血液透析患者留置带(cuff)长期导管的护理
血液透析患者留置带(cuff)长期导管的护理 对于维持性血液透析的患者，良好的血管通路是保证血液透析质量、提高患者生活质量的关键。但对于血管条件差、不能制作动静脉内瘘或其血流量不足、不能保证充分透析的患者。我院透析中心自2010年5月,2014年6月对11例留置带(cuff)长期导管的患者进行透析护理，取得了较好的效果，现将护理体会总结如下:
1临床资料
1.1一般资料 2010年5月,2014年6月，我院透析中心共11例患者采用颈内静脉留置带(cuff)长期导管。其中男3例，女8例;年龄40,74岁，平均62岁;糖尿病肾病6例，肾小球肾炎3例，高血压肾病1例，多囊肾1例;右侧颈内静脉10例，左侧颈内静脉1例;外院安置导管6例，本院安置导管5例。均透析2,3次/w。
1.2材料与方法 4例导管由院外安置带入;7例在本院手术室采用美国巴德带(cuff)透析导管，在局麻下应用seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，经颈内静脉置管。置管术均在透析前1d进行。
2结果
到目前为止其他原因死亡1例，转院1例;其余9例留置导管均正常使用;使用时间6,49个月，平均24个月;其中发生导管相关性感染3例，5例次，
表
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现为透析开始1h左右出现寒战、发热，血培养阳性，在排除其他原因后考虑为导管感染，根据培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，每日给予肝素+抗生素
+全身抗生素治疗，炎症均有效控制;6例血流不畅、达不到正常需要的流封管
量，经尿激酶溶栓治疗后，5例血流量恢复正常(200,250ml/min)，1例更换导管。
3导管护理
3.1置管术后护理 置管术后当天一般不做透析，以免引起出血，密切观察置管处伤口有无渗血肿胀，发现异常及时处理，保持伤口敷料清洁干燥。双腔导管用等量肝素液封管备用。Cuff导管一般需3,4w才能被结缔组织包裹固定[1]，所以皮肤出口处的缝线可待其自然脱落(一般3,4w)，平时导管末端须用胶布妥善固定于胸壁上，防止牵拉致导管脱落。
3.2透析前护理 严格执行无菌技术操作，操作时嘱患者戴口罩，头偏向对侧，避免交谈。注意观察导管口有无红肿、痛、分泌物等感染征象。导管口皮肤用0.5%碘伏或安尔碘?消毒，消毒范围直径?10cm，消毒后用无菌纱布或透明敷贴覆盖。动静脉接头用0.5%碘伏或安尔碘?常规消毒后，取下肝素帽，再次消毒导管端口2次，抽出管腔内封管液各约2ml(根据管腔容积而定)弃去，同时观察双腔导管是否通畅，有无血栓形成等。导管通畅则从静脉端注入首剂抗凝剂，连接血路管进行透析。如果导管不通畅，则应根据情况进行溶栓通畅后使用。操作时动作轻柔，避免牵拉。
3.3透析中护理 透析中注意观察导管出口处有无渗血、肿胀，导管有无扭曲、折叠，管路是否通畅、血流量是否满意。
3.4透析后护理 透析结束后，用无菌生理盐水10,20ml分别快速注入动、静脉端，将导管内血液冲洗干净，并用纯肝素封管液或2ml肝素+2ml尿激酶(尿激酶1万u/ml)稀释液根据管腔容积正压封管。消毒导管端口后盖上无菌肝素帽，用无菌敷料包扎固定于胸壁。
3.5导管日常护理 加强对患者的心里护理和健康指导，保持置管处敷料清
洁固定，一般2,7d更换敷料1次(无菌纱布1次/2d、透明敷贴1次/w)，敷料一旦污染、潮湿立即更换。指导患者休息时平卧或躺向健侧，避免导管扭曲、受压、打折。注意个人卫生，保持局部皮肤清洁。
3.6并发症的预防和护理
3.6.1导管感染 常表现为导管出口周围皮肤红、肿、热、痛或有脓性分泌物;透析开始后30,60min出现不明原因的寒颤、高热，血常规结果血象高。局部感染者给予局部应用抗生素(庆大霉素或百多邦软膏)，加强局部消毒换药，同时给予口服抗生素治疗。出现全身感染症状者应用有效抗生素2w以上，并同时应用有效抗生素+肝素封管(如2ml左氧氟沙星+2ml肝素)直到全身症状体征及检验结果正常。
3.6.2导管内血栓形成 表现为封管液抽吸不畅或无法抽出、也可表现为透析血流量不足或静脉压高。我科根据患者出凝血情况采用1,2.5万u/ml的尿激酶封管。先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素血液，接上装有与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器，用力抽吸缓慢放手，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔，保留20,30min后抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行，直至导管通畅。根据患者情况采用定期溶栓法，每1,2月进行1次。根据患者出凝血情况选择不同的方法:方法一:100ml生理盐水加尿激酶50万u，动、静脉端各50ml，微泵10ml/h泵入;方法二:96ml生理盐水加尿激酶10万u，动、静脉端各48ml，微泵4ml/h泵入，连续治疗72h。
3.6.3血流不畅 大部分为导管尖端吸附血管壁、体位因素、导管变形等所致。可用注射器注入生理盐水，调整患者体位、调整导管夹子位置等改善血流量，如效果不佳，可动、静脉端交换使用(确认无血栓情况)。每次透析结束使用导管夹子时，注意变换夹子夹闭的位置，避免长时间夹闭同一点导致导管
变形而影响血流量。
3.6.4导管滑脱 固定导管的缝线一般3,4w后自然脱落，导管被结蹄组织包裹固定，操作时注意动作轻柔，避免牵拉，末端用无菌敷料包裹，胶布妥善固定于胸壁。对于糖尿病、年老体弱、营养不良，皮肤切口不易愈合者，必须重新缝合固定导管，再用胶布固定，避免导管滑脱。
4讨论
带(cuff)长期导管为难以建立动静脉内瘘的维持性血透患者提供了有效的血管通路。而感染、出血、血栓形成、血流不足却是带(cuff)长期导管常见的并发症[2]。Hilleman等认为，导管功能不良是深静脉留置导管最主要的并发症，导管感染也是最常见的并发症之一[3]，是导致拔管的主要原因。良好的导管留置技术及规范的护理可以降低感染率[4]、血栓形成几率及其他导管失功[5]机会的发生。因此，置管前后和透析操作过程中的护理以及对患者的健康教育至关重要。
参考文献:
[1]胡军建，徐建华，任月运.带Cuff血液透析导管颈内静脉长期留置临床分忻[J].徐州医学院学报，2011，31(12):809-812.
[2]梅长林，叶朝阳，戎殳.实用透析手册[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2003:58.
[3]苏庆铃，李洪，吴红兰.长期性留置双腔导管在血透中的应用及护理体会[J].医学临床研究，2008，29(10):1762-1763.
[4]杨开秀，刘仙蓉.中心静脉透析导管相关感染及护理体会[J].求医问药:
学术版，2013，11(1):227，365.
[5]李海峰，陈靖.透析患者永久导管失功的原冈及对策[J]，中国血液净化，2009，8(6):297-300.
编辑/孙杰
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