制，并非所有患者均治疗后常规复查头颅CT，对于病情 平稳或好转的患者，是否有少量出血的可能，无法得知。除梗死和出血外， 肺栓塞是另一常见合并症。据报道，11(3,’CVST患者合并肺栓塞，且栓 子多源于上矢状窦【221。合并肺栓塞的CVST患者总体死亡率较高，约 95(6嘣221。而本研究中未见明确合并肺栓塞患者。 7不足之处 由于回顾性研究的限制，本研究存在以下不足之处:第一，脑静脉窦 血栓形成住院患者，在治疗前及治疗后未能全部行头颅CT检查，治疗后 未能全部进行删复查，信息不全。第二，两例猝死患者，1例为改良溶 栓组，1例为全身抗凝组。其中全身抗凝组患者为窒息死亡，另外1例改良 溶栓组患者死亡原因未知，不能确定为颅内出血、肺栓塞、窒息或者其他 原因所致猝死。第三，对患者的NIHSS评分和mRS评分，尤其对于昏迷患 者的NIHSS评分，可能存在一定偏差。 研究论文 结 论 改良溶栓方案较全身抗凝治疗有利于神经系统功能缺损的改善，有助 于神经功能恢复。改良溶栓方案并发症发生率较高，而两种治疗方法对颅 内出血的影响无明显差异。 参考文献 withcerebral l associated venous SiddiquiFM，KamalAK(Complications thrombosis(TheJoumalofthePakistanMedical Association， 2006， 1 56:547(55 2赵林，王志红，刘增品等(改良溶栓方案治疗脑静脉窦血栓形成疗效观察( 脑与神经疾病杂志，2008，16 6 :670(672 3刘宗超，潘旭东，张勇等(脑静脉窦血栓形成临床分析并文献复习(中风与 神经疾病杂志，2008，25 3 :327(329 4 Stolz a1(Cerebralvenousthrombosis:anallor E，RahimiA，Ge币etsT，et factors nothingdisease?Prognostican吐 long-tenn and NeurologyNeurosu玛e拶，2005，107:99―107 5 Stolz a1(InnuenceofRecanalizationon E，TrittmacherS，RahimiA，et OutcomeinDuralSinusThrombosis:A