调查问卷结构样本设计者:0918038 09预防刘彬
填表日期:_____________i
i登录资料:核实资料
关于社区居民慢性阻塞性肺部疾病调查问卷居民您好,城市污染产生的粉
尘和各种大气中的有害气体及不健康的生活方式导致慢性阻塞性肺疾病越来越
多的侵袭城市居民的健康。为了解丰台区居民对慢性阻塞性肺部疾病的认识和
疾病相关生活方式,预防知识的掌握程度,我们设计了本次问卷调查。真诚感
谢您参与本次问卷调查,我们将依据本次问卷数据联合您居住所在社区卫生中
心为您提供更健康生活方式和预防慢阻肺的建议。为了您的健康...
设计者:0918038 09预防刘彬
填表日期:_____________i
i登录资料:核实资料
关于社区居民慢性阻塞性肺部疾病调查问卷居民您好,城市污染产生的粉
尘和各种大气中的有害气体及不健康的生活方式导致慢性阻塞性肺疾病越来越
多的侵袭城市居民的健康。为了解丰台区居民对慢性阻塞性肺部疾病的认识和
疾病相关生活方式,预防知识的掌握程度,我们设计了本次问卷调查。真诚感
谢您参与本次问卷调查,我们将依据本次问卷数据联合您居住所在社区卫生中
心为您提供更健康生活方式和预防慢阻肺的建议。为了您的健康,请如实填写、完整的作答。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档
案我们将为您妥善保管,敬请放心。i
i说明部分
题目为单选题(注明多选除外),请符合您情况的在方框□内打对勾√i
i指导语
年龄:性别:职业:
民族: 学历: 居住小区:i
i登录资料:区分资料
1.您家附近有大型烟囱吗?□有□无
2.您工作经常接触粉尘吗?□有□无
3.您吸烟吗□有____________(请注明几年,平均几支/天) □无
4.您家里有人吸烟吗□有□无
5.经常有人在您附近吸烟吗□有□无
6.您家最近5年装修过□有□无
7.您家使用燃煤炉取暖吗□有□无
8.您开车吗□有□无
9.您定期体检吗□有□无
10.您关注过自己的肺部健康吗□有□无
11.您最近有体重下降吗□有□无
12.您食欲好吗□好□一般□不好
13.您睡眠如何□好□一般□不好
14.您曾经被诊断过营养不良吗□有□无
15.您容易感冒吗□经常□很少□没有
16.您经常咳嗽吗□经常□很少□没有
17.您感到有痰吗□经常□很少□没有
18.您曾因咳嗽或有痰而影响睡眠吗□经常□很少□没有
19.您痰中带血丝吗□经常□很少□没有
20.您感到过胸闷吗□经常□很少□没有
21.您在爬坡或爬一层楼梯时会感觉喘不过气来吗□经常□很少□没有
22.您精力旺盛吗□很好□还可以□常感疲惫
23.您知道什么是COPD吗□很了解□知道一点□不太清楚
24.您了解如何预防慢性阻塞性肺疾病吗□很了解□知道一点□不太清楚
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